脊髓損傷康復(fù)護理課件

脊髓損傷康復(fù)護理排尿功能之維護脊髓損傷康復(fù)護理1學(xué)習(xí)目標(biāo)

正常之排尿機轉(zhuǎn)脊髓損傷引起神經(jīng)性膀胱的種類膀胱功能障礙之功能評估和檢查建立不同型態(tài)之神經(jīng)性膀胱護理目標(biāo)及措施

脊髓損傷康復(fù)護理1泌尿系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道擴約肌以及尿道，負(fù)責(zé)制造尿液、儲存尿液以及排出尿液三種功能。脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1正常排尿

當(dāng)膀胱容量達到300-400cc時，此種脹滿感產(chǎn)生神經(jīng)沖動，誘發(fā)排尿意念。反射刺激，引起逼尿肌的反射性收縮，正常關(guān)閉的內(nèi)括約肌開放，尿進入后尿道，接著外括約肌及會陰松弛，使尿由尿道流出。當(dāng)時間，地點不合適，雖有排尿意念，但大腦皮質(zhì)會不斷地使外括約肌作強直性收縮，以阻止排尿。脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷之神經(jīng)性膀胱脊髓損傷康復(fù)護理1上運動神經(jīng)元神經(jīng)性膀胱

(UpperMotorNeuronBladder)反射型神經(jīng)性膀胱(reflexneurogenicbladder)上薦骨神經(jīng)性膀胱(suprasacralbladder)痙攣性神經(jīng)性膀胱(spasticbladder)中央型神經(jīng)性膀胱(centralbladder)脊髓損傷康復(fù)護理1薦骨以上的損害，傷及排尿中樞，會引起痙攣性的膀胱不正常。導(dǎo)致括約肌的痙攣及排尿功能失常造成膀胱逼尿肌肥厚，膀胱內(nèi)壓增高脊髓損傷康復(fù)護理1長期的膀胱內(nèi)壓過高，會使膀胱和輸尿管接合處無法在膀胱收縮時接合處緊密造成尿液往輸尿管逆流痙攣性的膀胱病變會有膀胱容量變小

脊髓損傷康復(fù)護理1下運動神經(jīng)性膀胱

(Lowermotorneuronbladder)自主型神經(jīng)性膀胱(autonomousneurogenicbladder)松弛神經(jīng)性膀胱(Flaccidbladder)無張力神經(jīng)性膀胱(atonicbladder)薦骨神經(jīng)性膀胱(sacralbladder)周邊型神經(jīng)性膀胱(peripheralbladder))脊髓損傷康復(fù)護理1第三、四薦髓排尿中心的脊髓傷害尿道括約肌及骨盆肌肉的緊張度都會降低

膀胱收縮變差，膀胱內(nèi)壓低

膀胱貯存小便的容量也會增加，小便后的余尿會增多

脊髓損傷康復(fù)護理1各種現(xiàn)象膀胱容積很大

沒有隨意的膀胱收縮

膀胱內(nèi)壓很低

膀胱壁僅有輕微肥厚

余尿增加

增加感染和結(jié)石的機會

脊髓損傷康復(fù)護理1神經(jīng)性膀胱的問題

腎臟－腎臟壓力增高，腎臟易受傷害，尿液無法有排泄，導(dǎo)致腎臟發(fā)炎，腎功能喪失而致腎衰竭。

輸尿管－膀胱內(nèi)尿液逆流回到輸尿管或產(chǎn)生輸尿管阻塞，增加腎臟負(fù)擔(dān)。脊髓損傷康復(fù)護理1神經(jīng)性膀胱的問題膀胱－過度收縮造成膀胱肌肉增厚，病人深受頻尿、夜尿之苦，或因排空能力不佳，彈性喪失，余尿增加。

尿道－括約肌收縮不正常，增加排尿困難，或因力降低而有滿溢性尿失禁。

脊髓損傷康復(fù)護理1合并癥

尿液滯留尿道感染

結(jié)石形成

腎功能受損

尿失禁脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1泌尿系統(tǒng)檢查

脊髓損傷康復(fù)護理1尿液分析與培養(yǎng)

