心理健康問(wèn)題的全科醫(yī)學(xué)處理

社區(qū)常見(jiàn)心理健康問(wèn)題的處理

第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)須全面重視心理健康問(wèn)題

心理健康問(wèn)題已是當(dāng)今世界人群健康的重要組成部分。據(jù)估計(jì)，

目前全球有近4億人患有精神疾病。目前患有不同類(lèi)型和不同程度的

精神障礙的人占人群的四分之一點(diǎn)家庭有至少1名家庭成員

有心理障礙或行為障礙。據(jù)世界衛(wèi)生組織1996年統(tǒng)計(jì)指標(biāo)表明，各

類(lèi)精神疾病約占疾病總負(fù)擔(dān)的1/5o我國(guó)的精神疾病的發(fā)病情況也很

普遍，調(diào)查統(tǒng)計(jì)表明（1993）,我國(guó)各類(lèi)精神病的總患病率為13.47%。

（不含神經(jīng)癥）。其中精神分裂癥患病率為6.55%。，重癥抑郁和雙向情

感障礙為0.83%oo我國(guó)的神經(jīng)癥患病率也較高，據(jù)調(diào)查為35.18%oo

其中老年抑郁癥患病率：N60歲為1.57%。另外，我國(guó)兒童、青少年

的心理或行為問(wèn)題的發(fā)生也有明顯的上升。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)17

歲以下的兒童和青少年中心理和行為問(wèn)題的檢出率為12.9%,大學(xué)生

中有焦慮、恐懼和抑郁的人數(shù)高達(dá)16%以上。有20%的圍產(chǎn)期婦女

出現(xiàn)各種不良的心理行為問(wèn)題。我國(guó)綜合性醫(yī)院中25?40%的患者伴

有各種心理問(wèn)題。醫(yī)生的心理健康問(wèn)題也非常突出，美國(guó)的一項(xiàng)研究

顯示，27%的全科醫(yī)生患有抑郁障礙，其中1m的人癥狀嚴(yán)重，13%的

人有自殺意念（Caplan,1994）o根據(jù)預(yù)測(cè)，進(jìn)入21世紀(jì)后我國(guó)各類(lèi)

精神衛(wèi)生問(wèn)題將更為突出。到2020年，疾病的總負(fù)擔(dān)中精神衛(wèi)生問(wèn)

題將排名第一。因此在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中精神衛(wèi)生和心理健康問(wèn)題是一

個(gè)需要十分關(guān)注和投入的方面。

一、心理健康問(wèn)題的含義

著名臨床心理學(xué)家KarlMenninger對(duì)于心理健康的含義有一個(gè)

十分充滿(mǎn)人性化的論述。他提出，對(duì)于一般人來(lái)說(shuō)不能用“健康”或

“異?！边@兩個(gè)極端的概念來(lái)評(píng)判，取而代之的應(yīng)是相對(duì)的，比較的

概念。他認(rèn)為每個(gè)人都處在一條直線(xiàn)上，這條直線(xiàn)的一端是完全健康

而另一端是完全異常。人們都不是處在完全健康和完全異常的兩個(gè)端

點(diǎn)上，而是在這條直線(xiàn)上不固定地游移。即使人們所處的心理健康狀

態(tài)較差，這并非說(shuō)明是該人整體上的失敗，而僅僅是個(gè)人內(nèi)在資源在

消耗，這消耗是自己在維持心理健康狀態(tài)所付出的心理防御代價(jià)。這

就像一個(gè)人被細(xì)菌時(shí)感染時(shí)出現(xiàn)發(fā)燒的癥狀一樣，發(fā)燒是機(jī)體在與細(xì)

菌抗衡中的一種反應(yīng)，這并非說(shuō)明此人的機(jī)體已徹底崩潰。根據(jù)Karl

Menninger的觀(guān)點(diǎn)，對(duì)于一個(gè)出現(xiàn)心理問(wèn)題的人來(lái)說(shuō)，只能說(shuō)明他正

處在心態(tài)健康問(wèn)題需要調(diào)整的階段而并非都是嚴(yán)重精神疾患的惡兆。

二、心理健康問(wèn)題的層次

在心理健康問(wèn)題方面全科醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)其層次和性質(zhì)特點(diǎn)，這樣才

能根據(jù)不同的對(duì)象制定相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容及處理范圍。心理健康問(wèn)題通

常可分為兩個(gè)層次：

（一）心理困擾

這是一種心理方面的亞健康狀態(tài)。每個(gè)人在成長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程中，由

于社會(huì)生活中各種內(nèi)外因素的影響，會(huì)產(chǎn)生一事一時(shí)的情緒波動(dòng)或行

為變化，這是正常的現(xiàn)象。但如果情緒波動(dòng)較大，行為適應(yīng)出現(xiàn)問(wèn)題,

而且持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，開(kāi)始有影響到生活、學(xué)習(xí)、工作及其他的不良

社會(huì)功能。這就進(jìn)入到心理困擾狀態(tài)。有的人能通過(guò)自我調(diào)整可得以

改善或恢復(fù)，有的則因自我調(diào)節(jié)力量有限，方法不恰當(dāng)，同時(shí)又未能

得到外來(lái)有效的支持和幫助，這樣，心理困擾的程度就會(huì)逐漸加重,

向心理障礙方面轉(zhuǎn)化。

處于心理困擾狀態(tài)的現(xiàn)象在人們的日常生活中十分普遍，但卻往

往被大家所忽視。因?yàn)樗谋憩F(xiàn)形式常常是多變、含蓄和隱晦。它給

予人們是一種體驗(yàn)，甚至難以用達(dá)意的語(yǔ)言形容，更不容易主動(dòng)地向

他人直接表達(dá)。譬如對(duì)于心境的感受，這是一種比較持久的，影響人

的整個(gè)心理狀態(tài)和精神活動(dòng)的情緒狀態(tài)。當(dāng)處于良好的心境時(shí)，似乎

事事感到春風(fēng)得意，遇到的一般困難和問(wèn)題也會(huì)不屑一顧。但一旦心

境不好時(shí)，就會(huì)事事不順眼，處處不稱(chēng)心。不佳的心理狀態(tài)不僅體現(xiàn)

在情緒方面，軀體上的不適也會(huì)是一種間接的提示和反應(yīng)。如不同程

度的頭疼頭脹，腰酸背痛，四肢乏力，腹脹納差，咽部梗感，睡淺夢(mèng)

多等等。這些體征往往似是而非，對(duì)于自我敏感者則較為明顯。但若

進(jìn)行體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查，其結(jié)果一般均是陰性。心理狀態(tài)不佳還

可以表現(xiàn)在社會(huì)適應(yīng)方面，如處事急躁或冷漠，缺乏熱情，無(wú)所事事,

交往減少，拖拉懶散，辦事退縮等。

近年來(lái)，各國(guó)學(xué)者對(duì)心理狀態(tài)問(wèn)題有很大的關(guān)注和研究。若要從

精神醫(yī)學(xué)臨床診斷學(xué)的角度來(lái)評(píng)估心理困擾，一般難以把不良的心理

狀態(tài)歸入到診斷標(biāo)準(zhǔn)的范圍之內(nèi)。例如2001年中國(guó)精神障礙分類(lèi)與

診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版），CCMD-3對(duì)于惡劣心境的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：持續(xù)

存在的心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無(wú)躁狂癥

狀。符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少2年，在這2年中很少有持續(xù)2個(gè)

月的心境正常的間歇期。所以對(duì)于惡劣心境的病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)十分嚴(yán)

格，而在一般情況下能完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)訪(fǎng)者并不很多。但在日

常生活中處于抑郁、焦慮、恐懼、強(qiáng)迫、疑病、軀體不適狀態(tài)的人卻

很多。因此關(guān)心人們的心理狀態(tài)的健康程度十分必要。

全科醫(yī)生不僅應(yīng)認(rèn)識(shí)和理解人們的心理困擾或心理不佳狀態(tài)，而

且應(yīng)給予他們盡早的相應(yīng)處理。除了心理支持和干預(yù)之外，適量的對(duì)

癥下藥也很需要。因?yàn)榧皶r(shí)、有效的處理，能盡快地幫助來(lái)訪(fǎng)者擺脫

心理困擾，消除癥狀，恢復(fù)良好的社會(huì)功能。

（二）心理障礙（精神疾?。?/p>

這是指在各種生物、心理以及社會(huì)環(huán)境因素的影響下，大腦機(jī)能

受到影響或損害，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志、行為等精神活動(dòng)不同程度

障礙的疾病。

在心理障礙中又可分為非精神病性精神障礙和精神病性障礙。這

些都被歸入到精神疾病的范圍之中。一般人們?cè)谔岬骄窦膊r(shí)就容

易聯(lián)想到精神分裂癥，以為只要是患精神疾病都會(huì)出現(xiàn)意識(shí)喪失，思

維紊亂，感知失真，行為反常，無(wú)自知力等嚴(yán)重的癥狀。實(shí)際上，具

有上述精神分裂癥終身患病的病人只占很少的比例，人群中的患病率

只有5.18?8.18%。。而大多數(shù)有心理障礙的病人卻很少有上述表現(xiàn)，

屬于非精神病性精神障礙。這類(lèi)患者意識(shí)清楚，無(wú)幻覺(jué)妄想，沒(méi)有嚴(yán)

