科室醫(yī)療核心制度推進(jìn)方案課件

科室醫(yī)療核心制度推進(jìn)方案科室質(zhì)量與平安管理組織架構(gòu)組長副組長病歷質(zhì)控組院感管理組平安評價組臨床路徑與單病種實施組抗生素管理組搶救小組

管理要求

1.科室層面的質(zhì)量與平安管理組織第一責(zé)任人為科主任；2.科室層面質(zhì)量與平安管理組織須建立工作方案、工作制度，并對七個小組的工作職責(zé)進(jìn)行細(xì)化；3.約定每個小組質(zhì)控活動的頻次、時間、查檢內(nèi)容，制作查檢表4.對本科室各項質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，過程中有記錄；5.召開會議討論分析，提出整改措施；6.跟進(jìn)檢查措施的落實情況和效果，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1.病歷質(zhì)控組職責(zé)

1.由診療組長、護(hù)理組長、醫(yī)護(hù)病歷質(zhì)控員組成；2.科主任每月抽查各診療組每位經(jīng)管醫(yī)師2份出院病歷；3.診療組長每周抽查組內(nèi)每位經(jīng)管醫(yī)師2份出院病歷；4.質(zhì)控員對所有出院病歷歸檔前完成科內(nèi)質(zhì)控；每周分兩次抽查科內(nèi)每位經(jīng)管醫(yī)生最近三天入院病歷的書寫質(zhì)量及打印、簽名及時性；每周一次對科內(nèi)重點患者的病歷書寫及診療知情同意、醫(yī)患溝通類醫(yī)療文書書寫、打印及時性以及書寫質(zhì)量進(jìn)行重點檢查；做好記錄，催促責(zé)任人及時整改存在的問題；5.以上檢查結(jié)果均在病歷質(zhì)控本中做好登記，科主任每月對存在的問題進(jìn)行總結(jié)，組織討論分析，提出整改措施，所有原始資料和匯總資料于次月3號前上交醫(yī)教科，注意跟進(jìn)整改結(jié)果，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.病歷質(zhì)控組

強(qiáng)調(diào)：對于病歷質(zhì)量，希望科主任、診療組長、質(zhì)控員對科內(nèi)病歷質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的自查，關(guān)注科室整體的病歷質(zhì)量，對存在的問題切實整改，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。2.臨床路徑及單病種實施組職責(zé)

1.由科主任、診療組長、一名個案管理員〔副高以上職稱醫(yī)師〕、一名護(hù)士組成；2.對原有臨床路徑進(jìn)行維護(hù)、修訂、優(yōu)化，根據(jù)需要新增臨床路徑；3.對臨床路徑和單病種的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，嚴(yán)格按照單病種管理的時間節(jié)點要求進(jìn)行評估、檢查、給藥及相關(guān)診療活動，并對病歷記錄中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行督查；對執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)務(wù)人員及患者進(jìn)行滿意度調(diào)查；4.每月在出院病人討論中進(jìn)行臨床路徑和單病種實施情況總結(jié)：包括實施例數(shù)、療效評價、存在問題、改進(jìn)措施，并跟進(jìn)整改結(jié)果，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3.院感管理組職責(zé)

1.由醫(yī)生、護(hù)士各一名監(jiān)控員組成；2.負(fù)責(zé)對科內(nèi)員工的院感知識培訓(xùn)；負(fù)責(zé)對本科室病人、護(hù)工進(jìn)行醫(yī)院感染知識的教育和宣傳工作；3.催促床位醫(yī)師及時處理院感系統(tǒng)預(yù)警病例，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時及時報告院感科，并積極協(xié)助調(diào)查；4.對消毒隔離制度的落實進(jìn)行監(jiān)管，尤其對手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測；5.監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員做好醫(yī)療廢物分類投放及保潔操作流程是否按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題及時向總務(wù)科或院感科反響。6.每月對存在問題進(jìn)行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進(jìn)整改結(jié)果，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4.平安評價組職責(zé)

