胰腺炎及急腹癥課件

外科護(hù)理學(xué)（重點(diǎn)講解）主講：尹老師胰腺炎及急腹癥第三十二章胰腺疾病病人的護(hù)理胰腺炎及急腹癥第二節(jié)急性胰腺炎

急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后對自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥，是常見的急腹癥之一。分單純性（水腫性）和出血壞死性（重癥）胰腺炎兩種。前者病變較輕微；后者是急性胰腺炎的嚴(yán)重類型，表現(xiàn)為廣泛出血、壞死，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高。胰腺炎及急腹癥（一）病因

1.膽道疾病——最常見（我國50%）

——共同通道學(xué)說。膽總管下端結(jié)石嵌頓、膽道蛔蟲癥、Oddi括約肌水腫和痙攣、壺腹部狹窄——梗阻——

①膽汁逆流入胰管，活化胰酶。

②胰管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致胰小管和胰腺腺細(xì)胞破裂，胰液外溢，損害胰腺組織。胰腺炎及急腹癥

2.乙醇中毒(酗酒)或飲食不節(jié)、暴飲暴食——西方最常見。乙醇可使胰腺大量分泌，酗酒和暴飲暴食均可引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣；胰液排出受阻，使胰管壓力增高。3.胰管梗阻或十二指腸乳頭鄰近部位的病變。

4.代謝異常：

（1）高脂血癥：約5%～20%的急性胰腺炎病人存在高脂血癥。（2）高鈣血癥：甲狀旁腺功能亢進(jìn)或其他原因可致高鈣血癥。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管內(nèi)鈣鹽沉積、胰管鈣化和形成結(jié)石、堵塞胰管。

胰腺炎及急腹癥（二）病理

單純性（水腫性）——胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)。

出血壞死性（重癥）——胰腺及其周圍組織廣泛出血壞死。

①大小網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后脂肪壞死溶解、與鈣離子結(jié)合形成皂化斑——低血鈣。

②大量胰酶入血——血淀粉酶和脂肪酶升高——激活體內(nèi)活性物質(zhì)——多器官功能受損。胰腺炎及急腹癥

（三）臨床表現(xiàn)

1.腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。劇烈，持續(xù)性并有陣發(fā)性加重，進(jìn)食后疼痛加重，且不易被解痙劑緩解。

A.胰頭部——右上腹為主，向右肩部放射；

B.胰體部——上腹部正中為主；

C.胰體尾——左上腹為主，向左肩部放射；

D.累及全胰——上腹帶狀疼痛，向腰背部呈帶狀放射（左側(cè)腰背部束帶狀疼痛）。胰腺炎及急腹癥

2.惡心、嘔吐——嘔吐后腹痛不緩解為特點(diǎn)。嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)容物。

3.腹脹：初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)可由于腹膜炎、麻痹性腸梗阻所致。

4.發(fā)熱:多數(shù)病人有中度以上的發(fā)熱。

5.低血壓和休克：常見于出血壞死型病人。

6.腹膜炎體征

水腫性——壓痛只限于上腹部，常無明顯肌緊張；

出血性壞死性——壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣泛。

注意！嚴(yán)重休克時(shí)，體征反而不明顯。胰腺炎及急腹癥補(bǔ)充——皮下出血征象：腰腹部藍(lán)-棕色斑（Grey-Turner征）、臍周圍皮膚藍(lán)色改變（Cullen征），見于少數(shù)嚴(yán)重出血壞死性胰腺炎——外溢的胰液沿組織間隙到達(dá)皮下，溶解皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血所致。胰腺炎及急腹癥（四）輔助檢查——

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血、尿淀粉酶——重要！

血清淀粉酶：1～2小時(shí)開始增高，8～12小時(shí)標(biāo)本最有價(jià)值，至24小時(shí)達(dá)最高峰，為500～3000Somogyi單位，持續(xù)24～72小時(shí)，3～5日逐漸降至正常。血清淀粉酶超過正常值3倍可確診本病。尿淀粉酶：12～24小時(shí)開始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持5～7日，下降緩慢，1-2周降至正常。