重脫離社會(huì)生活，有求醫(yī)的愿望。這是兩類(lèi)性質(zhì)不同的心理障礙（精

神疾?。?，應(yīng)加以嚴(yán)格鑒別、區(qū)分和不同處理。尤其不要把非精神病

性精神障礙視為精神病性障礙的早期病癥，看作是同種疾病的不同病

程階段。全科醫(yī)生應(yīng)有意識(shí)地向病人作詳細(xì)的解釋?zhuān)瑤椭麄儽举|(zhì)地

理解各種精神疾病，并嚴(yán)格區(qū)分對(duì)待各種精神疾病。不要因全科醫(yī)生

對(duì)于精神疾患的“是懂非懂”及“一知半解”而誤導(dǎo)病人，從而加重

病人的心理負(fù)擔(dān)。全科醫(yī)生應(yīng)努力幫助人們消除對(duì)于精神衛(wèi)生和心理

健康問(wèn)題的不必要的恐懼及偏見(jiàn)。

三、心身健康和身心健康

心身健康和身心健康多屬于心理健康問(wèn)題，但其內(nèi)涵不完全相同。

心身健康是對(duì)心身疾病而言。心身疾病(psychosomaticdisorder)又

稱(chēng)為心理生理疾病(psycho-physiologicaldisease),是指由于心理因素

所致的軀體器質(zhì)性疾病。這類(lèi)疾病的發(fā)生和發(fā)展都與生活應(yīng)激狀態(tài)有

密切關(guān)系，機(jī)體有器質(zhì)性病理改變，伴有明顯的軀體癥狀，但又不屬

于軀體形式的精神障礙。如高血壓、冠心病、胃潰瘍、支氣管哮喘、

甲亢、糖尿病、斑禿等等。而身心健康是對(duì)身心反應(yīng)(psychosomatic

reaction)而言。當(dāng)病人在患有某種軀體疾病時(shí)會(huì)出現(xiàn)因軀體疾病本

身所致的心理反應(yīng)，或者病人患有軀體疾病后繼發(fā)出現(xiàn)的心理問(wèn)題或

心理障礙。例如肺心腦病后期出現(xiàn)的精神惶惑、神志不清、幻覺(jué)妄想

等癥狀；癌癥病人常伴有的恐懼、焦慮和抑郁；手術(shù)病人在手術(shù)前后

出現(xiàn)的焦慮、抑郁、澹妄和持續(xù)疼痛；慢性病人常見(jiàn)的外向投身、內(nèi)

向投射和病人角色習(xí)慣化等心理問(wèn)題。

全科醫(yī)生在臨床工作中還應(yīng)注意和識(shí)別軀體化障礙

(somatization)o是一種經(jīng)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的

神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見(jiàn)的是胃腸道不適,

異常的皮膚感覺(jué)，皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見(jiàn)，常存在

明顯的抑郁和焦慮。呈現(xiàn)為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際及家

庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)

病。常見(jiàn)的癥狀有：

1、胃腸道癥狀：腹痛?、惡心、打嗝、返酸、嘔吐、脹氣、嘴里無(wú)

味或舌苔過(guò)厚、大便次數(shù)多、稀便、或水樣便等。

2、呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀：胸悶、氣短、胸痛等。

3＞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭昏、頭脹、頭痛等。

4、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：排尿困難、尿頻、生殖器或其周?chē)贿m感、

異常的或大量的陰道分泌物等。

5、皮膚癥狀：瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感等。

6、疼痛癥狀：肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木或刺痛感等。

7、女性生殖系統(tǒng)癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、性冷淡、性交疼痛等。

8、男性生殖系統(tǒng)癥狀：遺精、早泄、陽(yáng)萎等。

以上這些體征，通過(guò)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查都不能發(fā)現(xiàn)軀體疾患的證

據(jù)，對(duì)癥狀的嚴(yán)重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會(huì)功能損害也難以

做出合理的解釋。上述癥狀的優(yōu)勢(shì)觀(guān)念使病人萬(wàn)般痛苦，不斷求醫(yī)，

或要求進(jìn)行各種檢查，但檢查后的陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋?zhuān)?/p>

緩解病人的病情。

軀體化障礙可以通過(guò)心理治療和藥物治療進(jìn)行治療，只要識(shí)別正

確，治療得當(dāng)，都能達(dá)到明顯的治療效果。

總之，全科醫(yī)生在對(duì)待心身健康和身心健康方面應(yīng)有全面的認(rèn)識(shí),

同時(shí)在處理不同層次心理健康問(wèn)題中因從理論到技術(shù)，從預(yù)防到治療

都應(yīng)有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣才能在復(fù)雜多變的心

理問(wèn)題中因人而已，分門(mén)別類(lèi)地有效處理。

第二節(jié)心理問(wèn)題的評(píng)估與診斷

要對(duì)有心理困擾并要求接受幫助的來(lái)訪(fǎng)者進(jìn)行干預(yù)處理，必需首

先對(duì)他們的心理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估(assessment)及診斷(diagnosis)。評(píng)

估有別于診斷，評(píng)估是對(duì)來(lái)訪(fǎng)者整體、全面的了解，是診斷工作的基

礎(chǔ)，而診斷則是根據(jù)精神醫(yī)學(xué)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病人的心理障礙進(jìn)行歸

類(lèi)和判斷。評(píng)估是一個(gè)過(guò)程，并非都能在初次接觸談話(huà)后能完成，有

的需要經(jīng)過(guò)多次交流溝通才能做到廣泛、深入、全面的評(píng)估。

評(píng)估一般可以通過(guò)自我功能評(píng)估、境遇問(wèn)題評(píng)估、來(lái)訪(fǎng)動(dòng)機(jī)評(píng)估、

緊急狀況和危機(jī)評(píng)估、處理方法評(píng)估等五個(gè)方面進(jìn)行。

一、自我功能評(píng)估

根據(jù)來(lái)訪(fǎng)者提供的信息對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的行為方式、情緒狀態(tài)、思維模

式及人格特點(diǎn)做出評(píng)估。

(-)功能的評(píng)估指標(biāo)

評(píng)估一個(gè)人的自我功能即評(píng)估其自我發(fā)展的狀況，通?？梢詮囊?/p>

下10個(gè)方面來(lái)體現(xiàn)自我功能的健全程度：

1.能善待自己和善待別人，對(duì)他人具有愛(ài)心，能和別人建立穩(wěn)

定持久的良好人際關(guān)系。

2.能敏銳地感受自己喜、怒、哀、樂(lè)的情緒狀態(tài)，并能貼切地

表達(dá)這些感受。

3.能認(rèn)識(shí)和維護(hù)自己合理權(quán)益。

4.能確定自己持續(xù)努力的目標(biāo)，在達(dá)到目標(biāo)后能獲得一定的滿(mǎn)

足感。

5.能做到在工作中持之以恒，克服困難，努力學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)取,

盡心盡力。

6.能合理安排時(shí)間，做到有張有弛，勞逸結(jié)合。

7.能適應(yīng)不同的環(huán)境，同時(shí)又有在一定范圍內(nèi)改變不良環(huán)境的

想法和行動(dòng)。

8.能做到自我控制，對(duì)己既不放縱也不過(guò)于苛刻。

9.能獨(dú)立對(duì)事物做出判斷及決定，并能對(duì)所作決定的結(jié)果承擔(dān)

責(zé)任。

10.能合情合理地評(píng)價(jià)環(huán)境、評(píng)價(jià)自己及評(píng)價(jià)未來(lái)。

（二）自我功能評(píng)估的實(shí)施

全科醫(yī)生可以參考以上10個(gè)方面來(lái)衡量一個(gè)人的自我功能健全

的程度，同時(shí)也需要考慮通過(guò)哪些方法，從哪些方面著手實(shí)施對(duì)來(lái)訪(fǎng)

者的自我功能的評(píng)估。評(píng)估一般可以從以下幾方面進(jìn)行實(shí)施。

1.環(huán)境適應(yīng)從對(duì)來(lái)訪(fǎng)者生活經(jīng)歷，工作狀態(tài)，家庭結(jié)構(gòu)，

家庭成員的關(guān)系，學(xué)習(xí)工作的實(shí)績(jī)及與外界的接觸能力去了解他們對(duì)

所處環(huán)境的適應(yīng)程度。

2.人際關(guān)系對(duì)于來(lái)訪(fǎng)者人際關(guān)系的評(píng)估可以從兩個(gè)方面著

手。一方面了解他們與別人相處的能力、效果、維持時(shí)間、關(guān)系的深

度以及在建立人際關(guān)系方面的困難、挫折等情況。另一方面是評(píng)估來(lái)

訪(fǎng)者與醫(yī)生建立關(guān)系的情況，如是否能對(duì)醫(yī)生接納，信任與合作。是

否在醫(yī)患關(guān)系方面出現(xiàn)阻抗或是從交談的氣氛中觀(guān)察醫(yī)患關(guān)系的和

諧程度。

3.成熟程度評(píng)估成熟程度可以從來(lái)訪(fǎng)者對(duì)事物的認(rèn)真態(tài)度、

判斷能力、個(gè)人主見(jiàn)及自我激勵(lì)等情況進(jìn)行觀(guān)察。如果來(lái)訪(fǎng)者的表現(xiàn)

與其年齡不符，顯得不成熟，全科醫(yī)生就應(yīng)對(duì)此情況有所估計(jì)，對(duì)于

某些重要的信息應(yīng)考慮由父母或親屬來(lái)補(bǔ)充提供，以求更全面的了

解。而對(duì)于那些給人初次印象十分老練，十分成熟，表現(xiàn)似乎遠(yuǎn)遠(yuǎn)超

過(guò)實(shí)際的年齡。對(duì)于這種“小大人”醫(yī)生也應(yīng)十分關(guān)注和認(rèn)真對(duì)待。

過(guò)分成熟的孩子，在提供信息方面可能會(huì)存在某些掩飾。

4.應(yīng)對(duì)能力如何處理有壓力的生活事件的態(tài)度和方法，這能

體現(xiàn)一個(gè)人的應(yīng)對(duì)能力。如果當(dāng)某些需求一時(shí)無(wú)法得以滿(mǎn)足時(shí)是表現(xiàn)

為沮喪、失望、消極、退縮還是能正確對(duì)待挫折，不氣餒，不自責(zé)，

能想方設(shè)法改善不利因素，努力克服困難，度過(guò)艱難的階段。這真是

區(qū)分應(yīng)對(duì)能力高低的指標(biāo)。

5.自我認(rèn)同自我認(rèn)同是指自己對(duì)自我的了解程度，明確自己

的向往和追求，滿(mǎn)意自己的形象以及清楚自己的不足和困擾的心理特

征。全科醫(yī)師對(duì)于來(lái)訪(fǎng)者自我認(rèn)同的評(píng)估最好的方法是要求來(lái)訪(fǎng)者詳

細(xì)地描述一下對(duì)自己的看法，無(wú)論是正面的描述還是負(fù)面的看法，如

缺點(diǎn)、失望等，實(shí)際上都能從不同的角度反映出他的自我認(rèn)同的程度。

總之，為了心理健康問(wèn)題來(lái)求助的來(lái)訪(fǎng)者他們都有自己各自的人

格特點(diǎn)，所以全科醫(yī)生不能一概而論，而是根據(jù)每個(gè)人的具體情況，

了解他們的能力、資源、弱點(diǎn)、內(nèi)在動(dòng)力及協(xié)同性等，以便對(duì)來(lái)訪(fǎng)者

的整體功能做出客觀(guān)全面的評(píng)估。

二、境遇問(wèn)題評(píng)估

此評(píng)估的目的是了解來(lái)訪(fǎng)者所遇到的社會(huì)生活事件，出現(xiàn)的問(wèn)題

及如何構(gòu)成心理壓力和困擾的背景。即使面對(duì)相同的事件，但每個(gè)人

所做出的反應(yīng)是不同的，有人可以看得輕描淡寫(xiě)，有的人確認(rèn)為是大

難臨頭。所以只有當(dāng)醫(yī)生對(duì)于來(lái)訪(fǎng)者本人及境遇有整體的了解，才能

產(chǎn)生同感，構(gòu)成有深度的評(píng)估。

通常的初次會(huì)談，來(lái)訪(fǎng)者一般都傾向于表述自己境遇的過(guò)程，傾

吐自己情緒和看法，但不等于就能向醫(yī)生談出真正的問(wèn)題。這里涉及

到對(duì)醫(yī)生的信任問(wèn)題，如果沒(méi)有附加條件，來(lái)訪(fǎng)者初次接觸醫(yī)生時(shí)的

信任程度并不是都很充分，只有到來(lái)訪(fǎng)者確認(rèn)醫(yī)生十分可信以后才會(huì)

