糖尿病合并足底燙傷護(hù)理查房

糖尿病合并足底燙傷護(hù)理查房陳傳秀、女、72歲入院時(shí)間：2016-11-1709:55:40主訴：腰背部疼痛伴活動(dòng)受限1月入院情況：患者既往有“腰腿痛”、“糖尿病”病史，平時(shí)注射胰島素（早19iu，晚18iu）控制血糖，4月因右足破潰腫痛住院治療，否認(rèn)“高血壓”病史。入院體格檢查：T36.0℃、P93次/分、R19次/分、BP139/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，形體偏胖，疼痛病痛苦面容，正常步態(tài)，查體合作。舌淡苔薄白脈細(xì)沉。頭顱五官無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，心、肺、腹檢查無異常。?？撇轶w：腰椎生理曲度變直，腰背肌痙攣緊張，T3-S1棘間、棘旁壓叩痛（+），無放射痛，仰臥挺腹試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)（±），咳嗽征（+），屈頸試驗(yàn)（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。

入院輔檢：腰椎CT：L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出、退變。骨密度測(cè)定：中度骨量減少。尿常規(guī)：尿蛋白：+2；尿糖：+1。血脂：TC7.13mmol/L↑、TG11.36mmol/L↑、HDL0.66mmol/L↑。血沉41mml/h↑，Glu:10.8mmol/L↑，Glu-2：16.6mmol/L，糖化血紅蛋白14.9%↑，血常規(guī)、肝功能、腎功能均未見明顯異常。住院期間診斷有“高血壓病”予硝苯地平緩釋片、苯磺酸氨氯地平片降壓；因復(fù)查血糖控制欠佳，加用阿卡波糖片、二甲雙胍緩釋片降糖，并予降脂、抗骨質(zhì)疏松口服藥治療，配合常規(guī)針刺、推拿、理療等常規(guī)技術(shù)治療。12月7日中藥熏洗時(shí)蒸汽燙傷足底外側(cè)緣、足趾及足背，出現(xiàn)明顯水皰，行局部消毒，抽取皰液，涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏，包扎處理。8日請(qǐng)外科、內(nèi)科及中醫(yī)外科會(huì)診，診斷：雙側(cè)足低燙傷，并行雙下肢動(dòng)靜脈彩超示：1.雙下肢動(dòng)脈硬化并細(xì)小斑塊形成，2.雙下肢靜脈未見明顯血栓形成。治療上行足部創(chuàng)面換藥，靜滴頭孢噻肟鈉針、肌注破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染，監(jiān)測(cè)控制血糖水平，據(jù)情況調(diào)整胰島素用量。12日起出現(xiàn)干咳、夜間發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.4℃，予布洛芬解熱鎮(zhèn)痛處理，查胸片提示左下肺感染，診斷：肺部感染。查ESR:125mm/h↑，CPR：64.86mg/L↑，血常規(guī)：RBC：3.48×1012/L、HGB：102g/L稍低；Glu：4.1mmol/L、Glu-2：5.4mmol/L；電解質(zhì)：K3.25mmol/L↓；肝功能：ALB36.2g/L稍低，腎功能未見異常，血培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果未歸。請(qǐng)中醫(yī)外科再會(huì)診，考慮診斷：1.糖尿病足、2.動(dòng)脈閉塞硬化癥。改用用頭孢哌酮鈉抗感染，停用口服降糖、調(diào)脂藥，予氯化鉀緩釋片口服補(bǔ)鉀，靜滴泮托拉唑護(hù)胃、清開靈注射液清熱、脂肪乳補(bǔ)充能量及中藥湯劑益氣活血止痛，兼化積消滯開胃治療。目前情況：患者精神、睡眠較前稍改善，飲食、二便同前。目前訴足部疼痛，咳嗽、少痰，余無特殊不適。查體：T36.7℃、BP126/47mmHg、P83次/分，下肢無腫脹、膚溫可，創(chuàng)面組織紅潤(rùn)，無明顯滲液及其他分泌物。目前診斷：中醫(yī)診斷：痹證（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：1、退行性脊柱炎2、II型糖尿病糖尿病足

