內(nèi)科護(hù)理學(xué)循環(huán)系統(tǒng)疾病心律失常

第三章循環(huán)系統(tǒng)

第三節(jié)心律失常一、心律失常的概念

指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。（名詞解釋）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與房室分離竇性心律失常被動性：逸搏與逸搏心律早搏：房性、交界性、室性陣發(fā)性心動過速:（室上性、室性)撲動與顫動（心房、心室）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征心律失常沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常異位心律主動性病理性傳導(dǎo)障礙竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯選擇填空選擇選擇心房去極化（除極）心室去極化（除極）心室快速復(fù)極起源于竇房結(jié)成人頻率60～100次/分鐘P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置

PR間期0.12～0.20秒

正常竇性心律選擇竇性心動過速成人竇性心律100～150次/分ECGP-P間隔<0.6秒竇性心動過緩成人竇性心律＜60次/分ECGP-P間隔>1秒病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。竇性心律失常1.竇性心動過速

選擇1.竇性心動過速

生理因素：健康人吸煙、飲酒、劇烈運(yùn)動、情緒激動病理狀態(tài)：如發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心衰、應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物健康史

臨床表現(xiàn)

可無癥狀或自覺心悸

治療要點(diǎn)

大多不需要治療，必要時應(yīng)用β受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）

2.竇性心動過緩

ECG特點(diǎn)：1.竇性P波2.P波速率<60次/分（P-P間隔>1.0S）HR=60/PP間期=60/1.2=50次/分選擇6*0.2=1.2S2.竇性心動過緩

健康史

①健康的青年人、運(yùn)動員、老年人、睡眠狀態(tài)②器質(zhì)性心臟病如竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、心肌炎③顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減、阻塞性黃疽、洋地黃過量及應(yīng)用抗心律失常藥物。臨床表現(xiàn)

多無自覺癥狀，當(dāng)心率過慢時，病人出現(xiàn)心排血量不足，可感胸悶、頭暈等癥狀治療要點(diǎn)

無癥狀無需治療。如心率過慢而出現(xiàn)癥狀可應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素，若癥狀不能得到改善，安置心臟起搏器。3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

1.病因冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)心病、先心病等。2.臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、暈厥、心絞痛等，重者出現(xiàn)阿-斯綜合征。阿-斯綜合征心排血量突然下降導(dǎo)致廣泛腦組織缺血、缺氧引起的短暫、突然地可逆性意識喪失。選擇名解

期前收縮又稱過早搏動或早搏，是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動以控制心臟收縮。是臨床上最常見的心律失常。按異搏部位分：房性、房室交界性、室性頻發(fā)性：＞5個/分二聯(lián)律：一竇一早三聯(lián)律：兩竇一早成對早搏：一竇兩早病因：健康人在過度勞累、情緒激動、大量吸煙和飲酒、飲濃茶、進(jìn)食咖啡因等亦可引起期前收縮；各種心臟病:冠心病、風(fēng)心病、心肌炎等期前收縮（早搏）房性期前收縮提前出現(xiàn)一個房性P波與竇性P波形態(tài)稍有差別P-R間期〉0.12秒QRS波群形態(tài)正?？梢姴煌耆鷥旈g歇心電圖特點(diǎn)選擇室性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS群，T波倒置，其前無P波QRS波群形態(tài)寬大畸形時限>0.12秒可見完全代償間歇心電圖特點(diǎn)選擇房早室早選擇治療偶發(fā)：不需特殊治療。癥狀明顯、呈聯(lián)律：抗心律失常藥。房性、交界性：維拉帕米、B受體阻滯劑室性：利多卡因選擇

真題講解一、單項(xiàng)選擇題1.竇性心動過速的頻率為【C】A．60～80次/分B．80～100次/分C．100～150次/分D．150～180次/分2.患者，因急性心肌梗死入院，心電監(jiān)護(hù)顯示室性期前收縮，8次/分，應(yīng)迅速給予【A】A．利多卡因B．普羅帕酮C．普魯卡因D．地西泮二、多項(xiàng)選擇題1.按沖動形成異?？蓪⑿穆墒С７譃椤?/p>

