痛風(fēng)及高尿酸血癥

痛風(fēng)及高尿酸血癥

古代帝王病--現(xiàn)代富貴病18世紀(jì)：顯微鏡證實(shí)尿酸結(jié)石和痛風(fēng)結(jié)節(jié)歐洲、北美常見病二戰(zhàn)后日本、臺(tái)灣我國痛風(fēng)患病率70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升痛風(fēng)概念

是嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組疾病。

嘌呤代謝與清除機(jī)制

人體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸則是嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物。人體尿酸的來源：外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物－20%。內(nèi)源性：體內(nèi)氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合成的核酸分解代謝－80%。尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3腎臟對尿酸的排泄尿酸代謝

正常人每天尿酸量的產(chǎn)生與排泄處于動(dòng)態(tài)平衡。生產(chǎn)過多（約占10％）排出減少（約占90％）高尿酸血癥男性超過416μmol/L(7.0mg/dl)女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)約5-12%的高尿酸血癥患者痛風(fēng)高尿酸血癥原發(fā)性：多屬遺傳性，但遺傳方式未明，繼發(fā)性：主要因腎臟病、血液病、服用某些藥物、或腫瘤放化療等引起。

病因及分類發(fā)病特點(diǎn)原發(fā)性痛風(fēng)90%好發(fā)于中年男性，尤其以40-50歲體胖者多見。男女之比約9：1女性絕經(jīng)后發(fā)病率較絕經(jīng)前增高。兒童發(fā)病少見.臨床特征高尿酸血癥急、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石沉積痛風(fēng)性腎病尿酸性尿路結(jié)石嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和/或腎衰竭痛風(fēng)≠痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸升

高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓損害胰腺B細(xì)胞加重或誘發(fā)糖尿病高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性腎梗塞及尿毒癥等等伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等高尿酸血癥常與多種疾病伴發(fā)，通稱X綜合征。

原發(fā)性痛風(fēng)肥胖原發(fā)性高血壓血脂異常糖尿病、胰島素抵抗密切相關(guān)無癥狀性高尿酸血癥指血尿酸升高，但無任何臨床癥狀的狀態(tài)。一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石或尿酸性腎結(jié)石等臨床表現(xiàn)，即標(biāo)志著無癥狀性高尿酸血癥的終止。無癥狀性高尿酸血癥的治療血尿酸>416μmol/L(7.0mg/dl)

，無痛風(fēng)家族史，一般無需用藥治療，但應(yīng)控制飲食，避免誘因，并密切觀察。反之，應(yīng)服用降尿酸藥物。如果伴發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病等，應(yīng)降尿酸治療。急性關(guān)節(jié)炎

起病急，常于半夜痛醒，局部紅腫熱痛,可伴發(fā)熱。半數(shù)首發(fā)MTP1，其他為踝、跖趾、膝、腕、手指、肘等關(guān)節(jié)。單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)。誘因：飽餐、飲酒、勞累、受冷、感染、外傷。常自限性，數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周自然緩解。慢性關(guān)節(jié)炎

急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作成為慢性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累發(fā)作較頻繁，癥狀加重，癥狀持續(xù)時(shí)間延長。進(jìn)行性軟骨和骨侵蝕、痛風(fēng)石沉積、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和永久性關(guān)節(jié)功能障礙。痛風(fēng)石大小不一的贅生物，漸硬如石；常使表皮破潰成瘺管，不易愈合；可使關(guān)節(jié)僵硬畸形或侵蝕骨質(zhì)；典型部位：耳廓，常見于足趾、手指、腕、踝、肘等關(guān)節(jié)周圍，也可見于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及內(nèi)臟器官等。

痛風(fēng)性腎病尿酸性尿路結(jié)石：急性尿酸性腎?。耗蛩嵝阅蚵方Y(jié)石細(xì)小泥沙樣結(jié)石可隨尿液排出而無癥狀較大者常引起腎絞痛、血尿、尿路感染巨大者可造成腎盂腎盞變形、腎盂積水。原發(fā)性痛風(fēng)患者尿酸結(jié)石發(fā)生率與血尿酸呈正相關(guān)，血尿酸在13mg/dl以上者，發(fā)生率達(dá)50％。尿酸鹽腎病主要表現(xiàn)為腎小管濃縮功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水腫、高血壓等，晚期出現(xiàn)腎功能不全。當(dāng)合并高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂和慢性腎臟疾病時(shí)，更容易出現(xiàn)慢性腎功能不全。急性尿酸性腎病多見于繼發(fā)性高尿酸血癥主要見于腫瘤放療化療后表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭。輔助檢查血尿酸：男性>416μmol/L(7.0mg/dl)