（2）血清脂肪酶：

發(fā)病后24小時(shí)開始升高，可持續(xù)5～10日。

因下降遲，對較晚就診者更有價(jià)值。

（3）低血鈣及血糖升高：

脂肪壞死溶解、與鈣離子結(jié)合形成皂化斑——低血鈣血鈣于發(fā)病后2日開始下降，以第4～5日后為顯著，重型者可降至1.75mmol／L以下——病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。胰腺炎及急腹癥【兩個重要問題！】

Q1.淀粉酶值越高=病情越嚴(yán)重？

答：錯誤！

如持續(xù)增高——可能有并發(fā)癥發(fā)生。

嚴(yán)重出血壞死型——腺泡嚴(yán)重破壞，淀粉酶生成很少，淀粉酶值可正?；虻陀谡！?/p>

如淀粉酶值降后復(fù)升——病情有反復(fù)。

Q2.淀粉酶增高=胰腺炎？

答：錯！

還可見于——腹膜炎，膽道疾病，潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻等（但一般多＜500蘇氏單位）。

只有＞500蘇氏單位或＞256溫氏單位——急性胰腺炎。胰腺炎及急腹癥

2.影像學(xué)檢查

（1）X線腹部可見局限或廣泛性腸麻痹，胰腺周圍有鈣化影，還可見膈肌抬高，胸腔積液。

（2）B超、CT均能顯示胰腺腫大輪廓、滲液的多少與分布。對假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。

3.腹腔穿刺

穿刺液外觀——血性混濁，可見脂肪小滴。

血性腹水的顏色深淺——反映嚴(yán)重程度。

穿刺液淀粉酶若明顯＞血清淀粉酶——嚴(yán)重。胰腺炎及急腹癥（五）臨床分型

1.輕型（水腫型）

腹痛、惡心、嘔吐；

腹膜炎體征輕，限于上腹；

血和尿淀粉酶增高，經(jīng)治療后短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。

2.出血壞死性胰腺炎（重型）

①上述癥狀、體征繼續(xù)加重；

②高熱持續(xù)不退，腹膜炎范圍寬，體征重，出現(xiàn)黃疸，神志模糊和譫妄，高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側(cè)腰部或臍周出現(xiàn)青紫瘀斑，胃腸出血、休克等。

③并發(fā)癥：ARDS、DIC、急性腎衰竭。死亡率較高。胰腺炎及急腹癥出血壞死性胰腺炎（重型）

化驗(yàn)：

①血鈣降低（＜2.Ommol／L）；

②血糖升高（＞11.1mmol／L）；

③白細(xì)胞增多（＞16×109／L）；

④血紅蛋白和血細(xì)胞比容降低；

⑤Pa02＜8.0kPa（＜60mmHg）；

⑥血尿素氮或肌酐增高，酸中毒。胰腺炎及急腹癥（六）治療原則

1.非手術(shù)——初期、輕型及尚無感染者。

（1）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測

1）監(jiān)測神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫等生命體征。

2）定期測定血、尿淀粉酶、血電解質(zhì)、血清鈣、血糖、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?dú)夥治龅?。必要時(shí)做動態(tài)的B超、CT檢查。

