膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的微創(chuàng)手術(shù)治療

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

微創(chuàng)治療進(jìn)展目前社會(huì)老齡化，越來越多的中老年人忍受著腰腿疼痛的痛苦給身心和家庭經(jīng)濟(jì)帶來困難，業(yè)已成為了越來越突出的社會(huì)問題。骨關(guān)節(jié)炎的概念OA指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。在美國50歲以上人群中，OA的患病率居第二位，僅次于心血管疾病。國內(nèi)的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國OA患病率為4%。全球2.5-3億人至少有一個(gè)關(guān)節(jié)受累?？梢园l(fā)生很多關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)代觀念骨關(guān)節(jié)炎是生物因素和機(jī)械性因素綜合作用引起的病理生理改變骨關(guān)節(jié)炎可以改善、阻止和治愈的成熟軟骨細(xì)胞可以分裂和再生，而不是最終分化狀態(tài)一、骨關(guān)節(jié)炎的致病因素軟骨退變與年齡，體重，炎癥，激素，創(chuàng)傷及遺傳因素等均是導(dǎo)致軟骨退變的病理因素，其對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的直接作用結(jié)果包括關(guān)節(jié)軟骨中軟骨細(xì)胞的死亡或凋亡以及軟骨基質(zhì)的降解、減少，最終關(guān)節(jié)完整性破壞。

1.年齡與性別發(fā)病率和年齡成正比發(fā)病率50歲之前男〉女

50歲之后女〉男與雌激素的分泌有關(guān)2.活動(dòng)與廢用過度體育運(yùn)動(dòng)直接軟骨損傷反復(fù)沖擊軟骨下骨折直接損傷關(guān)節(jié)軟骨廢用性萎縮長期石膏固定臥床缺乏鍛煉3.關(guān)節(jié)機(jī)械特性異常

膝內(nèi)翻內(nèi)側(cè)應(yīng)力增大內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Q角增大髕骨外側(cè)壓力增高髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎4.遺傳因素家族性、全身性骨關(guān)節(jié)炎的重要病因女性O(shè)A的遺傳性高于男性50%以上的手關(guān)節(jié)OA與遺傳有關(guān)Ⅱ型膠原的基因突變是重要原因5.基因突變

Ⅱ型膠原基因位于12染色體，存在50多種突變導(dǎo)致膠原組成缺陷，引起軟骨結(jié)構(gòu)的異常是產(chǎn)生遺傳性O(shè)A的基礎(chǔ)COL2AI96.其他因素肥胖人群OA發(fā)病率高于正常體重人群缺乏維生素c人群OA危險(xiǎn)性升高骨密度高患者OA風(fēng)險(xiǎn)高體重二、臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹出現(xiàn)晨僵現(xiàn)象活動(dòng)受限關(guān)節(jié)變形骨骨關(guān)節(jié)炎的疼痛關(guān)節(jié)炎是怎關(guān)節(jié)么疼法？由于軟骨是不受神經(jīng)支配的，因此疼痛主要是來自關(guān)節(jié)囊或它附近區(qū)域，如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉的痙攣、關(guān)節(jié)周圍的韌帶或軟骨下骨的炎癥。腘窩囊腫X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨致密可出現(xiàn)囊性改變關(guān)節(jié)緣出現(xiàn)唇樣增生關(guān)節(jié)內(nèi)可以出現(xiàn)游離體膝關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml中老年患者（≥40歲）晨僵≤30min活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查、符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA三、骨關(guān)節(jié)炎的病理學(xué)改變

透明關(guān)節(jié)軟骨（articularcartilage）的微觀解剖

表層移行層輻射層潮線鈣化層水分：65%-80%

膠原：10%-20%

可聚蛋白聚糖：4%-7%

軟骨細(xì)胞：<10%關(guān)節(jié)軟骨的成份骨關(guān)節(jié)炎的軟骨改變

1.軟骨細(xì)胞數(shù)量的改變透明軟骨各層可見軟骨細(xì)胞的減少或缺失破軟骨細(xì)胞釋放破壞基質(zhì)的蛋白酶，形成Weichselbaum陷窩吸收現(xiàn)象2.軟骨基質(zhì)的纖維化和軟化

