我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑研究

我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑研究【摘要】商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保障體系二者的銜接，一直是社會探討的重要議題，尤其是在我國各方面的經(jīng)濟(jì)實力不斷提高的今天，國民對生活質(zhì)量的要求也越來越高，其中包括對健康情況的重視程度以及相關(guān)的醫(yī)療保障的需求。因此，國家在醫(yī)療保障體系方面的改革也緊隨其后。但是，“看病難，看病貴”，依舊是全球范圍內(nèi)各個國家和社會的重點和難點，本文主要研究我國如何在中國特色社會主義中進(jìn)行商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保障體系的銜接路徑，立足于我國的基本國情，參考國內(nèi)外的成功案例和應(yīng)用實證，對我國如今銜接路徑的所存在的問題和現(xiàn)狀進(jìn)行研究分析。究竟如何能夠找到醫(yī)療保障體系和商業(yè)健康保險的銜接路徑，這是本文要研究的主要問題，如何將政府和市場兩個特點完全不同的機(jī)制結(jié)合起來，兩者相輔相成，煥發(fā)出嶄新的活力，以期能夠給我國國民的醫(yī)療保險提供更上一個層次的保障。【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康保險；醫(yī)療保障體系；銜接路徑StudyonTheConnectionPathofChina'sCommercialHealthInsuranceandMedicalSecuritySystem[Abstract]Commercialhealthinsuranceandsocialmedicalsecuritysystemofthetwoconnection,hasalwaysbeenasocietytodiscussimportantissues,especiallyinourcountrytoday,allaspectsofeconomicstrengthincreasing,peoplealsomoreandmorehightotherequirementoftheirownqualityoflife,includingtheimportancefortheirownhealth,andrelatedhealthcareneeds.Therefore,thereformofthecountry'smedicalsecuritysystemalsofollows."Medicalcare,expensive",isstillaworldwidealltheemphasisanddifficultyinthestateandsociety,thispaperstudieshowthesocialismwithChinesecharacteristicsinourcountryforcommercialhealthinsuranceandsocialmedicalsecuritysysteminthepathofcohesion,andbasedonourcountry'sbasicnationalconditions,thereferenceofsuccessfulcasesathomeandabroadandapplicationofempirical,toourcountrynowjoinpaththroughanalyzingtheexistingproblemsandthestatusquo.Howtofindthemedicalsecuritysystemandcommercialhealthinsurancejoinpath,thisisthisarticletostudythemainproblems,andhowthegovernmentandmarketcharacteristicsoftwocompletelydifferentmechanismcombined,thetwocomplementeachother,coruscategivesnewvitality,inordertobeabletoprovidethenationalhealthinsurancemoreonalevelofsecurity.[Keywords]Commercialhealthinsurance;Medicalsecuritysystem;Cohesionpath目錄1.前言 21.1 研究背景 21.2 研究意義 32.商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系的理論基礎(chǔ) 42.1商業(yè)健康保險的概念 42.2醫(yī)療保障體系的概念 42.3商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑文獻(xiàn)綜述 53.我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑的發(fā)展歷程 83.1我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑相關(guān)政策發(fā)展 83.2我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑相關(guān)實務(wù)探索 84.我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑取得的成就 104.1委托管理模式 104.2保險合同模式 115.我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑存在的問題 125.1商業(yè)健康保險發(fā)展空間不足 125.2商業(yè)健康保險自身發(fā)展局限問題 125.3群眾對商業(yè)健康保險公司的認(rèn)識有存在偏差 126.國外商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑的實證分析 146.1以美國為例的銜接路徑分析 146.2以德國為例的銜接路徑分析 146.3以英國為例的銜接路徑分析 157.完善國內(nèi)商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑的建議 167.1政府政策支持 167.2加強(qiáng)商業(yè)健康保險的自身建設(shè) 177.3加強(qiáng)宣傳健康保險知識 178.