3）密切觀察有無全身并發(fā)癥的發(fā)生，如休克、心、肺、腎功能的改變。胰腺炎及急腹癥

（2）減少胰腺分泌

1）禁食、胃腸減壓以減少胃酸分泌，吸出胃內(nèi)容物，防止進(jìn)入十二指腸刺激胰液分泌，并可減輕腹脹。

2）抗膽堿藥物：阿托品。注意有腸麻痹、嚴(yán)重腹脹者不宜使用。

3）H2受體阻滯劑：西咪替丁、雷尼替丁等，減少胃酸分泌，從而減少對胰腺分泌的刺激。

4）應(yīng)用生長抑素：奧曲肽、施他寧等，抑制胰液和胰酶的分泌。

（3）解痙止痛：診斷明確后，疼痛劇烈者可給予哌替啶鎮(zhèn)痛，但應(yīng)同時(shí)給解痙劑（山莨菪堿、阿托品）。

禁用嗎啡為什么?胰腺炎及急腹癥問題：為什么禁用嗎啡？（TANG）答：嗎啡——Oddi括約肌痙攣！——火上澆油！胰腺炎及急腹癥

（4）抗生素——預(yù)防感染。

（5）胰酶抑制劑：抑肽酶靜脈滴注。

（6）預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、抗休克。

（7）腹腔灌洗：用于重癥、腹脹明顯、腹腔滲液較多者。

2.手術(shù)——

（1）術(shù)式：壞死組織清除+充分引流。

（2）指征：

A.起病兇猛，進(jìn)展快。

B.出現(xiàn)ARDS。

C.嚴(yán)重感染征象。

D.合并膽道疾患。（選擇題）胰腺炎及急腹癥（七）護(hù)理措施——

1.疼痛護(hù)理

①禁食、胃腸減壓——減少對胰腺的刺激；

②協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部——緩解疼痛；

③按摩背部，增加舒適感。

④藥物止痛，必要時(shí)在4～8小時(shí)后重復(fù)使用。

2.飲食護(hù)理：維持營養(yǎng)需要量

急性發(fā)作期——禁食水，減少胰液分泌，促進(jìn)胰腺恢復(fù)。嚴(yán)重者——早期應(yīng)禁食水和胃腸減壓、腸外營養(yǎng)。待2～3周后，在腸外營養(yǎng)的同時(shí)，通過空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。低脂低糖流質(zhì)—低脂半流，少量優(yōu)質(zhì)蛋白，逐步恢復(fù)正常飲食。胰腺炎及急腹癥

3.防治休克

早期應(yīng)迅速補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，密切觀察病人生命體征、神志、皮膚黏膜溫度和色澤；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量；必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。4.維持有效呼吸型態(tài)

（1）觀察病人呼吸型態(tài)，根據(jù)病情，監(jiān)測血?dú)夥治觯?/p>

（2）若無休克，協(xié)助病人取半臥位，利于肺擴(kuò)張；

（3）鼻導(dǎo)管吸氧，3L／min；

（4）保持呼吸道通暢，協(xié)助病人翻身、拍背，鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰；

（5）給予霧化吸入，每日2次，每次20分鐘；

（6）嚴(yán)重呼吸困難及缺氧癥狀者，應(yīng)予氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。5.控制感染：監(jiān)測體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，協(xié)助并鼓勵病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽和排痰；加強(qiáng)口腔和尿道口護(hù)理，預(yù)防口腔、肺部和尿路感染。

胰腺炎及急腹癥

6.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）急性腎衰竭：詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24小時(shí)出入水量。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應(yīng)用利尿劑，或作血液透析。

（2）術(shù)后出血：按醫(yī)囑給予止血藥物，定時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏，觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤。

（3）胰腺或腹腔膿腫：急性胰腺炎病人術(shù)后2周出現(xiàn)發(fā)熱、腹部腫塊，應(yīng)檢查并確定有無胰腺膿腫或腹腔膿腫的發(fā)生。

（4）胰瘺：可從腹壁滲出或引流管引流出無色透明的腹腔液，合并感染時(shí)引流液可呈膿性。除注意保持負(fù)壓引流通暢外，還應(yīng)保護(hù)創(chuàng)口周圍皮膚，如保持瘺口周圍皮膚干燥、涂以氧化鋅軟膏。（5）腸瘺：腹部出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有含糞便的內(nèi)容物流出，即可明確診斷。應(yīng)注意：①保持局部引流通暢；②保持水、電解質(zhì)平衡；③加強(qiáng)營養(yǎng)支持。胰腺炎及急腹癥【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

我國引起急性胰腺炎的最常見病因?yàn)?/p>

A.大量飲酒和暴飲暴食

B.手術(shù)創(chuàng)傷

C.膽道疾病

D.流行性腮腺炎

E.高鈣血癥【正確答案】C胰腺炎及急腹癥西方國家發(fā)生急性胰腺炎，主要原因是

A.大量飲酒、暴飲暴食

B.手術(shù)創(chuàng)傷

C.藥物誘發(fā)