細(xì)胞外基質(zhì)淺層裂開、軟骨外觀呈絲絨狀外觀

軟骨基質(zhì)溶解出現(xiàn)深層裂隙3.膠原纖維斷裂崩解

纖維化引發(fā)膠原組織裂解累及潮線區(qū)4.軟骨下骨的改變軟骨下骨的增生骨-軟骨界面鈣化透明軟骨變薄、剝脫軟骨下骨裸露、質(zhì)硬、具有反光性、類似象牙骨質(zhì)象牙化5.骨贅生成重度OA的特征性表現(xiàn)軟骨內(nèi)成骨生成遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)特征性向外生長四、治療患者教育（很重要）對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)減少不合理的運(yùn)動(dòng)、避免不良姿勢和習(xí)慣減肥健康教育健康指導(dǎo)誤認(rèn)為是風(fēng)濕而誤治不良習(xí)慣或運(yùn)動(dòng)爬樓梯穿高跟鞋行走久站久坐久蹲登山穿的少爬樓梯

上樓梯膝關(guān)節(jié)承受3倍體重的壓力，下樓梯承受5倍體重的壓力。

穿高跟鞋行走

重心前移對(duì)膝關(guān)節(jié)造成較大壓力久站久坐久蹲

造成膝關(guān)節(jié)壓力持續(xù)增加導(dǎo)致?lián)p傷登山劇烈運(yùn)動(dòng)著涼（衣服穿的少）較好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣游泳自行車扶扶手上、下樓梯持拐杖行走、站立散步不要“逞強(qiáng)”，不要“礙面子”減肥飲食

高鈣食物支具

輔助行走，減輕膝關(guān)節(jié)壓力骨關(guān)節(jié)炎藥物治療1.傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥(NSAIDS)

止疼藥優(yōu)點(diǎn)緩解疼痛快迅速減輕炎癥和腫脹缺點(diǎn)副作用大不能根治原發(fā)病不能防治疾病進(jìn)展對(duì)軟骨有損傷作用止痛藥的朝三暮四與朝四暮三。應(yīng)足量給藥待癥狀緩解后減量。2.控制骨吸收藥物抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收過程二磷酸鹽降鈣素維生素D雌激素3.氨基葡萄糖(glucosamine)是軟骨基質(zhì)中糖蛋白和氨基葡聚糖鏈(GAG)的基本組成單元。有助于軟骨細(xì)胞合成更多的糖蛋白和GAG,并增加軟骨基質(zhì)中聚集素(aggrecan)的合成。代表藥物：葡立、維骨力、培古力4.粘彈補(bǔ)充劑和關(guān)節(jié)內(nèi)注射

能刺激軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖阻止蛋白多糖從軟骨中溢出刺激B型滑膜細(xì)胞分泌滑液增強(qiáng)關(guān)節(jié)潤滑能力，抑制關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)

代表藥物：玻璃酸鈉等膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)治療關(guān)節(jié)鏡下治療腓骨截骨術(shù)（不均勻沉降理論）關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)治療進(jìn)展軟骨缺損O期3期4期1期軟骨缺損分類(ICRS0–4期)2期骨關(guān)節(jié)病軟骨缺損的診斷軟骨缺損微骨折膠原纖維生長術(shù)后纖維軟骨再生1骨髓刺激技術(shù)－微骨折微骨折的臨床效果2.軟骨下骨打孔術(shù)

3.骨軟骨移植

柱狀自體骨軟骨拴直徑0.5-1.5cm取自膝關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)（股骨滑車的邊緣）植入負(fù)重區(qū)軟骨缺損處自體骨軟骨移植技術(shù)優(yōu)點(diǎn)提供完整的軟骨基質(zhì)提供有活力的軟骨細(xì)胞恢復(fù)關(guān)節(jié)外形承擔(dān)負(fù)重功能異體骨軟骨移植術(shù)新鮮與冷凍異體骨軟骨移植的比較新鮮移植物：