白血球紅血球

酸堿度尿比重尿醣及酮尿脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1腎功能指數(shù)

血中氮素肌肝酸等

脊髓損傷康復(fù)護理1測余尿

觀察或評估排尿是否干凈先將小便排干凈再施行短導(dǎo)，需測量解尿與導(dǎo)尿的量導(dǎo)尿后極少數(shù)人可能有輕微血尿及疼痛不適感正常人<50㏄脊髓損傷者應(yīng)<100㏄-有時因個人特性值為150㏄脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1腎臟超音波觀察腎臟有無水腎、結(jié)石及膀胱結(jié)石情形檢查一個小時前必須喝水漲尿是一項非侵入性檢查，無任何副作用脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1靜脈注射腎盂照影（IVP）

觀察腎盂腎臟及輸尿管形狀、評估腎臟過濾功能、有無腎臟及輸尿管結(jié)石情形檢查前必須清除腹中囤積的糞便-前一天需灌腸及吃瀉劑必須在靜脈注射顯影劑（須做顯影劑靜脈試驗）

脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1膀胱鏡檢查

當(dāng)懷疑有膀胱病變（結(jié)石、膀胱癌）由泌尿科醫(yī)師放置膀胱鏡檢查可能有尿道不適感，癥狀大約一天內(nèi)會逐漸消失

脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1膀胱尿道攝影（Cystogram）

觀察膀胱及輸尿管有無逆流情形、膀胱之外形及尿道有無阻塞。檢查前須放置導(dǎo)尿管并灌顯影劑導(dǎo)尿后極少數(shù)人可能有輕微血尿及疼痛不適感，

脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1尿動力學(xué)檢查檢查膀胱的壓力及尿道括約肌收縮的情形須放置導(dǎo)尿管，檢查時會灌二氧化碳于膀胱中測試膀胱壓及扎針于會陰部觀察括約肌收縮情形會有會陰部疼痛（扎針時），導(dǎo)尿后極少數(shù)人可能有輕微血尿及疼痛不適感，癥狀大約一天內(nèi)會逐漸消失。脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1脊髓損傷康復(fù)護理1尿動力學(xué)檢查

尿流速度檢查[urineflowmetry]-流速測量器膀胱壓力描記圖[cystometrogram]-衡量逼尿肌之收縮能力

膀胱容積量

膀胱感覺系統(tǒng)

尿道壓力檢查[uretheralpressurestudies]-尿道壓力及尿道括約肌之機轉(zhuǎn)

脊髓損傷康復(fù)護理1神經(jīng)性膀胱的護理脊髓損傷康復(fù)護理1目的避免膀胱過度脹滿，阻礙膀胱之血液循環(huán)、減低對細(xì)菌的抵抗力及上泌尿系統(tǒng)的損傷。預(yù)防水腎、膀胱輸尿管逆流、尿道結(jié)石及感染。減低上泌尿系統(tǒng)的損傷。脊髓損傷康復(fù)護理1間歇性導(dǎo)尿

超過4小時當(dāng)膀胱脹且誘尿無效時，就需要導(dǎo)尿。第二次世界大戰(zhàn)后，由英國Dutmann醫(yī)師發(fā)明1972年Lapides引進清潔式導(dǎo)尿法

脊髓損傷康復(fù)護理1原則脊髓休克期后進行避免膀胱過度脹滿膀胱容量不少于200cc尿液自解量與余尿量之比例為3:1和能解清小便連續(xù)七天余尿量小余100cc

無泌尿系統(tǒng)病理變化

脊髓損傷康復(fù)護理1誘尿法上運動神經(jīng)元神經(jīng)性膀胱誘尿法每3-4小時刺激誘尿一次,在恥骨上重復(fù)的輕敲,速率每5秒7-8次約共5O次要變換不同的位置找出最易成功的部位,等大約1分鐘,重復(fù)刺激直到膀胱排空。輕撫大腿內(nèi)側(cè)、輕扯陰毛、輕撫龜頭或女陰,以上每項2~3分鐘,每項間隔1分鐘。脊髓損傷康復(fù)護理1誘尿法下運動神經(jīng)元神經(jīng)性膀胱誘尿法Credémethod