D.膽道疾病

E.高鈣血癥【正確答案】A胰腺炎及急腹癥患者男性，41歲，8小時(shí)前飲酒后出現(xiàn)上腹絞痛，向肩背部放射，送到醫(yī)院急診，懷疑為急性胰腺炎，此時(shí)最具有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查為

A.血清脂肪酶測定

B.尿淀粉酶測定

C.血鈣測定

D.血清淀粉酶測定

E.白細(xì)胞計(jì)數(shù)【正確答案】D胰腺炎及急腹癥下列最能提示急性出血壞死性胰腺炎的化驗(yàn)結(jié)果是

A.低血磷

B.低血糖

C.低血鈣

D.血清淀粉酶顯著增高

E.白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高【正確答案】C胰腺炎及急腹癥急性胰腺炎非手術(shù)治療中，在腹痛、嘔吐未得到緩解前，飲食的要求是

A.低脂飲食

B.低糖流食

C.低脂，低糖流食

D.禁食

E.禁食禁水【正確答案】E胰腺炎及急腹癥急性出血壞死性胰腺炎患者不會出現(xiàn)

A.腹痛

B.腹脹

C.手足抽搐

D.低血糖

E.休克【正確答案】D胰腺炎及急腹癥急性胰腺炎常見的病因不包括

A.膽石癥

B.大量飲酒

C.急性脂肪肝

D.暴飲暴食

E.膽道蛔蟲【正確答案】C胰腺炎及急腹癥患者男，42歲，飽餐后出現(xiàn)腹部腰帶狀疼痛并向腰背部放射，伴惡心嘔吐，診斷為急性胰腺炎。

1.根據(jù)患者的表現(xiàn)，病變部位在

A.胰頭

B.胰頸

C.胰體

D.胰尾

E.全胰【正確答案】E胰腺炎及急腹癥

2.對患者疼痛的護(hù)理錯誤的是

A.應(yīng)用抗胰酶藥物

B.禁飲食，胃腸減壓

C.變換體位，按摩背部

D.應(yīng)用嗎啡等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物

E.應(yīng)用阿托品等抗膽堿藥物【正確答案】D胰腺炎及急腹癥患者男，42歲，飽餐后出現(xiàn)上腹持續(xù)性疼痛并向左肩，腰背部放射，伴惡心嘔吐，診斷為急性胰腺炎，入院后收集的資料中與其疾病相關(guān)的是

A.父親因冠心病去世

B.平時(shí)喜食素食

C.不嗜煙酒

D.有膽絞痛史

E.24歲時(shí)做過闌尾手術(shù)【正確答案】D胰腺炎及急腹癥36.以下不符合急性胰腺炎腹痛特點(diǎn)的是A.刀割痛或絞痛

B.進(jìn)食后疼痛緩解C.向腰背部呈帶狀性放射

D.位于中上腹E.可陣發(fā)性加重【正確答案】B胰腺炎及急腹癥(118～121題共用題干)

患者，男性，41歲，于飽餐、飲酒后突然出現(xiàn)中上腹持久劇烈疼痛，伴有反復(fù)惡心，嘔吐出膽汁;查體中上腹腹壁壓痛，輕度肌緊張，測血清淀粉酶明顯增高。118.對該患者首選處理措施為A.禁食、胃腸減壓

B.適當(dāng)補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀C.外科手術(shù)準(zhǔn)備D.屈膝側(cè)臥位E.應(yīng)用抗生素119.若考慮為水腫型胰腺炎，不應(yīng)有的表現(xiàn)是A.腹痛B.腹脹C.休克D.嘔吐E.發(fā)熱【正確答案】A【正確答案】C胰腺炎及急腹癥120.最能提示急性出血壞死型胰腺炎的化驗(yàn)結(jié)果是A.低血磷