1、4℃冷藏保存

2、需要營養(yǎng)液

3、細(xì)胞活性高，軟骨存活率高，

4、一周內(nèi)必須手術(shù)移植，

5、病毒和細(xì)菌感染的機(jī)率高，

6、有一定免疫原性冷凍移植物：

1、-80℃冷凍保存，

2、需要冷凍保護(hù)劑（甘油和二甲基亞砜），

3、需要復(fù)蘇，細(xì)胞存活率低，

4、可以擇期手術(shù)

5、感染和疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)降低，

6、免疫原性明顯下降4.自體軟骨細(xì)胞移植修復(fù)軟骨缺損非負(fù)重區(qū)采集軟骨細(xì)胞體外擴(kuò)增三維立體培養(yǎng)植入軟骨缺損處自體骨膜封閉活檢證明再生組織類似于透明軟骨是軟骨修復(fù)的重大突破5.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞修復(fù)軟骨缺損

髂骨穿刺取骨髓血分離干細(xì)胞誘導(dǎo)成軟骨細(xì)胞特性擴(kuò)增培養(yǎng)植入自體軟骨細(xì)胞移植

軟骨獲取

軟骨缺損大小細(xì)胞移植106cells/cm2

軟骨細(xì)胞無血清體外擴(kuò)增

機(jī)械切取與酶消化細(xì)胞體外分化第1天第7天電鏡觀察制備細(xì)胞懸浮液前入路骨膜獲取骨膜瓣的縫合纖維蛋白膠封閉注射細(xì)胞懸浮液軟骨細(xì)胞移植膠原膜覆蓋軟骨細(xì)胞移植膠原膜覆蓋軟骨細(xì)胞種植

–三天后MassonGoldner染色軟骨細(xì)胞生長纖維電鏡細(xì)胞圓形，泡樣突起包裹膠原纖維周圍0－12周12－36周26－52周移植后軟骨重塑增殖期基質(zhì)塑型期成熟期術(shù)后12個(gè)月MR軟骨組織工程技術(shù)目前研究主要集中在以下幾個(gè)方面：

種子細(xì)胞

三維生物材料載體支架細(xì)胞培養(yǎng)的條件和環(huán)境組織工程軟骨性能和臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)等。骨關(guān)節(jié)炎的微創(chuàng)手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)

清除除去關(guān)節(jié)鏡下清理治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡治療可以減緩骨關(guān)節(jié)炎病理進(jìn)程損傷，切口小、并發(fā)癥少、術(shù)后功能好可以減小可以減輕可以改善關(guān)節(jié)功能疼痛越來越多的醫(yī)師應(yīng)用其治療OA清理軟骨下骨清除游離體刨削變性軟骨關(guān)節(jié)鏡下所見影響清理術(shù)效果髕股關(guān)節(jié)的情況下肢機(jī)械力線關(guān)節(jié)打磨術(shù)后關(guān)節(jié)的承重情況術(shù)后物理療法OA關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的效果預(yù)測物理體征（mechanicalsympstom）半月板損傷軟骨層脫落游離體關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后效果好滑膜擠壓脂肪墊擠壓

OA關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的效果預(yù)測膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線

Harwin研究表明：OA鏡下清理術(shù)效果與下肢力線關(guān)系成正比。負(fù)重位X片示：5度輕微內(nèi)翻畸形，手術(shù)效果也要比力線正常者相差很多。

鏡下清理術(shù)的療效與機(jī)械軸異常有明顯相關(guān)性O(shè)A關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的效果預(yù)測關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)時(shí)間與術(shù)后療效的關(guān)系一年內(nèi)關(guān)節(jié)痛癥狀解除的手術(shù)成功率大于一年以上者。