結(jié)束語 19參考文獻(xiàn) 20致謝 221.前言研究背景中國自改革開放以來開始經(jīng)濟(jì)騰飛，目前已經(jīng)上交出一份超越日本成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體的好答卷，當(dāng)然，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的逐步提高，國家醫(yī)療保障體系的發(fā)展和改革也隨著提上日程。在全球范圍內(nèi)，有待解決的世界難題之一便是醫(yī)療保障問題。我國國民生活水平也提高了，也越發(fā)重視自身的身體健康狀況，如果生病了，只是小病小痛，我們可以用基本醫(yī)療保險報銷，而且本來也不需要花費太多費用，然而，最令人措手不及的就是如果生的是大病、慢性病乃至癌癥，這個時候僅僅依靠我國的醫(yī)療保險是絕對不可行的。因為我國的基本醫(yī)療保險所提供的只是最基本的保障水平，雖然我國的基本醫(yī)療保障到現(xiàn)在已經(jīng)基本覆蓋全民，目前我國參保率已經(jīng)達(dá)到97％，全民基礎(chǔ)醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)已經(jīng)達(dá)到13.5億人，是世界上眾多國家中最大的基本醫(yī)療保障體系，基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)。但也正因為我國基礎(chǔ)醫(yī)療保險覆蓋廣的這個特點，就說明了能夠給全國人民提供的是最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障，我國人口基數(shù)大，目前依然是全世界人口最多的國家，如果國家承擔(dān)的不只是基礎(chǔ)的醫(yī)療保險保障，對于國家機(jī)構(gòu)來說這會是一座大山一般的沉重的負(fù)荷。此時此刻，我們深刻領(lǐng)會到，我們不能僅僅依靠國家職能解決就醫(yī)問題，除此之外，更加應(yīng)該考慮到我們的商業(yè)保險市場。隨著國民醫(yī)療支出費用的不斷增加，個人、家庭和社會的負(fù)擔(dān)也越來越來重，商業(yè)健康保險的優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn)，同時，對商業(yè)健康保險的需求也越來越大，因此，對于社會醫(yī)療保障體系來說，商業(yè)健康保險可以起到很好的補(bǔ)充作用。通過閱讀2018年所發(fā)布的商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告可以知道，我國的商業(yè)健康保險發(fā)展相對來說還有非常大的提升發(fā)展空間，畢竟商業(yè)健康保險在我國的覆蓋率不足10％。商業(yè)健康保險是市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的結(jié)果，比社會基礎(chǔ)醫(yī)療保險更具有活力和競爭性，在市場競爭下的商業(yè)健康保險，專業(yè)性會更強(qiáng)，能夠給我國的醫(yī)療保障體系提供積極的補(bǔ)充作用。究竟如何能夠找到醫(yī)療保障體系和商業(yè)健康保險的銜接路徑，這是本文要研究的主要問題，如何將政府和市場兩個特點完全不同的機(jī)制結(jié)合起來，兩者相輔相成，煥發(fā)出嶄新的活力，以期能夠給我國國民的醫(yī)療保險提供更上一個層次的保障。研究意義“看病難，看病貴”，依舊是全球范圍內(nèi)各個國家和社會的重點和難點，而研究商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保障體系的銜接路徑有利于更好地解決這個問題，尋找融合政府機(jī)制和市場機(jī)制兩者優(yōu)點的方法，雙方相互補(bǔ)充，發(fā)揮市場的活力，同時研究政府所能提供的社會醫(yī)療保險的客戶資源和數(shù)據(jù)資源，實現(xiàn)二者的創(chuàng)新、可持續(xù)性發(fā)展，有利于給國民的醫(yī)療需求提供更加全方位地保障，進(jìn)一步更好地完善我國的醫(yī)療保障體系，維持社會的穩(wěn)定和諧。2009年3月17日，提出了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出：“加快醫(yī)療保障體系建設(shè)。加快建立健全覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，即以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充?！睆母母镆庖娍梢钥闯觯虡I(yè)健康保險對于我國正在進(jìn)行改革的多層次醫(yī)療保障體系的健全的重要性，二者看起來似乎是獨立的兩個個體，實際上商業(yè)健康保險發(fā)揮著積極的補(bǔ)充作用，由此，二者銜接的重要性不言而喻。除此之外，也有利于商業(yè)健康保險自身的發(fā)展，對于商業(yè)健康保險這個行業(yè)來說擁有更多的考驗和機(jī)會，讓商業(yè)健康保險企業(yè)參與到社會醫(yī)療保障體系的建設(shè)中去，能夠激勵各商業(yè)健康保險企業(yè)為了競爭參與政府項目不斷提高企業(yè)自身的綜合競爭力，提高其技術(shù)發(fā)展水平和專業(yè)性，以及研發(fā)各種立足于我國國情的保險產(chǎn)品，提高服務(wù)能力。這對于商業(yè)健康保險企業(yè)自身的發(fā)展來說就是一種很好的鼓勵作用，需求導(dǎo)向型市場使其不斷認(rèn)識自身的局限性，又有政府政策的支持和鼓勵，使其形成更加完善的行業(yè)體系，煥發(fā)新的活力。2.商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系的理論基礎(chǔ)2.1商業(yè)健康保險的概念商業(yè)健康保險，是指以人的身體為保險標(biāo)的，當(dāng)被保險人發(fā)生意外或者產(chǎn)生疾病的時候，能夠補(bǔ)償在這段時間里所造成的直接或者間接損失費用的醫(yī)療保障。