女性>357μmol/L(6.0mg/dl)尿尿酸：正常：1.2-2.4mmol（200-400mg）

>3.6mmol：尿酸生成過多，

<3.6mmol：尿酸排泄減少。

輔助檢查B超：尿路結(jié)石X線：尿常規(guī)：PH值：6.2-6.8其它：血脂、血糖、腎功能、肝功能血壓、體重

X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損痛風(fēng)石沉積早期骨密度下降鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎丹毒、蜂窩織炎銀屑病關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及化膿性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)防治目標(biāo)

糾正高尿酸血癥迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作防止復(fù)發(fā)防治尿酸結(jié)石和腎功能損害

痛風(fēng)、高尿酸血癥的一般治療

飲食控制：只須適當(dāng)控制高嘌呤食物堿化尿液:尿PH6.2-6.8避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作

(一)秋水仙堿

有抗炎止痛特效，見效快。毒性大，不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、肝損、骨髓抑制及脫發(fā)。(二)非甾體抗炎藥抗炎止痛作用副作用：胃腸道、肝損害、骨髓抑制、腎臟損害、藥物過敏

(三)激素一般用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。短期應(yīng)用。

控制血尿酸至正常水平，

保護(hù)腎功能。間歇期和慢性期的治療(一)抑制尿酸合成藥

適用于尿酸生成過多者、中-重度腎功能減退、有尿路結(jié)石者。別嘌呤醇：每次1-2片，3次/日，也可每天1次。副作用：消化道反應(yīng)、皮疹、發(fā)熱、肝損、白細(xì)胞降低等，偶見剝脫性皮炎。別嘌呤醇別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制別嘌呤醇作用機(jī)理（二）促進(jìn)尿酸排泄藥--立加利仙

（苯溴馬?。┻m用于血尿酸升高、腎功能好、無尿路結(jié)石者。立加利仙：1片/日-2片/日不在急性發(fā)作期服用。副作用：胃腸道反應(yīng)，腹瀉、結(jié)膜炎、皮疹、可有腎絞痛及激發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。多飲水，以利尿酸排出?？煽诜妓釟溻c每天3-6g，保持尿液堿性，防止結(jié)石形成。立加利仙作用部位立加利仙作用機(jī)理

立加利仙別嘌醇作用機(jī)理促進(jìn)尿酸排泄抑制尿酸生成起效時(shí)間快<4小時(shí)慢肝損害極少有上消化道出血無有骨髓抑制無有剝脫性皮炎無有尿路結(jié)石不用可用明顯腎功不全不用可用藥物治療原則

急性痛風(fēng)：秋水仙堿抗炎止痛藥激素慢性痛風(fēng)、高尿酸血癥：促進(jìn)尿酸排泄藥：立加利仙抑制尿酸合成藥：別嘌醇腎臟病變的治療體積大的結(jié)石，體外碎石或手術(shù)。急性尿酸性腎病，按急性腎衰竭處理。慢性腎功能不全，可透析治療，必要時(shí)腎移植。(三)其他

治療高血壓、冠心病、肥胖癥、腎衰竭、尿路結(jié)石等。關(guān)節(jié)活動(dòng)困難者予理療和鍛煉。手術(shù)治療：巨大痛風(fēng)石、清理竇道、矯正關(guān)節(jié)畸形肥胖與痛風(fēng)研究顯示，體質(zhì)指數(shù)（BMI）是痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著體質(zhì)指數(shù)增加，痛風(fēng)患病率升高。BMI為21-23kg/m2時(shí)，痛風(fēng)相對危險(xiǎn)（RR）為1.4，BMI為30-35kg/m2時(shí)，痛風(fēng)相對危險(xiǎn)（RR）為3.26，因此減輕體重可以預(yù)防痛風(fēng)。痛風(fēng)的飲食高嘌呤食物：動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、沙丁魚、鳳尾魚、帶魚、蚶、蛤、雞湯、肉湯等。禁食中嘌呤食物：家禽家畜肉、魚、蝦、蟹、鱔魚、白魚、扁魚、鰱魚，各種豆類及花生、芝麻、有些蔬菜（韭菜、菜花、黃豆芽、豌豆苗、扁豆、紫菜、菌類等）等。少食嘌呤較少的食物：雞蛋、鴨蛋、牛奶、奶酪等。水果，蔬菜如蘿卜、胡蘿卜、番茄、白菜、土豆等。推薦食品飲酒與高尿酸血癥和痛風(fēng)飲酒與高尿酸血癥和痛風(fēng)的相關(guān)性一直得到公認(rèn).血尿酸值與酒精攝入總量呈正比，每日酒精攝入量增加10g，痛風(fēng)危險(xiǎn)增加1.17倍。啤酒與痛風(fēng)相關(guān)性最強(qiáng)，每日飲啤酒2杯以上，痛風(fēng)RR達(dá)2.51，即使無醇啤酒也可使血尿酸升高。

飲水：充足水分?jǐn)z入，每天保證2000ML白開水，不包括牛奶