骨科評(píng)估的原則與觀念

關(guān)于骨科評(píng)估的原則與觀念全面骨骼肌肉評(píng)估病史視診體格檢查運(yùn)動(dòng)檢査特殊檢査反射和皮節(jié)分布關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)（Jointplaymovements）觸診診斷性影像學(xué)檢査第2頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月一病史問(wèn)診提出的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)易于理解且不會(huì)誘導(dǎo)患者。比如，檢査者不應(yīng)問(wèn)：“這增加了你的痛苦嗎？”，而應(yīng)該問(wèn)：“你的痛苦有改變嗎？”。檢査者應(yīng)一次只問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，并在得到回答后開(kāi)始下一個(gè)問(wèn)題。對(duì)于需要描述的問(wèn)題要用開(kāi)放式的提問(wèn)，對(duì)于細(xì)節(jié)性的問(wèn)題要用閉合或直接的提問(wèn)。直接問(wèn)題常用來(lái)填補(bǔ)開(kāi)放式問(wèn)題里的細(xì)節(jié)信息，它們只需要諸如“是”、“否”一類詞的回答。第3頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月1主訴患者感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時(shí)間。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語(yǔ)。第4頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月2現(xiàn)病史和既往史你第一次注意到此癥狀是在什么時(shí)候？以前有沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)相同的問(wèn)題？癥狀發(fā)生時(shí)你在從事什么活動(dòng)？當(dāng)時(shí)你是否覺(jué)察到任何特別的受傷機(jī)制？發(fā)生時(shí)你有聽(tīng)到或感覺(jué)到什么嗎？最近在運(yùn)動(dòng)方面是否有改變？家族中是否有人出現(xiàn)類似的癥狀？第5頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月3時(shí)間癥狀是突然出現(xiàn)還是慢慢出現(xiàn)？癥狀持續(xù)了多久？癥狀是持續(xù)性還是間斷性？癥狀在何時(shí)出現(xiàn)？（運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后）第6頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月系統(tǒng)疼痛與肌肉骨骼疼痛的鑒別第7頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月4位置能否用一根手指指出最痛之處？疼痛是一處還是多處？第8頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月5特性疼痛的性質(zhì)（鈍痛、銳痛、放射痛、灼痛等）疼痛的程度（疼痛的視覺(jué)量表）疼痛是否放射至其他地方？如何可降低疼痛？如何會(huì)增加疼痛？癥狀如何影響活動(dòng)？第9頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月疼痛描述與相關(guān)結(jié)構(gòu)疼痛類型結(jié)構(gòu)抽筋樣痛、酸痛、鈍痛肌肉鈍痛、酸痛韌帶、關(guān)節(jié)囊劇痛、放射痛神經(jīng)根劇痛、痛點(diǎn)清晰、閃電樣痛神經(jīng)灼熱痛、壓迫感、刺痛、酸痛交感神經(jīng)深部的、煩人的、鈍痛骨劇痛、嚴(yán)重疼痛、難以忍受骨折跳痛、彌漫性痛脈管系統(tǒng)第10頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月疼痛分級(jí)一級(jí)：某些活動(dòng)后疼痛二級(jí)：活動(dòng)開(kāi)始熱身階段疼痛三級(jí)：活動(dòng)期間或活動(dòng)后疼痛，不影響活動(dòng)四級(jí)：活動(dòng)期間或活動(dòng)后疼痛，影響活動(dòng)五級(jí)：日常生活活動(dòng)疼痛六級(jí)：休息時(shí)持續(xù)鈍痛，不影響睡眠七級(jí)：鈍痛影響睡眠第11頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月疼痛的視覺(jué)量表第12頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月疼痛的構(gòu)成因素第13頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月6個(gè)人處理是否接受過(guò)治療？是否使用過(guò)藥物？之前是否就醫(yī)？若有，是誰(shuí)？診斷是什么？對(duì)于此癥狀，你自己有什么意見(jiàn)或想法？第14頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第15頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第16頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第17頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第18頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月“紅旗”癥狀癌癥夜間持續(xù)疼痛、身體任一部位的持續(xù)疼痛、不明原因的體重減輕（如2周內(nèi)體重減輕4.5-6.8kg）、食欲不振、不明腫塊、不明原因的疲勞心血管呼吸急促、眩暈、胸部疼痛或負(fù)重感、身體任何部位的跳痛、四肢低位的持續(xù)性或劇烈的疼痛、足部蒼白和疼痛、腫脹（無(wú)受傷史）胃腸/泌尿生殖系經(jīng)常腹痛或劇痛、經(jīng)常消化不良、經(jīng)常惡心或嘔吐、膀胱功能改變或異常（如尿路感染）、月經(jīng)不規(guī)律其他類發(fā)熱或夜間盜汗、近期嚴(yán)重的情緒波動(dòng)、無(wú)外傷史的關(guān)節(jié)紅腫、妊娠神經(jīng)聽(tīng)力改變、無(wú)受傷史的經(jīng)?