2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀

2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指

南解讀2024

CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)小細(xì)胞肺癌診療指南2024人民衛(wèi)生出版社·

北京

·2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀SMALL-CELL

LUNGCANCERGUIDELINES

OF

CHINcSE

SOCIETY

OF

CLINICAL

ONCOLOGY

[CScO]中國(guó)臨床胸瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì)

組織編寫目錄CSCO

診療指南證據(jù)類別

·

1CSCO

診療指南推薦等級(jí)

·

2一

、小細(xì)胞肺癌的MDT

診療模式

·

3二

、影像和分期診斷·

6三

、病理學(xué)診斷·12四

、分子標(biāo)志物·

23五

、局限期SCLC

的初始治療·

31六

、廣泛期SCLC

的初始治療

·

47七、復(fù)發(fā)SCLC的治療

·

73八、放療并發(fā)癥的處理·87九

、復(fù)合型SCLC

的治療·

10K)十

、副瘤綜合征的治療·

109十一、支氣管肺/胸腺神經(jīng)F門行必腫瘤的治療

·116十二、轉(zhuǎn)化性SCLC

的治療·

137十三、隨訪

·

14510

2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀目錄附錄

·

155附錄1

AJCC

肺癌分期(第8版)(1)

·

156

附錄2

AJCC肺癌分期(第8版)(2)·159附

錄

3

2

0

2

1

版WHO

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類·160

附錄4

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷流程·1612024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀證據(jù)特征CSCO專家共識(shí)度類別水平來源1A高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研窮一致共識(shí)(支持意見≥80%)1B高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研究基本一致共識(shí)(支持意見60%～<80%)2A稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究一致共識(shí)(支持意見≥80%)2B稍低一般質(zhì)量的cia分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、

設(shè)計(jì)良折太型回顧性研究、病例-對(duì)照研究基本一致共識(shí)(支持意見60%～<80%)3低非對(duì)照的單臂臨床研究、病例報(bào)告、專家觀點(diǎn)無共識(shí)，且爭(zhēng)議大(支持意見<60%)12024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀CSCO

診療指南證據(jù)類別1B

類證據(jù)和部分2A

類證據(jù)，CSCO

指南將

1B類證掘；以及部分在中國(guó)可及性欠佳，但專家共識(shí)度較高的

2A類證據(jù)，作為Ⅱ級(jí)推李。具體為：國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照研究，提供高級(jí)別證據(jù)，

但可及性差或者效價(jià)比不高；對(duì)于臨床獲益明顯但價(jià)格較貴的措施，考慮患者可

能獲益，也可件為Ⅱ級(jí)推薦1A

類證據(jù)和部分2A

類證據(jù)CSCO

指南將

1A類證據(jù)，以及部分專未共識(shí)度高且在中國(guó)可及性好的2A

類

證據(jù)，作為I

級(jí)推薦。具體為：適應(yīng)適明病.可及性好、腫瘤治療價(jià)值穩(wěn)定，納入

《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生月保險(xiǎn)藥品目錄》的診治措施2B類證游b

類證據(jù)對(duì)于某些臨床上習(xí)慣使用，或有探索價(jià)值的診治措施，雖然循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)不足，但專家組意見認(rèn)為可以接受的，作為Ⅲ級(jí)推薦標(biāo)準(zhǔn)I

級(jí)推薦CSCO

診療指南推薦等級(jí)推薦等級(jí)2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀2lⅡ

級(jí)推薦級(jí)推薦一

、小細(xì)胞肺癌的

MDT

診療模式2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀內(nèi)容|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦MDT學(xué)科構(gòu)成1.腫瘤內(nèi)科2.胸部腫瘤外科3.放療科4.影像科5.病理科1.分子診斷科2.內(nèi)鏡科3.介入治7科4.核醫(yī)學(xué)科1.營(yíng)養(yǎng)科2.心理科3.其他相關(guān)學(xué)科MDT成員要求高年資主治醫(yī)師及以上調(diào)任醫(yī)師及以上MDT討論內(nèi)容1.早期可考慮手術(shù)患者(T?_N?Mg)2.胸部放療介入的時(shí)機(jī)3.需預(yù)防性腦照射患者4.因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)的可手術(shù)切除患者5

.

復(fù)合型S

Cu1.初始治療后可能有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者2.需局部姑息治療的患者3.欲參加臨床研究的患者主治醫(yī)生認(rèn)為需要進(jìn)行MDT的特殊情況固定學(xué)科

根據(jù)具體情況設(shè)置固定專家固定場(chǎng)所固定時(shí)間(建議1~2周1次)固定設(shè)備(投影儀、信息系統(tǒng))2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀MDT

日?；顒?dòng)小細(xì)胞肺癌的MDT

診療模式4小

細(xì)

胞

肺

癌

的W

D

T診

療

模

式【注釋】1

小細(xì)胞肺癌(small

cell

lung

cancer,SCLC)異質(zhì)性、侵襲性強(qiáng)，診治過程中更應(yīng)重視多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

(multidisciplinary

team,MDT)的作用，推薦有條件的單位盡可能進(jìn)行SCLC

的

MDT,對(duì)患者進(jìn)行全程管理。2MDT的實(shí)施過程中需由多個(gè)學(xué)科的專家共同分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)和分

子生物學(xué)資料，并對(duì)患者的一般狀況、疾病的診斷、分期、方裝趨勢(shì)和預(yù)后做出全面的評(píng)估，并根據(jù)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的治療指南/規(guī)范和高級(jí)別的循證醫(yī)季證輿，結(jié)合目前可及的治療手段和患者的治療意愿，制訂個(gè)體化的整體治療策略。3MDT團(tuán)隊(duì)可根據(jù)治療過程中患者體能狀態(tài)的變化和潔療效果適時(shí)調(diào)整治療方案，目的是最大化地延長(zhǎng)患者的生存期、提高治愈率和改善生活質(zhì)量。4

更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)羊注微信公眾號(hào)“放瘤班”。52024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀小

細(xì)

胞

肺

癌

的W

D

T診

療

模

式二、影像和分期診斷2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀目

的級(jí)推薦級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦篩查高危人群低劑量螺旋CT(1B類)診斷胸部增強(qiáng)CT(2A類)PET/CT

2A類)影像分期胸部增強(qiáng)CT(2A類)頭部增強(qiáng)MRI(2A類)頸部/鎖骨上淋巴結(jié)超聲或CT(2A類)腹部、盆腔增強(qiáng)CT(2A類)全身骨顯像(2A類)PETA'T、2A類)天

強(qiáng)CT(2A類)獲取組織或

細(xì)胞學(xué)方法纖維支氣管鏡、超聲支氣管暗(EBUS)、

經(jīng)皮肺穿刺，淋巴結(jié)或淺表腫物活檢，

漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)(2A類)胸腔鏡、縱隔鏡(2A類)痰細(xì)胞學(xué)(2A類)【注釋】1

篩查肺癌是中國(guó)和全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤，其中

SCLC占肺癌的13%~17%1。72024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀影像和分期診斷影像和分期診斷2診斷與分期胸部增強(qiáng)CT、腹部、盆腔增強(qiáng)CT、頭部增強(qiáng)MRI