Wousters研究結(jié)果：關(guān)節(jié)痛癥狀小于三個(gè)月者效果最好關(guān)節(jié)痛癥狀三到十二月者介于中間關(guān)節(jié)痛癥狀大于十二月者效果最差OA關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的效果預(yù)測鏡下關(guān)節(jié)退變的程度退變嚴(yán)重效果差膝內(nèi)側(cè)受累效果差軟骨退變程度與效果的關(guān)系成反比OA關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的效果預(yù)測放射學(xué)表現(xiàn)

1.負(fù)重X片對(duì)預(yù)測有意義

2.查看機(jī)械軸線

3.觀察關(guān)節(jié)間隙

4.了解退變增生情況OA關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的效果預(yù)測鏡下清理術(shù)應(yīng)是：

1.患膝機(jī)械力線正常

2.體檢時(shí)有物理體征

3.臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間較短，最好三個(gè)月內(nèi)。

4.患膝未接受手術(shù)治療

5.鏡下顯示軟骨破壞較少符合以上5條，鏡下清理術(shù)幾年內(nèi)有效率80%以上。髁間窩成形對(duì)于髁間窩狹窄有伸膝痛和伸膝受限者可通過髁間窩擴(kuò)大成形來治療。采用關(guān)節(jié)鏡下髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)治療髁間窩狹窄可取得良好的療效。右，術(shù)前左，術(shù)前左，術(shù)后術(shù)前術(shù)后腓骨截骨術(shù)（不均勻沉降理論）不均勻沉降不均勻沉降導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形背景張英澤教授經(jīng)過多年研究，首次提出了“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”理論，并根據(jù)該理論開展了“腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”的新方法。手術(shù)有效率達(dá)90%。目前已在全國21個(gè)省，84家醫(yī)院推廣應(yīng)用，并成功開展了1182例，取得了良好的治療效果。概念膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的X線和CT圖像上普遍存在脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)明顯低于外側(cè)平臺(tái)的現(xiàn)象。根據(jù)膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)、生物力學(xué)和臨床研究，張英澤教授認(rèn)為脛骨平臺(tái)發(fā)生不均勻沉降是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生及發(fā)展的重要因素，提出了膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論。不均勻沉降導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形膝關(guān)節(jié)不均勻沉降學(xué)術(shù)聯(lián)盟成立

2014年12月14日由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)候主委張英澤教授發(fā)起成立的膝關(guān)節(jié)不均勻沉降學(xué)術(shù)聯(lián)盟成立。確定了腓骨截骨術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)確定了手術(shù)操作規(guī)范成立了不均勻沉降聯(lián)盟千人膝關(guān)節(jié)康復(fù)行動(dòng)千人膝關(guān)節(jié)康復(fù)行動(dòng)納入標(biāo)準(zhǔn)

成年，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹飨リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄（X線顯示）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛為主要癥狀（可為活動(dòng)性疼痛，靜息痛，或指壓痛）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙軟骨存在破壞（MRI顯示）負(fù)重位X光片下肢力線測量存在膝內(nèi)翻畸形保守治療無效

排除標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)外翻畸形伴外側(cè)間隙狹窄、疼痛類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病有外傷史，膝關(guān)節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

X線檢查

從X線片上可以將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為4期沒有提到軟組織的變化！膝關(guān)節(jié)不均勻沉降的軟組織變化超聲表現(xiàn)及臨床意義弓弦假說楊延江等提出了弓弦假說小腿骨性結(jié)構(gòu)為弓，外側(cè)的肌肉韌帶等軟組織為弦在未行腓骨截骨手術(shù)之前，腓骨頭與脛骨外側(cè)髁之間連接較緊密，間隙較小，此時(shí)弓弦長，不能夠拉緊，張力較低弓弦假說截骨手術(shù)后，比目魚肌和腓骨長肌等小腿肌肉將腓骨向遠(yuǎn)端牽拉，弓弦拉緊，形成了以脛骨外側(cè)平臺(tái)為支點(diǎn)的一個(gè)杠桿結(jié)構(gòu)，撬起股骨內(nèi)髁，使內(nèi)側(cè)平臺(tái)張力減低，內(nèi)側(cè)間隙加大，從而緩解骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀。缺乏客觀證據(jù)證明其理論的真實(shí)性根據(jù)這一理論，不均勻沉降引起的內(nèi)側(cè)間隙變窄是產(chǎn)生內(nèi)側(cè)間室疼痛的主要原因。內(nèi)側(cè)間室除了間隙結(jié)構(gòu)變窄以外周圍軟組織如半月板、副韌帶發(fā)生什么變化？有什么臨床意義？膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎周圍軟組織有哪些變化？主要有哪些軟組織發(fā)生變化？半月板、副韌帶、髕上囊半月板有哪些問題？間隙變窄后半月板到底還有沒有？到底是因?yàn)殚g隙變窄將半月板擠出原有位置還是因?yàn)榘朐掳朊撐粚?dǎo)致間隙變窄？間隙變窄后半月板到底還有沒有？根據(jù)傳統(tǒng)理論，x線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄或者消失，代表關(guān)節(jié)軟骨和半月板破壞或者消失。間隙變窄后半月板到底還有沒有？