；騽×翌^痛、視力改變（如模糊或失明）、吞咽或語(yǔ)言障礙、平衡和協(xié)調(diào)失?；虻?、突發(fā)性昏倒、突發(fā)性無(wú)力第19頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月二視診目的是能通過(guò)視覺(jué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)功能的障礙與連續(xù)性的異常，獲得有用的相關(guān)信息。多數(shù)的望診、視診都包含正常站立姿勢(shì)的評(píng)估。正常站立位視角范圍大，容易發(fā)現(xiàn)身體的非對(duì)稱情況，關(guān)鍵是判斷這些情況與病變是否有關(guān)系。在視診時(shí)，要求患者應(yīng)該根據(jù)情況脫去外衣，充分暴露受檢部位，并行合適的檢査。男患者最好只穿短褲，女患者最好只穿胸罩或胸衣和短褲。第20頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月明顯疼痛的表現(xiàn)保護(hù)—異常僵硬、在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和身體轉(zhuǎn)換姿勢(shì)過(guò)程中，出現(xiàn)中斷或僵硬。固定—固定在一個(gè)完全伸展的位置，支撐與維持體重的異常分布。撫摸—用手按在受傷的地方（例如撫摸或按住受傷位置）。怪相—明顯疼痛的面部表情，有皺眉、瞇眼、嘴唇緊閉、嘴角向后緊繃和咬牙。嘆氣—夸張的呼吸伴有肩部明顯的先升后降，患者的臉頰擴(kuò)張。第21頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月正常身體的序列是怎樣的？有無(wú)明顯的畸形？畸形包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限（如屈曲畸形），排列異常（如膝內(nèi)翻），骨骼形狀的改變（如骨折），或兩個(gè)關(guān)節(jié)面的結(jié)構(gòu)關(guān)系改變（如半脫位和完全脫位）。骨頭的輪廓與性質(zhì)是否正常并對(duì)稱？軟組織輪廓（如肌肉、皮膚、脂肪）是否正常并對(duì)稱？是否有明顯的肌肉萎縮？肢體的位置是否對(duì)等和平衡？比較四肢的大小、形狀、位置、萎縮情況、顏色和溫度。皮膚的顏色和質(zhì)地是否正常？在損傷或不舒服區(qū)域的皮膚與他處是否有區(qū)別？第22頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月有無(wú)任何瘢痕組織？這提示最近有無(wú)外傷或手術(shù)。病患活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有無(wú)異常雜音？觀察有無(wú)紅、腫或熱的表現(xiàn)？患者的面部表情如何？是否有害怕、不適或失眠的情況？患者是否愿意活動(dòng)？動(dòng)作形態(tài)是否正常？如果不正常，是怎么樣的不正常？第23頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月三體格檢查因?yàn)樵u(píng)估的査體部分需要觸及患者的身體，在某些病例中還可能引起患者的不適感，因此在實(shí)施檢査前檢査者必須得到患者的一個(gè)有效的知情同意書(shū)。檢査是為了確診或者排除前面根據(jù)病史和視診所做的初步診斷。檢査者在尋求與鑒別診斷具有一致性的癥狀和體征時(shí)，這些檢査要系統(tǒng)性地進(jìn)行。第24頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）查體原則告知患者你要做什么檢查先査健側(cè)（非患部）先主動(dòng)檢査，再被動(dòng)檢査，最后等長(zhǎng)抵抗運(yùn)動(dòng)檢査引起疼痛的檢査最后進(jìn)行小心仔細(xì)地加壓以體驗(yàn)終末感覺(jué)由病史判斷，讓患者做出相關(guān)的重復(fù)性或持續(xù)性動(dòng)作在休息位置做抗阻等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)對(duì)于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和韌帶測(cè)試來(lái)說(shuō)，動(dòng)作的活動(dòng)度和質(zhì)量都很重要韌帶測(cè)試時(shí)，緩慢增加壓力并且重復(fù)得進(jìn)行。進(jìn)行肌節(jié)測(cè)試時(shí)，至少維持收縮5秒鐘。提醒患者可能不適甚至疼痛加劇維護(hù)患者的尊嚴(yán)必要時(shí)轉(zhuǎn)診第25頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月需要進(jìn)一步醫(yī)療會(huì)診的“紅色警示標(biāo)志”嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛無(wú)法受藥物或姿勢(shì)調(diào)整而緩解的疼痛嚴(yán)重的夜間疼痛沒(méi)有外傷史的嚴(yán)重疼痛嚴(yán)重的痙攣連帶發(fā)生的心理問(wèn)題第26頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）篩查為了確保評(píng)估到所有癥狀的來(lái)源，特別是在沒(méi)有明確受傷史卻有癥狀時(shí)，更應(yīng)全面進(jìn)行檢査。在這些情況下，系統(tǒng)篩查可以檢查出癥狀轉(zhuǎn)移的可能性。同樣地，針對(duì)懷疑有癥狀的部位，篩查也可以用來(lái)確定正確的診斷。身體上半部分從頸部脊髓開(kāi)始包括顳頜關(guān)節(jié)、肩胛、上肢、手指等部分。下半部分則從腰椎開(kāi)始直到腳趾。篩查的目的是在判斷是否存在從脊椎轉(zhuǎn)移到肢體的問(wèn)題。第27頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月下列情形需要進(jìn)行篩查無(wú)受傷病史有神經(jīng)根癥狀受傷并出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀肢體感覺(jué)改變脊髓癥狀病患有不正常的樣子懷疑有心理性疼痛第28頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月病史視診判定：脊柱關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié)的問(wèn)題？