AB

】A.竇房結(jié)心律失常B.異位心律C.預(yù)激綜合征D.房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯E.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯2.關(guān)于室性期前收縮的心電圖特點(diǎn)正確的是【ABE】A.提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無P波B.期前收縮后可見一完全代償間歇C.可見心室奪獲D.心室率一般為140-220次/分E.QRS波形態(tài)異常三、填空題1.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括（竇房結(jié)）、結(jié)間束、（房室結(jié)）、（希氏束）、（左右束支）、浦肯野纖維網(wǎng)2.頻發(fā)性期前收縮是指每分鐘出現(xiàn)的早搏次數(shù)超過5次。四、名詞解釋1、心律失常謝謝觀看ThankYou!內(nèi)科護(hù)理學(xué)（二）主講人：范榮吉?dú)g迎來到網(wǎng)絡(luò)課堂第三章循環(huán)系統(tǒng)

第三節(jié)心律失常1、概念陣

發(fā)性心動過速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成，分為陣發(fā)性室上性心動過速（室上速）和室性心動過速（室速）室上速病因—無器質(zhì)性心臟病，折返機(jī)制引起。臨床表現(xiàn)——突發(fā)突止ECG:心率150-250次/分，心律絕對規(guī)整,QRS波形態(tài)時限正常，P波逆行，不易辨認(rèn)。

陣發(fā)性心動過速

治療：刺激迷走神經(jīng)（面部冰敷；誘導(dǎo)嘔吐；按壓眶上神經(jīng)；按摩頸動脈竇：先右側(cè)，每次約5-10s，切勿雙側(cè)同時按摩；做Valsalva動作：深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作。）

首選藥物：腺苷其他藥物：維拉帕米、普羅帕酮、洋地黃類等以上無效可采用同步直流電復(fù)律術(shù)。

陣發(fā)性心動過速室速病因：常見于器質(zhì)性心臟病—最常見的是冠心病臨床表現(xiàn)：暈厥、呼吸困難。ECG：QRS波群寬大畸形；心室率100-250次/分。心室奪獲或室性融合波對診斷室速有重要意義。治療：利多卡因、胺碘酮（心功能障礙者首選），若無效或發(fā)生休克、低血壓、心絞痛、腦灌注不足等危急表現(xiàn)用同步直流電復(fù)律。陣發(fā)性心動過速

心室奪獲：就是起源于心室的激動被心房奪取，室性心動過速應(yīng)該是起源于心室的激動支配心跳，但偶爾被來自心房的正常激動取代而成為正常的竇性心律，就是心室奪獲。

室性融合波：就是在室性心動過速中，來自心房的竇性波與來自心室的室性波融合，使本來的室性心動過速的QRS波不像原來那么寬也不像正常，叫做融合波。

房撲：ECG:P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距規(guī)則的F波。房撲、房顫選擇

房顫病因：正常人在情緒激動、手術(shù)后、運(yùn)動或大量飲酒時發(fā)生，多見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病。特點(diǎn)：f波，頻率350～600次/分，第一心音強(qiáng)弱不等、心律絕對不規(guī)則、脈搏短絀）并發(fā)癥：形成附壁血栓，引起動脈栓塞（腦動脈栓塞）。處理：持續(xù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)心律則首選胺碘酮；永久性房顫可應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率。凡房顫持續(xù)時間超過48h，在轉(zhuǎn)復(fù)心律前必須接受3周抗凝治療，首選藥物華法林，控制凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)比值維持在2.0-3.0之間，除顫首選同步直流電復(fù)律。房撲、房顫選擇室撲與室顫選擇室顫（最嚴(yán)重）1.病因：常見于急性心肌梗死。2.特點(diǎn)：QRS波群消失、T波消失完全無規(guī)則波浪曲線，血壓測不出、脈搏觸不到、心音消失，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。3.處理：立即作非同步直流電除顫，同時配合胸外心臟按壓和人工呼吸、抗心律失常藥物利多卡因。選擇

概念：沖動自心房向心室傳布的過程中傳導(dǎo)速度延緩或者部分甚至全部沖動不能下傳至心室的現(xiàn)象。房室傳導(dǎo)阻滯分型第一度房室傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯

I型（文氏現(xiàn)象）

II型（莫氏II型）第三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯第二度1型房室傳導(dǎo)阻滯心房沖動間歇性地下傳至心室，一部分心室搏動脫落，在心電圖上表現(xiàn)為一部分P波后不跟隨QRS波。心電圖特點(diǎn)：一系列的P波下傳心室，PR間期逐漸延長，直至一P波未能下傳（P波后無QRS波），一個室性搏動脫落。第二度II型房室傳導(dǎo)阻滯-莫氏II型

心電圖特點(diǎn)：心房沖動突然不能下傳至心室（P波后無QRS波），其前無PR間期延長，心搏脫落前后的PR間期恒定。選擇無QRS

所有來自心房的沖動都不能下傳引起房室分離，最高度房室阻滯。心電圖特點(diǎn)：完全性房室分離，心房率快于心室率；PP間期和RR間期各有自己的規(guī)律，室律緩慢而勻齊，常在30～45次/分；PR間期沒有任何固定關(guān)系。III度房室傳導(dǎo)阻滯

