強直性脊柱炎并寰樞椎骨折

強制性脊柱炎并脊柱骨折濟寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科張存鑫zhangcunxin2015@163.com目錄·強直性脊柱炎伴發(fā)的脊柱骨折·病例展示強直性脊柱炎伴發(fā)的脊柱骨折竹石【清】鄭燮（鄭板橋）咬定青山不放松立根原在破巖中千磨萬擊還堅勁任爾東西南北風寧折不彎強直性脊柱炎伴發(fā)的脊柱骨折AS脊柱骨折的發(fā)生率及好發(fā)部位2AS脊柱骨折的特點3AS脊柱骨折的影像學表現(xiàn)4AS脊柱骨折的治療5AS的病理特點及伴發(fā)脊柱骨折的發(fā)生機制1AS患者椎間盤和韌帶骨化后，質(zhì)地較脆，輕微外力即可引起骨化的韌帶斷裂；AS患者常伴有骨質(zhì)疏松，椎體抗壓及抗張能力減弱，輕微外傷即可引起椎體橫斷骨折；AS患者脊柱猶如一根長骨，一旦發(fā)生骨折，常同時累及脊柱的前、中、后三柱，使骨折非常不穩(wěn)定。AS的病理特點及伴發(fā)脊柱骨折的發(fā)生機制Weinstein等對150例AS病例進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)13例有先前未發(fā)現(xiàn)的脊柱骨折；汪錫純等復(fù)習了500余例AS患者，發(fā)現(xiàn)6例合并胸腰椎應(yīng)力骨折；Tico等對893例脊柱骨折患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)15例患有AS，約占1.7%；Rowed的1578例急性頸椎外傷骨折患者，7例患有AS，約占1.5%；有關(guān)本病的發(fā)生率，各家報道不一，1.5%～23%不等。盡管總的發(fā)生率并不算太高，但AS合并脊柱骨折的發(fā)生率，比正常人發(fā)生脊柱骨折的機率高3.5倍。本病最好發(fā)于下頸椎及頸胸交界處，可能與該處的解剖特點有關(guān)，下頸椎﹑頸胸交界及胸腰段為相對固定的胸椎與活動度較大的頸椎﹑腰椎的交界處，應(yīng)力相對集中。AS脊柱骨折的發(fā)生率及好發(fā)部位AS骨折特點導(dǎo)致AS骨折的外傷往往較輕AS脊柱骨折的損傷機制多為過伸傷AS脊柱骨折多為三柱骨折，且容易伴發(fā)脫位AS脊柱骨折容易并發(fā)脊髓損傷，尤其以頸椎骨折伴發(fā)頸髓損傷多見AS脊柱骨折多為經(jīng)椎間隙骨折，此處為強直脊柱的最薄弱環(huán)節(jié)AS骨折特點AS脊柱骨折在影像學上可表現(xiàn)為三類：新鮮骨折和／或脫位，也有人稱為剪力骨折（shearingfracture）；假關(guān)節(jié)形成或稱應(yīng)力骨折；椎體壓縮骨折。X線平片上可見到骨折線，骨折通常累及三柱X線有助于診斷隱匿骨折CT有助于診斷新鮮骨折及隱匿骨折MRIAS脊柱骨折的影像學表現(xiàn)由于強直性脊柱炎并發(fā)的脊柱骨折多為不穩(wěn)定骨折，在轉(zhuǎn)運及輸送途中，應(yīng)可靠地固定骨折部位，否則可能引起嚴重的后果。01強直性脊柱炎脊柱骨折術(shù)前牽引的方向應(yīng)與原畸形方向保持一致，重量也不宜過大，一般不超過3-5kg。02對于強直性脊柱炎合并脊柱骨折的病人，只要病人身體條件允許，可行手術(shù)治療。本病手術(shù)治療的目的主要也是減壓及融合穩(wěn)定。03由于骨折多累及三柱，穩(wěn)定性差，因此，與一般的脊柱骨折不同，強直性脊柱炎脊柱骨折對融合及穩(wěn)定的要求更高。04AS脊柱骨折的治療AS頸椎骨折的治療AS頸椎骨折的治療內(nèi)固定對于AS胸腰椎骨折也是必須的。為了減少內(nèi)固定物所承受的應(yīng)力，同時避免骨質(zhì)疏松引起的內(nèi)固定物松動，對于使用后方椎弓根內(nèi)固定者，固定范圍不應(yīng)僅局限于骨折間隙，而應(yīng)向上下各延伸1-2個節(jié)段。對于伴發(fā)嚴重畸形的病例，可做后路或前后聯(lián)合截骨矯形，同時行前后聯(lián)合植骨融合。由于頸椎所受應(yīng)力相對較小，因此單純的前路椎體間融合加鋼板固定可能也能以使骨折局部穩(wěn)定，從而促進骨折愈合。但對于須從后方切開復(fù)位或合并頸椎管狹窄須做后路減壓的患者，主張前后聯(lián)合融合固定，單純的椎板切除減壓或椎板成形術(shù)對于AS脊柱骨折是不可接受的。AS脊柱骨折的治療病例展示CASE11、患者趙某某，女，52歲。2、因“摔傷致頸部疼痛、四肢活動不能4小時”入院3、專科查體：平車推入病房。神志清、精神稍差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。心肺未見明顯異常。頸托固定，頸部壓痛，活動受限。全脊柱僵直，不能配合檢查屈伸活動度。肢諸肌肌力0級，四肢皮膚感覺消失。病理征陰性。4、否認家族遺傳病史。X線檢查CT檢查