A.脊柱評(píng)估B.外周評(píng)估主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)脊柱關(guān)節(jié)的外周關(guān)節(jié)的外周關(guān)節(jié)測(cè)試肌節(jié)感覺(jué)測(cè)試篩查主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)頸椎或腰椎抗阻運(yùn)動(dòng)外周關(guān)節(jié)測(cè)試肌節(jié)感覺(jué)測(cè)試篩查特殊測(cè)試（對(duì)特定的脊柱區(qū)域）關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)觸診影像學(xué)檢查判定：脊柱關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié)的問(wèn)題？特殊測(cè)試（對(duì)特定的外周區(qū)域）（感覺(jué)測(cè)試）（反射）關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)觸診影像學(xué)檢查篩查以排除來(lái)自其他組織的轉(zhuǎn)移癥狀第29頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月1.脊髓和神經(jīng)根神經(jīng)根是連接周圍神經(jīng)和脊髓的部分，大部分會(huì)纏繞混合成神經(jīng)叢以形成不同的周圍神經(jīng)。第30頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第31頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月每個(gè)神經(jīng)根的感覺(jué)分布區(qū)域稱為皮節(jié)；每個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉群稱為肌節(jié)；每個(gè)神經(jīng)根所支配的骨頭或肌筋膜區(qū)域稱為骨節(jié)。第32頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月皮節(jié)第33頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月2.外周神經(jīng)混合周圍神經(jīng)（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）損傷*的癥狀和體征運(yùn)動(dòng)感覺(jué)交感神經(jīng)輕癱感覺(jué)喪失或有異常感覺(jué)汗腺喪失（干燥）反射喪失血管運(yùn)動(dòng)張力喪失：溫暖、發(fā)紅（早期）；發(fā)冷、變白（晚期）肌肉萎縮豎毛反應(yīng)消失喪失協(xié)同動(dòng)作皮膚可呈鱗屑狀(早期)；薄、光滑和發(fā)亮(晚期）纖維化、攣縮和粘連皮膚皺褶變薄關(guān)節(jié)無(wú)力、不穩(wěn)指甲變化（有條紋、隆起、干的、脆的異常曲線、失去光澤）關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、僵硬廢用性骨質(zhì)疏松潰瘍生長(zhǎng)受影響*主要是軸突斷裂和神經(jīng)斷裂傷第34頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第35頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）特定關(guān)節(jié)的檢查做運(yùn)動(dòng)檢査時(shí)，檢査者有時(shí)需尋找主觀證據(jù)，而有時(shí)則需尋找客觀證據(jù)。若頸椎檢査提示明確的椎間盤(pán)病變，則在上肢査體時(shí)，檢査者則應(yīng)尋找上肢肌力減退的體征（客觀），而不必花較多時(shí)間嘗試引出疼痛反應(yīng)（主觀）。相反，若病史提示肌肉病變，則檢査時(shí)應(yīng)重視疼痛的引出。無(wú)論如何，檢查時(shí)不要遺漏任何組織，只有在少數(shù)情況下，系統(tǒng)化的檢查才需要調(diào)整。當(dāng)不確定病變部位時(shí)，應(yīng)該要做篩查，加上脊椎和其他關(guān)節(jié)的評(píng)估。沒(méi)有受傷史，并且有多個(gè)部位的疼痛，需要做篩查。在傷病的急性期無(wú)法接受完整的系統(tǒng)化檢查。第36頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查患者自主地收縮肌肉以產(chǎn)生動(dòng)作的能力，而且主動(dòng)運(yùn)動(dòng)本身就可以同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、動(dòng)作的控制、肌肉力量和患者的意愿，具有較高的診斷價(jià)值。第37頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感到疼痛運(yùn)動(dòng)是否會(huì)增加疼痛的程度和性質(zhì)患者對(duì)疼痛的反應(yīng)觀察得到的受限程度運(yùn)動(dòng)模式動(dòng)作的節(jié)律和性質(zhì)其他相關(guān)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)患者移動(dòng)身體的意愿第38頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查是患者在放松的情況下，由檢查者將關(guān)節(jié)被動(dòng)地在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)移動(dòng)，也可視為生理上的或解剖上的動(dòng)作。若主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度相差較大，可能的原因包括肌肉收縮或痙攣、肌肉缺陷、攣縮或疼痛等。