5.抗生素管理組職責(zé)

1.科室指定一名醫(yī)生為抗生素管理員；2.對科室抗生素使用合理性進(jìn)行監(jiān)管；3.每月對存在的問題進(jìn)行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進(jìn)整改結(jié)果，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。6.搶救小組職責(zé)

1.由科主任、護(hù)士長、診療組長、護(hù)理組長組成；2.負(fù)責(zé)指導(dǎo)科內(nèi)現(xiàn)場搶救；3.搶救結(jié)束后進(jìn)行評價改進(jìn)；4.對搶救工作制度的落實進(jìn)行監(jiān)管；5.對科內(nèi)成員進(jìn)行急救知識的培訓(xùn)；6.組織科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案演練，每年二次；7.每月對存在的問題進(jìn)行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進(jìn)整改結(jié)果，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。20項核心制度清單編號制度名稱編號制度名稱1首診負(fù)責(zé)制度11手術(shù)安全核查制度2三級醫(yī)師查房制度12手術(shù)分級管理制度3會診制度13新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度4分級護(hù)理制度14危急值報告制度5值班和交接班制度15病歷管理制度6疑難病例討論制度16抗菌藥物分級管理制度7危重病人搶救制度17臨床用血審核制度8術(shù)前討論制度18信息安全管理制度9死亡病例討論制度19晨會制度10查對制度20出院病人討論制度A討論類制度B涉及重病人管理制度C日常工作制度入院/疑難病例討論制度危重病人搶救制度首診負(fù)責(zé)制度術(shù)前討論制度危急值報告制度三級醫(yī)師查房制度死亡病例討論制度臨床用血審核制度會診制度出院病人討論制度查對制度分級護(hù)理制度值班和交接班制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度信息安全管理制度晨會制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度

核心制度紙質(zhì)臺帳按方案及時完成、打印整理類別要求文件夾備注業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料每月至少1份1號文件夾PPT形式，附簽到表疑難（入院）病歷討論與9號文件夾每月合計3份2號文件夾出院病歷討論月初對上月出院病例進(jìn)行討論3號文件夾按照模板格式記錄危重?fù)尵扔涗?號文件夾持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)每月質(zhì)量檢查匯總分析及整改反饋表7號文件夾死亡病歷討論每例死亡均要討論8號文件夾當(dāng)月無死亡也要有無死亡記錄術(shù)前討論記錄與2號文件夾每月合計3份9號文件夾病歷質(zhì)量自查科主任、組長、質(zhì)控員按要求查科主任進(jìn)行匯總技術(shù)準(zhǔn)入資料每年至少維護(hù)一次紙質(zhì)臺帳要求核心制度電子臺帳

按要求及時完成，由各科KM系統(tǒng)管理員上傳，每月初10號前會查上月的完成情況，月底再次查、未完成扣分。電子臺帳要求項目內(nèi)容上傳路徑文件命名備注入院討論記錄知識庫－臨床科室－具體科室－D病例討論記錄-入院討論記錄×科2017年×月入院討論1×科2017年×月入院討論2知識類型：一般文件需建立分類主題術(shù)前討論記錄知識庫－臨床科室－具體科室－D病例討論記錄-術(shù)前討論記錄×科2017年×月術(shù)前討論1×科2017年×月術(shù)前討論2知識類型：一般文件需建立分類主題疑難病歷討論知識庫－臨床科室－具體科室－D病例討論記錄-疑難病歷討論×科2017年×月疑難病歷討論1×科2017年×月疑難病歷討論2知識類型：一般文件需建立分類主題死亡病歷討論知識庫－臨床科室－具體科室－D病例討論記錄-死亡病歷討論×科2017年×月死亡病歷討論知識類型：一般文件需建立分類主題出院病歷討論知識庫－臨床科室－具體科室－D病例討論記錄-出院病歷討論×科2017年×月出院病歷討論知識類型：一般文件需建立分類主題危重?fù)尵扔涗浿R庫－臨床科室－具體科室－D病例討論記錄-危重?fù)尵扔涗洝量?017年×月危重病搶救1×科2017年×月危重病搶救2知識類型：一般文件需建立分類主題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料知識庫－臨床科室－具體科室－D-業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)×科2017年×月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1×科2017年×月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2（中華級）知識類型：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)來源：

