ECMO聯(lián)合CRRT的主要技術(shù)難點及對策

ECMO聯(lián)合CRRT

主要技術(shù)難點及對策目錄一.

CRRT模式二.CRRT與ECMO連接方式三.抗凝管理四.并發(fā)癥處理體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)搶救心肺功能障礙患者期間，合并急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)、液體超載等原因時，聯(lián)用連續(xù)性腎臟替代治療(continuonsrenalreplacementtherapy，CRRT)是安全、有效的方法。ECMO聯(lián)合CRRT的主要技術(shù)難點是連接方式的選擇、抗凝藥物調(diào)整和管路相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測與處理。解決ECMO聯(lián)合CRRT治療過程中的技術(shù)難點，才能降低體外循環(huán)風(fēng)險和患者病死率。CRRT模式可以根據(jù)原發(fā)疾病與患者的狀態(tài)選擇ECMO支持下CRRT模式。主要包括：連續(xù)性靜-靜脈血液濾過、連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過、高容量血液濾過等。CRRT與ECMO連接方式CRRT與ECMO的連接方式與傳統(tǒng)CRRT不同，主要受ECMO管路壓力的影響，通常有以下三種：①CRRT獨立運行。②將濾器連接于ECMO血流通路中(in-linehemofilter)。③CRRT設(shè)備與ECMO相連接。CRRT與ECMO連接方式1、CRRT與ECMO獨立運行通過建立新的靜脈通路運行CRRT，對ECMO運行和血流動力學(xué)影響較小。但CRRT濾器需要使用較大劑量的抗凝劑，增加了抗凝管理的難度。CRRT與ECMO連接方式2、濾器連接于ECMO血流通路(in-linehemofilter)血濾器從ECMO氧合器和滾壓泵之間或者氧合器之后引血，經(jīng)濾器濾過后血液回到ECMO靜脈端或者ECMO血囊處。此為一種操作簡單且經(jīng)濟的方法，血容量需要也少，但不能準確掌控超濾量，誤差率可高達40%。也不清楚濾器的實際驅(qū)動壓力，發(fā)生濾器阻塞或凝固時不易及時發(fā)現(xiàn)，所以這一連接方式臨床上基本不采用。CRRT與ECMO連接方式3、CRRT設(shè)備與ECMO相連接ECMO支持下通常需要測試以下部位壓力：①動力泵(離心泵)前壓力。②動力泵后、氧合器前壓力，通常為ECMO管路循環(huán)中最高壓力的部位。③氧合器后壓力，通常情況下稍低于動力泵后-氧合器前壓力。CRRT與ECMO連接方式不同類型的CRRT機技術(shù)參數(shù)不同，以PRISMAflex血液凈化機為例，ECMO泵前負壓不低于－50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，膜后正壓不高于150mmHg時，可選擇CRRT串聯(lián)于ECMO循環(huán)通路，通常ECMO管路壓力為0～150mmHg是CRRT運行的安全壓力。CRRT與ECMO連接方式CRRT設(shè)備串聯(lián)于ECMO通路是臨床常用的方式，主要有如下幾種：(1)CRRT從ECMO氧合器后引血，經(jīng)濾器濾過后血液回到ECMO動力泵前，此為臨床常用的模式之一，CRRT入口端在氧合器后，而出口端在動力泵前并回到ECMO環(huán)路。CRRT環(huán)路中均為氧合血，并可獲得穩(wěn)定的持續(xù)血流量。但此方法需確保循環(huán)環(huán)路無空氣進入，否則容易引起空氣栓塞。