有研究中接受人工全膝關(guān)節(jié)置換的患者，盡管在負(fù)重位，x線片顯示關(guān)節(jié)間隙也存在不同程度的變窄或消失但是發(fā)現(xiàn)大部分患者的半月板仍然存在只不過不在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)而向周緣方向發(fā)生部分或者完全脫位。間隙變窄后半月板到底還有沒有？

Gale等研究顯示膝關(guān)節(jié)OA與半月板半脫位有高度相關(guān)，半月板半脫位增加與關(guān)節(jié)間隙狹窄的嚴(yán)重性存在相關(guān)國內(nèi)黃加張等研究也顯示內(nèi)側(cè)半月板突出程度與膝OA的關(guān)節(jié)間隙狹窄存在相關(guān)。Adams等

使用非負(fù)重位的膝關(guān)節(jié)X射線片和MRI評(píng)價(jià)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄與內(nèi)側(cè)半月板脫位的關(guān)系，有53%的患者有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄和內(nèi)側(cè)半月板明顯突出，但沒有關(guān)節(jié)軟骨損害和變薄。正常膝關(guān)節(jié)有10%明顯內(nèi)側(cè)半月板突出，認(rèn)為半月板突出在關(guān)節(jié)軟骨損害之前，是可能導(dǎo)致膝OA發(fā)生和發(fā)展因素之一，在骨關(guān)節(jié)炎患者X射線上所表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，是因?yàn)榘朐掳逋怀鏊?。Sugita對(duì)31例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中內(nèi)側(cè)半月板和內(nèi)側(cè)脛骨進(jìn)行大體和組織學(xué)研究!認(rèn)為半月板周緣性脫位現(xiàn)象是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生膝內(nèi)翻的原因之一。出現(xiàn)要早于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，因此認(rèn)為半月板周緣性脫位現(xiàn)象可能與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)!該現(xiàn)象可視為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)之一。脫位多少具有臨床意義？半月板外周緣性滑脫是指半月板突出超出脛骨平臺(tái)邊緣的距離≥3mm，可以引起一系列臨床癥狀，早期診斷，早期治療可以預(yù)防骨關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶有哪些變化？解剖與功能分為內(nèi)外兩層，深層與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊密結(jié)合。起于股骨內(nèi)上髁收肌結(jié)節(jié)下方，止于脛骨內(nèi)側(cè)面關(guān)節(jié)緣下方4-5cm處。在內(nèi)側(cè)半月板表面部分最寬，與深面的關(guān)節(jié)囊韌帶緊密融合。保持內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定和調(diào)整關(guān)節(jié)活動(dòng)起重要作用。解剖與功能膝關(guān)節(jié)伸直180度時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶全部繃緊，膝關(guān)節(jié)全屈時(shí)韌帶前縱部緊張，后上斜部和后下斜部松弛；膝關(guān)節(jié)半屈位時(shí)大部分松弛。