3、高甘油三脂血癥4、骨質(zhì)疏松癥

5、雙側(cè)足低燙傷6、動(dòng)脈閉塞硬化癥診療計(jì)劃：1、加強(qiáng)護(hù)理，注意監(jiān)測(cè)生命體征；2、繼續(xù)行足底創(chuàng)面換藥，加用左氧氟沙星加強(qiáng)抗感染治療，繼續(xù)靜滴護(hù)胃、清熱藥對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)控制血糖水平，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥；3、保持與相關(guān)科室聯(lián)系。治療方案換藥胰島素控制血糖1.體溫升高：與感染有關(guān)2.疼痛：與糖尿病足、傷口遷延不愈感染有關(guān)3.活動(dòng)與休息：與雙下肢活動(dòng)受限、傷口疼痛有關(guān)4.感染：與血糖升高，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)5.有跌倒的危險(xiǎn)：與下肢受限、頭暈、身體虛有關(guān)6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)7.組織完整性受損：與糖尿病足有關(guān)8.焦慮：與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān)9.知識(shí)缺乏

缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護(hù)理知識(shí)10.潛在并發(fā)癥：低血糖、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和下肢靜脈血栓形成。護(hù)理措施：（1）降低體溫：物理降溫：溫水擦浴藥物降溫：靜脈抗生素針劑治療（2）加強(qiáng)病情觀察：a監(jiān)測(cè)生命體征:注意發(fā)熱的類型、程度及經(jīng)過；b觀察有無伴隨癥狀及程度；c觀察發(fā)熱的原因及誘因有無解除;d觀察飲水量、飲食攝取量、尿量（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，及時(shí)更換衣服，防止被汗浸濕。（4）加強(qiáng)生活和心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)：患者體溫升高時(shí)間一般在下午處于上升趨勢(shì)，最高體溫達(dá)到39.4℃.考慮患者對(duì)頭孢噻肟鈉有耐藥性后調(diào)整抗感染頭孢哌酮鈉針劑后體溫逐漸恢復(fù)正常。護(hù)理措施：1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。2、足部創(chuàng)面一般采用包扎療法，囑患者抬高患肢，以促進(jìn)血液循環(huán)。3、注意觀察敷料滲出情況，如滲出較多需要及時(shí)更換無菌敷料，防止加重感染。4、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法5、保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。6、轉(zhuǎn)移注意力，與患者聊家常，分散注意力。7、保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。效果評(píng)價(jià)：患者雙足滲出液較前減少，疼痛減輕。護(hù)理措施：活動(dòng)：患者因疼痛等原因引起活動(dòng)障礙時(shí)，以協(xié)助患者每日幫忙買飯、熱飯、打開水，常用物品和呼叫器放置隨手可拿處。與患者進(jìn)行有效溝通，幫助患者更好的活動(dòng)與休息。休息：為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，床鋪清潔整齊。盡量為患者減輕身體上的不適，增強(qiáng)患者的睡眠質(zhì)量，與患者合理的溝通，減輕患者的思想包袱，亦可建議患者食用幫助睡眠的食物，如牛奶，不要喝咖啡，也可以使用藥物幫助。效果評(píng)價(jià)：目前患者精神睡眠尚可，活動(dòng)度較前稍便利。護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予抗生素以控制感染。2、保證病室環(huán)境、床單及病人皮膚的清潔。潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水輕柔地清洗，而后拭干。應(yīng)避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。3、1日2次紅外線照射雙足，溫度掌控在60-70℃，時(shí)間控制在30分鐘。4、1日2次霧化吸入，改善肺部感染。5、每日或者隔日1次進(jìn)行病室紫外線消毒。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前體溫已得到控制，傷口未出現(xiàn)感染跡象，咳嗽較前稍減輕，今日給予鹽酸氨溴索片對(duì)癥處理。護(hù)理措施1）患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。間隔一星期再評(píng)估。床邊置床欄，床邊有防摔跌墜的醒目標(biāo)志；2）教會(huì)患者正確使用呼叫器，將呼叫器放在患者手邊；3）護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，隨時(shí)對(duì)威脅患者不安全因素保持警覺，并及時(shí)給予妥善處理；評(píng)價(jià)效果：患者自足部燙傷后于夜間起床方便時(shí)曾不慎跌倒，所幸手扶床沿，其他患者家屬及時(shí)攙扶，未導(dǎo)致嚴(yán)重后果。護(hù)理措施：1、根據(jù)患者的體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔以增進(jìn)食欲。3、遵醫(yī)囑給予20%脂肪乳注射液靜脈滴入。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前進(jìn)食尚可，飲食上也進(jìn)行按時(shí)、按量控制。目前血糖控制效果欠佳，遵醫(yī)囑將之前停用的降糖藥物重新加減。護(hù)理措施：1、促進(jìn)循環(huán)，減少組織缺血遵醫(yī)囑給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物的治療。2、避免已受損的組織受壓，每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次。3、保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。4、每日派一名技師到病房為其進(jìn)行下肢的按摩和功能訓(xùn)練。效果評(píng)價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)皮膚組織受壓和摩擦，每日會(huì)督導(dǎo)患者在床上進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練。護(hù)理措施：1、糖尿病患者因病程長(zhǎng),雙下肢活動(dòng)受限，給患者帶來巨大精神負(fù)擔(dān),易產(chǎn)生焦慮情緒。因此,要掌握患者的性格特點(diǎn)、心理變化,充分理解患者的處境和情緒狀態(tài),進(jìn)行安慰鼓勵(lì),適時(shí)疏導(dǎo),使患者心態(tài)穩(wěn)定,治療順利進(jìn)行,促進(jìn)患者的康復(fù)。