或增強(qiáng)CT

及全身骨顯像是SCLC分期和診斷的主要方法。對(duì)于下列情況，有條付者推薦使用PET/CT:①肺癌治療前分期，PET

對(duì)于

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸腔外轉(zhuǎn)移(腦轉(zhuǎn)移除外；有更好的診斷效能；②輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫

瘤術(shù)后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)，如PET/CT攝取增高，需活檢證實(shí)；③輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤放療后纖維化與腫瘤殘存/復(fù)炭，如PET/CT

攝取，需活檢證實(shí)。FDG-PET/CT

對(duì)分期診斷有

較好的效能，近期研究顯示PET/CT可以改善

SCLC

患者的分期和治療計(jì)劃?;另外有臨床試

驗(yàn)和隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)酌癌患者通過FDG-PET/CT掃描可以降低17%~20%的開胸率[6-8]。但由于PET/CT

價(jià)格昂貴，故僅作為Ⅱ級(jí)推薦；SCLC診斷時(shí)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為10%~18%,其中，近30%的患者無腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，PET/CT

在發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移方面不如MRI

或者CT

。Seute

等9]對(duì)比了不同時(shí)期481例SCLC

患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在CT

時(shí)期SCLC

腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為10%,而核磁時(shí)期發(fā)生率高達(dá)24%,其中11%的患者為無癥狀腦轉(zhuǎn)移，并且多發(fā)腦轉(zhuǎn)2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀由于

SCLC

惡性程度高，早期極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，確診時(shí)多為晚期，預(yù)后極差。而早期發(fā)現(xiàn)是延長(zhǎng)

SCLC

患者生存期的有效方法，但目前尚無專門針對(duì)

SCLC

篩查的臨床試驗(yàn)，多為肺癌高危人群的篩查研究。美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)(national

lung

screening

trial,NLST)納入了53454例重度吸煙患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估采用低劑量螺旋CT篩查肺癌的獲益和風(fēng)險(xiǎn)21,結(jié)果提示與胸片相比，低劑量螺旋CT

篩查的高危人群，肺癌相關(guān)病死率降低了20%(95%CI其

中SCLC

占8%;其他在大印肺癌篩查試驗(yàn)診斷的肺癌患者中，6.8%~26.7%,P=0.004)3,

SCLC占4%~9%48影像和分期診斷移的檢出率也明顯增高。當(dāng)縱隔淋巴結(jié)或漿膜腔積液影響治療決策，而現(xiàn)有手段又難以確認(rèn)時(shí)，推

薦EBUS、漿膜腔積液穿刺等有創(chuàng)手段明確縱隔淋巴結(jié)或漿膜腔積液性質(zhì)；痰細(xì)胞學(xué)由于容易產(chǎn)生診斷錯(cuò)誤，在組織學(xué)檢查可行的情況下，應(yīng)減少痰細(xì)胞學(xué)的應(yīng)用。3分期方法SCLC

的分期一直沿襲美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)(VALG),沖二期分期法[10J,

主要基于放療

在

SCLC治療中的重要地位。AJCC

TNM分期系統(tǒng)可以出適否外科手術(shù)的T?_2N?M。的局限期

患者，能更準(zhǔn)確地了解患者所處的疾病階段、判斷患者心俎后及制訂合適的治療方案[1-12]。建

議臨床使用VALG分期法和TNM

分期系統(tǒng)兩者相綜頭的萬法對(duì)

SCLC

進(jìn)行分期，因其更能準(zhǔn)確

地指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后[5,13]。(1)VALG

二期分期法局限期：病變限于一側(cè)胸腔，月能被納入一個(gè)放射治療野內(nèi)。廣泛期：病變超過一側(cè)胸腔，且包括惡性胸腔和心包積液或血行轉(zhuǎn)移。(2)NCCN

治療小組建議SCIG

分期采取AJCC

TNM分期方法與VALG

二期分期法相結(jié)合局限期：AJCC(第?版)1~Ⅲ期(任何T,

任何N,M?),

可以安全使用根治性的放

療劑量。排除T,口于肺部多發(fā)結(jié)節(jié)或者腫瘤/結(jié)節(jié)體積過大而不能被包含在一個(gè)可耐

受的放療計(jì)劃中。廣

泛

期

：AJCC

(

第

8

版

)IV

期(

任

何T,任何N,Mabc),或

者T?4由于肺部多發(fā)結(jié)節(jié)或者腫瘤/結(jié)節(jié)體積過大而不能被包含在一個(gè)可耐受的放療計(jì)劃中。

更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指

南影像和分期診斷三、病理學(xué)診斷2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀診斷手段I級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦用級(jí)推薦形態(tài)學(xué)(

常規(guī)HE染色)依據(jù)2021版WHO肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類[1]腫瘤細(xì)胞直徑小于3個(gè)靜止期淋巴細(xì)胞，圓形、卵圓形或梭形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀、無/不明顯核仁、胞質(zhì)少或裸核、細(xì)胞界限不清，壞死明顯小細(xì)胞肺癌需進(jìn)一步免疫組化明確診斷細(xì)胞學(xué)檢查制作細(xì)胞蠟塊免疫組織化學(xué)(

染色)對(duì)于具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征的細(xì)炮學(xué)、活檢及手術(shù)標(biāo)本，使用免疫組化抗體標(biāo)記后可進(jìn)行明確診斷[2-3];對(duì)于不具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)

學(xué)特征的腫瘤，不推薦進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物染色活檢標(biāo)本中，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的類癌、不典型類癌及復(fù)合應(yīng)大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌等，因需要充分觀察標(biāo)本病理改變而難以明確的病

例，建議給予提示性診斷小細(xì)胞癌標(biāo)志物：CD56,Syn,CgA,TTF-1,CK,Ki-67腺癌標(biāo)志物：TTF-1,NapsinA鱗癌標(biāo)志物：P40,CK5/6(P63)(需注意：P40、P63在小細(xì)

胞肺癌可呈局灶陽(yáng)性)上述證據(jù)類別全部為2A類。2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南13病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷低級(jí)別中級(jí)別高級(jí)別典型類癌不典型類癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌小細(xì)胞肺癌神經(jīng)內(nèi)分泌特征分化好分化好分化善分化差細(xì)胞大小

中中口小～中有絲分裂百分率所中高高核分裂象/2mm20~12~10>10(中位70)

>10(中位80)TTF-1表達(dá)大部分陰性大部升陰性50%陽(yáng)性85%陽(yáng)性Syn/CgA表達(dá)

陽(yáng)性陽(yáng)性80%~90%陽(yáng)性

80%~90%陽(yáng)性CD56表達(dá)陽(yáng)性陽(yáng)性80%~90%陽(yáng)性80%~90%陽(yáng)性壞死

無無/局灶

有

有Ki-67指數(shù)≤5%≤20%40%~80%50%~100%不同類型肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特點(diǎn)[1-3]2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀14病理學(xué)診斷必備信息可選信息活檢標(biāo)本腫瘤的解剖學(xué)部位診斷核分裂象和/或Ki-67神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)的免疫組化染色結(jié)果是否存在非缺血性腫瘤壞死有無非常見組織學(xué)成分存在(如免疫細(xì)

胞、放墮細(xì)胞形態(tài)、腺體形成等)肚纏與切緣的距離是否小于0.5cm手術(shù)標(biāo)本腫瘤大小是否有血管受侵是否有神經(jīng)受侵是否有胸膜受侵其他非小細(xì)胞癌組織學(xué)類型成分是否存在