流露真情，才開(kāi)始談?wù)摰揭恍┥婕暗絺€(gè)人隱私的實(shí)際問(wèn)題。所以，此

時(shí)醫(yī)生才能發(fā)現(xiàn)某些導(dǎo)致來(lái)訪(fǎng)者心理困擾或障礙的核心問(wèn)題，為以后

制定干預(yù)的方案奠定基礎(chǔ)。

在構(gòu)成心理問(wèn)題的眾多因素中醫(yī)生應(yīng)對(duì)以下兒個(gè)問(wèn)題尤其需要加

以關(guān)注：①引起來(lái)訪(fǎng)者心理困擾的引發(fā)因素或事件；②產(chǎn)生心理問(wèn)題

的程度；③在各種壓力下來(lái)訪(fǎng)者自我功能損害的程度。只有對(duì)這些問(wèn)

題有全面的了解和審視，才能有的放矢地去考慮來(lái)訪(fǎng)者的實(shí)際困難，

才能有針對(duì)性地去尋求來(lái)訪(fǎng)者的各種資源和激發(fā)其內(nèi)在的動(dòng)力。

對(duì)于來(lái)訪(fǎng)者境遇問(wèn)題的評(píng)估有一個(gè)過(guò)程，不是通過(guò)一次談話(huà)就能

了如指掌，而需要在多次談話(huà)中，從不同的角度收集信息，才能由表

及里地完善評(píng)估。在臨床過(guò)程中評(píng)估問(wèn)題也會(huì)出現(xiàn)許多復(fù)雜的情況，

有人在初次接觸中的敘述內(nèi)容十分凌亂，在以后的談話(huà)中卻能相當(dāng)有

條理地反映出自己深層次的心理問(wèn)題。但有的來(lái)訪(fǎng)者開(kāi)始時(shí)似乎表現(xiàn)

出對(duì)自己的問(wèn)題十分明白，侃侃而談，但在以后的談話(huà)中卻變得雜亂

無(wú)章，內(nèi)容松散。這些情況的出現(xiàn)往往與來(lái)訪(fǎng)者的求助動(dòng)機(jī)有關(guān)，與

醫(yī)患關(guān)系的初建狀態(tài)有關(guān)。需要注意的是醫(yī)生對(duì)當(dāng)來(lái)訪(fǎng)者的問(wèn)題尚未

有明確的評(píng)估之前，來(lái)訪(fǎng)者就認(rèn)為他的問(wèn)題已解決，無(wú)需再深入交談

和討論，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)提示有可能已經(jīng)出現(xiàn)了阻抗，也有可能是醫(yī)

患關(guān)系受損，來(lái)訪(fǎng)者對(duì)醫(yī)生能夠理解問(wèn)題和幫助他（她）解決問(wèn)題已

缺乏信心。

三、來(lái)訪(fǎng)動(dòng)機(jī)評(píng)估

這是對(duì)來(lái)訪(fǎng)者求助愿望強(qiáng)烈程度、對(duì)領(lǐng)悟自我問(wèn)題的能力及能否

與全科醫(yī)師建立良好醫(yī)患關(guān)系的可能性進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)于那些有不同程度心理困擾和心理障礙來(lái)找全科醫(yī)生幫助的來(lái)

訪(fǎng)者或病人，他們會(huì)有自己各自的動(dòng)機(jī)。有的有強(qiáng)烈的求助動(dòng)機(jī)，能

與醫(yī)生建立良好的醫(yī)患關(guān)系，也能把握求助者的角色，有配合醫(yī)生共

同努力解決問(wèn)題的愿望和行動(dòng)。這正是說(shuō)明他們的動(dòng)機(jī)明確，能夠接

納給予的支持和幫助。有的來(lái)訪(fǎng)者其主要目的是希望改變引起自己心

理問(wèn)題的客觀(guān)因素，對(duì)于如何改變自己的動(dòng)機(jī)卻十分微弱。醫(yī)生應(yīng)充

分估計(jì)到對(duì)于這類(lèi)來(lái)訪(fǎng)者進(jìn)行干預(yù)的實(shí)效性存在一定難度。有些來(lái)訪(fǎng)

者對(duì)他人戒心很重、敵意很強(qiáng)、支配性很差，認(rèn)為醫(yī)生也不可能幫上

多少忙。即使是面對(duì)這樣的來(lái)訪(fǎng)者，全科醫(yī)生也不能完全排斥他們，

應(yīng)給予他們支持和幫助的機(jī)會(huì)，多觀(guān)察和交談兒次，以確定他們是否

是因心理防御機(jī)制過(guò)強(qiáng)而表現(xiàn)出的一時(shí)假象。此外，如果有的來(lái)訪(fǎng)者

是被親朋好友硬逼而來(lái)，十分勉強(qiáng)地作為給家人面子而來(lái)“完成任

務(wù)”，那說(shuō)明本人缺乏求助的動(dòng)機(jī)。醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)考慮來(lái)訪(fǎng)者動(dòng)機(jī)不強(qiáng)

的各種主客觀(guān)因素，同時(shí)也應(yīng)觀(guān)察來(lái)訪(fǎng)者是否真正具有自知力，而不

要輕易地接納為自己的工作對(duì)象，進(jìn)入到干預(yù)的階段。對(duì)于自知力不

完整的來(lái)訪(fǎng)者，不能排除有精神病性障礙的可能，這就需要及時(shí)轉(zhuǎn)介

到精神科專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行診治。

四、緊急狀況和危機(jī)評(píng)估

緊急情況和危機(jī)是兩個(gè)不同的概念。所以，全科醫(yī)師只有確切地

理解這兩個(gè)概念才能對(duì)于兩種情況做到恰如其分的評(píng)估。緊急情況是

指一種突如其來(lái)的、出人意料的情境和事件，并需要立即對(duì)此做出應(yīng)

對(duì)。危機(jī)在臨床心理學(xué)中則是指來(lái)訪(fǎng)者在自己的生活中面臨重大轉(zhuǎn)變

或挫折，失去心理平衡的狀態(tài)，急需得到強(qiáng)有力的心理支持和幫助。

對(duì)于緊急情況的共識(shí)似乎無(wú)可非議，但在臨床工作有些情況是否

屬于真正的緊急情況需要進(jìn)行客觀(guān)的評(píng)估。雖然有些情況十分明了，

如誤服了危險(xiǎn)藥品，車(chē)禍意外，家人患急病等。但有些情況卻需要進(jìn)

一步判斷才能分辨。例如有位來(lái)訪(fǎng)者匆匆趕來(lái)，說(shuō)自己已經(jīng)不行，表

現(xiàn)為強(qiáng)烈的恐懼，伴臉色蒼白，大汗淋漓，心悸震顫，過(guò)度換氣，手

足無(wú)措?，有瀕死感和失控感等，但經(jīng)各種檢查均無(wú)明顯陽(yáng)性指標(biāo)，不

能以軀體疾病解釋。所以來(lái)訪(fǎng)者自認(rèn)為的“生命危及”的緊急情況實(shí)

際上并非真正的緊急，而僅僅是驚恐障礙的臨床表現(xiàn)，只需適當(dāng)處理

即能很快緩解。由此可見(jiàn)，在判斷緊急情況時(shí)需要明確了解來(lái)訪(fǎng)者困

擾的內(nèi)容，發(fā)生的時(shí)間，情境的經(jīng)過(guò)，以往類(lèi)似的經(jīng)歷，該人應(yīng)對(duì)的

方法，處理后的效果等等信息。由此判斷來(lái)訪(fǎng)者所出的境遇是否屬于

緊急情況。另外，來(lái)訪(fǎng)者的理性思考能力，應(yīng)變的態(tài)度和勇氣，能否

配合醫(yī)生協(xié)助處理緊急情況，這也是十分重要的評(píng)估方面。

對(duì)于心理危機(jī)的判斷一般比較明確，只要來(lái)訪(fǎng)者遭受重大挫折，

心理創(chuàng)傷嚴(yán)重，感到束手無(wú)策，悲觀(guān)絕望，自殺行為，無(wú)制約地泄憤,

情緒失控等都屬于心理危機(jī)。心理危機(jī)的情況也比較繁復(fù)，但危機(jī)干

預(yù)卻是十分緊迫的事情，需要認(rèn)真果斷地處理。

在對(duì)緊急狀況和危機(jī)進(jìn)行評(píng)估時(shí)全科醫(yī)生應(yīng)評(píng)估來(lái)訪(fǎng)者的反應(yīng)方

式，應(yīng)考慮他們?nèi)绻晦D(zhuǎn)介可能出現(xiàn)的情緒反應(yīng)，同時(shí)也應(yīng)使自己保

持沉著和冷靜，客觀(guān)地進(jìn)行評(píng)價(jià)，避免因個(gè)人的情緒化而影響評(píng)估的

準(zhǔn)確性和可靠性。

五、處理方法評(píng)估

能否給來(lái)訪(fǎng)者作心理咨詢(xún)？是否能讓來(lái)訪(fǎng)者接受某些短程心理治

療或是藥物治療?還是轉(zhuǎn)介到綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院接受診療？全

科醫(yī)生對(duì)這些處理方法問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行明確的評(píng)估。