而商業(yè)健康保險是由保險公司所經(jīng)營的，商業(yè)企業(yè)的本質(zhì)是要追求經(jīng)濟(jì)效益，因此，保險公司的經(jīng)營目標(biāo)也一樣，同樣也要求實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利潤最大化，同時實現(xiàn)自身企業(yè)的發(fā)展和壯大。而商業(yè)健康保險的資金來源比較單一，來源于投保人的保費，所對應(yīng)的保險金額看的也是投保人所繳納的保費，支付的保險費越多，獲得的醫(yī)療保障也會隨之增加。商業(yè)健康保險的投保需要簽訂合同，因此是權(quán)力與義務(wù)原則需要嚴(yán)格遵守合同所簽訂的條款。跟醫(yī)療保障里的醫(yī)療保險的最大區(qū)別是，由投保人自愿選擇購買的醫(yī)療保障，更具有選擇性，商業(yè)健康保險的投保不具有強(qiáng)制性，可以為被保險人提供多層次多樣化，更符合個人醫(yī)療保障需求的保險產(chǎn)品，提高醫(yī)療保障水平。商業(yè)健康保險其中商業(yè)二字就說明它是立足于市場的，具有市場競爭性，可以通過市場原則來驗證它的專業(yè)性，從而進(jìn)行選擇和淘汰。2.2醫(yī)療保障體系的概念我國的醫(yī)療保障體系是以社會基本醫(yī)療保險制度為主體，醫(yī)療保障體系的責(zé)任主體是國家和政府，因此最大的特點是具有廣泛性，就是前面提到的我國基本實現(xiàn)全民醫(yī)療保險，社會醫(yī)療保障能夠在國民生病的時候提供經(jīng)濟(jì)幫助，但是畢竟我國是14億人口的大國，國家財政也還在努力實現(xiàn)在全國范圍內(nèi)覆蓋社會基本醫(yī)療保險，所以，提供的也只是最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障。同時，社會醫(yī)療保險具有強(qiáng)制性，原則上要求所有人必須參保，有政府財政對其進(jìn)行資金統(tǒng)籌，而且不以盈利為目標(biāo)。要求所有人參加社會醫(yī)療保險，各人所繳納的保費形成全體參保人的醫(yī)療保險基金，如果其中的被保險人感染疾病就由醫(yī)療保險基金進(jìn)行支付，這就是將個體的風(fēng)險轉(zhuǎn)移到全體，達(dá)到降低風(fēng)險程度的目標(biāo)。社會基本醫(yī)療保險的實質(zhì)就是實現(xiàn)互助互濟(jì)的基本醫(yī)療保障。雖然社會醫(yī)療保險具有強(qiáng)制性，同時也就說明具有了基本的保障性，其保費來源比較多元化，由社會、企業(yè)以及個人共同繳納，因此對比商業(yè)健康保險來說，個人所負(fù)擔(dān)的保費會更少，門檻更低，因此醫(yī)療保障具有普遍性。我國也在不斷完善多層次的醫(yī)療保障體系，其中包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度?；谖覈鴩榈?，具有中國特色的新型的社會醫(yī)療保險，在遵守權(quán)利與義務(wù)的原則上，由國家政府所主導(dǎo)下相對來說會更注重公平性，更加突顯出其公益性質(zhì)。因此，對比商業(yè)健康保險追求經(jīng)濟(jì)利益的經(jīng)營性目標(biāo)，社會醫(yī)療保險更加注重的是國家社會穩(wěn)定發(fā)展和國民的醫(yī)療水平的保障。2.3商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑文獻(xiàn)綜述二者之間雖然有很多的不同之處，在責(zé)任主體、參保方式、保費資金籌集方式，甚至其屬性和目的也彼此相差很遠(yuǎn)，大不相同。雖然社會醫(yī)療保險提供的只是低層次、最基本的醫(yī)療保障，基礎(chǔ)醫(yī)療需求以外還有更高的保險需求，這個時候就需要商業(yè)健康保險作為更高的風(fēng)險屏障，但是同樣作為醫(yī)療保障，兩者當(dāng)然也有很多相同的地方值得我們研究，這也是研究二者銜接路徑的重要理論基礎(chǔ)。選擇醫(yī)療保險就是將未來可能發(fā)生的疾病風(fēng)險進(jìn)行轉(zhuǎn)嫁，將其未來可能出現(xiàn)的財產(chǎn)損失防患于未然，從而達(dá)到風(fēng)險管理的目標(biāo)，有利于保障投保人的健康，減少感染疾病時導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。同時在社會層面，有利于社會和諧穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)健發(fā)展。我國的學(xué)者基本認(rèn)同商業(yè)健康保險對醫(yī)療保障體系起著關(guān)鍵的補(bǔ)充作用，更準(zhǔn)確的來說，二者之間應(yīng)該是相互促進(jìn)的關(guān)系。李霞指出社會醫(yī)療保障擁有更多的群眾基礎(chǔ)，能夠提供客戶資源和達(dá)到宣傳效果，提高國民的保險意識。同時，商業(yè)健康保險更具有專業(yè)性，能夠根據(jù)政府提供的數(shù)據(jù)的實際情況提供更具有保障性的保險產(chǎn)品，以及專業(yè)的方法和技術(shù)，更好地促進(jìn)醫(yī)療保障體系的完善。楊旭指出，兩者都是起的醫(yī)療保障作用，功能也基本相同，因此同時彼此也有存在著相互競爭的關(guān)系。在我國最開始的公費醫(yī)療的階段屬于計劃經(jīng)濟(jì)時期，有國家財政為集體保障兜底，商業(yè)健康保險幾乎沒有生存空間。直到后來改革開放的時代，市場經(jīng)濟(jì)開始顯現(xiàn)活力，商業(yè)健康保險才逐漸有喘息的空間。因此在社會資源有限的情況下，兩者之間的競爭關(guān)系是十分激烈、緊張的。目前我國的社會醫(yī)療保險的投保率已經(jīng)達(dá)到97%，因此很多國民的想法就是已經(jīng)有社會醫(yī)療保險了，雖然也許會有想投保商業(yè)健康保險的想法，但是實際付諸行動的很少，二者的競爭現(xiàn)狀還是十分清晰明了的。但是，我國的國民經(jīng)濟(jì)水平不斷發(fā)展，生活質(zhì)量水平也越來越高，對于商業(yè)健康保險來說，其實際需求應(yīng)該還是不斷增長的。徐文婷指出，研究商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑，其實根本上是在尋找分別代表“市場”和“計劃”兩種資源配置方式的融合方式?！笆袌觥笔侵冈谧杂?、競爭、平等、開放、有序的交換商品的場合，市場配置就是通過開放的環(huán)境進(jìn)行自由地資源配置，依靠市場自由價格進(jìn)行平等地競爭，減少政府政策的干預(yù)。