(如腺癌、鱗狀細(xì)胞癌成分等)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，包拓陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目和所切除淋巴結(jié)總約片切緣狀態(tài)(報(bào)為陽(yáng)性或陰性)神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)的免疫組化染色結(jié)果根據(jù)AJCCTNM分期系統(tǒng)評(píng)估pTNM分期2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南15小細(xì)胞肺癌病理診斷報(bào)告原則病理學(xué)診斷細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷原則1

細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本來源主要包括氣管鏡刷檢、漿膜腔積液、細(xì)針穿刺、痰及支氣管灌洗等。2

根據(jù)腫瘤細(xì)胞的大小及形態(tài)，小細(xì)胞癌細(xì)胞學(xué)鏡下可分為燕費(fèi)細(xì)胞型和中間細(xì)胞型。(1)燕麥細(xì)胞型通常體積較小，可呈圓形、卵圓形、短梭中及長(zhǎng)形，胞質(zhì)少或無，大小為靜止期淋巴細(xì)胞的1.5~3倍，在同一張涂片中腫瘤細(xì)跑大心較一致，也可見緊密巢狀聚集，兩種形態(tài)可同時(shí)出現(xiàn)于一張涂片中；核染色質(zhì)呈均均州顆粒狀，可見染色質(zhì)集結(jié)點(diǎn)，也可由

于細(xì)胞退化而導(dǎo)致染色質(zhì)呈固縮狀，通常較鄉(xiāng)免到明顯核仁；相鄰腫瘤細(xì)胞貼邊鑲嵌狀排列，制片過程中易出現(xiàn)核拉絲現(xiàn)象，但這種現(xiàn)象一般不在液基制片中出現(xiàn)。(2)中間細(xì)胞型的腫瘤細(xì)胞排列及核特礦蘭燕麥細(xì)胞型相似，腫瘤細(xì)胞可呈圓形、卵圓形、短梭形或多角形等；核染色質(zhì)也可呈粗顆粒狀，胞質(zhì)可相對(duì)較豐富，同一張涂片中腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)可多可少甚至裸核，形態(tài)不規(guī)則，核分裂較多。3對(duì)于漿膜腔積液和細(xì)針吸取標(biāo)術(shù)，細(xì)胞學(xué)蠟塊切片中腫瘤細(xì)胞的鏡下形態(tài)與組織學(xué)相似，可見

由小的圓形、卵圓形或梭形的裸核樣細(xì)胞聚集成巢或彌散分布，也可出現(xiàn)“人工擠壓”現(xiàn)象。

免疫細(xì)胞化學(xué)抗體選擇二組織學(xué)基本相同，常用的抗體包括TTF1、CD56、Syn、CgA、Ki-67、

CK等。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀16【注釋】病理學(xué)診斷組織標(biāo)本診斷原則12021版

WHO肺腫瘤分類將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為4類，小細(xì)胞癌與大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌屬于高

級(jí)別腫瘤，典型類癌與不典型類癌屬于低-中級(jí)別腫瘤。因此鑒別小細(xì)胞癌與其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫

瘤，特別是典型和不典型類癌在流行病學(xué)、遺傳學(xué)、治療及預(yù)后等方面具有重要意義[353。2

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)志物包括CD56

、Syn

、CgA,

在具有神經(jīng)肉分泌腫瘤形態(tài)學(xué)特征的基礎(chǔ)上至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌免疫組化標(biāo)志物明確陽(yáng)性，且神經(jīng)內(nèi)分泌行記陽(yáng)性的細(xì)胞數(shù)應(yīng)大于10%腫

瘤細(xì)胞數(shù)才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。當(dāng)不具有神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的組織學(xué)形態(tài)時(shí)，不推薦進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物染色。明確的鱗狀細(xì)胞癌或腺癌伴印經(jīng)內(nèi)分泌分化并不影響治療決策或預(yù)后。TTF-1在85%~90%的小細(xì)胞肺癌中呈陽(yáng)性表達(dá)[6-91(但此時(shí)TTF-1陽(yáng)性表達(dá)不能區(qū)分肺小細(xì)胞

癌或肺外小細(xì)胞癌，因?yàn)?0%~80%肺外部位，如胃腸道、膀胱、子宮頸、前列腺等處發(fā)生的小細(xì)胞癌亦可表達(dá)TTF-1)

。當(dāng)少數(shù)小細(xì)胸肺癌病例中不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物時(shí)，結(jié)合形態(tài)、TTF-1彌漫陽(yáng)性、CK

核旁點(diǎn)狀陽(yáng)性顆粒特點(diǎn)及高Ki-67指數(shù)(一般為50%~100%)也有助于小

細(xì)胞癌的診斷1。此外，有報(bào)道INGM1是一個(gè)較

“CD56+Syn+ChrA組合”效用性更強(qiáng)的神經(jīng)

內(nèi)分泌分化標(biāo)記，尤其在小細(xì)膽肺癌中[10-1。應(yīng)盡量減少診斷輔助檢查項(xiàng)目，以節(jié)約標(biāo)本用于

后續(xù)治療指導(dǎo)性檢查。3

依據(jù)2021版WHO分類標(biāo)準(zhǔn)肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤基于形態(tài)學(xué)，根據(jù)核分裂象和是否存在壞死進(jìn)行分類，Ki-67

陽(yáng)性指數(shù)目前還無法用來鑒別典型類癌及不典型類癌，但在小活檢標(biāo)本中建議增

加Ki-67檢測(cè)，有助于腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行治療決策，同時(shí)有助于區(qū)分不典型類癌和高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分

泌癌，并可避免將伴有機(jī)械性損傷的類癌、不典型類癌診斷為小細(xì)胞肺癌。2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指17病理學(xué)診斷4進(jìn)行核分裂象計(jì)數(shù)時(shí)，應(yīng)選取核分裂象最多的區(qū)域進(jìn)行計(jì)數(shù)(個(gè)/2mm2),應(yīng)是明確的核分裂象。如果數(shù)值位于閾值附近，應(yīng)選取3個(gè)2mm2區(qū)域進(jìn)行計(jì)數(shù)，最后報(bào)告平均值。5

復(fù)合型小細(xì)胞肺癌為小細(xì)胞肺癌同時(shí)伴有其他任何非小細(xì)胞肺癌成分，如腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌等。除大細(xì)胞癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌需滿足至少10%的比例外，其他非小細(xì)胞肺癌類型可以是任何比例。6

如果同時(shí)有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本及活檢標(biāo)本時(shí)，應(yīng)將兩者結(jié)合進(jìn)行青量，綜合做出更恰當(dāng)?shù)脑\斷。7

手術(shù)標(biāo)本懷疑腫瘤累及胸膜時(shí)，應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊邊隨脯助診斷12-138同一患者治療后不同時(shí)間小標(biāo)本活檢病理診斷應(yīng)心堡避免使用組織類型之間轉(zhuǎn)化的診斷?