評(píng)估過(guò)程的最后一個(gè)環(huán)節(jié)是對(duì)如何采取處理方法進(jìn)行評(píng)估。通常

的處理方法有以下兒種：

1.實(shí)施相應(yīng)的心理測(cè)驗(yàn)。通過(guò)心理測(cè)驗(yàn)可以從中獲得許多信息和

定量的指標(biāo)，因此全科醫(yī)師可以運(yùn)用一些容易操作的常用量表對(duì)來(lái)訪(fǎng)

者做一些相關(guān)的癥狀評(píng)定。對(duì)于焦慮可用《焦慮自評(píng)量表》（SAS）、

《貝克焦慮量表》（BAD、《漢密頓焦慮量表》（HAMA）等。對(duì)于抑

郁可用《抑郁自評(píng)量表》（SDS）、《貝克抑郁量表》（BDI）、《漢密頓

抑郁量表》（HRSD）等。但對(duì)于一些來(lái)訪(fǎng)者的人格問(wèn)題或者兒童和

青少年的智力問(wèn)題等，由于所采用的測(cè)量工具和技術(shù)要求比較高，如

常用的Minnesota多相人格調(diào)查表（MMPI）,Wechsler智力量表等。

如果全科醫(yī)生沒(méi)有心理測(cè)量的工具和實(shí)施這些測(cè)驗(yàn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這就

需要考慮將來(lái)訪(fǎng)者轉(zhuǎn)介到有條件實(shí)施測(cè)驗(yàn)的綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院

的心理評(píng)估科室去做。

2.做醫(yī)學(xué)方面的有關(guān)檢查。對(duì)于來(lái)訪(fǎng)者訴說(shuō)的某些癥狀，如頭

痛，頭暈，心悸，胸痛，惡心，腹痛，腰痛，乏力，咽部梗塞感，尿

頻，大便次數(shù)增多，顫抖，食欲下降，明顯消瘦等等，在判斷是由于

心理因素或心理壓力所構(gòu)成的軀體化癥狀之前必需對(duì)他們進(jìn)行全面

的體格檢查，排除患有各種器質(zhì)性疾病的可能。有些較大的檢查項(xiàng)目，

如內(nèi)窺鏡檢查，CT,核磁共振以及一些特殊的其他檢查，就需要轉(zhuǎn)

介到二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查和診斷。

3.轉(zhuǎn)介給心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生作進(jìn)一步評(píng)估及心理治療。當(dāng)

全科醫(yī)師認(rèn)為自己對(duì)于來(lái)訪(fǎng)者難以做出確切的評(píng)估或認(rèn)為該來(lái)訪(fǎng)者

已存在心理障礙需要接受系統(tǒng)的心理治療，同時(shí)來(lái)訪(fǎng)者也有接受心理

治療的要求。全科醫(yī)生可將來(lái)訪(fǎng)者轉(zhuǎn)介給有關(guān)專(zhuān)業(yè)的心理醫(yī)生或精神

科醫(yī)生。對(duì)于轉(zhuǎn)介的問(wèn)題，全科醫(yī)生除了考慮轉(zhuǎn)介的必要性和可能性

之外，還必需對(duì)來(lái)訪(fǎng)者在轉(zhuǎn)介的過(guò)程中可能出現(xiàn)的心理反應(yīng)要有所估

計(jì)，也要給予關(guān)心。即使來(lái)訪(fǎng)者對(duì)于所轉(zhuǎn)介的心理醫(yī)生不滿(mǎn)意或不適

應(yīng)，也應(yīng)讓他們給予反饋，以便再次考慮新的選擇和轉(zhuǎn)介方案。

4.環(huán)境方面的調(diào)整。如果來(lái)訪(fǎng)者的心理問(wèn)題與所出的客觀(guān)環(huán)境有

密切的聯(lián)系，受環(huán)境的影響特別嚴(yán)重，如果環(huán)境的調(diào)整能夠有效地緩

解來(lái)訪(fǎng)者的心理反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，全科醫(yī)師可以幫助來(lái)訪(fǎng)者從環(huán)境的

調(diào)整方面作一些努力，以求解除環(huán)境的壓力。

5.自己實(shí)施心理咨詢(xún)或短程心理治療。有的來(lái)訪(fǎng)者有強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)

要求接受心理咨詢(xún)或心理治療一，同時(shí)對(duì)全科醫(yī)生十分信任，有安全感,

相信全科醫(yī)師能直接有效地幫助他。如果全科醫(yī)生對(duì)自己所掌握的心

理咨詢(xún)或心理治療的理論和技術(shù)有一定的把握，同時(shí)認(rèn)為來(lái)訪(fǎng)者有接

受自己心理咨詢(xún)或短程心理治療的適應(yīng)證，在這種情況下可以與來(lái)訪(fǎng)

者討論如何進(jìn)行心理干預(yù)的實(shí)施意向和計(jì)劃。

六、心理問(wèn)題的全科醫(yī)學(xué)分類(lèi)及診斷

全科醫(yī)學(xué)的分類(lèi)診斷，不是一個(gè)獨(dú)立的概念，它是臨床心理分類(lèi)

診斷和精神醫(yī)學(xué)分類(lèi)診斷的一種結(jié)合。關(guān)于精神疾病的分類(lèi)，在國(guó)際

上使用的是“精神和行為障礙”的分類(lèi)系統(tǒng)。其中有兩大分類(lèi)系統(tǒng)，

一個(gè)是世界衛(wèi)生組織制定的《臨床描述與診斷要點(diǎn)》第10版（ICD

—10,1990）,另一個(gè)是美國(guó)的《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版（DSM

一IV,1994）。我國(guó)在2000年又出了新版了《中國(guó)精神障礙分類(lèi)方案

與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）。

根據(jù)我國(guó)的精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)，心理障礙可以分為兩

大范圍。

（一）精神病性障礙臨床中患者有嚴(yán)重的精神疾病癥狀，如有

妄想、幻覺(jué)，情感淡漠或不協(xié)調(diào)，意志障礙和行為嚴(yán)重反常，沒(méi)有自

知力等。主要的疾病有精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所

致的精神障礙、偏執(zhí)性精神病、情感性精神障礙等。

（二）非精神病性精神障礙患者主要表現(xiàn)為不具備精神病性癥

狀，而是出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼、抑郁、強(qiáng)迫、疑病等癥狀或有人格

方面的改變。起病與心理社會(huì)因素有關(guān)。病人能了解和認(rèn)識(shí)自己的患

病情況，有求醫(yī)的愿望。主要疾病有神經(jīng)癥（焦慮、恐懼、強(qiáng)迫、疑

病癥）軀體形式障礙、抑郁、適應(yīng)障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠障礙、

飲食障礙、心因性性功能障礙、人格障礙等。

需要指出的是，無(wú)論是全科醫(yī)生還是心理健康方面的專(zhuān)業(yè)人員，

因避免過(guò)多地把注意力集中在對(duì)來(lái)訪(fǎng)者或病人進(jìn)行客觀(guān)化的疾病歸

類(lèi)，而忽視人性層面的服務(wù)內(nèi)容。因此全科醫(yī)生既要把醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)

準(zhǔn)作為重要的臨床參考依據(jù)，同時(shí)也應(yīng)充分了解來(lái)訪(fǎng)者的個(gè)體特性，

不要把所有的來(lái)訪(fǎng)者都用對(duì)待患有嚴(yán)重精神疾病的病人的方式來(lái)對(duì)

待他們。

對(duì)于全科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)要求雖然不同于職業(yè)心理醫(yī)生及精神科醫(yī)

生。但是對(duì)于常見(jiàn)的心理障礙應(yīng)該有全面的了解，要熟悉精神疾病的

診斷標(biāo)準(zhǔn)。就農(nóng)村鄉(xiāng)村及城市社區(qū)，人群中最常見(jiàn)的心理障礙有神經(jīng)

癥、輕性抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙、氣功所致精神障礙、

非器質(zhì)性睡眠障礙、病理性賭博、注意缺陷與多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥）、

人格障礙、精神分裂癥等。

1.神經(jīng)癥神經(jīng)癥在人群中的發(fā)病情況很普遍。這是一組主要表

現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、軀體形式障礙等精神障礙。神經(jīng)癥的

患者有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)（環(huán)境）因素影響。癥狀沒(méi)

有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱(chēng)，但病人對(duì)

存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷

延。

2.恐懼癥這是一種以過(guò)分和不合理地懼怕外界客體或處境為

主神經(jīng)癥。病人明知沒(méi)有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)

往生育伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體

或處境，或是帶著畏懼去忍受?？謶职Y又可分為場(chǎng)所恐懼癥，社交恐

懼癥和特定的恐懼癥等三種。

3.焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障

礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，繼發(fā)于高血壓、

冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。

4.強(qiáng)迫癥是一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)

的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病

人體驗(yàn)到觀(guān)念或沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗,

卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但難以擺脫。

5.軀體形式障礙這是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀

的優(yōu)勢(shì)觀(guān)念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢

查陰性和醫(yī)生的解釋?zhuān)荒艽蛳湟蓱]。即使有時(shí)存在某種軀體障

礙也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛與優(yōu)勢(shì)觀(guān)念。經(jīng)常伴有

焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難

或沖突密切相關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。此障礙男女均有，

為慢性波動(dòng)性病程。常見(jiàn)的類(lèi)型有軀體化障礙，疑病癥，軀體形式自

主神經(jīng)紊亂持續(xù)性軀體形式疼痛障礙等。

6.輕性抑郁癥輕性抑郁癥指的是癥狀程度較輕的抑郁癥。抑

郁同樣表現(xiàn)為心境低落，與其處境不相稱(chēng)，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲

絕。通常表現(xiàn)為興趣喪失、無(wú)愉快感；精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)

性遲滯或激越；自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺(jué)

思考能力下降；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；食欲降低或

體重明顯減輕；性欲減退等。但總的情況并不非常嚴(yán)重，有主動(dòng)的求

治愿望。

7.適應(yīng)障礙因長(zhǎng)期存在應(yīng)激源或困難處境，加上病人有不一

定的人格缺陷，產(chǎn)生以煩惱、抑郁等情感障礙為主，同時(shí)有適應(yīng)不良

的行為障礙或生理功能障礙，并使社會(huì)功能受損。病程一般不超過(guò)6

個(gè)月。通常在應(yīng)激性事件或生活改變發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)起病。有抑郁、

