長期護理保險服務機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法

—-1-—長期護理保險服務機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法第一章總則第一條為規(guī)范長期護理保險協(xié)議護理機構管理，提高協(xié)議護理機構服務水平，促進長期護理保險健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）有關規(guī)定，特制定本辦法。第二條本辦法所稱的定點長期護理保險協(xié)議護理服務機構（以下簡稱“長護護理機構”）是指經評估準入，與區(qū)縣（自治縣）經辦機構簽訂協(xié)議，確定為長期護理保險失能人員提供護理服務的養(yǎng)老機構、能夠提供護理服務的其他服務機構。第三條市醫(yī)療保障局負責全市長護護理機構長期護理保險的統(tǒng)籌管理，市醫(yī)保經辦機構制定統(tǒng)一的長護護理機構服務協(xié)議。各區(qū)縣醫(yī)保經辦機構按照屬地原則負責長護護理機構的申請受理、協(xié)議管理和服務考核等工作。第四條長護護理機構管理堅持以下原則：合理布局、擇優(yōu)選擇；方便服務、便于管理；誠實守信、確保質量；動態(tài)監(jiān)管、優(yōu)勝劣汰。第五條醫(yī)保經辦機構通過政府統(tǒng)一購買服務的方式，委托第三方服務機構負責長護護理機構服務派單、費用結算和日常監(jiān)管等工作。第二章評估準入第六條申請長護護理機構應具備以下條件：（一）本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、依法辦理登記并取得《養(yǎng)老機構設立許可證》或在民政部門備案的各類養(yǎng)老機構；取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的護理機構；民政部門或市場監(jiān)督管理部門登記，業(yè)務范圍包括護理服務、養(yǎng)護服務、養(yǎng)老服務、照護服務的社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構、居家上門服務機構、社區(qū)日間照護中心、家庭服務機構等；（二）正式營運至少3個月；（三）遵守國家法律法規(guī)和行政部門的規(guī)章制度；（四）建立健全長期護理保險制度相適應的內部管理制度；（五）能執(zhí)行長期護理保險制度規(guī)定的護理服務項目和收費標準政策；（六）提供機構內護理服務，在衛(wèi)生部門、民政部門批準的床位不得少于20張，護理人員與床位數(shù)配置比例不低于1:4；（七）提供居家上門服務的護理服務機構，應具備不少于10人的專業(yè)護理人員，護理人員需參加專業(yè)培訓；（八）建立連接長期護理保險管理系統(tǒng)的專線網絡，能滿足長期護理保險日常管理和費用結算需要，并有相應的管理和操作人員；（九）能嚴格執(zhí)行長期護理保險失能人員實名制檔案的管理要求，有單獨失能人員紙質檔案的存放專區(qū)；（十）申請長護護理機構前，一年內無行政管理部門處理或行政處罰記錄；（十一）提供長護險護理的人員，應當是執(zhí)業(yè)護士，或參加養(yǎng)老護理員（醫(yī)療照護）、養(yǎng)老護理員、健康照護等職業(yè)培訓并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員，并開展與其資格相符的工作。第七條符合條件并愿意承擔長期護理保險服務的機構可自愿向所屬區(qū)縣（自治縣）醫(yī)保經辦機構提出申請，并如實提供以下材料并留存：（一）《長期護理保險長護護理機構申請表》（見附件1）；（二）護理服務項目及收費標準；（三）養(yǎng)老機構提供《養(yǎng)老機構設立許可證》正、副本或《設置養(yǎng)老機構備案回執(zhí)》；醫(yī)療機構提供《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；（四）非營利性機構提供《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)法人登記證書》正、副本原件，營利機構提供《營業(yè)執(zhí)照》正、副本；（五）主要護理服務設備清單（見附件2）；（六）照護專區(qū)的醫(yī)生、護士、護理員、護工人員花名冊（見附件3）。醫(yī)生、護士需提供資格證書和執(zhí)業(yè)證書，護理員需要提供規(guī)范化培訓證書；（七）醫(yī)藥機構申請定點管理聯(lián)網登記表（見附件4）；（八）業(yè)務用房產權證明或租賃合同，業(yè)務用房的有效使用期限自提供時起算不少于2年；（九）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范性文件及市醫(yī)療保障局要求的其他有關資料。第八條醫(yī)保經辦機構受理長護護理機構申請后，對申請材料齊全符合規(guī)定的予以受理，由區(qū)縣（自治縣）醫(yī)保經辦機構組織考評人員對申報的護理服務機構進行現(xiàn)場考察和考評。對申請材料不全或不符合規(guī)定的，所在區(qū)縣醫(yī)保經辦機構受理時，應當一次性書面告知申請單位的經辦人需要補齊的材料。第九條申請長護護理機構如有以下情形，不予受理：（一）未按規(guī)定提交申請資料或申請資料不完整的；（二）曾因違背客觀事實，采取偽造、篡改申請資料等不正當手段申請長護護理機構被處理尚未滿兩年的；（三）因未認真履行長護護理機構的責任，被取消護理服務資質、解除服務協(xié)議尚未滿三年的；（四）不符合長期護理保險政策規(guī)定的其他情形的。