2、與患者及家屬溝通,鼓勵(lì)支持家屬陪伴。了解患者的擔(dān)憂及期望,耐心解釋病情;告訴患者精神因素可影響血糖波動(dòng)也是重要的糖尿病足的護(hù)理措施。護(hù)理措施：已與患者家屬進(jìn)行溝通，患者目前情緒比較穩(wěn)定。護(hù)理措施：1、向病人及家屬講解足部護(hù)理知識(shí)，保持足部清潔避免感染；預(yù)防足部外傷；冬天要保持雙腳溫暖，可穿柔軟寬松的棉襪，不能用電熱毯、熱水袋及加熱器烘腳，防止?fàn)C傷。2、告知病人良好的血糖控制是預(yù)防糖尿病足的基礎(chǔ)其次應(yīng)減少受壓和感染的危險(xiǎn)因素。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者性格比較執(zhí)拗，對(duì)于糖尿病的防治有自己獨(dú)到的見解，后續(xù)會(huì)加強(qiáng)患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)。護(hù)理措施：1、燙傷使皮膚對(duì)細(xì)菌的屏障作用發(fā)生缺陷；較重的病人還有白細(xì)胞功能和免疫功能的減弱。故容易發(fā)生感染。致病菌為皮膚的常存菌（如金黃色葡萄球菌等）或外源性沾染的細(xì)菌（如綠膿桿菌等）?；撔愿腥究沙霈F(xiàn)在創(chuàng)面上和焦痂下。感染還可能發(fā)展成為膿毒血癥、膿毒性休克。此外，在使用廣譜抗生素后，尤其在全身衰弱的病人，可繼發(fā)真菌感染。

2、肺部感染可能有多種原因，如呼吸道粘膜燒傷、肺水腫、肺不張、膿毒癥等。還可能發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征或肺梗塞，導(dǎo)致急性呼吸衰竭。3、每日按時(shí)進(jìn)食，生活規(guī)律，每日遵醫(yī)囑發(fā)放口服藥物，每次用胰島素均應(yīng)仔細(xì)核對(duì)劑量，定期監(jiān)測(cè)血糖。護(hù)理評(píng)價(jià)：目前患者未出現(xiàn)低血糖，無泌尿系統(tǒng)感染，肺部感染也在控制范圍內(nèi)。1、使患者了解糖尿病飲食治療的重要性及藥物治療的注意事項(xiàng)、各種并發(fā)癥的預(yù)防措施。2、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日溫水洗腳，水溫部超過42℃，忌用涼水，穿軟、彈性好