而另一個“計劃”則是經(jīng)濟(jì)活動都由政府事先進(jìn)行制定計劃，調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的方向，政府起控制導(dǎo)向的重要地位。資源配置也是嚴(yán)格按照政府的計劃，生產(chǎn)內(nèi)容和生產(chǎn)多少都由“計劃”決定。來源于國外的研究和實踐數(shù)據(jù)，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理，驗證醫(yī)療保險方面存在市場失靈的狀況。由上世紀(jì)美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家肯尼斯·阿羅的市場實踐和研究分析可知，商業(yè)健康保險市場存在道德問題和逆向選擇的問題，之所以政府會參與進(jìn)入醫(yī)療保障體系，是因為商業(yè)健康保險效率過低，相關(guān)供給不足。在醫(yī)療市場中，因為感染疾病的不確定性，以及染病后治療情況也無法預(yù)測，所以會存在醫(yī)療市場信息存在誤差的情況。倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院巴爾教授指出，如果只是依靠“計劃”和“市場”其中一個的單獨機(jī)制是不現(xiàn)實的。面對逆向選擇的重點問題，政府的介入有利于掌握更多的信息。強(qiáng)制性的社會醫(yī)療保障如果和商業(yè)健康保險企業(yè)分享相關(guān)信息，有利于保險企業(yè)利用大數(shù)據(jù)制定更加專業(yè)的保費標(biāo)準(zhǔn)，破除逆向選擇才能讓保險企業(yè)打破惡性循環(huán)，從而走入良好發(fā)展。但是對于道德風(fēng)險的問題，政府的介入也顯得蒼白無力。社會醫(yī)療保障中由三方參與者組成，分別是提供基本醫(yī)療保障的政府，感染疾病的患者以及提供相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。道德風(fēng)險就是由于患者生病有政府財政為其買單，也許就會做各種檢查，夸張化生病情況，醫(yī)院無法拒絕患者的要求只能為其做各種可能沒有必要的檢查，此時，浪費醫(yī)療資源不說，還占據(jù)社會醫(yī)療保障的醫(yī)療保險基金。由此可見，不管是商業(yè)健康保險無法解決逆向選擇的問題，還是社會醫(yī)療保障由于道德風(fēng)險會導(dǎo)致國家財政不堪重負(fù)，都說明了醫(yī)療服務(wù)市場的失靈現(xiàn)象，因此尋找二者銜接的路徑就顯得更加至關(guān)重要。將兩種不同的機(jī)制的優(yōu)勢結(jié)合起來，探尋兩種資源配置方式更好的融合方式，相互補(bǔ)充，相輔相成。3.我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑的發(fā)展歷程3.1我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑相關(guān)政策發(fā)展在這個全球性重點議題的討論上，比我們更早開始尋找答案的外國許多國家也同樣還在進(jìn)行各種反思和創(chuàng)新。雖然起步晚一點，但是我國在探索二者如何銜接二者的發(fā)展道路上已經(jīng)走了二十多年。將政府的計劃機(jī)制引入商業(yè)健康保險的市場機(jī)制，如何做到轉(zhuǎn)變政府的職能，帶來新的發(fā)展契機(jī)。隨著商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保障體系二者優(yōu)勢的結(jié)合，國民的醫(yī)療保障隨之提高，對整個社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險業(yè)都有很大的促進(jìn)作用。商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系在我國的銜接發(fā)展并不是一開始就存在的，畢竟新中國最開始的時候并沒有商業(yè)健康保險的生存空間，也就提不上與醫(yī)療保障體系進(jìn)行銜接。直到1994年起，隨著改革開放的腳步，商業(yè)健康保險也開始逐步發(fā)展。我國在1998年頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在國家的政策支持下，我國的社會醫(yī)療制度體系逐步進(jìn)行了深刻的改革。我國保險法在2002年進(jìn)行修訂，商業(yè)健康保險被允許在財產(chǎn)保險公司里經(jīng)營，商業(yè)健康保險開始逐步參與到社會醫(yī)療保障體系的建設(shè)中。隨后2006年頒布的《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》，使得商業(yè)健康保險在開放的社會主義市場經(jīng)濟(jì)里煥發(fā)出新的活力，同時也明確了商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障體系中的地位，使其也更加廣泛地參與到社會醫(yī)療保障體系的建設(shè)里。3.2我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑相關(guān)實務(wù)探索在國家的政策支持之下，商業(yè)健康保險與醫(yī)療保障體系的銜接路徑也逐步開始了相關(guān)的實務(wù)探索。在上個世紀(jì)九十年代末，廈門地區(qū)的太平洋人壽保險公司開始了嘗試將商業(yè)健康保險作為補(bǔ)充醫(yī)療保險的探索。補(bǔ)充醫(yī)療保險能夠在職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，為職工提供更多一層醫(yī)療保障，同時也減輕了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這個被稱為“廈門模式”的新嘗試在得到成功之后，逐漸在我國多個地區(qū)得到推廣。除此之外還有近幾年我們耳熟能詳?shù)拇蟛”ｋU，也是在政府主導(dǎo)之下，商業(yè)健康保險企業(yè)參與社會基本醫(yī)療保險的實例，在基本醫(yī)療保險之外由大病保險進(jìn)行補(bǔ)充，進(jìn)一步提高了國民的醫(yī)療保障水平。4.我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑取得的成就經(jīng)過這么多年的探索和實踐中，很多保險公司都積極地參與社會醫(yī)療保障體系的建設(shè)中去。