消化道出血的護理

消化道出血的護理2016年九月業(yè)務學習上消化道出血的護理時間：2016.09.00地點：護士站主講人：孫麗麗上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。1.上胃腸道疾病（1）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。（2）胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術后病變等。（3）空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓（1）各種肝硬化失代償期。（2）門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血膽管或膽囊結石、膽囊或膽管癌、術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾?。?）血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。（4）結節(jié)性多動脈炎系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（5）應激性潰瘍敗血癥創(chuàng)傷、燒傷或大手術后，休克，腎上腺糖皮質激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應激狀態(tài)。臨床表現1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現為黑便。但是出血量少而速度慢對于門脈高壓出血者，可采取①急診食管曲張靜脈套扎術；②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采取①局部注射1/10000腎上腺素鹽水；②采用APC電凝止血；③血管夾（鈦夾）止血。（4）血管介入技術對于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經頸靜脈門體分流手術（TIPS）結合胃冠狀靜脈栓塞術。（5）手術治療經上述處理后，大多數上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復發(fā)，更宜及早手術，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術。護理護理診斷1體液不足：與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關。2恐懼、憂慮：與消化道出血生命受威脅有關。3體溫過高：與失血性周圍循環(huán)衰竭引起體溫調節(jié)中樞功能障礙，伴有貧血有關；與機體抵抗力下降合并感染有關。4活動無耐力：與血容量減少有關。5營養(yǎng)失調：（低于機體需要量）與上消化道大出血血液丟失過多；限制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關。6腹瀉：與消化道出血刺激腸蠕動加快有關。護理措施？？？？？絕對臥床休息，取平臥位，嘔血時頭偏向一側。2協助病人去除污染衣物。3立即采血，做交叉配血。4建立兩條靜脈通路，按醫(yī)囑給藥，一路給予5%葡萄糖500ml加思他寧3mg，首次以120滴/分的速度快速輸入5分鐘，以后改為41.6毫升/小時持續(xù)24小時靜脈輸入。另一路給予輸血、補液、給予其他常用藥物。5肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂引起的急性大出血藥物治療無效者，給予三腔管壓迫止血，并做好相應的護理：即保持三腔管通暢，有效牽引；定時監(jiān)測氣囊的壓力；三腔管使用24小時應放氣，5分鐘后再注氣加壓，以免壓迫時間過長引起胃腸道黏膜壞死；抽吸胃液以判斷上消化道大出血是否停止；三腔管放置48至72小時后，先將氣囊放氣，觀察12小時，如無出血，給予石蠟油30ml口服，10分鐘后拔管。6在輸血輸液糾正體液不足時應避免因輸血、輸液過多、過快引起急性肺水腫和激發(fā)再出血的可能；肝硬化病人宜輸入新鮮血，以免引起肝性腦病。⑦密切觀察病人的神志、脈搏、呼吸、血壓、尿量、皮膚和甲床的色澤、肢端溫度、周圍靜脈的充盈度，嘔血和黑便的顏色、形狀、氣味、頻率以及量的多少，必要時行心電監(jiān)護，測定中心靜脈壓。7通過溝通了解病人及其家屬產生恐懼、憂慮的原因，加強對患者及家屬的健康教育和心理指導，使患者和家屬情緒穩(wěn)定下來，在坦然、平靜的心緒中接受治療。8密切觀察患者的體溫變化，體溫超過37.5℃測四次溫，體溫平穩(wěn)3日后改為二次溫。9體溫超過38.5℃應立即報告醫(yī)生，根據醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。10及時檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，11注意觀察降溫效果，加強口腔護理、皮膚護理。12遵醫(yī)囑給予靜脈輸血、輸液，觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復情況。13小量出血者應鼓勵病人進食溫涼的高熱量、高蛋白、高維生素飲食流食或半流食，避免進食生、冷、硬、熱、辛辣、涼拌、粗糙等刺激性強的食物，并指導進食者細嚼慢咽，少食多餐，病情平穩(wěn)后改為軟食。急性大出血、頻繁嘔吐不能進食者給予靜脈補充營養(yǎng)，必要時給予靜脈高營養(yǎng)。14：注意觀察糞便的顏色、性質、形狀、量及排便的次數，做好記錄。15及時清除糞便，保持肛門周圍皮膚清潔、干燥，防止皮膚感染。根據醫(yī)囑正確留取糞便標本及時送檢。健康教育1）一般知識指導：保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強體質，應戒煙戒酒，在醫(yī)生指導下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物?？傊舷莱鲅?，起病急、來勢兇險、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命，如能正確診斷，進行有效的止血治療及認真細致的護理，提高治愈率，降低病死率，從而達到康復的目的。2）針對原發(fā)病的指導：引起上消化道出血的病因有很多，各種原發(fā)病都可能導致再次出現