膝韌帶退變或斷裂時(shí),韌帶的限制作用削弱,膝關(guān)節(jié)即可發(fā)生病變韌帶控制方向上的不穩(wěn)定。韌帶相當(dāng)于把持釘子的手，不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致偏斜。副韌帶和半月板之間的關(guān)系膝關(guān)節(jié)韌帶退變性不穩(wěn)可以導(dǎo)致半月板向周緣脫出，導(dǎo)致半月板功能喪失，發(fā)生軟骨損傷，導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。副韌帶和半月板之間的關(guān)系半月板脫出又使得內(nèi)側(cè)副韌帶伸直位張力增加，拉長，導(dǎo)致韌帶松弛不穩(wěn)定，進(jìn)一步加重骨性關(guān)節(jié)炎。同時(shí)刺激引起韌帶炎癥，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)間室疼痛臨床癥狀。內(nèi)側(cè)副韌帶的張力增加，韌帶炎癥髕上囊有哪些變化？為膝關(guān)節(jié)最大的滑囊，通常與關(guān)節(jié)腔相通，可視為膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔的一部分。脫落的軟骨和半月板的移位等多種因素刺激產(chǎn)生滑膜炎癥，出現(xiàn)積液。髕上囊積液，有血流我們在診治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者過程中，應(yīng)用高頻超聲對(duì)其周圍軟組織變化，特別是內(nèi)側(cè)軟組織進(jìn)行了粗略觀察，發(fā)現(xiàn)了一些現(xiàn)象，現(xiàn)報(bào)告如下，為大家對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎，特別是膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻患者的診斷和手術(shù)評(píng)估時(shí)，多一些思考，以便提高療效。臨床資料選擇膝關(guān)節(jié)疼痛，X線表現(xiàn)有膝內(nèi)翻患者作為檢查對(duì)象。共選擇32例，52膝，其中雙側(cè)膝關(guān)節(jié)20例，單側(cè)12例。男性6例，女性26例，年齡48-82歲，平均年齡64.8歲。檢查方法采用東芝SSA-780A型彩色多普勒成像儀，探頭頻率4～11MHz?；颊呦热⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)伸直，將探頭直接置于膝內(nèi)側(cè)，觀察股骨、脛骨表面表面是否有骨質(zhì)增生及增生的程度，并行測量記錄，同時(shí)觀察內(nèi)側(cè)半月板前角的位置是否向表面突出及突出的范圍，測量半月板外周緣與脛骨平臺(tái)邊緣之間的距離并行記錄，檢查方法檢查方法然后再囑患者取站立位，雙腳分開20cm，觀察并測量內(nèi)側(cè)半月板前角負(fù)重后突出的程度變化。同時(shí)掃查內(nèi)側(cè)副韌帶和髕上囊。同樣方法對(duì)進(jìn)行腓骨截骨手術(shù)后的病人進(jìn)行掃查，記錄數(shù)據(jù)。檢查方法結(jié)果

分級(jí)：半月板外周緣與脛骨平臺(tái)邊緣之間的距離≥3mm的突出視為病理變化，診為為半月板周緣滑脫。按照突出程度分為三度：Ⅰ度：半月板外周緣與脛骨平臺(tái)邊緣之間的距離3-5mm；Ⅱ度：半月板外周緣與脛骨平臺(tái)邊緣之間的距離5-7mm；Ⅲ度：半月板外周緣與脛骨平臺(tái)邊緣之間的距離7mm以上。超聲影像學(xué)表現(xiàn)手術(shù)前：

