年輕恒牙外傷固定方法的研究進(jìn)展

年輕恒牙外傷固定方法的研究進(jìn)展【摘要】牙外傷是兒童口腔科的常見病。年輕恒牙由于牙根尚未發(fā)育完成，外傷時(shí)容易發(fā)生移位，正確的固定技術(shù)是保證治療成功率的關(guān)鍵。近年來以粘接技術(shù)為基礎(chǔ)的彈性固定已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)的結(jié)扎堅(jiān)固固定。本文就各種牙外傷固定治療方法及其臨床效果作一綜述。

【關(guān)鍵詞】年輕恒牙；外傷；固定；粘接

【中圖分類號(hào)】r788+.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】a

牙外傷是兒童口腔科的常見病，8～10歲的青少年發(fā)生牙外傷的幾率可達(dá)15.23％～18.95％。近年來，隨著青少年戶外活動(dòng)項(xiàng)目增多，其牙外傷發(fā)生情況呈上升趨勢(shì)，上頜中切牙的外傷率更居其榜首。年輕恒牙牙根尚未完全發(fā)育完成，牙周組織疏松，外傷后造成牙齒移位的較為常見，正確的固定技術(shù)是治療成功的關(guān)鍵。本文就年輕恒牙外傷的各種固定技術(shù)作一綜述。

1年輕恒牙外傷的特點(diǎn)

年輕恒牙臨床牙冠高度低，牙根尚未完全形成，表現(xiàn)為根尖孔開闊，牙根體積較小，外形短粗；牙周膜和牙槽骨組織疏松，牙周膜面積不充分，牙齒固位力相對(duì)較弱。相對(duì)于牙根已完全形成或基本形成的恒牙，年輕恒牙受到撞擊時(shí)易造成牙齒移位。常見的牙移位類型可分為牙震蕩、牙挫入、牙側(cè)向移位、牙部分脫出和牙全脫位。

大量研究發(fā)現(xiàn)，在各種牙齒外傷后移位的類型中，牙挫入發(fā)生牙髓壞死的機(jī)率最高，其次為牙部分脫出，再次是牙震蕩。年輕恒牙寬大的根尖孔有利于受傷后感染的控制和炎癥的消除，也為牙髓血供的恢復(fù)提供了通路。另外，根尖的發(fā)育狀況與牙周膜的愈合有明顯相關(guān)性，是影響牙周膜愈合的最重要因素。相對(duì)于牙根發(fā)育已完成的患牙，年輕恒牙的牙髓存活率更高。

年輕恒牙及其牙周組織的生理特點(diǎn)使其外傷后容易發(fā)生松動(dòng)移位，良好的固定方法和適宜的固定時(shí)間對(duì)年輕恒牙外傷治療預(yù)后非常重要。andreasen等研究發(fā)現(xiàn)，牙外傷發(fā)生1周后，新生的膠原開始連接斷開的牙周膜主纖維；2周后，牙周膜主纖維大部分已修復(fù)，牙周膜重新獲得了約2／3的機(jī)械強(qiáng)度。固定時(shí)間過短，患牙無法充分恢復(fù)固位，受到外力后易再次松動(dòng)；固定時(shí)間過長(zhǎng)，又可能形成骨性愈合，最終引起牙根吸收和牙齒脫落。決定松動(dòng)牙固定時(shí)間的因素較多，如牙周膜受損程度、患牙自身?xiàng)l件、復(fù)位時(shí)的影響以及固定方式的選擇等。臨床上針對(duì)不同的牙外傷類型應(yīng)選擇不同的固定時(shí)間與方法才能獲得外傷牙良好的治療預(yù)后。