同時此連接產(chǎn)生氧合血的部分分流，有時需要適當提高離心泵的轉(zhuǎn)速，提高血流量。CRRT與ECMO連接方式(2)CRRT從ECMO氧合器后引血，經(jīng)濾器濾過后血液回到ECMO氧合器前、動力泵后。此方式連接因離心泵后和氧合器前壓力較高，通常在150～250mmHg，而且隨著ECMO的血流量、插管大小不同，氧合器前的壓力可能更大，這種高壓將阻礙CRRT血液回輸，CRRT的輸出端連接于ECMO氧合器前很容易超過CRRT濾器報警的最大范圍(小于300mmHg)。反復(fù)報警導(dǎo)致暫停CRRT容易引起濾器堵塞和血栓形成。CRRT與ECMO連接方式(3)如果動力泵后壓力高于200～250mmHg，超過CRRT濾器設(shè)計壓力，可以考慮采用CRRT濾器進血與回血均連接于ECMO動力泵前?？鼓芾碛杏^點認為ECMO與CRRT聯(lián)用，無需改變抗凝藥物的使用。ECMO氧合器和管路通常有肝素涂層，雖然不調(diào)整抗凝對ECMO循環(huán)影響不大，但CRRT濾器抗凝需求比ECMO高，CRRT濾器容易凝固和堵塞，并產(chǎn)生小凝血塊等影響氧合器壽命?？鼓芾硪虼嗽诰S持ECMO循環(huán)通路基本抗凝目標(ACT維持在180～220s)的前提下，可以考慮在CRRT局部循環(huán)通路中適當提高肝素劑量，同時降低ECMO局部通路肝素劑量，使得整體使用肝素劑量不變。特殊情況下，如患者本身存在凝血機制障礙或者出血傾向，排除枸櫞酸禁忌證(嚴重肝衰竭、肝硬化、乳酸酸中毒等)，可以考慮CRRT管路采用枸櫞酸抗凝。并發(fā)癥處理1、急性溶血ECMO聯(lián)合CRRT時由于非內(nèi)皮細胞化的管路增加和血流對管壁的沖擊力，壓力和機械性破壞增高導(dǎo)致溶血的發(fā)生率升高。溶血發(fā)生時血液游離血紅蛋白和間接膽紅素增高，發(fā)生血紅蛋白尿和貧血。急性溶血主要與離心泵轉(zhuǎn)速及血流通暢程度有關(guān)，轉(zhuǎn)速超過3000轉(zhuǎn)/min(MAQUE機型)、負壓過高(>300mmHg)時需高度警惕急性溶血的發(fā)生。氧合器或管路血栓是ECMO支持過程中發(fā)生嚴重溶血的獨立危險因素。并發(fā)癥處理發(fā)生急性溶血時需抓緊處理。首先降低ECMO離心泵轉(zhuǎn)速(一般2500轉(zhuǎn)/min以下時溶血風(fēng)險明顯降低)并輸入血漿稀釋溶血，或適當液體輸入后使用利尿劑。如無改善需盡快啟動血漿置換。每次血漿置換劑量約為1～1.5倍血漿容量，約為60～75ml/kg。并發(fā)癥處理2、出血出血是ECMO的常見并發(fā)癥，尤其是伴有凝血功能障礙或血小板減少癥的患者，大量出血不僅導(dǎo)致紅細胞下降，同時凝血因子水平降低，加重凝血功能障礙，形成惡性循環(huán)，ECMO聯(lián)合CRRT治療時，血紅蛋白下降更明顯，出血風(fēng)險比單獨ECMO組高，尤其是顱內(nèi)出血和胃腸道出血，輸入濃縮紅細胞、血漿等血制品的需求顯著增加。因此，當AKI好轉(zhuǎn)或液體超載等減輕時，應(yīng)及時暫?；蚪K止CRRT。并發(fā)癥處理3、感染包括管路相關(guān)性感染和操作不當導(dǎo)致的感染。體外生命支持過程中需間隔2～4h采血監(jiān)測凝血功能和內(nèi)環(huán)境等，采血部位大多選擇在體外循環(huán)管路的連接處。體外循環(huán)管道連接處、取樣處和管道外露部分成為細菌侵入的部位，一旦細菌侵入即可發(fā)生膿毒癥。避免多次單次抽血，集中采血，減少體外循環(huán)血液和外界接觸的時間和次數(shù)，縮短CRRT和ECMO之間連接管路長度等可減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。并發(fā)癥處理4、生物相容性和