平臥位時(shí)：患內(nèi)翻畸形患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，半月板周緣向內(nèi)側(cè)脫位Ⅰ度4例6膝，Ⅱ度23例38膝，Ⅲ度5例8膝。全部病例內(nèi)側(cè)副韌帶張力增加，副韌帶增厚，有血流。髕上囊有積液。負(fù)重時(shí)：患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄加重，半月板突出加重，內(nèi)側(cè)副韌帶張力增加。超聲影像學(xué)表現(xiàn)腓骨截骨手術(shù)后：平臥位與負(fù)重位比較，半月板負(fù)重位時(shí)較平臥位突出減輕。突出Ⅰ度男性，62歲，臥位3.8mm，站立位3.9mm。保守治療緩解。髕上囊積液，內(nèi)側(cè)副韌帶增厚突出Ⅱ度女性，65歲，右側(cè)內(nèi)側(cè)半月板脫位臥位6.7mm，站位7.0mm,內(nèi)側(cè)間室疼痛，手術(shù)治療內(nèi)側(cè)副韌帶炎，髕上囊積液行腓骨截骨手術(shù)手術(shù)后即可復(fù)診手術(shù)后半月板脫位臥位4.6mm（6.7mm)，站立位5.3mm(7.0mm)。副韌帶和髕上囊無變化突出Ⅲ度例一：女性，78歲，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛不能行走。右側(cè)半月板脫出臥位8.1mm，負(fù)重位10.0mm左側(cè)半月板脫出臥位8.0mm,負(fù)重位8.9mm內(nèi)側(cè)副韌帶右側(cè)5.9mm，左側(cè)5.6mm，血流二級(jí)髕上囊積液有血流信號(hào)腓骨截骨手術(shù)后一個(gè)半月復(fù)診手術(shù)后右側(cè)半月板臥位7.9mm（8.1mm）站立位8.4mm（10mm）手術(shù)后左側(cè)半月板脫出臥位8.0mm（7.7mm),負(fù)重位8.9mm(8.4mm)右側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶手術(shù)后厚度5.7mm(5.9mm),血流一級(jí)左側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶手術(shù)后厚度5.4mm(5.6mm),血流一級(jí)手術(shù)后右側(cè)髕上囊無積液，無血流信號(hào)手術(shù)后左側(cè)髕上囊無積液，無血流信號(hào)右側(cè)臥位截骨間隙20mm，站立位19.1mm左側(cè)截骨間隙臥位18.5mm，站立位17mm。外側(cè)出現(xiàn)疼痛，掃查可見外側(cè)副韌帶增厚，有血流右膝內(nèi)側(cè)半月板臥位9.0mm，站立位9.7mm左膝內(nèi)側(cè)半月板臥位8.2mm，站立位8.7mm雙側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶炎雙側(cè)髕上囊積液股骨髕股關(guān)節(jié)面軟骨不整齊，有缺損截骨手術(shù)后次日隨訪右膝內(nèi)側(cè)半月板臥位7.1mm（9.0mm），站立位8.2mm（9.7mm)左膝內(nèi)側(cè)半月板臥位7.0mm（8.2mm），站立位8.5mm（8.7mm)內(nèi)側(cè)副韌帶無變化髕上囊積液無變化討論骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨損傷及骨增生為特點(diǎn)的非炎性疾病，國內(nèi)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率3%～15.6%，65歲以上高達(dá)68%，是中老年最常見的疾病及慢性致殘的主要原因之一。長期以來，膝骨關(guān)節(jié)炎的檢查診斷以傳統(tǒng)的x射線片為主，通過觀察關(guān)節(jié)間隙狹窄以評(píng)價(jià)膝骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。近來，發(fā)現(xiàn)半月板在傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)x射線中所見到的變化與關(guān)節(jié)間隙之間的關(guān)系并不明確。半月板脫位原因

關(guān)節(jié)韌帶的損傷，導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，股脛關(guān)節(jié)面對(duì)位不良，引起半月板退變、損傷，進(jìn)而促進(jìn)半月板周緣性滑脫的發(fā)生。診斷半月板外周緣與脛骨平臺(tái)邊緣之間的距離≥3mm即為半月板周緣性滑脫。我們提出來的超聲下分級(jí)分級(jí)按照突出程度分為三度：Ⅰ度：半月板外周緣與脛骨平臺(tái)邊緣之間的距離3-5mm；Ⅱ度：半月板外周緣與脛骨平臺(tái)邊緣之間的距離5-7mm；Ⅲ度：半月板外周緣與脛骨平臺(tái)邊緣之間的距離7mm以上。指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方案。Ⅰ度：加強(qiáng)周圍