焦慮、害怕等情緒癥狀和退縮、不注意衛(wèi)生、生活無(wú)規(guī)律等適應(yīng)不良

的行為，同時(shí)常伴有睡眠不好、食欲不振等生理功能障礙。隨著時(shí)過(guò)

境遷，刺激的消除或者通過(guò)一定的調(diào)整適應(yīng)了新的環(huán)境，精神障礙隨

之自行緩解。

8.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙這是由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)

傷，導(dǎo)致和出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生闖入性的

創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)、夢(mèng)境，因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇而感到痛苦

和不由自主地反復(fù)回想，持續(xù)的警覺(jué)性增高，持續(xù)的回避行為或?qū)?chuàng)

傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘，對(duì)未來(lái)失去信心等。

9.失眠癥是一種以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿(mǎn)意狀況，其他癥

狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒

后不易再睡、醒時(shí)不適感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦慮、

抑郁或恐懼心理，導(dǎo)致精神活動(dòng)效率下降并影響社會(huì)功能。

10.氣功所致精神障礙氣功是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中健身治病的一種

方法。通常做法是維持一定體位、姿勢(shì)，或做某些動(dòng)作，使注意集中

于某處，沉思、默念、松弛及調(diào)節(jié)呼吸等，可出現(xiàn)某些自我感覺(jué)和體

驗(yàn)。氣功所致精神障礙系指由于氣功操練不當(dāng)，處于氣功狀態(tài)時(shí)間過(guò)

長(zhǎng)而不能收功的現(xiàn)象，表現(xiàn)為思維、情感，及行為障礙，并失去自我

控制能力，俗稱(chēng)練氣功“走火入魔”。

11.病理性賭博病人有難以控制的賭博和濃厚興趣，并有賭博

行動(dòng)前的緊張感和行動(dòng)后的輕松感。賭博的目的不在于獲得經(jīng)濟(jì)利

益。通常表現(xiàn)為，自己訴說(shuō)具在難以控制的強(qiáng)烈賭博欲望，雖然努力

自控，但不能停止賭博。專(zhuān)注于思考或想象賭博行為或有關(guān)情境。病

人知道這些賭博發(fā)作沒(méi)有給個(gè)人帶來(lái)收益，對(duì)社會(huì)、職業(yè)、家庭均有

不利的影響，但仍然不愿放棄賭博。

12.注意缺陷與多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥）是發(fā)生于兒童時(shí)期（多在

3歲左右），與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時(shí)有明顯注意集中困難、注

意持續(xù)時(shí)間短暫，及活動(dòng)過(guò)度或沖動(dòng)的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種

場(chǎng)合（如家里、學(xué)校和診室），男童明顯多于女童。

主要表現(xiàn)為，學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，不專(zhuān)心聽(tīng)講，上課時(shí)常做小動(dòng)作,

做作業(yè)拖拉，常常出現(xiàn)粗心大意的錯(cuò)誤，經(jīng)常丟失或特別不愛(ài)惜東西,

難以始終遵守指令，做事難于持久，難以遵守集體活動(dòng)的秩序和紀(jì)律,

干擾他人的活動(dòng)，容易興奮和沖動(dòng)，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡

迎等。

13.性心理障礙（性變態(tài)）有異常性行為的性心理障礙，特征是

有變換自身性別的強(qiáng)烈欲望（性身份障礙）；采用與常人不同的異常

性行為滿(mǎn)足性欲（性偏好障礙）；不引起常人性興奮的人物，對(duì)這些

人有強(qiáng)烈的性興奮的作用（性指向障礙）。除此之外，與之無(wú)關(guān)的精

神活動(dòng)均無(wú)明顯障礙。不包括單純性欲減退、性欲亢進(jìn)，及性生理功

能障礙。

14.人格障礙這是指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫

的反映個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離

特定的文化背景和一般認(rèn)知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響

其社會(huì)功能與職業(yè)功能造成對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)不良病人為此感到痛

苦并已具有臨床意義。病人雖然無(wú)智能障礙但適應(yīng)不良的行為模式難

以矯正，僅少數(shù)病人在成年以后程度上可有改善。通常開(kāi)始于童年期

或青少年期，并長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。人格障礙中又可分為偏

執(zhí)性、分裂樣、反社會(huì)性、沖動(dòng)性、表演性、強(qiáng)迫性、焦慮性、依賴(lài)

性等多種類(lèi)型。如果人格偏離正常系由軀體疾病（如腦病、腦外傷、

慢性酒中毒等）所致，或繼發(fā)于各種精神障礙應(yīng)稱(chēng)為人格改變。

15.精神分裂癥本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯

年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙及精神活動(dòng)不

協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知

功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持

痊愈狀態(tài)。

主要癥狀表現(xiàn)為，反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)；明顯的思維松弛、思

維破裂、言語(yǔ)不連貫或思維內(nèi)容貧乏；思想被插入、被撤走、被播散、

思維中斷或伴有強(qiáng)制性思維;有被控制或被洞悉體驗(yàn)；原發(fā)性妄想（包

括妄想知覺(jué)，妄想心境）或其他荒謬的妄想；思維邏輯倒錯(cuò)、有病理

性象征性思維或語(yǔ)詞新作；情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠；有緊張綜合

征、怪異行為，或愚蠢行為；明顯的意志減退或缺乏。有自知力障礙,

社會(huì)功能?chē)?yán)重受損。

精神分裂癥有偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型、未定型等多種

類(lèi)型。

第三節(jié)心理問(wèn)題的一般干預(yù)

心理問(wèn)題的干預(yù)有很多方法，但基本上可以歸納為心理干預(yù)和藥

物干預(yù)兩大類(lèi)。

一、心理干預(yù)

（一）會(huì)談概述

全科醫(yī)生在自身有條件及來(lái)訪(fǎng)者有需求及具備適應(yīng)證的情況下可

以對(duì)來(lái)訪(fǎng)者進(jìn)行心理干預(yù)。全科醫(yī)生實(shí)施心理干預(yù)的目標(biāo)旨在提高來(lái)

訪(fǎng)者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的內(nèi)在動(dòng)力，增進(jìn)自我功能，及社會(huì)功能，

調(diào)整個(gè)人的情緒，理清曲解想法，指導(dǎo)行為技巧以及提供合理建議等。

心理干預(yù)的主要方法是談話(huà)。醫(yī)生和來(lái)訪(fǎng)者通過(guò)談話(huà)的方式進(jìn)行

交流，以達(dá)到心理干預(yù)的療效功能。談話(huà)的本身有調(diào)整心態(tài)的功能，

同時(shí)醫(yī)生和來(lái)訪(fǎng)者獨(dú)特的交互關(guān)系也是產(chǎn)生治療作用的重要方面。談

話(huà)是個(gè)人理性自我的高度結(jié)構(gòu)化活動(dòng)，語(yǔ)言表達(dá)能使個(gè)人的理性、智

慧資源得到體現(xiàn)。

個(gè)人的自我調(diào)適和親朋好友的勸說(shuō)無(wú)法替代醫(yī)生的談話(huà)干預(yù)，因

為被情緒嚴(yán)重困擾的人本身正處在情緒的陷阱之中，對(duì)于自己的問(wèn)題

往往是坐井觀(guān)天，十分局限，也難以理出頭緒，更談不上覺(jué)察和更替

自己的被嚴(yán)重扭曲的信念、假設(shè)及規(guī)則。親朋好友正因?yàn)殛P(guān)系密切，

又非臨床專(zhuān)業(yè)人員，其體驗(yàn)及反應(yīng)往往是不客觀(guān)、不全面和非理性的。

所以常常會(huì)提出許多隔靴搔癢的建議，有的甚至還會(huì)幫倒忙，產(chǎn)生負(fù)

面的副作用。

全科醫(yī)生應(yīng)掌握一定的臨床心理談話(huà)的技巧，在處理醫(yī)患關(guān)系方

面應(yīng)注意以下兒點(diǎn)：

1.做好一個(gè)聆聽(tīng)者向來(lái)訪(fǎng)者認(rèn)真地探詢(xún)各種問(wèn)題，不厭其煩地

聆聽(tīng)他們的敘述，在聆聽(tīng)中不加入不干擾來(lái)訪(fǎng)者的實(shí)際生活，也不

是用自己的想法和價(jià)值觀(guān)去評(píng)判和影響來(lái)訪(fǎng)者。

2.做好一個(gè)引導(dǎo)者全科醫(yī)生不可能把改變來(lái)訪(fǎng)者較重的心理

行為障礙和不良的人格特點(diǎn)作為自己的干預(yù)目標(biāo)。因此可以從探索來(lái)

訪(fǎng)者痛苦的情緒入手來(lái)引導(dǎo)來(lái)訪(fǎng)者如何體驗(yàn)與情緒關(guān)聯(lián)的愿望和想

法，從而發(fā)現(xiàn)情緒背后的心理動(dòng)因。

3.做好一個(gè)啟發(fā)者全科醫(yī)生應(yīng)成為來(lái)訪(fǎng)者改變自我的啟發(fā)者。

所做的工作應(yīng)是讓來(lái)訪(fǎng)者認(rèn)可自己的心理沖突，了解自己的不適應(yīng)行

為，了解和檢查自己與人交往的不良模式，同時(shí)為基本滿(mǎn)足自己的需

求尋求切合實(shí)際情況的可行方法。

（二）初次心理會(huì)談

全科醫(yī)生與來(lái)訪(fǎng)者的初次會(huì)談十分重要，這是實(shí)施心理干預(yù)的前

期工作。初次談話(huà)對(duì)于來(lái)訪(fǎng)者是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，因?yàn)樗蛞晃徊?/p>

熟悉的醫(yī)生談?wù)撟约簝?nèi)心的問(wèn)題。同時(shí)對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)也不同于一般的

診療，除了需要了解有關(guān)信息之外還要努力與來(lái)訪(fǎng)者建立相互信任的

合作關(guān)系，從而使來(lái)訪(fǎng)者進(jìn)入到心理干預(yù)的過(guò)程中。

初次會(huì)談通常有以下一些結(jié)構(gòu)和內(nèi)容：

1.消除戒心

全科醫(yī)生在首次會(huì)談中應(yīng)該力求與來(lái)訪(fǎng)者建立起良好的合作關(guān)

系，充分尊重來(lái)訪(fǎng)者，通過(guò)向來(lái)訪(fǎng)者表達(dá)理解和接納，讓他們了解醫(yī)