第十條長護護理機構準入流程：（一）區(qū)縣（自治縣）醫(yī)保經辦機構牽頭，協(xié)同承保商業(yè)保險公司組織考評人員進行評估，并報區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門集體研究確定形成初審名單。（二）社會公示：各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門及時在當?shù)貙﹂L護護理機構初審名單進行公示，公示期為7天。區(qū)縣（自治縣）醫(yī)保經辦機構在公示期截止后5個工作日內，收集、整理公示意見，有異議或舉報將再次組織評估小組研究處理。公示期內未收到舉報或者舉報經核查與事實不符的，即取得長期護理保險長護護理機構資格。名單確定后報市醫(yī)療保障局備案，并由市醫(yī)療保障局向社會公布。（三）協(xié)議簽訂：區(qū)縣經辦機構因業(yè)務需要與取得長期護理保險長護護理機構資格的單位進行《長期護理保險定點護理服務機構協(xié)議》的簽訂，協(xié)議有效期為一年。服務協(xié)議需明確雙方的責任、權利和義務，主要內容包括服務對象、服務范圍、服務項目、服務質量、財務管理、費用結算、信息系統(tǒng)建設、違約責任、協(xié)議變更、解除、爭議處理等內容。（四）懸掛標牌：對簽訂了《長期護理保險定點護理服務機構協(xié)議》的長護護理機構，由各經辦機構向長護護理機構進行授牌并要求懸掛《長期護理保險協(xié)議護理機構》標牌。第十一條協(xié)議護理機構發(fā)生下列情形之一的，長期護理保險服務協(xié)議資格及已簽訂的《長期護理保險定點護理服務機構協(xié)議》自動終止：（一）長護護理機構發(fā)生合并、分立等情況變化的；（二）長護護理機構注冊地址跨區(qū)縣發(fā)生變化的；（三）長護護理機構行業(yè)資質或執(zhí)業(yè)許可證照失效的；（四）長護護理機構因違法違規(guī)被有關部門吊銷、注銷營（執(zhí)）業(yè)資質的。因前述情形終止資格及協(xié)議后，若需繼續(xù)成為協(xié)議護理機構，應按照本辦法規(guī)定程序重新申請和認定。第三章協(xié)議管理第十二條長護護理機構在協(xié)議到期前1個月向所在區(qū)縣（自治縣）醫(yī)保經辦機構提交自評報告及自評對應的服務資料，經辦機構采用現(xiàn)場檢查方式進行考評，最終形成考評結果需要長護護理機構、所在區(qū)縣（自治縣）醫(yī)保經辦機構共同簽字蓋章確認。第十三條考核結果作為對長護護理機構服務質量評定的依據(jù)?？己朔譃閮?yōu)秀、良好、合格和不合格四個層次，考核不合格的，不再續(xù)簽下一年的服務協(xié)議。第十四條各級醫(yī)保經辦機構將考核結果報送同級醫(yī)療保障行政部門，各承保商業(yè)保險公司將考核結果報送市級經辦機構，由市醫(yī)保經辦機構匯總形成《長護護理機構管理情況報告》，報送市醫(yī)療保障局備案。第十五條長護護理機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向協(xié)議經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。第四章附則第十六條本辦法由醫(yī)療保障局負責解釋和修訂，如有與本辦法不符的，按本辦法執(zhí)行。第十七條本辦法從2021年7月1日起正式施行。附件：1．長期護理保險協(xié)議護理機構申請表2．護理設施設備清單3．4．醫(yī)藥機構申請定點管理聯(lián)網登記表附件1長期護理保險協(xié)議護理機構申請表申請單位:申請時間:年月日醫(yī)療保障局印制單位名稱單位地址法定代表人身份證號所有制性質公立□民營□經營性質營利□非營利□申請服務類型機構護理□居家護理□機構和居家護理□日間照護□服務場所情況服務場所性質服務場所面積自有□租賃□建筑面積租期營業(yè)面積機構護理床位設置核定床位：張；實際開發(fā)床位：張；其中專護床位：張業(yè)務管理部門負責人聯(lián)系電話（手機）業(yè)務聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機）信息管理部門負責人聯(lián)系電話（手機）業(yè)務聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機）人員構成職工總人數(shù)社保參保人數(shù)勞動合同簽訂人數(shù)勞務派遣人數(shù)退休返聘人數(shù)其他注冊護士共人，其中：高級職稱人；中級職稱：人；初級職稱人康復治療師共人，其中：高級職稱人；中級職稱：人；初級職稱人健康管理師共人，其中：高級職稱人；中級職稱：人；初級職稱人其他工作人員共人申請單位意見法人代表簽字（申請單位印章）：年月日醫(yī)保經辦機構審核意見年月日附件2護理設施設備清單護理設施設備清單品種型號及數(shù)量購買年月有效期附件3長期護理保險協(xié)議護理申請機構工作人員花名冊機構名稱（簽章）：序號姓名性別身份證號碼崗位社會保障卡卡號備注法人代表簽字：年月日附件4醫(yī)藥機構申請定點管理聯(lián)網登記表編號：定點醫(yī)藥機構名稱(加蓋公章)等級詳細地址郵編醫(yī)保負責人手機辦公電話信息負責人手機辦公電話醫(yī)藥機構代碼批準文號開通項目醫(yī)藥定點管理生育保險定點管理長護保險定點管理連接醫(yī)保專線

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