治療：心室率不過慢，無癥狀者，無需抗心律失常治療；心室率慢，伴有明顯癥狀者，可用藥物阿托品、異丙腎上腺素、糖皮質(zhì)激素，心室率低于40次/分，癥狀嚴(yán)重，特別是曾有阿-斯綜合征發(fā)作者，首選安裝心臟起搏。選擇

指心房沖動提前激動心室的一部分或全部，或心室沖動提前激動心房的一部分或全部。治療：目前應(yīng)首選導(dǎo)管消融術(shù)預(yù)激伴有房顫時首選胺碘酮。預(yù)激綜合征選擇1.一般護(hù)理：發(fā)作時休息，飲食應(yīng)低脂、易消化、營養(yǎng)飲食、不宜過飽、少量多餐。2.病情觀察：密切觀察脈搏、心律（率）、呼吸、血壓及神志。測量P時間至少1分鐘，同時聽心率。3.及時發(fā)現(xiàn)危險心律失常潛在猝死危險者：頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律、R-on-T室性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；隨時有猝死危險者：陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動、三度房室傳導(dǎo)阻滯，一旦發(fā)現(xiàn)立即報告醫(yī)生做緊急處理。主要護(hù)理措施4.發(fā)生嚴(yán)重心律失常時的護(hù)理（1）囑患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定；（2）給予鼻導(dǎo)管吸氧；（3）立即建立靜脈通道，為用藥、搶救做好準(zhǔn)備；（4）準(zhǔn)備好糾正心律失常的藥物、除顫儀、起搏器等；（5）遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，觀察藥物的作用效果和副作用。選擇

1.預(yù)防疾病險關(guān)危險因素注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定。2.用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑服用抗心律失常藥物，嚴(yán)禁隨意增加劑量，以防不良反應(yīng)和中毒。3.自我檢測教會家屬及病人測脈搏的方法。4.家庭急救教育交給家屬心肺復(fù)蘇技術(shù)。健康教育第四節(jié)心臟電復(fù)律和人工心臟起搏心臟電復(fù)律的護(hù)理概念心臟電復(fù)律術(shù)用電能治療各種快速異位心律，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。名解選擇

電極板用鹽水紗布包裹或均勻涂上導(dǎo)電糊，并緊貼病人皮膚。放電過程中醫(yī)護(hù)人員注意身體的任何部位均不要直接接觸鐵床及病人，以防點(diǎn)擊意外。電復(fù)律后的護(hù)理臥床休息24h，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓，每半小時測量并記錄直至平穩(wěn)。觀察有無皮膚損傷，擦凈電極板，整理用物，放回原處備用；除顫儀保持充電備用狀態(tài)。大于10cm心尖部胸骨右緣第2、3肋間選擇

1.概念

人工心臟起搏術(shù)是用一定形式的脈沖電流刺激心臟，帶動心臟搏動的治療方法。2.方法臨時性經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏（小于2周）

永久性起搏器植入人工心臟起搏術(shù)3.術(shù)后護(hù)理（1）休息臥床休息3天，術(shù)后7-9天拆線，并連續(xù)3天，每日測體溫4次。（2）病情觀察行心電監(jiān)護(hù)24h；觀察傷口有無滲血、炎癥等。（3）傷口護(hù)理局部沙袋加壓6-12h，以防出血。（4）防止感染抗生素靜脈點(diǎn)滴3天。（5）出院指導(dǎo)術(shù)后1個月內(nèi)，患者頭頸、右上肢減少活動；6周后可恢復(fù)正常活動，6周內(nèi)避免抬舉過高的物品，放電極片移位；避免穿太緊的衣服以免產(chǎn)生過度壓力。人工心臟起搏術(shù)選擇簡答4.健康教育

（1）定期自查、復(fù)查永久性起搏器為終身安置出院后半年內(nèi)每1-2個月隨訪1次，穩(wěn)定后每半年隨訪1次。病人應(yīng)學(xué)會自測脈搏及心率；（2）避免影響起搏功能絕對禁止接近磁場電場,不可MIR檢查；（3）隨身攜帶卡片（4）乘坐飛機(jī)對起搏系統(tǒng)無大影響，但隨身攜帶安裝證，以便順利通過金屬檢測儀；（5）患者死后，火葬前應(yīng)取出起搏器，以免發(fā)生爆炸人工心臟起搏