。此

種情況不能除外小活檢標(biāo)本取材受限，未能全面反映原腫瘤組織學(xué)類型，有可能原腫瘤是復(fù)合型小細(xì)胞肺癌，化療后可致其中非小細(xì)胞縮成分殘留。9近年研究表明，小細(xì)胞肺癌具有明顯的分子水平異質(zhì)性。如TP53

和RBI

雙等位基因失活、Notch信號(hào)通路改變及體細(xì)胞基因拷五數(shù)變異等15。另外基于譜系轉(zhuǎn)錄因子(lineage-defining

transcription

factors)定義的分了分型概念，按照ASCL1

、NEUROD1

、YAP1和

POU2F3的相對(duì)

高表達(dá)將小細(xì)胞肺癌分為2下分子亞型(SCLC-A

、-N

、-P

、-Y)16

。SCLC-A和

SCLC-N為神經(jīng)內(nèi)分泌表型，伴有神空內(nèi)分泌分化驅(qū)動(dòng)基因INSMI

及

TTF-1

等高表達(dá)；SCLC-P

和

SCLC-Y亞型為非神經(jīng)內(nèi)分泌表型，伴有上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、Notch

、HIPPO信號(hào)通路等激活6。體外實(shí)驗(yàn)研究及部分小樣本臨床試驗(yàn)觀察到不同分子亞型的治療敏感性不同17-18。在免疫治療方面，各亞型的不同免疫環(huán)境狀態(tài)提示其對(duì)免疫治療有不同敏感性。SCLC-P

、SCLC-Y

亞型的腫瘤間質(zhì)浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞較多，壞死也較明顯，謂之“免疫綠洲”;而SCLC-A

、SCLC-N亞型腫瘤間質(zhì)浸2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀18病理學(xué)診斷潤(rùn)淋巴細(xì)胞較少，謂之“免疫沙漠”[16.19]。這種免疫微環(huán)境異質(zhì)性特征為解釋化療聯(lián)合免疫治

療方案的敏感性/耐藥性機(jī)制及藥物研發(fā)提供了新的思路。然而，某一SCLC

患者的分子亞型并

非一成不變，遺傳學(xué)、起源細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的可塑性共同影響著SCLC

分子亞型，例如，Notch

通路的激活或可導(dǎo)致亞型轉(zhuǎn)化[20]。有學(xué)者探索了基于循環(huán)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行分子分型，為亞型轉(zhuǎn)化

的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)帶來希望[21。隨著對(duì)SCLC

異質(zhì)性的深入認(rèn)識(shí)，卡來可能會(huì)踐行出以分子生物學(xué)為

指導(dǎo)的臨床新興療法22]。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家

，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。192024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀病理學(xué)診斷[1]TRAVIS

WD,BRAMBILLAE,BURKE

A,et

al.WHO

classification

of

tunours

of

the

lung

pleura

thymus

and

heart.

Lyon:IARC

Press,2015.[2]TRAVIS

WD.Advances

in

neuroendocrine

lung

tumors.Ann

Oncol

2Cr,21(Suppl

7):vii65-vii71.[3]PELOSI

G,RODRIGUEZ

J,VIALE

G,et

al.Typical

and

atynariorlmonary

carcinoid

tumor

overdi-agnosed

as

small-cell

carcinoma

on

biopsy

spcimens:A

major

pitfall

in

the

management

of

lung

cancer

patients.Am

J

SurgPathol,2005,29(2):179-187.[4]PELOSI

G,RINDI

G,TRAVIS

WD,et

al.Ki-67

antigen

in

lung

neuroendocrine

tumors:Unraveling

arole

in

clinical

practice.JThorac

Oncol,2014,9(3):273-284.[5]RINDIG,KLERSYC,INZANIF,et

al.Groding

the

neuroendocrine

tumors

of

the

lung:An

evidence-based

proposal.

Endocr

Relat

Cancer,2013,21(1):1-16.[6]ORDONEZ

NG.Value

ofthyroid

transzrirtion

factor-1

immunostaining

in

distinguishing

small

cell

lung

carcinomasform

other

small

cell

carcinomas.Am

d

Stag

Pathol,2000,24(9):1217-1223.[7]KAUFMANN

O,DIETEL

M.Lxprecsion

of

thyroid

transcription

factor-1

in

pulmonary

and

extrapulmonarysmallcell

carcinomas

and

other

nenpraiocrinecarcinomas

of

various

primarysites.Histopathology,2000,36(5):415-420.[8]LANTUEJOUL

S,MORO

D,MICHALIDES

RJ,et

al.Neural

cell

adhesion

molecules(NCAM)and

NCAM-PSA

expression

in

neuroendocrine

lung

tumors.Am

J

Surg

Pathol,1998,22(10):1267-1276.[9]WICK

MR.Immunohistology

of

neuroendocrine

and

neuroectodermal

tumors.Semin

Diagn

Pathol,2000,17(3):

194-203.2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀20參考文獻(xiàn)病理學(xué)診斷[10]KRIEGSMANN

K,ZGORZELSKI

C,KAZDALD,et

al.Insulinoma-associated

protein1(INSM1)in

thoracictumorsisless

sensitivebutmorespecificcomparedwithsynaptophysin,chromogranin

A,and

CD56.Appl

Immuno-histochem

Mol

Morphol,2020,28(3):237-242.[11]MUKHOPADHYAY

S,DERMAWAN

JK,LANIGANCP,etal.Insulinoma-associated

protein1(INSM1)is

asensitiveandhighlyspecificmarkerof

neuroendocrinedifferentiation

inprirary

lung

neoplasms:An

immunohisto-chemical

study

of

345

cases,including

292

whole-tissue

sections.ModPathot

2019,32(1):100-109.[12]BUTNOR

KJ,BEASLEY

MB,CAGLE

PT,et

al.Protocol

for

the

exaninaann

of

specimens

frompatients

with

pri-

mary

non-small

ell

carcinoma,small

cell

carcinoma,or

carcinoid

nurcor

ofthe

lung.Arch

Pathol

Lab

Med,2009,

133(10):1552-1559.[13]TRAVISWD,BRAMBILLAE,RAMI-PORTAR,et

al.Viscuralpleural

invasion:Pathologic

criteria

and

use

ofelastic

stains:Proposal

for

the

7th

edition

of

the

TNM

eassification

for

lung

cancer.J

Thorac

Oncol,2008,3(12):

1384-1390.[14]HASLETON

P,FLIEDER

B.Spencer's

pathalogy

ofmelung.6th

ed.Cambridge:Cambridge

University

Press,2013.[15]PEIFERM,FERNANDEZ-CUESTAL,sOSML,et

al.Integrative

genome

analyses

identify

key

somatic

drivermutations

of

smallcell

lung

cancer.Mre

Genet,2012,44(10):1104-1110.[16]RUDIN

CM,POIRIER

JT,BYERS

IA

et

al.Molecularsubtypes

of

small

cell

lungcancer:Asynthesisof

humanandmouse

model

data.Nat

RorF

anter,2019,19(5):289-297.[17]SCHWENDENWEIN

A,MEGYLSFALVI

Z,BARANYN,etal.Molecular

profilesof

smallcelllungcancersub-types:Therapeutic

implications.Mol

Ther

Oncolytics,2021,20:470-483.[18]LANTUEJOUL

S,FERNANDEZ-CUESTA

L,DAMIOLAF,et

al.New

molecular

classification

of

large

cell

neu-

roendocrine

carcinoma

and

small

cell

lung

carcinomawithpotentialtherapeutic

impacts.TranslLung

CancerRes,212024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀病理學(xué)診斷2020,9(5):2233-2244.[19]THOMASA,VILIMASR,TRINDADE

