慢性腦缺血、腦出血診療指南

慢性腦缺血與腦出血主要內(nèi)容慢性腦缺血中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識（2018）1中國腦出血診治指南（2014）2慢性腦缺血

一、概念

慢性腦缺血（CCH）是一組由于慢性腦灌注下降導(dǎo)致腦功能障礙的臨床綜合征，屬于缺血性腦血管病的一種，是大腦廣泛性或腦的前后循環(huán)供血區(qū)局部性血液供應(yīng)減少狀態(tài)，既往又稱為“腦動脈硬化癥”、“慢性腦供血不足”、“慢性腦低灌注”、“慢性腦血管機(jī)能不全”等，相對于急性或亞急性腦缺血，其具有較長的可干預(yù)時間窗，如能早期識別及干預(yù)，將能有效阻斷病程進(jìn)展(預(yù)防腦血管相關(guān)事件的發(fā)生)。慢性腦缺血二、流行病學(xué)

CCH是中老年人的常見病、多發(fā)病，也是卒中、血管性癡呆、賓斯旺格病等多種疾病發(fā)生、發(fā)展的重要原因。據(jù)2016年度中國流行病學(xué)調(diào)查報告顯示：65歲以上的人群中2/3有CCH病史，在50-65歲人群中約50%有CCH病史,45-50歲人群中亦存在25%的CCH。年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、飲食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致的腸道菌群變化、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、酗酒、代謝綜合征等是導(dǎo)致CCH主要的危險因素。慢性腦缺血三、病理生理

CCH從時間方面而言，是一個漫長的、進(jìn)行性的過程；從程度方面而言，CCH不同于急性缺血性梗死，它是腦灌注不能滿足正常腦代謝需求，但尚未造成缺血性梗死的狀態(tài)。正常的人體腦血流量50-60ml/（100g?min），當(dāng)腦血流量小于18ml/（100g?min）時，會出現(xiàn)細(xì)胞電活動及膜衰竭，導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，即腦梗死，而當(dāng)腦血流量處于20-40ml/（100g?min）時，可出現(xiàn)葡萄糖利用和蛋白質(zhì)合成障礙及一系列病理生理學(xué)改變。長期的低灌注狀態(tài)可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，而腦組織無梗死。慢性腦缺血

三、病理生理

CCH的腦組織病理學(xué)改變包括肉眼觀皮質(zhì)萎縮，鏡下觀可見皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元變性、白質(zhì)疏松、膠質(zhì)細(xì)胞增生和毛細(xì)血管床的改變等。CCH的損傷機(jī)制包括神經(jīng)遞質(zhì)改變、氧化應(yīng)激、免疫炎性反應(yīng)、突觸結(jié)構(gòu)和功能異常、線粒體功能受損和神經(jīng)細(xì)胞凋亡等。慢性腦缺血四、臨床表現(xiàn)及分型

類型癥狀表現(xiàn)一般癥狀有一種或多種不適主訴，如頭痛、頭暈、頭昏、頭脹、頭沉、腦鳴、全身疲乏感明顯或局部的不適感等睡眠障礙不同程度的睡眠異常、常以失眠為主訴就診，如入睡困難、多夢、早醒、再入睡困難、日間思睡、夜間失眠情緒改變情緒低落、煩躁、易怒、神情淡漠、對新鮮事物不感興趣等認(rèn)知障礙反應(yīng)遲鈍、注意力下降、行動遲緩,其中近記憶力障礙可能是此病的早期癥狀，以健忘為主訴，癥狀多無特異性其他臨床表現(xiàn)口唇紫暗、胸悶胸痛惡心、厭食納少、胃脘脹痛、脅脹脅痛、消化不良等慢性腦缺血四、臨床表現(xiàn)及分型

按病因分型：分型主要表現(xiàn)大血管狹窄型有顱內(nèi)外大血管的動脈硬化性狹窄或閉塞小血管穿支動脈病變型有類似腦小血管改變特點如白質(zhì)疏松、血管周圍間隙擴(kuò)大等循環(huán)障礙型（低灌注型）低血壓、心功能不全、主動脈瓣病變等心源性或其他血流動力學(xué)異常所致的腦灌注不足等慢性腦缺血四、臨床表現(xiàn)及分型