生的愿望是幫助來(lái)訪(fǎng)者解除心理壓力。同時(shí)也應(yīng)說(shuō)明雙方的合作和努

力的重要性，使來(lái)訪(fǎng)者消除疑慮積極配合。

2.切入正題

全科醫(yī)生可以先作自我介紹，然后主動(dòng)把話(huà)題引入主題。從開(kāi)放

性的談話(huà)開(kāi)始逐漸轉(zhuǎn)入來(lái)訪(fǎng)者想談的話(huà)題。醫(yī)生應(yīng)十分關(guān)注和投入，

需對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的談話(huà)內(nèi)容表示出很大的興趣，構(gòu)成共情的互動(dòng)。應(yīng)避免

初次談話(huà)中出現(xiàn)拘束或冷場(chǎng)的情況。

3.探索問(wèn)題

全科醫(yī)生在初次談話(huà)中應(yīng)及早判斷來(lái)訪(fǎng)者是否有緊急情況。如果

來(lái)訪(fǎng)者有自殺念頭、行為失控、情緒崩潰等問(wèn)題，必需對(duì)這類(lèi)急迫的

問(wèn)題作進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)，了解引起心理壓力的引發(fā)事件和構(gòu)成心理壓力的

真正本源。如果來(lái)訪(fǎng)者所談及的問(wèn)題很瑣碎，就應(yīng)與來(lái)訪(fǎng)者共同探尋

最有壓力的主要問(wèn)題。

4.明確意愿

明確來(lái)訪(fǎng)者的意愿十分重要。從談話(huà)中應(yīng)從不同的角度去觀(guān)察來(lái)

訪(fǎng)者的求助愿望及態(tài)度。同時(shí)全科醫(yī)生也應(yīng)及時(shí)做出反應(yīng)，明確表達(dá)

愿意接納和幫助來(lái)訪(fǎng)者，并向來(lái)訪(fǎng)者提出在心理干預(yù)過(guò)程中應(yīng)該積極

主動(dòng)參與的要求。

5.了解背景

充分了解背景情況這有助于對(duì)來(lái)訪(fǎng)者整體的評(píng)估。全科醫(yī)生應(yīng)對(duì)

來(lái)訪(fǎng)者的家庭情況、學(xué)歷閱歷、文化背景、社交生活、生活氛圍、健

康情況和童年成長(zhǎng)等各種問(wèn)題收集有關(guān)的信息。但要避免花較多的時(shí)

間去談?wù)撆c干預(yù)目標(biāo)關(guān)系不大的瑣事。

6.結(jié)束初談

在初次談話(huà)結(jié)束后應(yīng)有明確的結(jié)果，通?？捎幸韵?種情況:

(1)對(duì)來(lái)訪(fǎng)者實(shí)施系統(tǒng)的心理干預(yù)如果來(lái)訪(fǎng)者愿意繼續(xù)接受

咨詢(xún)和心理幫助，雙方可以進(jìn)一步明確階段目標(biāo)和確定以后的計(jì)劃和

安排。

(2)安排下次談話(huà)繼續(xù)評(píng)估如果全科醫(yī)生認(rèn)為初次的談話(huà)所

獲得的信息量還不足，難以判斷是否可以對(duì)來(lái)訪(fǎng)者實(shí)施進(jìn)一步的心理

干預(yù)，可以安排第二次會(huì)談，進(jìn)一步了解情況。也可考慮通過(guò)一些心

理測(cè)量的方法來(lái)協(xié)助了解有關(guān)信息。

(3)合并用藥在求得病人的同意下可以考慮合并用藥的方案。

(4)轉(zhuǎn)介如果全科醫(yī)生認(rèn)為來(lái)訪(fǎng)者的問(wèn)題不是本機(jī)構(gòu)或本人

的能力得以解決，則應(yīng)考慮轉(zhuǎn)介。醫(yī)生應(yīng)該向來(lái)訪(fǎng)者說(shuō)明需要轉(zhuǎn)介的

理由和途徑，讓他們能及時(shí)到適合的醫(yī)院接受專(zhuān)業(yè)人員的進(jìn)一步幫

助。

(三)設(shè)定目標(biāo)

心理干預(yù)需要設(shè)定具體的目標(biāo)。全科醫(yī)生的心理干預(yù)應(yīng)以短程干

預(yù)為主，這有利于激發(fā)來(lái)訪(fǎng)者在集中的時(shí)間段內(nèi)全力以赴地處理自己

面對(duì)的問(wèn)題。長(zhǎng)程的心理干預(yù)技術(shù)要求都比較高，往往超過(guò)了全科醫(yī)

學(xué)的知識(shí)結(jié)構(gòu)和職能范圍。

適合接受短期心理干預(yù)的來(lái)訪(fǎng)者一般有以下3種類(lèi)型：

1.來(lái)訪(fǎng)者是因當(dāng)前某些生活事件的壓力構(gòu)成心理方面的困擾，但

以往心理健康，社會(huì)適應(yīng)良好。例如喪偶、離異、失業(yè)、喬遷、退休

等引出的心理問(wèn)題。

2.來(lái)訪(fǎng)者雖有心理方面的障礙，但只是暫時(shí)性的社會(huì)功能退化，

能夠正常生活，能與醫(yī)生溝通交流，接受醫(yī)生的幫助。

3.來(lái)訪(fǎng)者的問(wèn)題已屬于心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生的治療范圍，需要

轉(zhuǎn)介。但在轉(zhuǎn)介前須作進(jìn)一步的評(píng)估。

(四)實(shí)施心理干預(yù)

心理干預(yù)可以根據(jù)不同的理論和技術(shù)進(jìn)行實(shí)施。全科醫(yī)生對(duì)于心

理干預(yù)方法的選擇不能滿(mǎn)足于一般心理咨詢(xún)和支持性心理治療的水

準(zhǔn)，而應(yīng)掌握一些實(shí)效性較強(qiáng)的方法，尤其是較易操作，符合我國(guó)國(guó)

情的方法，這更能使來(lái)訪(fǎng)者接受和配合。

全科醫(yī)生常用的心理干預(yù)方法一般有危機(jī)干預(yù)、行為干預(yù)、認(rèn)知

干預(yù)和家庭干預(yù)等。

1.危機(jī)干預(yù)

(1)危機(jī)的基本概念

對(duì)于危機(jī)的定義不同學(xué)派的表述不完全統(tǒng)一。Dixon(1979)認(rèn)為

危機(jī)是一個(gè)人遇到被認(rèn)為是充滿(mǎn)危險(xiǎn)的事件，以個(gè)人通常的解決方法

無(wú)法奏效，因而感到無(wú)助，并影響個(gè)人的功能。危機(jī)一般可分為成長(zhǎng)

危機(jī)和事態(tài)危機(jī)兩類(lèi)。一個(gè)人在成長(zhǎng)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種的壓力、阻力

和困難，如學(xué)習(xí)、同學(xué)關(guān)系、戀愛(ài)、擇業(yè)、經(jīng)濟(jì)、失業(yè)、更年期、退

休、喪偶等等都可以構(gòu)成危機(jī)。事態(tài)危機(jī)包括天災(zāi)人禍等環(huán)境危機(jī)、

親人意外死亡、被搶劫等人際危機(jī)、疾病和自殺等個(gè)人危機(jī)。構(gòu)成危

機(jī)不僅僅與事件有關(guān)，同時(shí)與個(gè)人和家庭對(duì)事件的看法也密切相關(guān)。

通常危機(jī)會(huì)影響認(rèn)知、身體、情感、行為和人際關(guān)系等，但隨個(gè)

體的差異，在工作、學(xué)習(xí)、家庭、人際關(guān)系等方面功能影響的程度也

有所不同。人們有應(yīng)對(duì)事件的自然功能，但是一旦個(gè)人習(xí)慣的常用應(yīng)

對(duì)方法失效，危機(jī)便會(huì)產(chǎn)生。

危機(jī)的發(fā)展一般可以分為4個(gè)階段：

A沖突期：因各種壓力所致的失平衡狀態(tài)，極度難受而渴望恢復(fù)

平衡；

B應(yīng)變期：當(dāng)事人會(huì)采用自己各人的資源和家庭社會(huì)的資源來(lái)應(yīng)

對(duì)，如果實(shí)效不佳，也會(huì)放棄習(xí)用的方法行事，可以用開(kāi)放的態(tài)度聽(tīng)

取別人的意見(jiàn)，嘗試用新的方法來(lái)解脫困境。

C危機(jī)解決期：當(dāng)事人若采取的應(yīng)對(duì)方法難以消減壓力和解決危

機(jī)，同時(shí)又得不到更多的內(nèi)外資源，有可能就會(huì)退縮、崩潰和停止解

決問(wèn)題，而是以逃避的方式取而代之。其中最危險(xiǎn)的是用自殺的方法

來(lái)結(jié)束危機(jī)。但也有人以積極的態(tài)度正視困難，想方設(shè)法通過(guò)調(diào)整對(duì)

事物的看法或采用新的應(yīng)對(duì)措施和策略來(lái)克服危機(jī)狀態(tài)。

D適應(yīng)期：無(wú)論采取積極的或消極的方法(除自殺外)一般都可

以使當(dāng)事人恢復(fù)平衡，達(dá)到適應(yīng)。但危機(jī)的經(jīng)歷有可能被內(nèi)化成為個(gè)

性和生活的一部分而影響以后的應(yīng)對(duì)功能及模式。

(2)危機(jī)干預(yù)的方法和步驟

危機(jī)干預(yù)的目標(biāo)：是幫助來(lái)訪(fǎng)者應(yīng)對(duì)危機(jī)，恢復(fù)平衡和自我功能,

掌握新的應(yīng)對(duì)方法，提高應(yīng)對(duì)能力。

危機(jī)干預(yù)的步驟：

A.了解主要問(wèn)題全科醫(yī)生只有明確了來(lái)訪(fǎng)者的主要問(wèn)題才能

有的放矢地進(jìn)行干預(yù)?？梢詮膩?lái)訪(fǎng)者最近生活中的人際關(guān)系、學(xué)習(xí)或

工作情況、重大社會(huì)生活事件、認(rèn)知功能及控制情緒能力等方面獲得

充分的資料。

B.估計(jì)危險(xiǎn)程度了解和估計(jì)來(lái)訪(fǎng)者的危險(xiǎn)程度十分重要，必

需密切觀(guān)察。如果來(lái)訪(fǎng)者情緒低落，沮喪悲觀(guān)，無(wú)助感強(qiáng)，有可能有

自殺的危險(xiǎn)。如果來(lái)訪(fǎng)者認(rèn)為某人是構(gòu)成自己危機(jī)的根源，想消除他

人的繼續(xù)影響，這就應(yīng)估計(jì)到有傷人的可能。

評(píng)估危及生命的嚴(yán)重程度可從三個(gè)方面反映：①意念

(ideation)o有些人在談話(huà)中會(huì)流露出一些念頭：“活著太累了，沒(méi)

