神經(jīng)外科臨床診療指南及操作規(guī)范

神經(jīng)外科臨床診療指南及操作規(guī)范一、頭皮裂傷【概述】頭皮裂傷是指由鋭器或鈍器傷所致。由于帽狀腱膜具有纖維小梁結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)，頭皮血管破裂后血管不易自行收縮而出血較多，可引起出血性休克?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1、活動(dòng)性出血：接診后常能見到頭皮創(chuàng)口有活動(dòng)性出血。2、休克：在創(chuàng)口較大，就診時(shí)間較長的病人可出現(xiàn)出血性休克。3、須檢查傷口深度、污染程度、有無異物、有無顱底骨折或碎骨片，如果發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏或腦組織外溢，須按開放性顱腦損傷處理。（二）輔助檢查檢查應(yīng)在急診止血處置后進(jìn)行。1、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)化驗(yàn)：了解機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無繼發(fā)感染。（2）血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)下降標(biāo)明出血程度嚴(yán)重。2、影像學(xué)檢查：（1）頭顱X線平片，包括正位、側(cè)位和傷口部位切線位平片。（2）必要時(shí)可考慮頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常?！局委煛款^皮血供豐富，其清創(chuàng)縫合的時(shí)限允許放寬至24小時(shí)。采用一期全層縫合，其后注射破傷風(fēng)抗毒素，并根據(jù)創(chuàng)傷情況應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液、輸血等。二、頭皮血腫【概述】頭皮血腫多因頭部鈍器傷所致，根據(jù)頭皮血腫的具體部位可以分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1.局部包塊皮下血腫一般體積較小，有時(shí)因血腫周圍組織膨隆，中央相對(duì)凹陷，易誤認(rèn)為凹陷性骨折。帽狀腱膜下血腫，因帽狀腱膜組織疏松可漫及范圍廣。骨膜下血腫特點(diǎn)是局限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。2.休克或貧血帽狀腱膜下血腫可漫及全頭部小兒及體弱者可導(dǎo)致休克或貧血。（二）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查：了解機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無繼發(fā)感染。（2）血紅蛋白下降表明出血嚴(yán)重。2.影像學(xué)檢查（1）頭顱X線片：包括正側(cè)位和血腫部位切線片。（2）必要時(shí)可考慮行顱腦CT，以除外顱內(nèi)異常。【治療】（一）非手術(shù)治療較小的頭皮血腫在1-2周內(nèi)左右可自行吸收，巨大的血腫可能需要4-6周吸收，采用局部適當(dāng)加壓包扎，有利于防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大。為避免感染，一般不穿刺抽吸。（二）手術(shù)治療小兒的巨大頭皮血腫出現(xiàn)明顯波動(dòng)時(shí)，為促進(jìn)愈合，在嚴(yán)密消毒下可穿刺抽吸，其后加壓包扎。包扎的松緊要適當(dāng)，過松起不到加壓作用，過緊可能導(dǎo)致包扎以下疏松組織回流障礙，出現(xiàn)眶內(nèi)和耳后積血。三、顱底骨折【概述】顱底部線形骨折，多為顱蓋骨折延伸，也可由近顱底平面的間接暴力引起。根據(jù)發(fā)生的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。由于硬腦膜與顱前窩、顱中窩粘連緊密，故不易形成硬膜外血腫。又由于顱底接近氣竇、腦底大血管各腦神經(jīng)，因此顱底骨折易出現(xiàn)腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷和頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺等并發(fā)癥。顱后窩骨折可伴有原發(fā)性腦干損傷。顱底水平的外力，頭部擠壓變形，和頭部垂直打擊、垂直墜落均可造成顱底骨折。臨床主要靠腦脊液耳、鼻漏來診斷。顱底骨折可僅限于某一顱窩，亦可橫行穿過兩側(cè)顱底或縱行貫穿前、中、后顱窩，骨折線常與鼻旁竇、巖骨或乳突氣房相通，而形成隱性開放性骨折，引起顱內(nèi)繼發(fā)感染是最嚴(yán)重的問題。

臨床表現(xiàn)

（1）顱前窩骨折累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血（“熊貓眼”征）以及結(jié)膜下淤血。如硬腦血液及腦脊液自鼻腔、口腔流出，可出現(xiàn)腦脊液鼻漏，；可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。