C7椎體骨折脫位（箭頭所示）診療1、診斷：頸椎骨折脫位；頸髓損傷；四肢癱；強直性脊柱炎骨質(zhì)疏松癥2、治療：轉(zhuǎn)往山東省立醫(yī)院行頸椎后路椎管減壓、植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。3、轉(zhuǎn)歸：死亡（酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂）。CASE21、患者閆某某男58歲。2、因“車禍致全身多處疼痛流血4小時”入院。3、查體：平車推入病房。神志清、精神稍差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。心肺未見明顯異常。前額開放性不規(guī)則裂傷，創(chuàng)緣挫傷，長約5cm，鼻部敷料包扎牢固，頸托固定，頸部壓痛，活動受限。全脊柱僵直，不能配合檢查屈伸活動度。四肢末端感覺、肌力、血運及反射未見明顯異常，雙髖關(guān)節(jié)“4”字試驗（+）。病理征陰性。4、否認家族遺傳病史。頸椎CT檢查

齒狀突、雙側(cè)寰弓及C6/7椎前骨化前縱韌帶骨折（箭頭所示）頸椎MRI檢查

骨折處椎管容積良好（箭頭所示）診斷1、頸椎骨折

樞椎齒狀突骨折

寰椎后弓骨折寰樞關(guān)節(jié)半脫位

C6/7骨化前縱韌帶骨折2、顱腦外傷3、前額開放性外傷4、鼻外傷左側(cè)鼻骨骨折鼻中隔骨折5、強直性脊柱炎治療方案1、患者無神經(jīng)損傷、肢體功能障礙，是否可選擇保守治療？2、如果需要手術(shù)治療，患者上下頸椎均有骨折，是否都需要固定，或者僅僅需要固定部分骨折？3、強直性脊柱炎合并骨折的患者，如何完善術(shù)前準備工作？文獻回顧Woodruff等1963年首先報道了4例AS合并頸椎骨折病例，仍以保守治療為主。通過手術(shù)治療，可以穩(wěn)定脊柱、直接解除脊髓神經(jīng)壓迫，避免長期牽引及外固定引起并發(fā)癥。WoodruffFP,DewingSB.Fractureofthecervicalspineinpatientswithahkylosingspondylitis［Ｊ］．Radiology,1963,80:17-21.文獻回顧Robinson等對1987-2011年瑞典治療的ＡＳ患者進行統(tǒng)計分析，認為外科干預(yù)進行脊柱穩(wěn)定手術(shù)可以提高患者生存率，已經(jīng)成為目前的治療趨勢。RobinsonY,WillanderJ,OlerudC.SurgicalStabilizationImprovesSurvivalofSpinalRelatedtoAnkylosingSpondylitis[J].Spine(PhilaPa1976),2015,40(21):1697-1702.文獻回顧黨耕町等認為較之保守治療，手術(shù)治療能更好地穩(wěn)定脊柱，同時也能更直接地解除對神經(jīng)的壓迫，可更有效地避免因長期牽引及外固定引起的并發(fā)癥。因此，對于強直性脊柱炎合并脊柱骨折的病人，只要病人身體條件允許，可行手術(shù)治療。郭昭慶，黨耕町，陳仲強，等.強直性脊柱炎脊柱骨折的特點及診斷[J].中華骨科雜志,2003(10):4-7.文獻回顧Lukasiewicz等對2005-2011年美國治療的939例AS合并脊柱骨折患者進行統(tǒng)計,分析了發(fā)病的特點、損傷分布規(guī)律及住院期間的并發(fā)癥等，認為AS合并脊柱骨折患者可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，有較高的死亡率。LukasiewiczAM,BohlDD,VarthiAG,etal.SpinalFractureinPqtientswithAnkylosingSpondylitis;CohortDefinition,DistributionofInjuries,adgHospitalOutcomes[J].Spine(philaPa1976),2016,41(3):191-196.文獻回顧Cortes等認為AS合并外傷性頸椎骨折脫位時，多為三柱骨折，骨折線通常經(jīng)過前方椎間隙，或經(jīng)過椎體的Chance骨折，斷端間極不穩(wěn)定，即使神經(jīng)癥狀不重，產(chǎn)生神經(jīng)損傷的潛在風險仍較高，應(yīng)進行積極的外科治療。CortesFrancoS,LorenteMunozA,PerezBarreroP

,etal.“Surgicalfailureinpatientwithcervicalfractureandankylosingspondylitistreatedwithteriparatidetotrytoaugmentconsolidation”［Ｊ］．ActaNeurochir(Wien),2013,155(10):1955-1956.骨折治療方案1、寰椎骨折手術(shù)治療2、樞椎齒狀突骨折----牽引復(fù)位后（1）前路空心螺釘內(nèi)固定？--保留頸椎僅剩的旋轉(zhuǎn)功能（2）后路寰樞椎融合固定？--堅強固定3、C6/7骨化前縱韌帶骨折（1）保守治療？（2）前路鈦板內(nèi)固定？（3）前后路聯(lián)合固定？骨折治療方案因患者多年強制性脊柱炎病史，頸椎活動度極差，術(shù)前模擬手術(shù)發(fā)現(xiàn)下頜骨對前路手術(shù)遮擋嚴重，齒狀突骨折無法前路置釘，最終決定的治療方案為：頸椎前路C6/7融合鈦板內(nèi)固定術(shù)+齒狀突骨折手法復(fù)位+頸椎后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前準備為穩(wěn)定頸椎和復(fù)位骨折，行顱骨牽引治療，牽引重量2.0kg，牽引方向與原頸椎畸形方向保持一致，持續(xù)3天。患者未出現(xiàn)神經(jīng)牽拉刺激癥狀。完善術(shù)前準備后，即行手術(shù)治療。手術(shù)經(jīng)過手術(shù)開始前術(shù)前嘗試復(fù)位，發(fā)