按缺血程度分型：分型主要表現(xiàn)Ⅰ型：a型有腦血管病危險因素（高血壓病、糖尿病、高脂血癥等），有CCH癥狀Ⅰ型：b型符合a型+腦動脈硬化旁證（冠心病、眼底和（或）外周動脈硬化表現(xiàn)Ⅱ型：a型Ⅰ型+腦白質(zhì)脫髓鞘（一半以下）和（或）腦部彩超異常Ⅱ型：b型Ⅰ型+廣泛腦白質(zhì)脫髓鞘Ⅲ型：a型Ⅱ型+頸動脈和（或）椎基底動脈不規(guī)則狹窄Ⅲ型：b型Ⅱ型+頸動脈和（或）椎基底動脈節(jié)段性或廣泛閉塞慢性腦缺血五、輔助檢查及評估

1、腦血管評估血管檢查包括經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）、頭頸部血管超聲、CT核磁腦血管造影（CTA、MRA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）。2、腦灌注評估腦血流灌注檢查是確定CCH的關(guān)鍵指標(biāo)，包括：計算機(jī)斷層灌注成像（CTP）、磁共振灌注造影成像（PWI）、動脈質(zhì)子自旋標(biāo)記（ASL）、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像（SPECT）、正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像（PET），PET是測定局部腦血流量和代謝的“金標(biāo)準(zhǔn)”。慢性腦缺血六、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、患者年齡原則上大于60歲；起病隱襲、病程長、病史一般超過3個月；癥狀可呈波動性。2、具有慢性腦功能不全的表現(xiàn)，如頭暈、頭昏、頭脹痛，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，工作能力減退，睡眠障礙及情緒障礙等。3、具有腦血管病危險因素，如高血壓病、糖尿病、血脂異常和冠心病病史。4、無腦部的局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。5、實驗室檢查：存在支持腦動脈硬化的證據(jù)。6、頭CTA、MRA無血管性器質(zhì)性腦改變。慢性腦缺血

六、診斷標(biāo)準(zhǔn)

7、腦灌注影像檢查證實存在腦部低灌注，建議將CTP及PWI作為診斷的基本條件，以充實CCH診斷的準(zhǔn)確性。8、排除其他可導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀的神經(jīng)、精神疾病。排除相關(guān)疾病如癔病、焦慮軀體化障礙、抑郁、AD及各種變性病或主觀性頭暈等引起的慢性腦功能不全。慢性腦缺血七、中醫(yī)分型

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因年老體衰，臟腑功能失調(diào)致水液代謝紊亂，水聚成濕，濕聚成痰，痰瘀互結(jié)，或氣虛而血液運行不暢，或情志不舒而致血運失常。1、痰阻血瘀型：患者多表現(xiàn)為頭昏沉，面色萎黃或有瘀斑，口中黏膩，痰較黏稠且不易吐凈，身體沉重，腹脹食少，大便不暢黏滯不爽，小便淋瀝，舌苔白膩或白潤，舌體暗胖或暗紫，脈象沉滑。慢性腦缺血七、中醫(yī)分型

2、氣虛血瘀型：患者多有頭暈，遇勞加重，氣短無力，說話或活動時覺“底氣不足”，易出虛汗，喜暖怕涼，面色少華，可有心悸，大便或干、或不暢、或軟便，舌苔多白潤，舌體多暗淡，脈象多沉細(xì)。3、氣滯血瘀型：患者多有頭脹，視物昏花，耳鳴或腦鳴，心煩失眠，情志不舒，或兼有胸脅脹滿，大便干或不暢，舌苔多偏黃而少津，舌體暗紅，舌面或舌邊可見瘀斑或瘀點，脈象沉細(xì)或沉弦。慢性腦缺血八、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

1、干預(yù)危險因素：包括高血壓病(高血脂癥(糖尿病和吸煙等)。2、針對病因治療：包括顱內(nèi)外動脈狹窄、腦小血管病變和白質(zhì)疏松等，手術(shù)適應(yīng)證者，可進(jìn)行手術(shù)治療。3、改善腦循環(huán)治療：目前常用藥物有倍他司汀、氟桂利嗪、尼莫地平、前列地爾注射液、丁苯酞、尿激肽原酶等。4、改善認(rèn)知藥物治療：如膽堿酯酶抑制劑類藥物及促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物，胞二磷膽堿、復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液、復(fù)方曲肽注射液等。5、其他藥物治療：目前臨床上對有CCH癥狀者，應(yīng)根據(jù)患者情況，及早給于抗血小板聚集、抗凝劑等，如阿司匹林、氯吡格雷抗等。慢性腦缺血九、中醫(yī)治療