（2）顱中窩骨折（Fractureofmiddlefossa）：可出現(xiàn)腦脊液鼻漏，腦脊液耳漏，常合并第7、8對(duì)腦神經(jīng)損傷，如骨折通過蝶骨和顳骨內(nèi)側(cè)面，可能傷及垂體第2、3、4、5、6腦神經(jīng)。傷及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，可出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼，及顱內(nèi)雜音，也可出現(xiàn)致命性鼻出血或耳出血。

（3）顱后窩骨折(Fractureofposteriorfossa)：乳突和枕下可見皮下淤血（Battle征）。有時(shí)在咽后壁發(fā)現(xiàn)黏膜下淤血?？捎猩嘌?、迷走、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷表現(xiàn)，可出現(xiàn)咽后壁血腫，常出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽困難等。二、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查，可收集鼻部及耳道流出液行葡萄糖定量測(cè)定。2.影像學(xué)檢查1.X片檢查:：頦頂位或湯氏位或柯氏位。2.頭顱CT掃描或CT顱底薄層掃描三維重建確診?；蜻M(jìn)行腰穿注入美蘭試驗(yàn)?！局委煛恳弧⒎鞘中g(shù)治療1單純性顱底骨折多數(shù)無需特殊治療，著重處理合并的腦損傷、腦脊液耳、鼻漏、氣腦和癲癇；神經(jīng)營養(yǎng)治療；順預(yù)防顱內(nèi)感染，耳鼻孔均不可填塞和沖洗，可于鼻孔內(nèi)滴人抗生素溶液。保持耳道清潔。囑傷員不要用力咳嗽，打噴嚏和擤鼻涕。一般不作腰椎穿刺。取頭高位，保持頭偏向不漏一側(cè)數(shù)天，多數(shù)可在2周內(nèi)自愈。超過1個(gè)月未停止漏液者，可考慮手術(shù)。二、手術(shù)治療合并癥1.超過1個(gè)月未停止漏液者，可考慮手術(shù)，在抗感染前提下，開顱手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜，以封閉漏口。

2.對(duì)傷后出現(xiàn)視力減退、疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，如果可能應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù)。四、硬腦膜外血腫【概述】硬腦膜外血腫是指出血積聚于硬腦膜外腔與顱骨之間。出血來源與顱骨損傷關(guān)系密切，當(dāng)顱骨骨折或顱骨在外力作用下瞬間變形，撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血或骨折端的板障出血。在血腫形成過程中，除原出血點(diǎn)外，由于血腫的體積效應(yīng)不斷使硬腦膜與顱骨分離，又可撕破另外一些小血管，使血腫體積不斷增大，最終出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦受壓的癥狀?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)：1.頭部外傷史：由于硬膜外血腫出血來源的特點(diǎn)，一般病史在傷后數(shù)小時(shí)至1~2日內(nèi)。2.意識(shí)障礙：意識(shí)改變受原發(fā)性腦損傷及其后血腫形成的繼發(fā)腦損傷的影響，常見有如下幾種類型：（1）原發(fā)性腦損傷較輕，如腦震蕩，有一過性意識(shí)障礙。而血腫形成得不是很快，因此在腦疝形成前可能有數(shù)小時(shí)的中間清醒期，形成受傷后立即昏迷-清醒-再昏迷過程。（2）原發(fā)性腦損傷較重，加之血腫形成較為迅速，此時(shí)無中間清醒期，僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。（3）原發(fā)性腦損傷甚輕或原發(fā)性腦損傷很局限，不存在原發(fā)昏迷，當(dāng)血腫增大、腦疝形成后出現(xiàn)昏迷。3.頭皮血腫或挫傷：往往在血腫形成部位有受力點(diǎn)所造成的頭皮損傷。4.瞳孔變化：在血腫形成后的早期，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之?dāng)U大，對(duì)光反射遲鈍或消失；同側(cè)眼瞼下垂。晚期對(duì)側(cè)瞳孔亦散大。5.錐體束征：早期血腫對(duì)側(cè)肌力弱，逐漸進(jìn)行性加重。晚期出現(xiàn)雙側(cè)肢體的去大腦強(qiáng)直。6.生命體征：表現(xiàn)為進(jìn)行性血壓升高、脈搏緩慢以及體溫升高。7.其他：昏迷前有頭痛、煩躁不安；嘔吐、遺尿和癲癇等。（二）輔助檢查：頭顱CT掃描：該項(xiàng)檢查可明確是否有血腫形成、血腫定位、計(jì)算出血腫量、中線結(jié)構(gòu)有無移位及有無腦挫裂傷等情況，骨窗像對(duì)骨折的認(rèn)識(shí)更加明了。