我國目前主要形成兩種銜接模式，分別是委托管理模式和保險合同模式。4.1委托管理模式委托管理模式，顧名思義就是商業(yè)健康保險企業(yè)接受政府的委托，根據(jù)雙方所簽訂的合約，代理管理相關(guān)的社會醫(yī)療保險的運(yùn)作。但是醫(yī)療保險所產(chǎn)生的風(fēng)險則是由政府承擔(dān)，其中還包括籌集資金、運(yùn)用資金、管理資金以及資金的盈虧都由政府負(fù)責(zé)。而商業(yè)健康保險主要根據(jù)合約提供相關(guān)的醫(yī)療保險服務(wù)，不承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險，在政府的監(jiān)督下，收取的也只是相關(guān)的管理費用和手續(xù)費用。選擇的是這種委托管理的模式，政府與商業(yè)健康保險企業(yè)之間所約定的權(quán)力和義務(wù)的界限就顯得十分清晰明了，商業(yè)健康保險企業(yè)自然不需要承擔(dān)相關(guān)的風(fēng)險。與此同時，其實也還是政府在承擔(dān)更多的風(fēng)險，財政壓力也隨之增加。在委托管理模式的探索路上，有比較顯著成績的已經(jīng)有幾個典型代表，不得不提的分別就是新鄉(xiāng)模式和江陰模式。河南的新鄉(xiāng)模式，是有關(guān)政府部門跟中國人壽保險公司合作所啟動的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點。在這個模式逐漸開展起來后，就面臨了成本過高和人員不足的難題。隨后經(jīng)過不斷的探索和借鑒，形成了在政府部門監(jiān)督下，中國人壽保險公司負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的運(yùn)作和管理。在新鄉(xiāng)模式積極探索商業(yè)健康保險如何補(bǔ)充社會基本醫(yī)療保險下，采用了分離醫(yī)療費用審核和醫(yī)療監(jiān)管兩個機(jī)構(gòu)的方法。大大地實現(xiàn)了在有效的監(jiān)管下，提高效率的效果。延續(xù)“商業(yè)保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保險”，一直到2012年的時候，新鄉(xiāng)市基本實現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療保障的全面覆蓋。此時，新鄉(xiāng)市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率已經(jīng)達(dá)到99.36%以上。另一個在江蘇的江陰模式，當(dāng)?shù)卣刑窖蟊ｋU公司共同進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點。江陰模式也跟新鄉(xiāng)模式也很類似，分離了征繳保費、業(yè)務(wù)管理和監(jiān)督運(yùn)營的運(yùn)作模式。同時江陰模式更加實行了市財政、村鎮(zhèn)財政、參保人，三方參與出資的方案，切實有效地提高了醫(yī)療保障水平。委托管理模式就是購買商業(yè)保險公司的服務(wù)，但是同時由更具有專業(yè)性的人員去負(fù)責(zé)醫(yī)療保險，實際上是一定程度上減少了財政成本。在這個期間，太平洋保險公司參與進(jìn)社會醫(yī)療保障體系中，展現(xiàn)了商業(yè)保險公司的社會責(zé)任感，給長期具有負(fù)面印象的商業(yè)保險公司帶來積極的影響，讓人民群眾對商業(yè)保險公司的有了更加正確的認(rèn)識。4.2保險合同模式保險合同模式，是指按照我們所簽訂的商業(yè)保險合同一樣，將醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移給保險公司，由保險公司進(jìn)行風(fēng)險管理的業(yè)務(wù)處理。與醫(yī)療保障體系銜接的商業(yè)保險合同中，自然是政府也參與進(jìn)來。保費來源分別是居民繳納以及政府財政補(bǔ)貼，政府作為投保人與商業(yè)保險公司簽訂保險合同，保險公司需要承擔(dān)保險合同所約定的盈虧區(qū)間內(nèi)的醫(yī)療基金的風(fēng)險。保險合同模式下，商業(yè)保險和政府的聯(lián)系會更加緊密，二者在一定程度上共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，也會做到分散風(fēng)險。這種模式的探索的典型代表是“湛江模式”的城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療保險項目，這一次是中國人民健康保險公司參與社會醫(yī)療保障體系的建設(shè)。而“湛江模式”更特別的一個地方就是并軌運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的一體化改革提上日程。湛江地區(qū)根據(jù)這一目標(biāo)，人保公司通過組建專業(yè)的醫(yī)療保險管理隊伍，將專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢與醫(yī)療風(fēng)險管控融合起來，提高醫(yī)療基金的使用效率以及醫(yī)療保障水平。5.我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑存在的問題5.1商業(yè)健康保險發(fā)展空間不足二者同樣都是為被保險人提供醫(yī)療保障，所以二者其實存在生存空間互相擠壓的現(xiàn)實問題。政府的社會醫(yī)療保險有政策的扶持，具有強(qiáng)制性，就會讓許多國民認(rèn)為買了社會醫(yī)療保險，就不考慮商業(yè)健康保險。一定程度上，早期的商業(yè)健康保險限制較多，舉步維艱。從商業(yè)健康保險的這么長時間的發(fā)展來看，政府對商業(yè)健康保險的扶持政策依舊不夠完善，鼓勵政策也沒有徹底落實到地，無法為商業(yè)健康保險的發(fā)展?fàn)I造一個良好健康的發(fā)展環(huán)境，導(dǎo)致商業(yè)健康保險面臨發(fā)展的瓶頸。同時，政府方面也沒有對商業(yè)健康保險進(jìn)行長期的發(fā)展規(guī)劃，對其發(fā)展定位及其目標(biāo)模糊不清。