2024口腔科醫(yī)生專用知情告知書

2024口腔科醫(yī)生專用知情告知書合同編號：__________口腔科醫(yī)生專用知情告知書甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為口腔科醫(yī)生，乙方為患者，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本知情告知書。第一條診療內(nèi)容1.1甲方根據(jù)乙方的病情，擬定診療方案，包括檢查、治療及康復(fù)等階段。1.2甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)解釋診療方案的內(nèi)容、過程、可能的風(fēng)險及預(yù)期效果。1.3乙方有權(quán)了解和咨詢自己的病情、診療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息。第二條知情同意2.1甲方在實施診療前，應(yīng)向乙方充分告知診療方案及相關(guān)風(fēng)險，確保乙方作出知情同意。2.2乙方在充分了解診療方案及相關(guān)風(fēng)險后，有權(quán)決定是否接受甲方提出的診療方案。2.3乙方同意后，甲方應(yīng)簽署知情同意書，作為雙方共同遵守的依據(jù)。第三條醫(yī)療保密3.1甲方應(yīng)對乙方提供的病情、個人信息等保密，不得泄露給無關(guān)第三方。3.2甲方在診療過程中，如需與其他醫(yī)療人員溝通乙方病情，應(yīng)確保不影響乙方的隱私權(quán)。3.3乙方有權(quán)要求甲方對其病情資料進(jìn)行封存，甲方應(yīng)予以配合。第四條醫(yī)療責(zé)任4.1甲方在診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，確保乙方安全。4.2甲方如因故意或過失導(dǎo)致乙方遭受損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4.3乙方如因自身原因?qū)е虏∏榧又鼗虬l(fā)生意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。第五條醫(yī)療費(fèi)用5.1乙方應(yīng)按照甲方確定的診療方案及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按時支付醫(yī)療費(fèi)用。5.2甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)發(fā)票，乙方有權(quán)要求甲方解釋和明確醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成。5.3乙方在診療過程中，如有自費(fèi)項目，應(yīng)提前知情同意，并自行承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。第六條違約責(zé)任6.1任何一方違反本告知書的規(guī)定，導(dǎo)致對方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。6.2甲方未按約定提供診療服務(wù)，或乙方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用的，雙方均有權(quán)解除本合同。6.3解除合同后，甲方應(yīng)退還乙方已支付的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第七條爭議解決7.1雙方在履行本告知書過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。7.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第八條其他約定8.1本告知書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本告知書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至診療結(jié)束。甲方（簽名/蓋章）：__________乙方（簽名）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證件2.乙方身份證件3.醫(yī)療許可證4.診療方案及相關(guān)檢查報告5.知情同意書6.醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及清單7.合同解除證明8.法律意見書（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定提供診療服務(wù)，或乙方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用。2.甲方未向乙方充分告知診療方案及相關(guān)風(fēng)險，導(dǎo)致乙方無法作出知情同意。3.甲方泄露乙方病情、個人信息等敏感數(shù)據(jù)。4.甲方未遵守醫(yī)療規(guī)范，導(dǎo)致乙方遭受損害。5.任何一方違反合同其他約定，導(dǎo)致對方遭受損失。三、法律名詞及解釋：1.知情同意：患者或其法定代理人對診療方案及相關(guān)風(fēng)險充分了解后，自愿作出的同意。2.醫(yī)療保密：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員對患者病情、個人信息等保密的義務(wù)。3.醫(yī)療責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員因故意或過失導(dǎo)致患者遭受損害時，應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。4.違約行為：違反合同約定，導(dǎo)致對方遭受損失的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.診療方案調(diào)整：如遇特殊情況，甲方需與乙方充分溝通，重新簽署知情同意書。2.醫(yī)療費(fèi)用爭議：雙方可協(xié)商確定費(fèi)用，如有必要，可請第三方審計機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計。3.病情加重或意外：雙方均應(yīng)遵守合同規(guī)定，根據(jù)實際情況承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.合同解除：如一方違約，對方有權(quán)解除合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為口腔科醫(yī)生，乙方為患者時。2.甲方為