典型表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面有一雙凸鏡形密度增高影?！局委煛浚ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療僅用于病情穩(wěn)定的小血腫，適應(yīng)證如下：1.病人意識(shí)無進(jìn)行性惡化。2.無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征或原有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無進(jìn)行性加重。3.無顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。4.除顳區(qū)(＜20ml)外，大腦凸面血腫量＜30ml，顱后窩血腫量＜10ml，無明顯占位效應(yīng)（中線結(jié)構(gòu)移位＜5mm）。治療方法基本同腦挫裂傷。但特別需要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察病人的意識(shí)、瞳孔和生命體征變化，必要時(shí)行頭顱CT復(fù)查。若發(fā)現(xiàn)病情變化或血腫增大，應(yīng)立即行手術(shù)治療。（二）手術(shù)適應(yīng)證：1.有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和局灶性體征的顱內(nèi)血腫。2.CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫。3.幕上血腫量＞30ml、顳區(qū)血腫量＞20ml、幕下血腫量10ml。4.病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷。五、高血壓腦出血【概述】高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓是最常見的原因。中國及亞洲國家腦出血病因以高血壓多見，我國高血壓腦出血發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。發(fā)病呈多發(fā)化、年青化。高血壓腦出血發(fā)病年齡多為>50歲，但目前30～40歲患者也不難見到，高血壓腦出血是嚴(yán)重威脅我國人民健康和生活質(zhì)量的疾病?！驹\斷要點(diǎn)】1.病因1)明確的高血壓病史2)急性血壓升高血壓驟然升高突發(fā)高血壓顱內(nèi)出血3)慢性血壓升高長期高血壓導(dǎo)致腦血管退行性病變而引起2.常見出血部位基底節(jié)是常見的血腫部位，約占60%；其次是丘腦出血，約占15%；以后依次為大腦皮質(zhì)、小腦、腦干。3.臨床特點(diǎn)患者發(fā)病多為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動(dòng)、嗜睡或昏迷。常見出血部位：1.基底節(jié)區(qū)出血：最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈"凝視病灶"狀和"三偏"癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。2.丘腦出血：一般導(dǎo)致出血對(duì)側(cè)半身感覺障礙，當(dāng)血腫累及內(nèi)囊是也會(huì)出血偏癱癥狀。3.小腦出血：患者發(fā)病時(shí)神志清楚，常訴后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫，病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。4.腦葉出血：根據(jù)血腫所在的不同腦葉癥狀有所不同。5.腦干出血：腦干出血常突然起病，在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深度昏迷，病情危重。橋腦出血患者可表現(xiàn)為雙眼針尖樣瞳孔。部分病人可出現(xiàn)中樞性高熱、不規(guī)則呼吸、呼吸困難，死亡率高?！局饕o助檢查】根據(jù)高血壓病史及臨床特點(diǎn)，一般不難作出臨床診斷。主要的輔助檢查：腦CT、磁共振掃描。通過檢查能夠精確了解出血的部位、出血量、波及范圍、有無腦室穿破以及血腫周圍腦組織情況。1.CT掃描CT掃描可以迅速清楚的顯示出血部位，血腫量，根據(jù)CT掃描數(shù)據(jù)近似計(jì)算血腫體積：血腫體積T(ml)=π/6*L*S*Slice，式中L為血腫的長軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度（cm）?！局饕b別診斷】1)蛛網(wǎng)膜下腔出血2)血管畸形致腦出血3)煙霧病致腦出血4)淀粉樣血管病致腦出血5)凝血功能障礙致腦出血6)腦梗塞伴出血【治療指南及規(guī)范】（一）一般治療原則是保持安靜，防止活動(dòng)性出血或繼續(xù)出血，降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，穩(wěn)定血壓，呼吸道管理，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡，加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。