沒有認(rèn)清商業(yè)健康保險對于社會醫(yī)療保障體系的相互補(bǔ)充、相輔相成的積極作用，導(dǎo)致二者銜接道路的不通暢。政府方面應(yīng)該厘清二者的發(fā)展邊界，利用好雙方的優(yōu)勢特點。5.2商業(yè)健康保險自身發(fā)展局限問題對比其他保險險種，商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營更具有難度。商業(yè)健康保險要求從業(yè)人員不僅僅精通保險方面的知識，還需要掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)方面的知識。在理賠崗位一般都會設(shè)置醫(yī)療審核崗，因為商業(yè)健康保險更加需要掌握跨領(lǐng)域的知識的高素質(zhì)人才。對于其他險種來說，健康保險也是的自身業(yè)務(wù)風(fēng)險也更大，相關(guān)賠付率波動較大，風(fēng)險控制管理能力明顯較弱。與此同時，參與基本醫(yī)療保險的的利潤空間又十分有限，這就會導(dǎo)致商業(yè)健康保險公司參與進(jìn)社會醫(yī)療保障體系的積極性大大降低。5.3群眾對商業(yè)健康保險公司的認(rèn)識有存在偏差最開始商業(yè)保險行業(yè)開始發(fā)展的時候，保險業(yè)務(wù)人員整體素質(zhì)偏低，大部分的保險業(yè)務(wù)人員為了擴(kuò)大銷售保險業(yè)務(wù)量，過于夸大相關(guān)保險條款，最后卻無法給被保險人理賠，導(dǎo)致國民這么長時間以來對保險的印象就是保險是騙人的。這種對保險長期以來錯誤的刻板印象導(dǎo)致商業(yè)保險向前行進(jìn)的道路每一步都顯得十分得不容易。甚至有很多人認(rèn)為企圖通過保險獲利，實際上保險只是規(guī)避風(fēng)險的一個手段，當(dāng)你面臨風(fēng)險所帶來的人身健康或者財產(chǎn)的損失時，保險在你所投保的額度內(nèi)給予相應(yīng)的補(bǔ)償。因此，商業(yè)健康保險的發(fā)展道路也是路漫漫其修遠(yuǎn)兮。還有很多國民的保險意識也很低，說到底還是沒有對保險有個全面的、立體的認(rèn)識，阻礙了商業(yè)健康保險的發(fā)展，同時也會讓商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保障體系的銜接路上出現(xiàn)擋路石。6.國外商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑的實證分析6.1以美國為例的銜接路徑分析2008年，美國醫(yī)療保障覆蓋率為85％，其中社會醫(yī)療保障覆蓋率僅為29％，商業(yè)健康保險覆蓋率為66.7％。美國是僅有的一個沒有給國民提供全民醫(yī)療保險的發(fā)達(dá)國家，美國的醫(yī)療保障體系在跟其他國家的對比之下顯得十分特別。由于沒有全民醫(yī)療保險，除了為某些特殊人群所提供的公共保險，其他人的醫(yī)療保障都是由商業(yè)保險為其提供，因此，在這樣的土壤之下，美國的商業(yè)健康保險發(fā)展十分迅速。既然商業(yè)健康保險在美國的醫(yī)療保障體系中起主導(dǎo)作用，那么所提供的醫(yī)療保障的程度就不是一概而論的。具體會因為投保人所選擇的具體的保險產(chǎn)品而不同，選擇繳納的保費多，那么當(dāng)然就會獲得相對應(yīng)多的醫(yī)療保障。每個人的選擇不一樣，就會導(dǎo)致全國這么多人所享有的醫(yī)療保障的不盡相同。但是由于從上世紀(jì)八十年代以來，美國國民在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支付費用不斷快速增長，增長速度還一度超過其他經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的花費增加，給部分國民帶來了經(jīng)濟(jì)壓力，此時，也影響了商業(yè)健康保險的利潤空間和發(fā)展，保險公司開始就面臨的問題進(jìn)行改革。美國的醫(yī)療改革也不是就是選擇推行全民醫(yī)療保險，也依然是讓市場進(jìn)行主導(dǎo)，由政府來為購買保險的國民提供費用補(bǔ)助，其以商業(yè)健康保險為中心的實質(zhì)并沒有發(fā)生變化。美國的銜接路徑也說明了如果僅僅依靠市場的話，也會存在市場失靈的狀況，給基本醫(yī)療制度的完善和發(fā)展帶來沖擊。6.2以德國為例的銜接路徑分析就德國而言，是典型的以社會醫(yī)療保險為主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系。德國的醫(yī)療保障體系的特點是以“法定醫(yī)療保險為主，私人醫(yī)療保險為輔”。而法定醫(yī)療保險在2007年已經(jīng)達(dá)到89%的高覆蓋率，顯而易見的，商業(yè)健康保險只占了很小的比例，僅有余下的11%。社會醫(yī)療保險能提供相對費用較低的服務(wù)，商業(yè)健康保險就是提供更全面的醫(yī)療保障，因此，德國的商業(yè)健康保險也在不斷發(fā)展，實際上，跟社會醫(yī)療保險是存在替代關(guān)系的。德國針對醫(yī)療保險的改革，更多地是通過頒布法律來明確法定醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的發(fā)展界限，政策上的明確地位也為商業(yè)健康保險提供了良好的發(fā)展空間。從1997年的《疾病保險費用控制法》、2004年的《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》到2007年的《法定疾病保險—強(qiáng)化競爭法》，這三部法律的頒布，都是政策支持商業(yè)健康保險發(fā)展的表現(xiàn)，也為商業(yè)健康保險帶來了產(chǎn)品上和服務(wù)上的創(chuàng)新的可能性，注入了新的活力和生命力，使其擁有競爭性更強(qiáng)的保險市場。德國的立法，就是從法律層面上更好地使政府和市場二者銜接，法律的權(quán)威性明確了二者的關(guān)系，使商業(yè)健康保險和法定醫(yī)療保險相互平等、促進(jìn)、融合，也保障了二者各自的發(fā)展，滿足了國民對于特定的醫(yī)療保障的需求。由此可見，法律政策上對商業(yè)健康保險的支持顯得尤為重要，有法律作其發(fā)展的后盾和底氣，尋找二者更適合的銜接路徑，才能更好地穩(wěn)定和發(fā)展整個醫(yī)療保障體系。