2年輕恒牙外傷的固定技術(shù)

andreasen等發(fā)現(xiàn)，牙外傷后，如果牙周膜受到廣泛損傷，牙周愈合將同時(shí)存在來自牙槽窩壁的牙槽骨改建和來自牙根表面鄰近的牙周膜纖維愈合，且兩者呈競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。傳統(tǒng)的牙外傷固定方式強(qiáng)調(diào)堅(jiān)固固定，通過將松動(dòng)牙與健康鄰牙連接形成一個(gè)新的堅(jiān)固的咀嚼單位，使外傷牙受力分散，以達(dá)到促進(jìn)牙周恢復(fù)的目的。采用這種固定方式后，外傷牙的骨性愈合占優(yōu)勢(shì)，牙根周圍骨改建活躍，易形成骨性黏固，可能導(dǎo)致牙根的替代性吸收。近年來提出的“牙外傷彈性固定”，也稱為非堅(jiān)固固定，其是在固定松動(dòng)牙的同時(shí)為外傷牙保留一定的生理動(dòng)度，使牙槽骨改建延緩，促進(jìn)牙根周圍牙周膜的再生附著，更有利于外傷松動(dòng)牙的存留。在buonocore提出了釉質(zhì)磷酸酸蝕技術(shù)后，以粘接技術(shù)為基礎(chǔ)的彈性固定逐漸取代了堅(jiān)固固定。通過材料的粘接性，將鋼絲、正畸托槽、牙用鈦板、超強(qiáng)石英纖維等固定在牙面上，可以起到彈性固定的作用，該技術(shù)在牙外傷治療中得到了廣泛應(yīng)用。目前兒童口腔臨床常用的外傷牙固定有以下幾種方法。

2.1鋼絲結(jié)扎牙弓夾板固定術(shù)

鋼絲結(jié)扎牙弓夾板固定是通過鋼絲將松動(dòng)牙和周圍健康牙固定在牙弓夾板上，屬于堅(jiān)固固定，在頜面外科中應(yīng)用廣泛。對(duì)于外傷骨折治療，堅(jiān)固固定可以提供骨段間的穩(wěn)定性，加快骨愈合，但在牙外傷固定中，易造成牙周骨性愈合，影響牙髓血運(yùn)重建。另外，固定操作時(shí)容易引起二次損傷，結(jié)扎絲易向牙根方滑落，造成固定無效和患牙向咬合方向移動(dòng)，且結(jié)扎絲容易壓迫牙齦，造成菌斑堆積，牙齦出血，不利于牙周組織的愈合同。牙弓夾板固定在單純的牙外傷固定中已較少使用，目前主要用于合并有頜面部骨折的松動(dòng)牙固定。

2.2鋼絲－樹脂夾板固定術(shù)

鋼絲－樹脂夾板固定術(shù)是用樹脂將預(yù)成鋼絲固定在患牙及其相鄰健康牙的牙面上，以達(dá)到固定患牙的目的，是建立在粘接技術(shù)基礎(chǔ)上的彈性固定技術(shù)，目前在兒童口腔臨床應(yīng)用廣泛。鋼絲、樹脂聯(lián)合使用時(shí)，結(jié)合了鋼絲抗咬合力強(qiáng)、樹脂粘接固定作用好的特點(diǎn)，能有效地分散和傳遞咬合力，避免繼發(fā)創(chuàng)傷。同時(shí)彈性固定激發(fā)了牙周組織潛力，有利于牙周組織的修復(fù)和重建，從而達(dá)到固定患牙、促進(jìn)牙周組織再生修復(fù)的目的，該技術(shù)在操作上避免了傳統(tǒng)夾板固定可能造成的二次損傷，但由于預(yù)彎的鋼絲不能完全緊貼牙面，有可能形成不良的牽引力。becker等采用樹脂+舌側(cè)固位絲的方法對(duì)患牙進(jìn)行固定，解決了鋼絲－樹脂夾板影響美觀的問題。但是ballal指出，復(fù)合樹脂等材料的表面均易附著菌斑，采用鋼絲－樹脂夾板固定需更加重視菌斑的控制。鋼絲+樹脂夾板固定是基層口腔臨床應(yīng)用廣泛的一種粘接固定技術(shù)。近年來，已有新型的樹脂粘接材料和替代鋼絲的固定材料出現(xiàn)。

2.3正畸托槽+鋼絲固定術(shù)