××雜志摘要：講課主題名稱病歷質(zhì)量自查知識庫－臨床科室－具體科室－D-病歷質(zhì)量自查×科2017年×月病歷質(zhì)量自查資料知識類型：一般文件需建立分類主題技術(shù)準(zhǔn)入資料知識庫－臨床科室－具體科室－P-人員信息－技術(shù)準(zhǔn)入×科×年技術(shù)準(zhǔn)入項目匯總××醫(yī)師技術(shù)準(zhǔn)入資料知識類型：一般文件需建立分類主題如何做？各類討論要明確討論病例的納入范疇，對于臨床上真正需要討論的病例都應(yīng)進(jìn)行討論，不應(yīng)只是為了完成每月的任務(wù)。討論病種不能過于單一，內(nèi)容不可模板化，要從重點病人、高危病人的風(fēng)險防控角度出發(fā)，討論如何更有利于保障患者平安。疑難病例討論流程疑難病例討論制度〔入院、疑難〕時間要求：入院討論為入院3天內(nèi)、疑難病例討論原那么上為入院5-7天內(nèi)病例，如有討論需要那么無時間限制；病種要求：住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。疑難病例討論樣本討論時間：×××討論地點：×××主持人：科主任經(jīng)管醫(yī)生：×××診療組長：×××記錄人：經(jīng)管醫(yī)生參加人員：全科醫(yī)生、護(hù)士長、當(dāng)組護(hù)理組長〔注明職稱〕患者信息：入院診斷：討論目的：由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過，詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。疑難病例討論樣本CHA手術(shù)風(fēng)險評估表（NNIS分級）1．手術(shù)切口清潔程度2．麻醉分級（ASA分級）3．手術(shù)持續(xù)時間

Ⅰ

類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）0

P1：正常的患者；除局部病變外，無系

統(tǒng)性疾病0

T1：手術(shù)在3小時內(nèi)完成0

手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；

患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道

插管；患者沒有意識障礙。

P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或

中度系統(tǒng)性疾病0

T2：完成手術(shù)，超過3小時1

隨訪：切口愈合與感染情況

切口甲級愈合

□

切口感染―――淺層感染

□

深層感染

□

在與評價項目相應(yīng)的框內(nèi)“□”打鉤“√”

后，分值相加即可完成！

Ⅱ

類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）0

P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?/p>

受限，但未喪失工作能力1

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生

殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；

患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；

患者病情穩(wěn)定；行膽囊、

陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。

P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能

力，威脅生命安全。1

P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病

人。1

Ⅲ

類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）1

P6：腦死亡的患者1

開放、新鮮且不干凈的傷口；

前次手術(shù)后感染的切口；

手術(shù)中需采取消毒措施的切口4．手術(shù)類別

1．淺層組織手術(shù)□

Ⅳ

類手術(shù)切口（污染手術(shù)）1

2．深部組織手術(shù)□

3．器官手術(shù)□

嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，

或有內(nèi)臟引流管。

4．腔隙手術(shù)□

急診手術(shù)□

手術(shù)醫(yī)生簽名：

麻醉師簽名：

巡回護(hù)士簽名：

手術(shù)風(fēng)險評估：手術(shù)切口清潔程度（

分）+麻醉ASA分級（

分）+手術(shù)持續(xù)時間（

分）=分，

NNIS分級：□0．□1．□2．□3死亡病例討論制度所有死亡病例〔以死亡證明為準(zhǔn)〕均應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)或尸檢病理報告做出后一周內(nèi)討論。死亡前自動出院的有價值的病例建議討論；如當(dāng)月無死亡病例應(yīng)記錄〔按模板〕，并在出院病人討論中專項說明；參加討論人員要求有每一級醫(yī)師參加，其他相關(guān)人員均要求參加；晚期腫瘤、惡性消耗性疾病、臨終關(guān)心病人討論記錄可以簡單化。死亡討論樣本