6.3以英國為例的銜接路徑分析英國推行國家衛(wèi)生服務(wù)保障模式，該醫(yī)療保障體系包括國民衛(wèi)生服務(wù)體系、社會醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險三個部分。其中，國民衛(wèi)生服務(wù)體系為國民提供主要的醫(yī)療衛(wèi)生保障，覆蓋了大部分的民眾。另外的社會醫(yī)療救助以及商業(yè)健康保險，二者對英國的醫(yī)療保障體系起到的是補(bǔ)充和替代的作用。英國作為福利國家，國民衛(wèi)生服務(wù)體系以國民享有免費醫(yī)療保障為宗旨，由國家財政買單，給英國民眾提供了全面的醫(yī)療保障。但是隨著醫(yī)療水平的提高和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，該醫(yī)療保障體系開始面對各種矛盾，國家財政也面臨著越來越大的財政壓力。英國也開始走上了改革醫(yī)療體系的過程。其實每一樣事物的發(fā)展歷程都是曲折上升的，不會一成不變的，總是會遇到新的問題新的機(jī)遇，而我們在面對問題解決問題的時候，就是在讓整個體系變得更加完善，更好地為人民群眾提供良好的醫(yī)療保障。在商業(yè)健康保險的發(fā)展進(jìn)程中，政府的所頒布的政策往往會有很大的影響。正如英國1997年的稅收政策的變化，也使得商業(yè)健康保險的參保率隨之發(fā)生了變化。2007年，私營醫(yī)院逐漸增多，費用十分高昂，民眾負(fù)擔(dān)會過大，給商業(yè)健康保險帶來的發(fā)展的機(jī)遇。7.完善國內(nèi)商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接路徑的建議在完善二者銜接路徑的進(jìn)程中，很重要的一點就是立足于我國的基本國情，結(jié)合其他國家的經(jīng)驗，探尋出符合中國實際情況的銜接路徑。學(xué)習(xí)借鑒西方的優(yōu)秀經(jīng)驗，結(jié)合分析我們過往的探索模式，探索我國和西方之間的差異，立足于我國的實際情況，實事求是，具體問題具體分析，更全面地去尋找能夠完善我國商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系銜接的路徑。雖然我國起步晚，發(fā)展進(jìn)程較慢，但是也正說明我們還有很大的進(jìn)步空間和發(fā)展的潛力，相信通過積極的探索和嘗試，尋求商業(yè)健康保險和醫(yī)療保障體系的共性，研究二者的特性，探尋二者銜接的結(jié)合點，促進(jìn)醫(yī)療保障體系的完善，同時也讓商業(yè)健康保險擁有更多的發(fā)展機(jī)會，二者的有效銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展，為我國的可持續(xù)發(fā)展具有十分重要的作用。7.1政府政策支持政府在立法上、政策上的所頒布的有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的條文，都會為商業(yè)健康保險提供發(fā)展的養(yǎng)分。通過前面所提及的三國的實踐都在驗證一個道理，不管是僅僅依靠商業(yè)健康保險或者是社會醫(yī)療保障，都是不可行的，后續(xù)都會出現(xiàn)各種矛盾和問題。因此，不管是以政府或者市場為主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系，都需要讓商業(yè)健康保險參與到醫(yī)療保障體系中。通過明文規(guī)定，明確商業(yè)健康保險的地位和作用，同時法律的權(quán)威性明確了二者的之間的關(guān)系、界限，從法律層面上更好地使政府和市場二者銜接，使商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險相互平等、促進(jìn)、融合，也保障了二者各自的發(fā)展，有法律作其發(fā)展的后盾和底氣，尋找二者更適合的銜接路徑，才能更好地穩(wěn)定和發(fā)展整個醫(yī)療保障體系。其次，政府還應(yīng)該有計劃地將商業(yè)健康保險納入我國地醫(yī)療保障體系，有層次地制定政策的階段性目標(biāo)和任務(wù)。出臺對于商業(yè)健康保險具體的扶持政策并且落實到位，規(guī)范商業(yè)健康保險市場的秩序，創(chuàng)造有序良好的競爭環(huán)境，在政府的政策干預(yù)下，對二者的銜接進(jìn)行全面的規(guī)劃和統(tǒng)籌，商業(yè)健康保險市場能夠積極、有效地做出反應(yīng)，提高效率?？梢酝ㄟ^稅收政策的優(yōu)惠刺激商業(yè)健康保險市場的發(fā)展，充分展現(xiàn)政策對商業(yè)健康保險發(fā)展的大力支持。政府還應(yīng)該引導(dǎo)和加強(qiáng)與商業(yè)健康保險的合作，創(chuàng)新合作方式，比如村民險，這是政府為村民提供的醫(yī)療補(bǔ)助保障，用來為住院費用進(jìn)行報銷。通過銜接二者的優(yōu)勢，煥發(fā)出新的活力，提升群眾的醫(yī)療保障水平，促進(jìn)二者的和諧發(fā)展。7.2加強(qiáng)商業(yè)健康保險的自身建設(shè)外部政策、環(huán)境的支持固然重要，但是更核心的應(yīng)該是加強(qiáng)商業(yè)健康保險自身的建設(shè)。加大對保險專業(yè)人才的培養(yǎng)，走專業(yè)化的經(jīng)營道路，增強(qiáng)自身的綜合競爭力，只有自身的專業(yè)化程度更好，實力更強(qiáng)，提供更加高質(zhì)量的保險產(chǎn)品和服務(wù)，才能更好地跟醫(yī)療保障體系銜接。首先，在有政府政策的支持下，商業(yè)健康保險就擴(kuò)寬了客戶信息渠道。這個時候就應(yīng)該注重客戶信息數(shù)據(jù)的收集和積累，研究和利用政府提供的數(shù)據(jù)，針對不同的地區(qū)、群體、客戶的特點去開發(fā)研究更貼合群眾醫(yī)療保障需求的保險產(chǎn)品，展現(xiàn)市場導(dǎo)向的醫(yī)療保障需求，實現(xiàn)保險產(chǎn)品的創(chuàng)新，增強(qiáng)了商業(yè)保險公司的社會責(zé)任感。其次，還要提升健康保險公司的科學(xué)技術(shù)水平，使專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢與醫(yī)療風(fēng)險管控融合起來，更好地促進(jìn)醫(yī)療保障體系的完善。