第39頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月檢查者在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感到疼痛是否運(yùn)動(dòng)會(huì)加重疼痛的強(qiáng)度和性質(zhì)運(yùn)動(dòng)的限制模式運(yùn)動(dòng)的終末感覺(jué)其他相關(guān)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可做出的運(yùn)動(dòng)角度第40頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月終末感覺(jué)檢查者測(cè)試每個(gè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，要在其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的終末時(shí)加上一個(gè)過(guò)度壓力來(lái)評(píng)估終末感覺(jué)。第41頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月惰性組織的損傷類型無(wú)痛，完整關(guān)節(jié)活動(dòng)度每個(gè)方向都痛，角度受限某些方向動(dòng)作會(huì)痛，且角度過(guò)大或過(guò)小無(wú)痛，但角度受限第42頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月3.等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)是關(guān)節(jié)檢査中最后一項(xiàng)檢查內(nèi)容。這個(gè)測(cè)試需要靠肌肉做出有力的，靜態(tài)的（等長(zhǎng)的）、可控制的主動(dòng)收縮。經(jīng)常用來(lái)判斷是否有收縮性組織出現(xiàn)問(wèn)題，也用來(lái)檢査肌肉的神經(jīng)支配。等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)測(cè)試，檢查者應(yīng)記錄：是否引起疼痛，如有，疼痛的性質(zhì)和程度如何？收縮的力量如何？何種收縮出現(xiàn)癥狀（向心、等長(zhǎng)、離心）第43頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第44頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月肌肉無(wú)力的原因肌肉拉傷疼痛/反射抑制周圍神經(jīng)損傷神經(jīng)根損傷（肌節(jié)）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷肌腱病變撕裂傷心理因素影響第45頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第46頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月姿勢(shì)性肌肉和階段收縮性肌肉的特點(diǎn)肌肉易于緊張(姿勢(shì)性肌肉）肌肉易于無(wú)力(階段收縮性肌肉）主要功能為維持姿勢(shì)主要為階段收縮功能與屈肌反射相關(guān)與伸肌反射相關(guān)主要為雙關(guān)節(jié)肌肉主要為單關(guān)節(jié)肌肉動(dòng)作時(shí)迅速活化（時(shí)值短）動(dòng)作時(shí)不迅速活化（時(shí)值長(zhǎng)）容易變緊張、高張力、縮短或攣縮容易變得張力高、受抑制、無(wú)力不易萎縮易萎縮第47頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的體征痙攣張力過(guò)高反射亢進(jìn)（深肌腱反射）病理征陽(yáng)性淺反射減弱或消失跖反射伸性（雙側(cè)）—腦癱第48頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月可收縮組織和神經(jīng)組織的損傷模型無(wú)痛，動(dòng)作有力疼痛，動(dòng)作相對(duì)有力疼痛，動(dòng)作無(wú)力無(wú)疼痛，動(dòng)作無(wú)力第49頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月（四）特殊測(cè)試在完成病史、視診和動(dòng)作評(píng)估之后，對(duì)有問(wèn)題的關(guān)節(jié)進(jìn)行特殊檢査。每個(gè)關(guān)節(jié)都有許多特殊檢査，可用于判斷是否有特殊疾病、狀況或傷害存在。這些特殊測(cè)試要有正確的結(jié)果，必須要靠檢查者的技巧和能力。第50頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月特殊檢查應(yīng)用確定前面推測(cè)的診斷做出鑒別診斷區(qū)分出有問(wèn)題的結(jié)構(gòu)了解異常的體征找出較困難的癥狀和體征第51頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月（五）反射和皮節(jié)分布做完特殊檢査后，檢査者可以測(cè)試淺、深腱反射和（或）病理反射，以檢査神經(jīng)或支配反射的神經(jīng)根。如果認(rèn)為患者的神經(jīng)系統(tǒng)是正常的，并不一定必須檢査反射及皮膚感覺(jué)定位。如果檢査者并不能確定是否存在神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，則應(yīng)該通過(guò)檢査反射及感覺(jué)來(lái)確定診斷。第52頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月常用的淺反射檢查第53頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月常用的深反射檢查第54頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月常用的病理反射檢查第55頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月（六）關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)的測(cè)試規(guī)則患者完全放松檢查者也要放松，要用扎實(shí)但舒服的方式抓握住患者一次檢查一個(gè)關(guān)節(jié)一次檢查