C,et

al.Durvalumab

in

combination

with

olaparib

in

patients

with

relapsedSCLC:Results

from

aphase

IⅡstudy.J

Thorac

Oncol,2019,14(8):1447-1457.[20]IRELAND

AS,MICINSKI

AM,KASTNER

DW,et

al.MYC

drives

temporal

evolution

of

small

cell

lung

cancersubtypes

by

reprogramming

neuroendocrine

fate.Cancer

Cell,2020,381j:60-78.[21]KOPPARAPU

P.Molecular

subtyping

of

SCLC

in

tumor

tissues

acoot.TCs.2021

Hot

Topic

Meeting:Small

CellLung

Cancer,2021.[22]REKHTMANN.Lungneuroendocrineneoplasms:Recentprogess.Md

persistentchallenges.Mod

Pathol,2022,35(Suppl

1):36-50.2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀22病理學(xué)診斷四、分子標(biāo)志物2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦冊(cè)級(jí)推薦局限期proGRP及NSE檢測(cè)

(2A類)血鈉濃度(2B類)廣泛期proGRP及NSE檢測(cè)血鈉濃度(2B類)(2A類)SCLC的二線治療(6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā))proGRP及NSE檢測(cè)(2A類)采用NGS檢測(cè)腫瘤突變負(fù)荷(TMB

)(2B類)[1]SCLC的二線治療(6個(gè)月以上復(fù)發(fā))proGRP及NSF檢測(cè)2

A

類

)SCLC的三線及以上治療proCIP及NSE檢測(cè)(2A類)【注釋】1

胃泌素釋放肽前體(precursor

of

gastrin-releasing

peptide,proGRP)

和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecificenolase,NSE)是

SCLC診斷以及治療效果監(jiān)測(cè)的重要腫瘤標(biāo)志物。研究證實(shí)，2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀24分子標(biāo)志物分子標(biāo)志物胃泌素釋放肽是SCLC

組織的重要產(chǎn)物，其在血清里的前體可被穩(wěn)定檢測(cè)。SCLC

可表現(xiàn)為神經(jīng)

內(nèi)分泌細(xì)胞的特性，因此

NSE

往往會(huì)有過量表達(dá)。聯(lián)合檢測(cè)proGPR

和

NSE

可以提高

SCLC

的診斷率，在局限期SCLC

治療有效的情況下，這兩個(gè)值會(huì)隨之下降[241。2

腫瘤突變負(fù)荷(tumor

mutation

burden,TMB)

可能預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效，利用NGS多基因組合估測(cè)TMB

是臨床可行的方法[5。免疫治療在SCLC

中已取得

一

定療效。I/Ⅱ期

CheckMate032研究證實(shí)，納武利尤單抗+伊匹木單抗治療高(Mis

患者有效率可達(dá)46.2%,1年

PFS

率為30.0%,顯著優(yōu)于低、中TMB

亞組6。在組織初市不足時(shí)，利用NGS

檢測(cè)循環(huán)血腫

瘤細(xì)胞DNA(ctDNA)進(jìn)行

TMB

估測(cè)是潛在可行的技木手段之一[781。3目前針對(duì)SCLC

尚無批準(zhǔn)的靶向藥物或指導(dǎo)治療的標(biāo)怎物。替莫唑胺(temozolomide)在復(fù)發(fā)

性

SCLC中有一定的療效，腦轉(zhuǎn)移、MGMT'0-6-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶)基因甲基化

陽(yáng)性患者可能療效更好[6,9-10]。國(guó)家藥品監(jiān)區(qū)膏理局(National

Medical

Products

Administration,NMPA)

已于2019年批準(zhǔn)人類MGMT

基囚甲基化檢測(cè)試劑盒(熒光PCR

法)用于定性檢測(cè)石蠟切片樣本中MGMT

的甲基化狀態(tài)。4在SCLC

中

，DNA

損傷修復(fù)相右基國(guó)(如BRCA1/2)突變并不常見，不能用來預(yù)測(cè)PARP抑制

劑療效"。研究表明，PAFD

衣賴的堿基剪切修復(fù)是替莫唑胺耐藥重要機(jī)制之一[12,替莫唑胺

聯(lián)

合PARP

抑制劑velipari1與替莫唑胺聯(lián)合安慰劑相比，雖然未能明顯延長(zhǎng)PFS

和OS,

但顯

著提高了SCLC

患者ORR(39%vs.14%,P=0.016)

。Schlafen-11(SLFN11)調(diào)控DNA損傷應(yīng)答

和復(fù)制應(yīng)激，可在多種癌癥中預(yù)測(cè)DNA

損傷機(jī)制，化療藥物[13]和PARP抑制劑敏感性1145]。

SLFN11蛋白表達(dá)與替莫唑胺聯(lián)合

veliparib

治療患者的PFS

和

OS

顯著相關(guān)，有望成為PARP

抑252024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀分子標(biāo)志物制劑治療SCLC療效的預(yù)測(cè)標(biāo)志物9。5循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulatingtumorcells,CTCs)

是指在循環(huán)血液中存在的具有腫瘤特征的細(xì)胞。CTCs作為一種代表原發(fā)腫瘤的“液態(tài)活檢標(biāo)本”,可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)性地對(duì)

SCLC患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)。研究證實(shí)SCLC細(xì)胞分裂周期短、增殖快，易進(jìn)入血液循環(huán)繼而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，

CTCs在SCLC人群中檢出率為67%~86%,檢測(cè)CTCs有盼千正確判斷疾病臨床分期，以便選擇

合適的治療方案、指導(dǎo)SCLC患者的個(gè)體化治療、監(jiān)測(cè)肝直復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、判定治療效果及預(yù)測(cè)

預(yù)后生存，同時(shí)也是分析耐藥分子機(jī)制及解決腫瘤異恒娃尚一種手段16-22。6對(duì)于混有NSCLC成分的復(fù)合型SCLC,

推薦不嘿煙的廣泛期患者進(jìn)行分子檢測(cè)，以協(xié)助明確診斷和評(píng)估潛在的靶向治療方案。7低鈉血癥(血Na<135mmol/L)是

SCIC

常見并發(fā)癥之一?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，伴有低鈉血癥的SCLC患者OS

顯著低于血鈉正常的患者；糾正低鈉血癥可能增大SCLC患者生存獲益25-26。8

研究表明，對(duì)于局限期SCLC

患者，放療前血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyteratio,P/L

ratio)

與其OS

顯著相關(guān)，PZ

intio每增加1

,HR

隨之上升1.00127,但還需進(jìn)一步在臨床中驗(yàn)證。更多腫瘤相關(guān)資料、

南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。9

目前針對(duì)SCLC尚無臨牢應(yīng)用的指導(dǎo)藥物治療的分子分型標(biāo)志物。利用PDX

、CDX模型及細(xì)胞系進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白局組學(xué)以及磷酸化組學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，高神經(jīng)內(nèi)分泌評(píng)分的nmf1亞型對(duì)ATR、TOP1抑制劑和依托泊苷+順鉑(EP)

敏感。高受體酪氨酸激酶(RTK)信號(hào)活性、高EMT評(píng)分的nmf3

亞型對(duì)安羅替尼敏感。MYC

高表達(dá)且與AURKA擴(kuò)增相關(guān)的nmf4亞型對(duì)極

光激酶抑制劑(alisertib

、barasertib和AMG-900)