1.高血壓應(yīng)迅速控制血壓，采用分階段降壓，保持平穩(wěn)降壓，避免大幅度過快降壓和血壓大幅度波動(dòng)。根據(jù)具體狀況確定給藥方式，急性期先靜脈給藥，迅速控制高血壓，逐步過渡到口服給藥。2.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，應(yīng)予積極糾，做好術(shù)前準(zhǔn)備。3.降低顱壓，控制腦水腫運(yùn)用脫水劑，利尿劑，必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。4.抗血管痙攣治療一般多采用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平）。5.呼吸道管理意識(shí)障礙或昏迷患者應(yīng)考慮插管或氣管切開保持呼吸道通暢，排痰防治肺部感染懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用有效抗生素治療6.防治消化道出血、電解質(zhì)血糖紊亂，控制體溫。7.加強(qiáng)神經(jīng)營養(yǎng)及全身營養(yǎng)支持。（二）外科治療高血壓腦出血手術(shù)的目的主要在于清除血腫、緩解顱內(nèi)壓、減輕血腫周圍腦組織受壓，改善腦血流循環(huán)，減輕繼發(fā)性腦水腫，改善腦缺血缺氧，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理生理改變，保護(hù)腦神經(jīng)功能，降低病死率和致殘率。需要重視高血壓腦出血外科治療的指征、手術(shù)理念、手術(shù)術(shù)式、圍手術(shù)期處理等方面。1.手術(shù)適應(yīng)癥（1）意識(shí)障礙:神智清醒多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。（2）出血部位:淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，對(duì)于急性丘腦及腦干出血，由于位置較深，結(jié)構(gòu)重要，預(yù)后差，因此選擇手術(shù)應(yīng)該謹(jǐn)慎。（3）出血量:通常大腦半球出血量>30mL,小腦出血>10mL即有手術(shù)指征。（4）病情的演變:出血后病情進(jìn)展迅猛,短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷,多不考慮手術(shù)。（5）其他：年齡及一般狀態(tài)，高齡患者并不影響手術(shù)，但是術(shù)后的并發(fā)癥影響手術(shù)的預(yù)后，既往有心臟、肺、腎等嚴(yán)重疾病及凝血功能障礙者，多不適于手術(shù)治療。2.手術(shù)相對(duì)禁忌征①神志清醒、幕上出血量小者；重度意識(shí)障礙并很快出現(xiàn)腦干衰竭癥狀者；②病前有心、肺、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者；③嚴(yán)重凝血障礙者；④年齡超過80歲，應(yīng)結(jié)合全身情況慎重考慮，并對(duì)手術(shù)與否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇。3.手術(shù)時(shí)機(jī)早期手術(shù)治療患者，腦組織腫脹較輕，清除血腫后能夠明顯緩解腦腫脹，發(fā)病后7～24h內(nèi)，是最佳手術(shù)治療時(shí)間窗，其手術(shù)療效較好，術(shù)后顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低；延期手術(shù)(出血24h后)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較差。4.手術(shù)方法1.骨瓣開顱血腫清除術(shù)：骨瓣開顱血腫清除術(shù)為傳統(tǒng)的手術(shù)方法。手術(shù)入路主要包括經(jīng)顳葉入路、經(jīng)額顳區(qū)入路和經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除幾種方式。此手術(shù)多用于出血量大，中線移位嚴(yán)重，病情重且昏迷程度深及腦疝患者。小腦出血患者多主張采用此術(shù)式。2.小骨窗血腫清除術(shù)：目前，比較常用的手術(shù)入路主要有經(jīng)外側(cè)裂入路和經(jīng)皮質(zhì)入路。手術(shù)切口一般選擇顳部或根據(jù)CT確定血腫在頭顱表面投影位置和鉆孔部位，骨窗范圍以3cm左右為宜，采用顯微鏡下清除血腫。但該術(shù)式對(duì)顯微手術(shù)條件要求較高，術(shù)野過于狹窄和術(shù)中止血困難，難以完全吸除深部血腫，不易控制深部及血腫腔側(cè)壁出血，不適合中線明顯移位、血腫量較大患者。3.鉆孔血腫引流術(shù)：CT引導(dǎo)定位下,采用了鉆孔血腫引流術(shù)，將穿刺針或吸引管精確置于血