意思”、“如果不是為了我的女兒，早就走這條路了”。醫(yī)生對(duì)這些念

頭的出現(xiàn)應(yīng)十分敏感，雖然停留在意念層面的想法危險(xiǎn)度較低，但如

果醫(yī)生對(duì)此疏忽大意，就會(huì)失去干預(yù)的時(shí)機(jī)，使來(lái)訪(fǎng)者從有意念轉(zhuǎn)向

行為；②姿態(tài)(gesture)o有自殺傾向的人除了有意念之外還有各種

姿態(tài)，為自殺成功做一些準(zhǔn)備。如積藏了一些能致死的藥品，檢查煤

氣開(kāi)關(guān)的松緊，買(mǎi)好割脈用的刀片等。有姿態(tài)的人其危險(xiǎn)性較大，醫(yī)

生應(yīng)努力消解這種危險(xiǎn)；③嘗試(attempt)o有過(guò)自殺行為而未遂的

人，再次自殺的可能性很大。尤其是再度遇上挫折和某些有壓力的社

會(huì)生活事件時(shí)更易一觸即發(fā)。所以全科醫(yī)生應(yīng)充分注意應(yīng)對(duì)的策略和

方法，必要時(shí)轉(zhuǎn)介到精神科醫(yī)院住院治療"

C.穩(wěn)定情緒狀態(tài)當(dāng)來(lái)訪(fǎng)者感到失敗和無(wú)助時(shí)醫(yī)生的關(guān)懷和支

持尤為重要，它能起到有效的穩(wěn)定情緒的作用。醫(yī)生應(yīng)對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的情

緒狀態(tài)和自我價(jià)值敏銳關(guān)注，要提供機(jī)會(huì)使他們能表達(dá)情感和宣泄情

緒。同時(shí)要向來(lái)訪(fǎng)者表示醫(yī)生會(huì)全力以赴地幫助他們一起來(lái)解決問(wèn)

題，使他們有實(shí)在的安全感。

D.探討可行選擇這是一個(gè)認(rèn)知重建的過(guò)程。只要來(lái)訪(fǎng)者意識(shí)、

智能正常，醫(yī)生可以努力挖掘他們的自我潛能，以新的理性的思考來(lái)

對(duì)待當(dāng)前的困境。來(lái)訪(fǎng)者在醫(yī)生的指導(dǎo)下共同探討可作選擇的計(jì)劃。

E.實(shí)施具體計(jì)劃實(shí)施計(jì)劃的第一步是要制定一個(gè)完整可行的

計(jì)劃。這需要符合以下一些要求：①來(lái)訪(fǎng)者能積極參與，成為計(jì)劃中

的主角；②能符合來(lái)訪(fǎng)者的功能和需要，雖然在危機(jī)狀態(tài)下，來(lái)訪(fǎng)者

的功能有所低下，但計(jì)劃能促進(jìn)他們的功能恢復(fù)；③計(jì)劃是針對(duì)當(dāng)前

的最主要的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題而不是某些危機(jī)的成因或人格問(wèn)題；④接納與來(lái)

訪(fǎng)者密切相關(guān)的親朋好友，充分利用更多的社會(huì)資源；⑤有明確的時(shí)

限和實(shí)施的細(xì)節(jié)。實(shí)施具體計(jì)劃一般都認(rèn)為是相當(dāng)有難度的事，但實(shí)

際上只要來(lái)訪(fǎng)者的認(rèn)知能力開(kāi)始重組時(shí)具體操作便開(kāi)始具備了內(nèi)在

的動(dòng)力。實(shí)施中應(yīng)堅(jiān)持先易后難，循序漸進(jìn)的原則，避免使來(lái)訪(fǎng)者在

能力中喪失信心。

2、行為干預(yù)

行為干預(yù)的理論和技術(shù)都已十分成熟。對(duì)于全科醫(yī)生主要是掌握

一些操作性強(qiáng)，實(shí)效性好的方法解決來(lái)訪(fǎng)者一些常見(jiàn)的心理行為問(wèn)題

或障礙。以下簡(jiǎn)略地介紹一些行為干預(yù)的方法和注意事項(xiàng)。

（1）系統(tǒng)脫敏此方法是通過(guò)逐步暴露的方法使來(lái)訪(fǎng)者消除恐懼

或焦慮。具體步驟包括：①學(xué)習(xí)全身肌肉放松；②由輕到重制訂接觸

恐懼或焦慮事物的進(jìn)度表；③讓來(lái)訪(fǎng)者用數(shù)秒鐘時(shí)間想象接觸某個(gè)恐

懼或焦慮的事物；④松弛和想象交替練習(xí)，逐漸減輕恐懼或焦慮的程

度；⑤根據(jù)進(jìn)度表提升練習(xí)的難度，最后達(dá)到完全消除恐懼和焦慮。

(2)厭惡療法通過(guò)不愉快刺激與不良行為建立條件反射，以達(dá)

到制約某種不良行為的目的。實(shí)施厭惡療法應(yīng)注意以下要點(diǎn)：①厭惡

療法有一定的危險(xiǎn)性，可以構(gòu)成對(duì)被治療者的傷害；②治療必需接受

過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的人才能實(shí)施；③在實(shí)施過(guò)程中幫助來(lái)訪(fǎng)者以適應(yīng)的行為

方式代替不良的行為。

(3)問(wèn)題解決療法這是培養(yǎng)來(lái)訪(fǎng)者以邏輯和理性方法按部就班

地解決問(wèn)題。通常的步驟是：①醫(yī)生對(duì)于治療過(guò)程、檢查失效的問(wèn)題

解決方法和日常問(wèn)題記錄等向來(lái)訪(fǎng)者進(jìn)行指導(dǎo)；②辨別問(wèn)題所在及設(shè)

定目標(biāo)；③從多方面多角度地提出解決問(wèn)題的各種可能性；④鑒別各

種可能性，尋找利大弊小的方法及策略，做出付之于行動(dòng)的決定；⑤

檢驗(yàn)行動(dòng)實(shí)施的效果，能否成功地解決問(wèn)題，再不斷修訂，不斷行動(dòng),

不斷總結(jié)。

3、認(rèn)知干預(yù)

(1)認(rèn)知干預(yù)的基本概念

Werner(1982)指出人類(lèi)行為不完全受無(wú)意識(shí)原動(dòng)力的影響，也

不是對(duì)于外來(lái)刺激的簡(jiǎn)單反應(yīng)，而是基于個(gè)人的自決，這稱(chēng)之為“第

三動(dòng)力”。人類(lèi)有說(shuō)話(huà)、思考、推理、記憶、選擇和解決問(wèn)題的能力，

所以人們存在可以控制和管理外部環(huán)境及自己的驅(qū)動(dòng)力。Kendall

(1983)和Beck(1985)對(duì)認(rèn)知的內(nèi)涵作了概括：①認(rèn)知事件：是指一

些可被人們意識(shí)及認(rèn)識(shí)的思想，是自動(dòng)的反應(yīng)。它是出現(xiàn)于一瞬間，

沒(méi)有反省和推理。是一種非常習(xí)慣和非自主的內(nèi)在對(duì)話(huà)，會(huì)不停地影

響人的情緒和行為；②認(rèn)知結(jié)構(gòu)：是人對(duì)自己和外界環(huán)境的一些假設(shè)

概念。當(dāng)人遇到新的刺激時(shí)會(huì)將信息容納到認(rèn)知系統(tǒng)中，一旦被確認(rèn),

就會(huì)變得穩(wěn)定和堅(jiān)固，不易改變。③認(rèn)知過(guò)程：人們通過(guò)此過(guò)程知

覺(jué)及過(guò)濾外來(lái)的刺激，從而構(gòu)成自己的計(jì)劃和行動(dòng)。

認(rèn)知學(xué)派認(rèn)為人們的思想、情感、行為和非自主的生理反應(yīng)相互

聯(lián)系。外環(huán)境和人的內(nèi)心世界是密切關(guān)聯(lián)的。當(dāng)人受到外來(lái)刺激時(shí)，

他們就會(huì)根據(jù)既定的認(rèn)知結(jié)構(gòu)來(lái)理解和定義事物。思維過(guò)程包括判

斷、評(píng)價(jià)、確定、解釋、推理，同時(shí)也產(chǎn)生相應(yīng)的情緒反應(yīng)、自主性

生理反應(yīng)及行為反應(yīng)。因此，如果當(dāng)人們的認(rèn)知結(jié)構(gòu)和認(rèn)知過(guò)程中含

有曲解的成分，整個(gè)認(rèn)知功能就會(huì)失調(diào)，情緒、生理反應(yīng)及行為都會(huì)

隨之受到負(fù)面的影響。

(2)認(rèn)知干預(yù)的方法

認(rèn)知干預(yù)的方法有多種，在此重點(diǎn)介紹Meichenbaum(1985)所

創(chuàng)導(dǎo)的“壓力應(yīng)對(duì)訓(xùn)練方法二

壓力應(yīng)對(duì)訓(xùn)練方法這是一套能處理各種不同問(wèn)題的治療程序，可

有效地應(yīng)對(duì)憤怒、焦慮、恐懼、一般的壓力反應(yīng)、痛苦及軀體健康等

問(wèn)題。具體的實(shí)施分為以下四個(gè)步驟。

A.構(gòu)思階段在此階段中醫(yī)生應(yīng)努力與來(lái)訪(fǎng)者建立良好的治療

性合作關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)做到傾聽(tīng)、關(guān)心、真誠(chéng)、接納、理解、同感等。

在收集資料的過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)通過(guò)交談了解來(lái)訪(fǎng)者壓力的來(lái)源。產(chǎn)生

壓力的過(guò)程、所有壓力的共性，壓力對(duì)生活工作的影響。來(lái)訪(fǎng)者自己

應(yīng)對(duì)的方法以及來(lái)訪(fǎng)者接受醫(yī)生幫助的期望。來(lái)訪(fǎng)者在放松的氛圍下

能夠表達(dá)出各種想法、感受、經(jīng)驗(yàn)及行為。醫(yī)生在這階段還應(yīng)不斷消

除給醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)不良影響的因素。

B.再構(gòu)思階段幫助來(lái)訪(fǎng)者對(duì)待壓力進(jìn)行重新構(gòu)思是壓力應(yīng)對(duì)