B.低血糖C.低血鈣

D.血清淀粉酶顯著增高E.白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高121.經(jīng)治療后，腹痛、嘔吐基本緩解，該患者飲食宜A.高脂、高糖

B.高脂、低糖C.低脂、高糖

D.低脂、低蛋白E.低脂、低糖【正確答案】C【正確答案】E胰腺炎及急腹癥(7～8題共用題干）

患者，男性，56歲，中午飲酒后突然出現(xiàn)上腹中部劇烈刀割樣疼痛，向腰背部呈帶狀放射。繼而嘔出膽汁，伴高熱。急診入院體檢：急性痛苦面容，全腹疼痛，腹肌緊張。7.根據(jù)現(xiàn)有資料，該患者最可能的診斷是

A.潰瘍穿孔B.上消化道出血C.急性膽囊炎D.急性胰腺炎

E.原發(fā)性肝癌

8.為進(jìn)一步確診，首選的檢查是

A.急診內(nèi)鏡檢查

B.B超檢查

C.血清淀粉酶測定D.CT檢查

E.X線腹部平片

【正確答案】D【正確答案】C胰腺炎及急腹癥（1～4題共用題干）女性，56歲。12小時(shí)前出現(xiàn)上腹部絞痛，后呈持續(xù)性腹痛，伴腰背部沉重感及惡心、嘔吐。1年前B超檢查出膽總管結(jié)石，近半年來曾出現(xiàn)有上腹絞痛2分鐘。無糖尿病史。體格檢查：體溫38.7℃，脈率120次／分鐘，血壓70／50mmHg；鞏膜黃染，腹部膨隆，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)18×109/L，中性粒細(xì)胞0.82，血清淀粉酶120U/L，血鈣1.2mmol/L，血糖15mmol/L，尿膽紅素（十十）。1．首先考慮的診斷為：

A.膽道蛔蟲癥B.急性重癥胰腺炎C.急性消化道穿孔D.水腫性胰腺炎E.急性重癥膽管炎【正確答案】B胰腺炎及急腹癥2．首選的檢查是：

A.腹部X線B.腹部B超

C.腹部CTD.細(xì)菌學(xué)檢查

E.放射性核素掃描3．一旦確診，最恰當(dāng)?shù)奶幚硎牵?/p>

A.禁食、補(bǔ)液B.解痙、止痛C.抗休克

D.積極抗休克治療，爭取急診或早期手術(shù)E.非手術(shù)治療4．該病早期最常見的并發(fā)癥是：

A.胰周圍膿腫

B.敗血癥

C.呼吸功能障礙D.化膿性腹膜炎

E.急性腎功能衰竭【正確答案】B【正確答案】D【正確答案】C胰腺炎及急腹癥第三十三章外科急腹癥病人的護(hù)理

本節(jié)主題——回憶胰腺炎及急腹癥那些我們曾經(jīng)復(fù)習(xí)過的重點(diǎn)（TANG）胰腺炎及急腹癥

第一節(jié)概述（一）腹痛的病理生理

1.內(nèi)臟性疼痛——特點(diǎn)