手握拳從兩側(cè)輸尿管開始向膀胱方向推壓，到了膀胱再直接朝恥骨方向施壓并停3-5秒，然后再重新壓一次。

Valsalvamaneuner

運用腹肌憋氣用力的動作輔助觸發(fā)排尿。

脊髓損傷康復(fù)護理1

CredémethodValsalver’smaneuver脊髓損傷康復(fù)護理1間歇性導(dǎo)尿之次數(shù)每四小時一次導(dǎo)尿前先行誘尿?qū)蚨嘤?00cc、將時間縮少1小時導(dǎo)尿少于300cc、延長時間余尿量減少，可逐漸延長時問每6、8、12、24、48、72小時一次。脊髓損傷康復(fù)護理1間歇性導(dǎo)尿之次數(shù)每周測余尿量，若持續(xù)2周(3:1)自解尿量:余尿量例如自解-300cc;余尿-100cc可停止導(dǎo)尿改每月測余尿量脊髓損傷康復(fù)護理1神經(jīng)性膀胱之藥物增加膀胱收縮力膽堿激素(cholinergic)促進副交感神經(jīng)的藥物，例如bethanecholchloride，可選擇性地使膀胱及腸道肌肉收縮，用在改善膀胱排空。適合無張力性膀胱

脊髓損傷康復(fù)護理1減少膀胱出口阻力的藥物腎上腺阻斷藥物例如phenoxybenzamine、prazosin、terazosin、alfuzosin等對平滑括約肌有效。

降低膀胱頸阻力適合功能性出口阻塞脊髓損傷康復(fù)護理1減低膀胱收縮的藥物

抗痙攣及抗乙膽堿藥物例如Propanthelinebromide、oxybutyninchloride、dicyclomine等。適合逼尿肌過度反射合并急迫性尿失禁，無余尿脊髓損傷康復(fù)護理1BotulinumAtoxin之直接注射麻痹括約肌。每3-6個月重復(fù)注射適合反射性膀胱

脊髓損傷康復(fù)護理1外科手術(shù)尿道外括約肌切開術(shù)

(externalsphincterotomy)適合逼尿肌外括約肌共劑失調(diào)

無法使用間歇性排尿留置導(dǎo)尿管又常發(fā)生并發(fā)癥在1958年由Ross提出，成功率50-75%有機會重復(fù)接受手術(shù)脊髓損傷康復(fù)護理1膀胱擴大術(shù)

(bladderaugmentation)

在1989年Catwright及Snow兩位醫(yī)師設(shè)計出一個剝離膀胱壁但不去破壞其膀胱黏膜的手術(shù)方法。手術(shù)之后病人膀胱可以達成較大的容量及降低膀胱內(nèi)壓的結(jié)果。

膀胱攣縮或反射所引起之尿失禁。

脊髓損傷康復(fù)護理1保留性導(dǎo)尿管

沒有辦法自行排尿、且不能作間歇性導(dǎo)尿

。脊髓損傷康復(fù)護理1保留性導(dǎo)尿管注意事項

尿袋應(yīng)垂放于腰部以下，以防尿液逆流。

接頭不可松脫，應(yīng)保持密閉，以防受污染，且尿袋出口處應(yīng)隨時關(guān)閉。

尿管不可扭曲或受壓，以防阻塞，而且不可拉扯，以防出血。

小腿尿袋的固定，應(yīng)松緊合宜的綁于小腿。

脊髓損傷康復(fù)護理1鼓勵病人多喝水，每天維持尿量至少1500cc以上，避免感染及尿路阻塞尿袋之小便量不可積太多，且倒尿時勿使尿袋出口處受到污染

必須每天確實用肥皂，清水沖洗陰部，以維持尿道口之清潔和干燥

脊髓損傷康復(fù)護理1泌尿道感染的征兆

發(fā)燒，發(fā)冷

尿道疼痛

尿