更敏感28。2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀26分子標(biāo)志物RBI

缺失與生存差顯著相關(guān)(P=0.0021)

。ZFHX3突變患者比野生型患者有更好生存(P=0.073),NCT04539977和

NCT04542369證

實(shí)ZFHX3突變患者可能從PD-1/PD-L1聯(lián)合化療新輔助治療中獲益。高TMB患者有更好OS(P=0.0068)

。

質(zhì)譜分析及免疫組化分析均證實(shí)腫瘤中高HMGB3與較差生存相關(guān)(P=0.0046,P=0.037),低CASP10

與較好預(yù)后相關(guān)(P=0.0014,P=0.01)。高CHEK1和

S317磷酸化與較差生存顯著相關(guān)(P=00059,P=0.028)

。cGAS-STING通路相關(guān)蛋白豐度越高生存越好(STING,P=0.0064;CCL5,P-050031;CXCL10,P=0.000798;TBK?,P=0.014;IRF3,P=0.043)

。

大多數(shù)SCLC腫瘤屬工“專疫冷腫瘤”亞型，比“免疫熱腫瘤”預(yù)后差(P=0.0057)[28]。10單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組測(cè)序(single

cellRNA-sequencing,scRAS-seq)及低深度WGS發(fā)現(xiàn)，具有瘤內(nèi)異質(zhì)性的患者具有更短無病生存期(disease-f.-e

survival,DFS,log-rankP=0.0489)和更高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(log-rankP=0.0371)。組織芯片免疫組兒孢證明，具有異質(zhì)性亞型與不良OS相關(guān)(log-rankP=0.0455)

。

大部分具有神經(jīng)內(nèi)分泌表測(cè)組織屬于“免疫冷腫瘤”,“免疫熱腫瘤”在一線納武利尤單抗單藥治療中比“免疫冷腫瘤”具有生存獲益趨勢(shì)[29。[1]HELLMANNMD,CIULEANUTE,PLUZANSKIA,etal.Nivolumabplusipilimumabinlungcancerwithahigh

tumormutationalburden.NEnglJMed,2018,378(22):2093-2104.[2]SHIBAYAMAT,UEOKAH,NISHIK,etal.Complementaryrolesof

pro-gastrin-releasingpeptide(ProGRP)and2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀參考文獻(xiàn)分子標(biāo)志物五、局限期SCLC

的初始治療2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀分期分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦T?-2,N?適合手術(shù)的患者1.肺葉切除術(shù)+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)(2A類)2.術(shù)后N。的患者：輔助化療依托泊苷+順鉑3(2A定)依托泊苷+卡鉑(∠A類)3.術(shù)后N?

的患者輔助化療±縱隔淋巴動(dòng)的療5(2A類)4.術(shù)后

√?

的患者輔助化療+

級(jí)隔放萬6(2A類)預(yù)防性腦放療21(3類)不適宜手術(shù)或者

不愿意手術(shù)的缺

者立體定向放射治療7(SBRT/SABR)后化療(2A類)化療+同步/序貫放療(1類)CR或PR的患者：預(yù)防性腦放療(3類)2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀局限期SCLC的初始治療32局

限

期

s

?

C

的

初

始

治

療分期分層|級(jí)推薦級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦超過T?-

2,N?PS

0~2化療+同步/序貫放療[10,11-16]

(1類)化療方案：依托泊苷+順鉑[8](1類)依托泊苷+卡鉑9](1類CR或PR的患者：頂防性腦放療[2(1類)PS

3~4(由SCLC所致)化療±放療[11-16j化療方案[8-9依托泊苷。順鉑(2A類)依托泊苷+卡鉑(2A類)CR或PR的患者：預(yù)防性腦放療[2

(1類)PS

3~4(非SCLC所致)最巷支持治療局限期SCLC的初始治療(續(xù))33

小細(xì)胞肺癌診療指南箱局

限

期

s

c

o

的

初

始

治

療2024CSCO1

局限期SCLC

手術(shù)治療臨床分期為I~ⅡA期的患者術(shù)前應(yīng)行病理性縱隔分期，包括縱隔鏡檢查、縱隔切開術(shù)、經(jīng)

氣管或經(jīng)食管超聲支氣管鏡(EBUS)引導(dǎo)下活檢以及電視胸，腔鏡檢查等。若內(nèi)鏡下淋巴結(jié)活檢

是陽(yáng)性的，不需要其他縱隔分期檢查。如果患者不適合手術(shù)或者不希望手術(shù)治療，不需進(jìn)行病理

縱隔分期。對(duì)SCLC,PET/CT

是比常規(guī)影像檢查更好的公身手段。據(jù)報(bào)道常規(guī)影像方法分期為局

限期的患者經(jīng)

PET/CT檢查有19%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛期之有8%的廣泛期SCLC轉(zhuǎn)為局限期。I~ⅡA期的SCLC可能從手術(shù)中獲益?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)組和非手術(shù)組患者5年生存

率范圍分別在27%~73%和4%~44%。Yang等

”

基

于NCDB

數(shù)據(jù)庫(kù)的傾向匹配分析發(fā)現(xiàn)，手

術(shù)治療能顯著改善5年的生存率(47.6%3。29.8%,P<0.01)

。關(guān)于手術(shù)方式，多項(xiàng)回顧性研究

和meta

分析17-18

的亞組分析均顯示，肺葉切除組的生存優(yōu)于楔形切除。ⅡB~ⅢA

期

SCLC,

手術(shù)的作廬存在爭(zhēng)議。盡管一些回顧性研究獲得了陽(yáng)性結(jié)果，但這

些研究中已經(jīng)獲得的中位生存欺為17~31.7個(gè)月，與同步放化療的CONVERT

研

究1的

2

5個(gè)月相比并未有突破性提升，故手術(shù)對(duì)于ⅡB~ⅢA

期

SCLC

的有效性及適合亞群仍待商榷。

ⅢB~ⅢC期

SCLC,缺土右效證據(jù)證明手術(shù)有效，因此不推薦接受手術(shù)治療。2

局限期SCLC胸部放療(1)輔助放療：研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后N?患者輔助放療能夠提高OS(22個(gè)月vs.16個(gè)

月

)?,

因

此推薦術(shù)后N?患者接受輔助放療。

一項(xiàng)基于NCDB的回顧性分析顯示，與未行輔助放療相比，2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀34【注釋】局

限

期

s

C

G的

初

始

治

療N?患者輔助胸部放療的5年生存率提高5.6%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.22),基于兩組

樣本量不均衡，且缺少局部復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)，建議術(shù)后N?的患者進(jìn)行輔助放療[?,同步或序貫均可[20-22]。目前輔助放療推薦采用三維適形技術(shù)(3D-CRT)、調(diào)強(qiáng)技術(shù)(IMRT)或容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)(VMAT),靶區(qū)主要包括同側(cè)肺門、同側(cè)縱隔和隆突下等局部復(fù)發(fā)高危區(qū)域，總劑量50Gy。(2)不適宜手術(shù)或拒絕行手術(shù)的I~ⅡA期