①痛覺遲鈍，對刺、割、灼等刺激不敏感，但對較強(qiáng)的張力和壓力性刺激（如牽拉、膨脹、痙攣、缺血）所致疼痛較敏感；

②痛感彌散，定位不準(zhǔn)確；

③疼痛過程緩慢、持續(xù)，常伴有焦慮、不安、恐怖等情緒反應(yīng)。

2.軀體性疼痛

是壁腹膜受腹腔病變（血液、尿液、消化液、感染）刺激所致。

特點(diǎn)：定位準(zhǔn)確，且感覺敏銳。

3.牽涉性疼痛

如急性膽囊炎出現(xiàn)右上腹或劍突下疼痛，伴有右肩背部疼痛。胰腺炎及急腹癥

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）腹痛

1）腹痛的部位及范圍：

腹痛部位一般就是病變器官的部位，且范圍越大提示病情越重。

但是某些炎癥性、梗阻性疾病等早期，腹痛的定位常不明確，或引起一定部位的牽涉痛。

2）腹痛的程度：

A.炎癥性疾病——較輕；

B.梗阻性疾病的絞痛——較重；

C.消化道穿孔、急性胰腺炎等化學(xué)性腹膜炎——劇烈。

腹痛加劇常提示病情加重，例外——闌尾炎穿孔后腹痛減輕。

胰腺炎及急腹癥

3）腹痛的性質(zhì)——重要！

A.陣發(fā)性絞痛——平滑肌痙攣所致，見于機(jī)械性腸梗阻等；

B.持續(xù)性鈍痛——腹腔炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致；但潰瘍病穿孔等可引起化學(xué)性腹膜炎——刀割樣銳痛；

C.持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇——空腔臟器梗阻合并絞窄；

D.持續(xù)性脹痛——麻痹性腸梗阻；

E.間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛——膽道蛔蟲病。胰腺炎及急腹癥（2）伴隨癥狀

1）嘔吐：

初期——反射性嘔吐，嘔吐次數(shù)少，為少量胃內(nèi)容物；

A.機(jī)械性腸梗阻——頻繁而劇烈；

B.麻痹性腸梗阻——溢出性；

C.高位腸梗阻——吐出多量膽汁，出現(xiàn)早；

D.低位腸梗阻——糞臭樣嘔吐物，出現(xiàn)晚；

E.絞窄性腸梗阻——血性或咖啡色嘔吐物；

F.幽門梗阻——嘔吐物無膽汁。胰腺炎及急腹癥

2）腹脹：

逐漸加重——低位腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生麻痹性腸梗阻。

3）排便改變：

A.肛門停止排便排氣——腸梗阻；

B.大便次數(shù)增多或里急后重感——盆腔膿腫；

C.果醬樣血便或黏液血便——腸套疊或腸管絞窄。胰腺炎及急腹癥

4）發(fā)熱——繼發(fā)感染。

5）黃疸——肝膽疾病，或繼發(fā)肝膽病變。

6）血尿或尿頻尿急尿痛——泌尿系損傷、結(jié)石或感染等。胰腺炎及急腹癥

3.體征

1）壓痛部位或壓痛顯著處常是病變器官所在。

2）壓痛、反跳痛、肌緊張——腹膜炎

3）腸鳴音：

亢進(jìn)、氣過水聲，金屬高調(diào)音——機(jī)械性腸梗阻；

沉寂或消失——腹膜炎、麻痹性、絞窄性腸梗阻。

4）直腸指診：指套染有血性黏液——腸絞窄。胰腺炎及急腹癥（三）輔助檢查

1.腹腔穿刺

2.腹腔灌洗

3.其他

X線、B超、CT、MRI、選擇性腹腔動脈造影或腹腔鏡等。胰腺炎及急腹癥（四）診斷和鑒別診斷要點(diǎn)

1.內(nèi)科腹痛特點(diǎn)

①先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛。伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀；

②腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹肌緊張；

③查體或化驗(yàn)、

X線、心電圖等檢查可確診。

2.外科腹痛特點(diǎn)

①先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀；

②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；

③?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；

④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。胰腺炎及急腹癥

3.婦科腹痛特點(diǎn)