訓(xùn)練的主要策略。醫(yī)生努力使來(lái)訪(fǎng)者了解壓力和應(yīng)對(duì)的交互關(guān)系。讓

他們認(rèn)識(shí)到認(rèn)知評(píng)估是如何影響人的情緒及行為反應(yīng)。同時(shí)也需要引

導(dǎo)來(lái)訪(fǎng)者理解，通過(guò)認(rèn)知的調(diào)整能使壓力得到緩解和控制。

C.應(yīng)對(duì)技巧訓(xùn)練階段松弛訓(xùn)練可以幫助來(lái)訪(fǎng)者放松情緒及身

體。認(rèn)知重建法是認(rèn)知調(diào)整中的主要方法。此方法包括：①收集在有

壓力的情況下出現(xiàn)的自動(dòng)想法；②詳細(xì)記錄出現(xiàn)的想法以及伴隨的情

緒和行為反應(yīng)；③檢驗(yàn)想法的有效性及對(duì)情緒行為帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)；

④探尋新的有減壓功能的替代想法；⑤不斷操練和鞏固有效的新想法

以及體會(huì)情緒和行為的相應(yīng)改變。

在此階段中常用的方法有：離中法(decentering)、擴(kuò)展觀(guān)點(diǎn)

(enlargingperspective)、重新歸因等(reattribution)。

D.應(yīng)用與實(shí)踐階段在此階段中來(lái)訪(fǎng)者把學(xué)得的應(yīng)對(duì)壓力的技

巧應(yīng)用于日常生活，以強(qiáng)化應(yīng)變能力。常用的方法有：①想象應(yīng)對(duì)練

習(xí)。在醫(yī)生的輔導(dǎo)下來(lái)訪(fǎng)者選擇一個(gè)與治療目標(biāo)對(duì)象類(lèi)似的社會(huì)生活

事件，想象如何通過(guò)循序漸進(jìn)的方法處理和消除內(nèi)心的壓力；②模擬

行為練習(xí)。醫(yī)生與來(lái)訪(fǎng)者進(jìn)行角色扮演，重演日常社會(huì)中有壓力的片

斷，然后進(jìn)行應(yīng)對(duì)的探索，尋找有效的策略和方法。③實(shí)際生活練習(xí)。

通過(guò)想象練習(xí)，有經(jīng)過(guò)角色扮演便可進(jìn)入到具體的日常生活中去進(jìn)行

實(shí)際練習(xí)。醫(yī)生需給來(lái)訪(fǎng)者布置詳盡的家庭作業(yè)，在指導(dǎo)和督促下讓

他們努力完成有一定壓力但尚能克服的作業(yè)。

4.家庭干預(yù)

家庭干預(yù)的方法很多，但比較適用于我國(guó)國(guó)情的是結(jié)構(gòu)式家庭治

療。

1）結(jié)構(gòu)式家庭治療基本概述

結(jié)構(gòu)式家庭治療是由美國(guó)的Minuchin和他的同事在20世紀(jì)60

年代創(chuàng)立的。它注重于人際交往過(guò)程，而不只是談話(huà)的內(nèi)容。運(yùn)用核

心家庭的理論去分析家庭結(jié)構(gòu)和家庭組織。通常一個(gè)家庭是以角色、

功能、權(quán)力架構(gòu)而組織起來(lái)。家庭成員有清楚的分工、界線(xiàn)，并要有

適當(dāng)?shù)慕M織才可運(yùn)作得宜，發(fā)揮它的功能。到了80年代，研究的結(jié)

果證明結(jié)構(gòu)式家庭治療應(yīng)用于治療有心身疾病病人的家庭的成功率

很高。Minuchin的貢獻(xiàn)是他很早引入了結(jié)構(gòu)的理念，而治療的目標(biāo)是

去除阻擾家庭功能發(fā)揮的結(jié)構(gòu)，取而代之以較健全的結(jié)構(gòu)，使家庭功

能得以有效發(fā)揮。

結(jié)構(gòu)式家庭治療是基于一些對(duì)于家庭動(dòng)力以及其組織的假設(shè)而展

開(kāi)的治療方法。它假設(shè)個(gè)人問(wèn)題與家庭的動(dòng)力和組織有著密切的關(guān)

系。改變家庭動(dòng)力與家庭組織的過(guò)程，可改變個(gè)人及家庭。

結(jié)構(gòu)式家庭治療有以下一些特點(diǎn)：

A.以家庭作為治療的單位。

B.注重于過(guò)程超過(guò)行為表現(xiàn)。

C.注重目前情況而不去追溯陳年舊事和家庭的影響。

D.相信行為問(wèn)題是一個(gè)重要的問(wèn)題，是不顯眼家庭問(wèn)題的表露。

E.不把個(gè)人問(wèn)題作為治療的焦點(diǎn)，治療的目標(biāo)和焦點(diǎn)是改變家人

交往的方式。

F.治療過(guò)程不是一對(duì)一的談話(huà)方式，二是多元化和多層次的家庭

組織的互動(dòng)。

G.家庭治療中借助了心理動(dòng)力學(xué)理論，還有系統(tǒng)論、學(xué)習(xí)理論、

溝通理論、反饋理論、認(rèn)知行為理論等。

每個(gè)家庭都會(huì)受到來(lái)自各方面的壓力，常見(jiàn)的家庭壓力來(lái)源有：

①家人與外界的接觸；②家庭與外界的接觸；③家人在成長(zhǎng)過(guò)程中的

壓力；④家庭獨(dú)特問(wèn)題所帶來(lái)的壓力。有些家庭出現(xiàn)功能上的失調(diào)這

是由于家庭在有壓力的情況下因結(jié)構(gòu)的僵化無(wú)法進(jìn)行良好的溝通，失

調(diào)的溝通方式的不斷重復(fù)使僵化的結(jié)構(gòu)更趨凝固，導(dǎo)致成員出現(xiàn)癥

狀。

家庭功能失調(diào)與家人出現(xiàn)病癥存在一定的關(guān)系。一方面，不和睦

的家庭氣氛和環(huán)境可能成為孕育病態(tài)家庭的基礎(chǔ)。另一方面，若在家

庭中某個(gè)成員是因功能失調(diào)的家庭環(huán)境引起的癥狀，家庭狀況在未能

得到改善之前，家庭成員的病癥會(huì)被強(qiáng)化而加重。

(2)治療方法和技巧結(jié)構(gòu)式家庭治療的過(guò)程包括進(jìn)入

(joining)、評(píng)估(assessment)及干預(yù)(intervention)等三大環(huán)

-44-

TI。

A.進(jìn)入全科醫(yī)生實(shí)施家庭治療首先要進(jìn)入家庭，接觸家人，

深入家庭，成為家庭系統(tǒng)的一分子。了解每個(gè)家庭成員自己卻保持

中立。這是一個(gè)特殊“家庭成員”，所以其立場(chǎng)應(yīng)該是含蓄的，中間

的立場(chǎng)，同時(shí)又能在一定的情況下分離出家庭圈而成為一個(gè)有主見(jiàn)

的公正人。

B.評(píng)估評(píng)估的目的是收集資料了解家庭功能失調(diào)的癥結(jié)。通

常評(píng)估的內(nèi)容有：①家庭的狀態(tài)和結(jié)構(gòu)，②家庭系統(tǒng)的彈性，③家庭

系統(tǒng)的反響，④家庭生活的環(huán)境，⑤家庭生命周期，⑥家庭成員的癥

狀問(wèn)題和溝通的方式。

C.干預(yù)干預(yù)的目標(biāo)是調(diào)整不良的家庭結(jié)構(gòu)，使家庭能正常地

運(yùn)作和發(fā)揮健全的功能，通過(guò)改變家人的交往方式從而使有病癥的家

庭成員得到治療和改善。具體的方法是：①通過(guò)重復(fù)信息，控制音調(diào),

運(yùn)用語(yǔ)言，營(yíng)造感覺(jué)等技巧使每個(gè)成員改變對(duì)家庭原來(lái)的看法。②通

過(guò)劃清界線(xiàn)，否定有損的家庭結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充有益的理念來(lái)向原來(lái)功能失

調(diào)的家庭的結(jié)構(gòu)挑戰(zhàn)。③在醫(yī)生的引導(dǎo)和協(xié)助下通過(guò)詰難、強(qiáng)調(diào)優(yōu)點(diǎn)

等方法使家庭成員挑戰(zhàn)家庭觀(guān)，建立新的家庭觀(guān)念。

二、精神藥物干預(yù)

所謂精神藥物即對(duì)病理心理綜合癥或精神疾病有治療作用的藥

物。目前臨床中常用的精神科藥物基本問(wèn)世于本世紀(jì)50年代后。精

神科藥物的發(fā)展十分迅速，不僅體現(xiàn)在種類(lèi)的不斷增加，同時(shí)也體現(xiàn)

在應(yīng)用的日益廣泛，被更多的醫(yī)務(wù)人員和病人所接受。據(jù)統(tǒng)計(jì)，精神

科藥物已成為當(dāng)今如同抗菌素、維生素及鎮(zhèn)痛劑一樣的常用藥。精神

藥物安臨床應(yīng)用分類(lèi)可分為抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥及抗躁

狂藥等?？咕癫∷幬锏闹饕饔貌课皇悄X干；抗抑郁藥物主要作用

于間腦；抗焦慮藥物主要作用于邊緣系統(tǒng)。這些藥物的作用部位既有

側(cè)重，又有重疊。

（一）全科醫(yī)生合理應(yīng)用精神藥物的原則：

1.選用熟悉藥物全科醫(yī)學(xué)的范圍很廣，全科醫(yī)生在使用藥物方

面的知識(shí)也需要很全面。尤其在精神藥物方面,應(yīng)新的藥物層出不窮,

更新很快，所以全科醫(yī)生不可能對(duì)所有的精神藥物都有全面深刻的了

解和掌握。所以在使用藥物方面應(yīng)首選自己熟悉的藥物，對(duì)療效、劑

量和副作用都能較好地把握。

2.使用劑量適當(dāng)精神藥物的使用劑量十分重要，它直接影響

到療效及副作