肺栓塞患者護(hù)理查房課件

肺栓塞患者護(hù)理查房

肺栓塞患者護(hù)理查房基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞肺栓塞患者護(hù)理查房肺栓塞患者護(hù)理查房肺栓塞患者護(hù)理查房PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?；高病死率（如未及時診治）；高致殘率（如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率高誤診率肺栓塞患者護(hù)理查房危險因素繼發(fā)危險因素

：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長途旅行肺栓塞患者護(hù)理查房臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難：

栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽肺栓塞患者護(hù)理查房臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。肺栓塞患者護(hù)理查房臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。肺栓塞患者護(hù)理查房PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT

磁共振顯像（MRI）

肺動脈造影肺栓塞患者護(hù)理查房PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器肺栓塞患者護(hù)理查房一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：

監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療：

有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺肺栓塞患者護(hù)理查房抗凝治療抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。

抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）普通肝素

靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；

皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣

皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天肺栓塞患者護(hù)理查房抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2--3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生肺栓塞患者護(hù)理查房溶栓治療時機(jī)選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓肺栓塞患者護(hù)理查房

常用溶栓藥物

尿激酶(UK）負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或以20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK)負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

肺栓塞患者護(hù)理查房簡單病史

患者，馬順海，男性，45歲，主訴：反復(fù)胸悶、氣憋并咯血2天。患者于兩天前無明顯誘因開始出現(xiàn)胸悶、氣憋，間歇性發(fā)作，并進(jìn)行性加重，后逐漸出現(xiàn)胸部疼痛，吸氣及咳嗽時加重，不能平臥，伴咳嗽、咳痰，咳出黃色粘痰、混有暗紅色血液，在家自服“救心丸”等藥物后，上述癥狀未見緩解，為求進(jìn)一步治療來我院急診，急診行胸部CT示：雙肺感染、左肺為著，肺動脈增寬。故急診以“肺動脈栓塞，雙肺感染”收住我科?；颊哂?016年5月6日10：20平車推入病房，測T36.2℃肺栓塞患者護(hù)理查房簡單病史

P122次/分R22次/分BP111/80mmHgSpo?81%,入院后遵醫(yī)囑給與外科一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，通知病重，絕對臥床休息，持續(xù)低流量吸氧，記24小時出入量，萬脈舒皮下注射2次/日，擴(kuò)血管、化痰藥物靜點(diǎn)，溶栓、抗凝藥物微量泵持續(xù)泵入，并給與普米克令舒氧氣霧化吸入2次/日；于5月7日病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停一級護(hù)理，改為二級護(hù)理，并給予抗炎藥物靜點(diǎn)Q12h；于5月10日給予白蛋白10g/日靜點(diǎn)，呋塞米20mgiv，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，T、R與BP正常，P80次/分右,SPO?88%-97%之間。肺栓塞患者護(hù)理查房輔助檢查肺動脈造影：右肺動脈主干、右肺上葉、下葉各肺動脈分支及左肺下葉肺動脈分支多發(fā)栓塞，部分管腔完全阻塞CT掃描：雙肺感染、左肺為著，肺動脈增寬腹部B超：脂肪肝心電圖：竇性心動過速106次/分肺栓塞患者護(hù)理查房異常化驗(yàn)結(jié)果凝血：PT14.9sec↑PT%55.7%↓FIB6.072g/L↑TT23.6sec↑D-Di8.14ug/ml↑P-FDP14.18ug/ml↑血常規(guī)：WBC18.46*109/L↑RBC6.08*1012/L↑HGB191g/L↑血沉58mm/h↑特二組:C3184mg/dl↑C438.3mg/dl↑C-反應(yīng)蛋白44.5mg/dl↑生化全項(xiàng)：DBIL19.3umol/L↑ALB22.69g/L↓BUN9.35mmol/L↑UA435.7umol/L↑Fe4.89umol/L↓GLU8.85mmol/L↑

肺栓塞患者護(hù)理查房各類評估表日常生活自理能力：30分3級壓瘡Braden評估表：13分中危5月17日17分低危Morse跌倒評估量表：35分中危血栓風(fēng)險評估量表：27分5月9日30分高危肺栓塞患者護(hù)理查房護(hù)理診斷首優(yōu)護(hù)理診斷

氣體交換受損與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)

疼痛與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起中優(yōu)護(hù)理診斷

潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。

有受傷的危險：出血與抗凝治療有關(guān)肺栓塞患者護(hù)理查房護(hù)理診斷次優(yōu)護(hù)理問題

活動無耐力與嚴(yán)重呼吸困難有關(guān)焦慮、恐懼與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)肺栓塞患者護(hù)理查房護(hù)理措施1.一般護(hù)理患者應(yīng)絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢。抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量，遵醫(yī)囑給予吸氧，氧流量3—4升/分,遵醫(yī)囑給予霧化吸入2次/日，并指導(dǎo)患者正確的咳嗽，咳痰。2.疼痛護(hù)理患者胸痛，教會患者分散注意力的方法（如聽音樂、看書），疼痛明顯時遵醫(yī)囑給予止疼藥物應(yīng)用。肺栓塞患者護(hù)理查房護(hù)理措施3.飲食指導(dǎo)給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食，避免刺激性食物，以免加重呼吸困難。4.密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。5.觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。肺栓塞患者護(hù)理查房護(hù)理措施6.心理護(hù)理應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感，并講解成功病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。7.抗凝與溶栓治療的護(hù)理

按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素：應(yīng)用前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，每次穿刺結(jié)束需延長按壓時間，以防出血。肺栓塞患者護(hù)理查房效果評價1.患者呼吸困難明顯緩解，無胸悶、氣憋，Spo?90%以上；2.患者疼痛明顯緩解，無疼痛；3.患者抗凝、溶栓治療期間，未發(fā)生再栓塞和出血，且無出血傾向；4.患者活動耐量增加，活動后無頭暈、氣促或體位性低血壓出現(xiàn)；5.患者焦慮、恐懼明顯改善肺栓塞患者護(hù)理查房健康指導(dǎo)臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)