①以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主；

②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)；

③婦科檢查可確診。

【常見外科急腹癥的特點(diǎn)】

（1）炎癥性

（2）穿孔性

（3）梗阻性

（4）絞窄性

（5）出血性胰腺炎及急腹癥

（1）炎癥性病變：

起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性；

有固定的壓痛點(diǎn)，可伴有反跳痛和肌緊張；

體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。胰腺炎及急腹癥

（2）穿孔性病變：

①腹痛突然，呈刀割樣持續(xù)性劇痛；

②迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著；

③氣腹表現(xiàn)：如肝濁音界縮小或消失，X線片見膈下游離氣體；

④有移動性濁音，腸鳴音消失；

⑤腹腔穿刺有助于診斷。胰腺炎及急腹癥

（3）梗阻性病變：

起病較急，以陣發(fā)性絞痛為主；

發(fā)病初期多無腹膜刺激征；

伴隨癥狀（如嘔吐、腹脹、大便改變、黃疸、血尿等）和體征。胰腺炎及急腹癥（4）絞窄性病變：

①病情發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛；

②易出現(xiàn)腹膜刺激征或休克；

③黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現(xiàn)。胰腺炎及急腹癥

（5）出血性病變：

①外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血；

②以失血表現(xiàn)為主，常導(dǎo)致失血性休克+不同程度的腹膜刺激征；

③腹腔積血在500ml以上時(shí)——移動性濁音；

④腹腔穿刺：可抽出不凝固性血液。胰腺炎及急腹癥（五）治療原則

1.診斷明確者，需緊急手術(shù)治療。

2.暫時(shí)難以明確診斷者：

積極對癥處理，密切觀察病情變化，防治抗休克，糾正體液失衡及抗感染治療；【兩點(diǎn)強(qiáng)調(diào)】

①不輕率應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥（以免影響病情觀察）；

②未能排除腸壞死、腸穿孔等禁用灌腸和瀉藥。以免感染擴(kuò)散或病情加重。

3.出現(xiàn)下列情況，積極剖腹探查：

①疑有腹腔內(nèi)出血不止；

②疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴(yán)重全腹腹膜炎者；

③經(jīng)積極非手術(shù)治療后，病情無好轉(zhuǎn)反而加重者。胰腺炎及急腹癥第二節(jié)護(hù)理

1.嚴(yán)密觀察病情

（1）生命體征。

（2）腹部癥狀和體征的變化：腹膜刺激征出現(xiàn)或加重，提示病情惡化

（3）動態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化，如三大常規(guī)、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、肝、腎功能等。（4）記錄24小時(shí)液體出入量。（5）觀察有無腹腔膿腫形成。

2.體位：半臥位；休克者——平臥位。

3.禁食、胃腸減壓：一般入院后暫禁飲食；并保持胃腸減壓有效引流和通暢。

胰腺炎及急腹癥

4.疼痛護(hù)理

對診斷明確或已決定手術(shù)——可給予解痙鎮(zhèn)痛藥；

診斷不明或治療方案未確定者——禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情；嚴(yán)格執(zhí)行四禁——禁食、禁用鎮(zhèn)痛藥、禁服瀉藥、禁止灌腸。但蛔蟲性腸梗阻病人口服液狀石蠟或腸套疊早期灌腸復(fù)位等治療性措施例外。

5.輸液：防治休克，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

6.抗感染：遵醫(yī)囑使用抗生素。

7.必要的手術(shù)前準(zhǔn)備：藥敏試驗(yàn)、配血、備皮等。胰腺炎及急腹癥【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

外科急腹癥的特點(diǎn)是

A.有停經(jīng)和陰道流血史

B.臥位休息后腹痛好轉(zhuǎn)

C.腹痛在前，發(fā)熱、嘔吐在后

D.以嘔吐、心悸為主要癥狀

E.腹部壓痛一般不明顯【正確答案】C胰腺炎及急腹癥對急腹癥患者最應(yīng)重視的護(hù)理問題是

A.體溫過高

B.營養(yǎng)失調(diào)

C.潛在并發(fā)癥：休克

D.潛在的口腔黏膜損傷

E.焦慮【正確答案】C胰腺炎及急腹癥急腹癥觀察時(shí)最重要的局部體征是

A.腸鳴音變化

B.腹膜刺激征

C.腹部包塊

D.腹腔移動性濁音變化

E.腸鳴音變化【正確答案】B胰腺炎及急腹癥1.男性，32歲，突發(fā)性上腹劇痛4h，伴有惡心、嘔吐，吐出蛔蟲1條，既往有潰瘍病史。體格檢查：全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，肝濁音界縮小，腸鳴音消失，血淀粉酶250索氏單位。初步診為

A.急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎

B.膽道蛔蟲病

C.急性絞窄性腸梗阻

D.急性消化性潰瘍穿孔伴彌漫性腹膜炎

E.急性出血性胰腺炎

【正確答案】D胰腺炎及急腹癥