專業(yè)化經(jīng)營，這個時候已經(jīng)進(jìn)入到快速發(fā)展的階段。加快政府轉(zhuǎn)變職能的同時，更加要提高對商業(yè)健康保險的獨立性的認(rèn)識，控制好政府干預(yù)市場的那個度，讓商業(yè)健康保險探尋專業(yè)化經(jīng)營的道路，提高保險公司的核心競爭力。商業(yè)健康保險不同于財產(chǎn)險和壽險，由于各方面的不確定性，風(fēng)險管控就顯得更具有挑戰(zhàn)性。因此，實現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營，需要對健康保險的風(fēng)險監(jiān)管進(jìn)行深入的研究。7.3加強(qiáng)宣傳健康保險知識前面提到的既定事實就是國民普遍對保險的認(rèn)識偏差較大，在加強(qiáng)宣傳健康保險知識和重要性的這條路上就顯得更加任重而道遠(yuǎn)。因此，首先就要從思想層面上扭轉(zhuǎn)國民對健康保險的錯誤認(rèn)知，加強(qiáng)宣傳健康保險的知識。要讓國民認(rèn)識到，風(fēng)險無處不在，而保險就是一個規(guī)避風(fēng)險的方式，我們應(yīng)該摒棄認(rèn)為保險不吉利的想法。其次，積極跟政府部門尋求合作，引導(dǎo)和宣傳商業(yè)健康保險利國利民的優(yōu)點，宣傳健康保險的相關(guān)知識，增強(qiáng)國民的保險規(guī)避風(fēng)險的意識，提高國民的生活、醫(yī)療的保障水平，維持社會和諧、穩(wěn)定。尤其是在一些重大事故發(fā)生的時候，這個時候保險的作用更加會顯現(xiàn)出來，可作為典型的案例來進(jìn)行宣傳工作。政府所出臺的扶持政策也會給國民透露出商業(yè)健康保險的重要性，甚至可以讓國民認(rèn)識到一些所投保的社會醫(yī)療保險實際上也是政府跟保險公司合作的民生保障項目，逐步改變?nèi)罕妼ΡｋU的刻板壞印象，宣揚(yáng)保險的正面形象。保險宣傳是我們需要做好的一場攻堅戰(zhàn)，很多好的東西不去宣傳，國民是不了解不清楚的，宣傳口做好了，才能營造良好的保險行業(yè)形象，增強(qiáng)行業(yè)信心，同時也是增強(qiáng)國民對保險行業(yè)的信心，才有利于商業(yè)健康保險行業(yè)的發(fā)展，以及完善與醫(yī)療保障體系的銜接路徑。8.結(jié)束語綜上所述，現(xiàn)如今我國的商業(yè)健康保險發(fā)展還有很長的一段路要走，充分研究商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保障體系之間的共性和各自的特性，尋求二者的有效銜接路徑，以期望完善我國的醫(yī)療保障體系。同時也要借鑒國外的優(yōu)秀經(jīng)驗和我國以往的銜接案例，立足于我國的實際國情，具體問題具體分析，使商業(yè)健康保險更好地參與到醫(yī)療保障體系的建設(shè)中，實現(xiàn)“政府”與“市場”兩個機(jī)制的良好銜接。立足于我國目前的實際情況，既要從思想層面上改變?nèi)罕妼ι虡I(yè)健康保險的錯誤認(rèn)識，也要有政府權(quán)威上法律、政策對商業(yè)健康保險的扶持發(fā)展，同時還有保險企業(yè)自身高要求的自我建設(shè)，推動兩個體系相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充。參考文獻(xiàn)李玉華.商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的銜接路徑和對策——基于協(xié)作性公共管理的視角[J].南方金融,2019(10):75-81.陳翹楚.商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的銜接研究[D].廣東財經(jīng)大學(xué),2018.王曉慧.健康保險與社會醫(yī)療保險的銜接研究[D].華北理工大學(xué),2018.孫健,李海銘.商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險銜接機(jī)制研究[J].山東社會科學(xué),2018(03):113-117.喻華鋒.我國醫(yī)療保障制度引入市場機(jī)制改革研究[D].中國社會科學(xué)院研究生院,2017.程宏.國外社會醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險銜接概述[J].中國醫(yī)療保險,2016(06):66-70.徐文婷.我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的融合發(fā)展研究[D].安徽大學(xué),2016.周競.商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險的可持續(xù)研究[D].貴州財經(jīng)大學(xué),2014.呂志勇,王霞.商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)發(fā)展研究[J].保險研究,2013(09):31-42.楊旭.商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的實證分析[D].吉林財經(jīng)大學(xué),2015.張金輝.我國專業(yè)健康險公司的生存困境研究[D].東北財經(jīng)大學(xué),2011.荊濤,朱慶祥,趙潔,馮鵬程.論社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的有效銜接——以荷蘭、法國、愛爾蘭、澳大利亞的做法為例[J].中國醫(yī)療保險,2012(04):64-67.郭靜娟.以商業(yè)健康保險完善基本醫(yī)療保障體系——訪全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院針灸所副所長楊金生[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(10):4-5.馬麗超.我國商業(yè)保險與社會保險立法銜接問題研究[D].中國海洋大學(xué),2010.朱俊生.商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色探討[J].保險研究,2010(05):35-41. 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