SCLC:除了同無放化療外，對(duì)原發(fā)腫瘤行

SBRT/SABR,然后進(jìn)行全身化療是可選治療。SBRT/SABR治療原則同非小細(xì)胞肺癌。SBRT/

SABR生物學(xué)等效劑量≥100Gy可以取得更好的局部控制和生存率(23,RTOG0813研究顯

示50Gy/5次沒有發(fā)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)[24]對(duì)于5BRT/SABR設(shè)備要求：要具備IGRT功能，TPS支持多模態(tài)圖像(融合)和復(fù)雜設(shè)計(jì)計(jì)劃功能。應(yīng)用SBRT/SABR時(shí)能夠應(yīng)用CT/4D-CT模擬定位精確勾畫定位CT圖像，掃描層厚：1~3mm,

通過慢速CT、屏氣技術(shù)、門控技術(shù)、4D-CT等實(shí)現(xiàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)靶區(qū)數(shù)據(jù)的獲取和呼吸運(yùn)動(dòng)的管理。MLC

的寬度要求在5mm

以下。建議用≤2.0mm

的計(jì)算網(wǎng)格。對(duì)于治療中的影像引導(dǎo)需要有CBCT

配準(zhǔn)、體內(nèi)標(biāo)記、體表標(biāo)記及追蹤技術(shù)支持。用于謹(jǐn)SBRT/SABR的設(shè)備各項(xiàng)參數(shù)精度如等中心、激光燈、圖像引導(dǎo)、圖像質(zhì)量等，離于常規(guī)IMRT

治療所用設(shè)備的要求。(3)超過T?_?N?的局限期SULC

患者，同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)治療。如果患者不能耐受，也可行序

貫放化療。經(jīng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證，實(shí)行同步放化療優(yōu)于序貫放化療[10。加拿大一項(xiàng)研

究比較在化療第2與第6周期開始放療的療效，發(fā)現(xiàn)早期放療可提高局部和全身控制率，

獲得更長(zhǎng)的生存期[25]。所以胸部放療應(yīng)在化療的第1~2個(gè)周期盡早介入[2627,對(duì)于特殊的2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南35局

限

期

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c

的

初

始

治

療臨床情況，如腫瘤巨大、合并肺功能損害、阻塞性肺不張等，可考慮2個(gè)周期化療后進(jìn)行放療。同步化療方案推薦使用順鉑/依托泊苷，每周期21~28天。(4)放療總劑量和分割方案：目前尚未確定最佳的放療劑量和分割方案。根據(jù)INT

0096

研究，45Gy/1.5Gy,

每天2次13周方案優(yōu)于45Gy/1.8Gy,

每天1次15周方案[1-12。而兩項(xiàng)Ⅲ期研究CONVERT

研究和RTOG0538研究均未能證明

véGy或70Gy(每天1次)方案優(yōu)于45Gy(每天2次)方案，但前者的總生存率和毒燈均與后者相似13.34,因此推薦局限期SCLC患者胸部放療總劑量為45Gy/1.5Gy,

每天J

次3周或總劑量為60~70Gy,1.8~2.0Gy,每天1次16~8周13-14]?；仡櫺院碗S機(jī)Ⅱ期鉺究表明，加速大分割方案總劑量為40~42Gy(每天1次，3周完成)可產(chǎn)生與45Gy'1.5Gy,

每天2次相似的結(jié)果37-38。近期隨機(jī)對(duì)照Ⅱ期研究和回顧性研究顯示，如果面公安全地給予更高劑量(60Gy/40次，每天2次9);65Gy/26次，每天2次40;或腫瘤同步加量至54Gy/30次，每天2次4),可能改善OS

或PFS。一項(xiàng)中國(guó)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照帖床研究(NCT

03214003)

對(duì)比了高劑量(54Gy/30次，每天2次)和標(biāo)準(zhǔn)劑量(45CyG0次，每天2次)兩種超分割方案，初步結(jié)果顯示高劑量超

分割方案可延長(zhǎng)OS和PFS,正式結(jié)果尚未公布。(5)放療靶區(qū)：靶區(qū)知原則為原發(fā)灶靶區(qū)應(yīng)按照化療后殘留腫瘤勾畫，對(duì)于誘導(dǎo)化療后完全緩解的淋巴結(jié)，也盧該照射淋巴結(jié)所在的整個(gè)引流區(qū)，有明確的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，即使

同側(cè)肺門未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，靶區(qū)包括同側(cè)肺門也是合理的。在一項(xiàng)前瞻性非劣效性隨機(jī)

對(duì)照研究中，化療前和化療后腫瘤范圍進(jìn)行放療的局部復(fù)發(fā)率、孤立性淋巴結(jié)失敗率和OS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義28。放療至少要采用CT模擬定位和三維適形技術(shù)。當(dāng)需要達(dá)到足夠2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀36局

限

期

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C

C的

初

始

治

療的腫瘤劑量而又要顧及正常組織的限量時(shí)，則需要采用更先進(jìn)的技術(shù)，包括(但不僅限于):

四維CT(4DCT)和/或PET/CT模擬定位、IMRT/VMAT、圖像引導(dǎo)放療技術(shù)(IGRT)

及呼吸門控技術(shù)。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。3

局限期SCLC的

PCI局限期SCLC,前期經(jīng)過根治性化療和胸部放療，獲得捨好的療效(PR/CR)的患者，行PCI,可以降低顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的概率并提高整體生存率[2]。而接受很治性手術(shù)和系統(tǒng)化療的I

期

SCLC患者，因?yàn)楹笃诎l(fā)生的腦轉(zhuǎn)移率較低(<10%),成放方放療可能獲益較低(29。全腦預(yù)防

放療的劑量建議為25Gy/10次。開始時(shí)機(jī)建議為完成腦化療治療后3~4周。具體的放療技術(shù)可

選擇常規(guī)放療，適形放療[海馬保護(hù)的全腦放療可顯著改善神經(jīng)認(rèn)知功能受損[301,但在PCI照射中的保護(hù)作用尚存在爭(zhēng)議[33,有條件的前提下可考慮行海馬保護(hù)的調(diào)強(qiáng)放療(IMRT),更大規(guī)模的Ⅲ期研究NRG003正在進(jìn)行]。對(duì)于高齡(>65歲),PS>2分，有神經(jīng)認(rèn)知功能受損的患者不建議行PCI[31。4局限期SCLC

的內(nèi)科治療(1)依托泊苷聯(lián)合鉑類是局限期ECLC一線治療的經(jīng)典方案。

meta

分析比較了SCLC患者采用

順鉑為基礎(chǔ)和卡鉑為其鳴的萬案，兩組ORR

無差異(67%vs.66%),PFS

和

OS

也無差異

(5.5個(gè)月vs.5.3個(gè)月，0.6個(gè)月vs.9.4個(gè)月),證實(shí)順鉑和卡鉑方案在SCLC

中療效相似9]。

(2)術(shù)后輔助化療：術(shù)后均應(yīng)接受含鉑輔助化療[32-33。NCDB

數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示，對(duì)于pT?_?N?M。的患者，輔助化療(無論是否聯(lián)合放療)能夠降低22%的死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.78,95%CI