死亡討論樣本討論經(jīng)過：由經(jīng)管醫(yī)師匯報入院情況〔含入院診斷〕、診治經(jīng)過〔重點記錄病情演變及搶救經(jīng)過〕。各級醫(yī)師發(fā)表討論意見〔主要是處理結(jié)果是否存在缺乏，搶救是否得力，有何經(jīng)驗教訓(xùn)及死亡原因分析〕。討論結(jié)果：主持人對死亡病例診斷和死亡原因作出結(jié)論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。討論記錄：主持人審閱并簽名。危重?fù)尵扔涗洆尵扔涗洠褐傅氖腔颊卟∏槲Ｖ夭扇尵却胧r醫(yī)師書寫的記錄。

但凡危重病人有搶救的都要書寫搶救記錄，搶救記錄要真正表達(dá)一個醫(yī)療團(tuán)隊的水平。危重?fù)尵扔涗洏颖緭尵葧r間：具體到分原發(fā)疾病的病癥、體征、輔助檢查結(jié)果：本次病情惡化的時間、病癥、體征、輔助檢查結(jié)果：搶救診斷：搶救措施：結(jié)果〔包括好轉(zhuǎn)或惡化時間、具體情況〕：本次搶救療效判定：本次負(fù)責(zé)醫(yī)師：參加搶救人員：搶救記錄由本次負(fù)責(zé)醫(yī)師在搶救結(jié)束6小時內(nèi)補(bǔ)記錄，上級醫(yī)師補(bǔ)充修改審簽。出院病人討論制度每月召開科會討論，全科醫(yī)生護(hù)士參加。討論內(nèi)容包括：1.上次存在問題的跟進(jìn)結(jié)果；2.上月科室經(jīng)濟(jì)運行、各項控制指標(biāo)完成情況等；3.科室質(zhì)量管理中存在的問題，提出改進(jìn)措施，表達(dá)PDCA循環(huán)；4.有價值的特殊病例及個案討論，總結(jié)經(jīng)驗；5.提出科室近期工作重點。出院討論記錄樣本時間：×××地點：×××主持人：科主任參加人員：全科醫(yī)生護(hù)士一、上次存在的問題跟進(jìn)：上次科務(wù)會中提到的存在問題，通過整改措施落實后的跟進(jìn)評價結(jié)果，是否到達(dá)預(yù)期目標(biāo)或還需要持續(xù)改進(jìn)。二、×月運行情況及存在的問題：1.月運行指標(biāo)情況〔統(tǒng)計表來自病區(qū)月運行表〕2.疾病特點及分析〔來自電子病歷：KPI指標(biāo)匯總→病區(qū)各病種統(tǒng)計〕3.各項質(zhì)控指標(biāo)情況如病歷質(zhì)量得分、抗生素應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)性、院內(nèi)感染情況、臨床路徑及單病種情況等〔來自月質(zhì)量考核結(jié)果〕4.病人滿意度〔來自辦公室的統(tǒng)計〕5.科室質(zhì)量管理中存在的其它問題科務(wù)管理系統(tǒng)或醫(yī)囑系統(tǒng)找到病區(qū)月運行表與去年同期進(jìn)行比較疾病特點及分析疾病特點及分析疾病特點及分析疾病特點及分析出院討論記錄樣本案例討論：

1.本次病例涉及哪幾個核心制度？

2.哪些制度執(zhí)行存在缺陷？請具體說明病歷管理制度病歷質(zhì)量自查