正畸托槽+鋼絲固定同樣基于粘接技術(shù)，目前在外傷牙的固定中應(yīng)用也較為廣泛。該技術(shù)符合松動(dòng)牙固定的力學(xué)要求，通過基牙形成頜內(nèi)支抗，達(dá)到固定松動(dòng)牙的目的。當(dāng)患牙受力時(shí)，各基牙單位能迅速分散咬合力，保護(hù)患牙，減少外力對(duì)患牙的不良刺激，有利于保護(hù)患牙牙周組織。另外，當(dāng)患牙有輕度移位時(shí)，正畸托槽可以同時(shí)起到牽引復(fù)位和固定的作用。但正畸鋼絲托槽固定技術(shù)對(duì)托槽粘接和弓絲的彎制操作要求精度較高，否則有可能形成不良的牽引力和引起基牙移位。

2.4牙外傷鈦板固定術(shù)

純鈦具有良好的生物相容性和耐腐蝕性，目前已較為廣泛應(yīng)用于骨內(nèi)固定的治療。近年來一種依靠樹脂或復(fù)合體粘接在牙表面的牙外傷鈦板（titaniumtraumasplint，tts）已在兒童口腔臨床使用。tts的優(yōu)越性在于其獨(dú)特的中空長(zhǎng)方菱形設(shè)計(jì)，既減少了樹脂用量，又提供了穩(wěn)定可靠的固位力量，令患者感覺更加舒適。另外，tts可滿足外傷牙愈合過程中牙齒正常的生理動(dòng)度，為牙周組織的正常愈合提供支持。chappuis等對(duì)45顆外傷脫位牙再植進(jìn)行tts固定，術(shù)后1年的成功率達(dá)到57.7％。tts具有替代鋼絲作為固定材料的條件，但成本較高，同時(shí)也存在美觀和不易清潔等問題。

2.5樹脂夾板固定術(shù)

樹脂夾板固定術(shù)是運(yùn)用復(fù)合樹脂，在外傷牙和相鄰基牙唇面形成足夠厚度的樹脂夾板橋，固化后起到固定患牙的作用。樹脂材料粘接強(qiáng)度大，密合性好，固位穩(wěn)定，易于醫(yī)生操作。但有研究指出，該類夾板由于厚度等原因，影響了患者的舒適感。

2.6超強(qiáng)纖維樹脂夾板固定術(shù)

超強(qiáng)纖維是一種新型固定材料，meiers等報(bào)道了使用超強(qiáng)纖維固定松動(dòng)牙的病例。超強(qiáng)纖維具有可塑性高、抗張強(qiáng)度大、彈性模量接近牙本質(zhì)、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、生物相容性好、可與樹脂化學(xué)性結(jié)合、透明美觀等特點(diǎn)。超強(qiáng)纖維與復(fù)合樹脂結(jié)合后，受力時(shí)能產(chǎn)生和牙周膜相似的應(yīng)力中斷效應(yīng)，有利于牙周組織的愈合。其機(jī)制是樹脂超強(qiáng)纖維復(fù)合體受力后，樹脂產(chǎn)生的微裂可通過纖維向纖維與基質(zhì)間的界面擴(kuò)展，最后產(chǎn)生大量的微裂吸收能量。超強(qiáng)纖維樹脂夾板固位良好，操作簡(jiǎn)單，適用于牙列不齊、基牙不足，無法使用牙弓夾板或粘接正畸托槽的年輕恒牙外傷患者。

2.7全牙列驗(yàn)墊固定術(shù)

全牙列（牙合）墊固定屬于彈性固定，能夠解除咬合創(chuàng)傷，其特點(diǎn)在于不需要與鄰牙固定連接，使患牙擁有更好的生理動(dòng)度，能夠防止骨性愈合的發(fā)生。同時(shí)全牙列駘墊取戴方便、容易保持口腔清潔、美觀舒適。但這種固定技術(shù)對(duì)患者的進(jìn)食影響較大，并因其易于取戴，對(duì)于配合較差、缺乏家長(zhǎng)監(jiān)督的青少年患者不能確保固定效果。全牙列（牙合）墊固定術(shù)適用于治療多數(shù)牙牙外傷，如多顆牙的牙震蕩和牙松動(dòng)，或替牙期牙冠長(zhǎng)度不一、乳牙松動(dòng)、恒牙萌出不足的患者。但是當(dāng)外傷牙全脫位時(shí)不宜采