0.63~0.95)[33]。輔助化療采用EP或

EC

方案。2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南37局

限

期

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G

的

初

始

治

療(3)PS評(píng)分3~4分的局限期SCLC

患者，治療上大體分為以下兩種情況：①如果為SCLC

所致，應(yīng)充分綜合考慮各種因素，謹(jǐn)慎選擇治療方案，如化療(單藥方案或減量聯(lián)合方案),如果治療后PS

評(píng)分能達(dá)到0~2分，可考慮給予同步或序貫放療；如果PS

評(píng)分仍無法恢復(fù)至2分以上，則根據(jù)具體情況決定是否采用胸部放療。②如果為非SCLC

所致，經(jīng)對(duì)癥支持治

療后，如果體力狀況得到改善，PS

評(píng)分能夠達(dá)到0~2分，可按照PS

評(píng)分0~2分患者的治療策略進(jìn)行治療。(4)對(duì)于老年SCLC

患者，不能僅根據(jù)年齡確定治療方案，根據(jù)機(jī)體功能狀態(tài)指導(dǎo)治療更有意義。

如果老年患者日常生活自理能力、體力狀冷良好、器官功能相對(duì)較好，應(yīng)當(dāng)接受標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療(如果有指征也可放療),但因老年患者可能有更高的概率出現(xiàn)骨髓抑制、乏力和器官功能儲(chǔ)備較差，所以在治療過程中應(yīng)謹(jǐn)慎觀察，以避免過高的風(fēng)險(xiǎn)。(5)免疫治療在局限期

SCLC也進(jìn)行了初步探索，STIMULI研究中對(duì)比了局限期SCLC

患者在同步放化療及PCI治療后接受免癥鞏固治療和支持治療的療效，免疫鞏固組應(yīng)用納武利尤單抗+伊匹木單抗4周期鞏固治療后繼續(xù)行納武利尤單抗維持治療12個(gè)月。該試驗(yàn)后因入組速度慢而提前終止，p方達(dá)到主要終點(diǎn)，免疫鞏固組和支持治療組的PFS分別為10.7個(gè)月和14.5個(gè)月(P.3),免疫鞏固組中有55.1%的患者因不良事件(AEs)終止治療，≥3級(jí)AEs

患者比例為t1.5%

(治療相關(guān)AEs占51.3%),對(duì)照組為25.3%,短期積極治療后出

現(xiàn)無法耐受的毒性反應(yīng)致治療終止可能影響了整個(gè)試驗(yàn)的療效評(píng)價(jià)[36。ADRIATIC研究、

ML41257研

究

、SHR-1316-Ⅲ-302

研

究

、MK7339-013/KEYLYNK-013研究和NRG-LU005研究等其他免疫治療在局限期SCLC中的研究結(jié)果值得期待。2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀38局

限

期

S

C

C

的

初

始

治

療EP

方案+同步/序貫放療順鉑：60mg/m2,靜脈輸注，第1天依托泊苷：120mg/m2,

靜脈輸注，第1~3天每3~4周重復(fù)，4~6周期在第一或第二周期開始同步放療胸部放療：45Gy/1.5Gy/每天2矢3筒或60~70Gy/1.8~2.0Gy/每天1次16~8周EP

方案順鉑：25mg/m2,靜脈輸注，第1~3天依托泊苷：100mg/m2,

靜脈輸注，第1~3天[附]局限期

SCLC的初始治療方案EP

方案+同步/序貫放療順鉑：75mg/m2,

靜脈輸注，第1天依托泊苷：100mg/m2,靜脈輸注，第1~3天每3~4周重復(fù)，4~6周期在第一或第二周期開始同步放療胸部放療：45Gy/1.5Gy/每天2次/3周或60~70Gy/1.8~2P:,

每天1次16~8周每3周重復(fù)2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指45局

限

期

s

?

C

的

初

始

治

療EC方案卡鉑：AUC=5~6,

靜脈輸注，第1天依托泊苷：100mg/m2,

靜脈輸注，第1~3天

每3周重復(fù)SBRT/SABR:50~60Gy/5fPCI方案：25Gy/2.5Gy/10f2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀46局

限

期

s

C

C

的

初

始

治

療六、廣泛期SCLC

的初始治療2024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀分層級(jí)推薦級(jí)推薦用級(jí)推薦無局部癥狀且無腦轉(zhuǎn)移PS

0~2分PS

3~4分(由SCLC所致)化療+免疫治療：斯魯利單抗+依托泊苷+卡鉑4周期后斯魯利單抗維持治療(優(yōu)選，1A類)3]阿得貝利+依托泊苷+卡鉑4周期后國(guó)得貝利單抗維持治療(優(yōu)選，1A類)阿替利珠單抗+依托泊苷+卡鈕4周期后阿替利珠單抗維持治行(優(yōu)選，1

A

類

)[1]度伐利尤單抗+依托泊苷+卡鉑或順鉑4周期后度位利尤單抗維持治療(優(yōu)選，1A類)21化療：依托泊苷+順鉑[3](1類)依托泊苷+卡鉑[4](1類)伊立替康+順鉑[5-6](1類)伊立替康+卡鉑7(1類)油拉西利或G-CSF(含鉑化療±免疫檢查點(diǎn)抑制劑前預(yù)防應(yīng)用)(1A類)[2930,37]1.依托泊苷+洛鉑[87(2A類)2

.

CR或PR的

患者：(1)胸部放療(2A類)

(2)預(yù)防性腦放療(2A類)替雷利珠單抗+

卡

鉑

或

順

鉑

+依托泊苷4周期后替雷利珠單抗維持治療(1A類)[33]特瑞普利單抗+卡

鉑

或

順

鉑

+依托泊苷4~6周期后特瑞普利單抗維持治療(1A類)[34]PS

3~4分(非SCLC所致)最佳支持治療2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀廣泛期SCLC

的初始治療48廣

泛

期

s

C

c

的

初

始

治

療分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦有局部癥狀上腔靜脈綜合征1.臨床癥狀嚴(yán)重者：放療+化療(2A類)2.臨床癥狀較輕者：化療+放療(2A類CR或PR的患者：預(yù)防性腦,漢療(2A類)脊髓壓迫癥局部放療控制壓迫癥狀+EP/EC

(PAC方案化療(2A類)骨轉(zhuǎn)移1.EP/EC/IP/IC方案化療、局部姑息外照射放療(2A類)2.有骨折高?；颊卟徊扇」强乒潭◤V泛期SCLC的初始治療(續(xù))492024CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解廣

泛

期

s

C

C的

初

始

治

療分層I級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦伴腦轉(zhuǎn)移無癥狀先斯魯利單抗+EC,后全腦放療(1A類)或先阿得貝利單抗+EC,后全腦放1

A

類

)或先阿替利珠單抗+EC事案.后全腦放療(1A類)或先度伐利尤單底+EP/EC方案，后全腦放療(1A類)或先EPECTP/IC方案，后全腦放療(2A類)曲大西利或G-CSF(含鉑化療±免疫檢有食抑制劑前預(yù)防應(yīng)用)(1A類)CR或PR的患者：胸部放療(2A類)先替雷利珠單抗+卡

鉑

或

順

鉑

+依托泊苷，后全腦

放療(1A類)[33]

先特瑞普利單抗+卡

鉑

或

順

鉑

+依托泊苷，后全腦放療(1A類)[34廣泛期SCLC的初始治療(續(xù))2024CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀50廣

泛

期

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C

o

的

初

始

治

療分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦用級(jí)推薦伴腦轉(zhuǎn)移有癥狀先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后斯魯利單抗+EC方案(1A類)或先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后阿得貝利單抗+EC方案(1A類)或先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后阿添利珠單抗+EC方案(1A類)或先全腦放療，后度甘利尤單抗+EP/EC方案