痰阻血瘀型治則：化痰祛瘀方劑：半夏白術(shù)天麻湯組成：天麻10g半夏9g白術(shù)10g茯苓10g陳皮10g甘草6g川芎15g地龍3g，隨癥加減氣虛血瘀型治則：益氣活血方劑：補(bǔ)陽還五湯組成：生黃芪60g當(dāng)歸尾6g赤芍5g地龍3g川芎3g紅花3g桃仁3g，隨癥加減氣滯血瘀型治則：行氣活血方劑：通竅活血湯組成：桃仁15g紅花10g當(dāng)歸12g生地黃12g蔥白10g赤芍12g川芎10g甘草6g，隨癥加減慢性腦缺血十、預(yù)后及預(yù)防

1、控制原發(fā)?。簩Ω哐獕翰?、高血脂癥和糖尿病等要予以充分重視，有服藥指征者要堅持服藥，定期進(jìn)行血液相關(guān)指標(biāo)和腦血管超聲檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物。2、生活：穿戴要寬松得體，勞逸結(jié)合，作息規(guī)律，保持樂觀，運動適度。3、保健小藥方：痰濁方：卞蘿卜0.5斤切成片，加水適量，煮熟前10min，加魚腥草10g、佩蘭10g，熟后連湯一起服，可常服。氣虛方：黃芪30g、當(dāng)歸15g，加入清水適量煎服。血瘀方：用桃仁10g、粳米50-100g，將桃仁打爛加水煮，去渣取汁，與粳米入鍋加水煮為稀粥，每日服。腦出血

一、流行病學(xué)腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位；在我國，腦出血約占住院腦卒中的18.8％-47.6％。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過70％的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，3個月內(nèi)的死亡率為20％-30％。腦出血

二、病史與體征1、病史采集：重點詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時間、癥狀、當(dāng)時的活動情況、年齡及下述情況：外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中、糖尿病史、吸煙及飲酒史、用藥史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物)、有無藥物濫用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障礙。2、體格檢查：首先對患者生命體征進(jìn)行評估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度、判斷患者預(yù)后及指導(dǎo)選擇治療措施。常用量表有：格拉斯哥昏迷量表（GCS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)量表、出血評分量表。腦出血

三、影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)，對疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷。常用影像學(xué)檢查有CT平掃、增強(qiáng)CT、灌注CT、標(biāo)準(zhǔn)MRI和多模式MRI，其中CT平掃是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。腦出血

四、實驗室檢查

對腦出血患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實驗室檢查以了解基本狀況，排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，常規(guī)檢查包括：1、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；2、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；3、全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)（血常規(guī)）；4、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)；5、氧飽和度；6、疑似顱內(nèi)感染，可考慮做腰椎穿刺檢查。腦出血

五、分型部位分型：1、基底節(jié)區(qū)出血：包括殼核出血；尾狀核頭出血；2、丘腦出血；3、腦葉出血：包括額葉出血；頂葉出血；顳葉出血；枕葉出血；4、腦干出血：包括腦橋出血；中腦出血；延髓出血；5、垂體出血；6、小腦出血；7、腦室出血；腦出血五、分型病因分型：1、原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血(占80％以上)，少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。2、繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。腦出血

六、診斷診斷依據(jù)：1、急性起??；2、局灶神經(jīng)功能缺損癥狀(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；3、頭顱CT或MRI顯示出血灶；4、排除非血管性腦部病因；腦出血六、診斷診斷流程1、第一步，是否為腦卒中?根據(jù)患者癥狀。2、第二步，是否為腦出血?行腦CT或MRI以明確診斷。3、第三步，腦出血的嚴(yán)重程度?根據(jù)GCS或NIHSS量表評估。4、第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等確定。腦出血

七、治療1、一般治療：腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。2、血糖管理：血糖值可控制在7.7—10.0mmol／L的范圍內(nèi)；血糖超過10mmol／L時可給予胰島素治療；血糖低于3．3mmol／L時，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。腦出血

七、治療3、血壓管理：（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