慢性咽喉炎與咽喉反流

慢性咽喉炎與咽喉反流

病例分享——慢性咽喉炎

17天之后↓胃食管反流常見癥狀食管癥狀食管外癥狀鼻竇炎中耳炎咽炎喉炎牙侵蝕癥反流性咳嗽反流性哮喘肺纖維化吸入性肺炎癥狀綜合征典型反流綜合征反流胸痛綜合征食管損傷綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barret食管食管腺癌食管潰瘍上消化道出血HomC,VaeziMF.Drugs2013;73(12):1281-1295.10%的耳鼻喉科門診患者存在咽喉反流癥狀2咽喉反流性疾病(laryngopharyngealrefluxdisease，LPRD)：

胃內(nèi)容物反流（胃酸、胃蛋白酶或其他消化液成分）至食管上括約肌以上部位，流至咽喉部，與呼吸道和消化道上部組織接觸，引起一系列癥狀和體征的總稱110%1.鄭杰元等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2002;47(11):894-898.2.Abou-IsmailA,etal.CurrGastroenterolRep2011;13:213-218.咽喉反流性疾病(LPRD)已經(jīng)證實(shí)，多種咽喉疾病與反流相關(guān)慢性咳嗽哮喘接觸性肉芽腫聲帶白斑喉和或聲門下狹窄喉癌咽喉炎中耳炎鼻竇炎陣發(fā)性喉痙攣任克間隙水腫阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)反流李進(jìn)讓.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2009;44(2):172-176.慢性咽喉炎病因急性喉炎反復(fù)發(fā)作或遷延不愈用聲過度，發(fā)音不當(dāng)吸入有害氣體如工業(yè)氣體、吸煙、化學(xué)粉塵鼻、鼻竇、眼部的感染直接刺激咽喉反流全身性疾病咽喉炎咽喉炎的危險(xiǎn)因素咽喉反流煙、酒大氣污染急性反復(fù)發(fā)作鄰近器官病灶刺激煙、酒食管括約肌障礙咽喉反流的危險(xiǎn)因素粘膜屏障減弱、胃酸過多慢性咽炎患者中多存在GERD慢性咽炎屬于上呼吸道疾病，病程長、發(fā)病率高、治愈困難；而GERD常以慢性咽炎的癥狀被收治入耳鼻喉科進(jìn)行治療，且易漏診和誤診，從而導(dǎo)致治療不當(dāng)GERD也是導(dǎo)致慢性咽炎難以根治的原因之一一項(xiàng)對63例反復(fù)發(fā)生慢性咽炎的患者進(jìn)行觀察和檢測，經(jīng)檢測，存在GERD的患者有52例，達(dá)82.54%高建勛.現(xiàn)代診斷與治療.2015;26(6):1306-1307.癥狀聲嘶咽喉部分泌物增加咽喉異物感、燒灼感、干燥感、隱痛感病理生理粘膜慢性充血和血管擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤間質(zhì)性水腫及炎性滲出物，粘膜上皮部分脫落，粘膜腺的分泌增多成纖維細(xì)胞入侵，致有纖維組織增生和粘膜肥厚，粘液腺的分泌變?yōu)槌砗?。長期病變可呈萎縮分類慢性單純性咽喉炎慢性增生性咽喉炎慢性萎縮性咽喉炎反流性咽喉炎1.反流癥狀指數(shù)(RSI)量表1.鄭杰元等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2002;47(11):894-898.2.BelafskyPC,etal.JVoice2002;16:274-277.剛過去的這個(gè)月里，以下的一些癥狀是否影響了你，如果有影響，有多嚴(yán)重？0=沒有癥狀5=癥狀非常嚴(yán)重1.有嘶啞或是其他的嗓音癥狀0123452.總想做清喉的動(dòng)作0123453.很多的咽喉粘液或是鼻后總有東西流0123454.吃東西、喝液體或是藥片有困難0123455.吃完東西或是躺下后有咳嗽0123456.有時(shí)發(fā)生突發(fā)喘不上氣或是呼吸不暢0123457.難受的、煩人的咳嗽0123458.咽喉里有硬東西的感覺，或是有個(gè)團(tuán)塊的感覺0123459.燒心、胸痛、消化不良或是返酸012345RSI評(píng)分＞13分，可認(rèn)為異常存在問題及注意事項(xiàng)只評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度，沒有發(fā)病頻率缺乏確診性癥狀缺乏心理測量性能未涉及呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸道感染和哮喘缺乏并發(fā)癥評(píng)估咽喉反流性疾病的癥狀聲嘶/發(fā)聲困難(間歇性)咽異物感頻繁清嗓慢性咳嗽粘痰過多燒心咽喉反流患者常見癥狀比例(%)KoufmanJA,AvivJE,CasianoRP,etal.Laryngopharyngealreflux:positionstatementofthecommitteeonspeech,voice,andswallowingdisordersoftheAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery.OtolaryngolHeadNeckSurg,2002,127:32-35反流檢查計(jì)分量表(RFS)當(dāng)RFS評(píng)分＞7分時(shí)，95％的患者都能確診LPR1,2聲門下水腫（聲帶假溝）0=無彌漫性喉水腫0=無2=存在1=輕度喉室消失0=無2=中度2=部分3=重度4=完全4=阻塞紅斑/充血0=無后聯(lián)合增生0=無2=局限于杓狀軟骨1=輕度4=彌漫2=中度聲帶水腫0=無3=重度1=輕度4=阻塞2=中度肉芽組織0=無3=重度2=存在4=息肉喉粘連增厚0=無2=存在1.李進(jìn)讓.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2009;44(2):172-176.2.BelafskyPC,etal.Laryngoscope2001;111:1313–1317.存在問題及注意事項(xiàng)不同種類的喉鏡顯示的清晰度和色澤有差異；纖維喉鏡查咽喉部異常率93%，硬性喉鏡83%醫(yī)師的主觀性，應(yīng)統(tǒng)一培訓(xùn)體征的非特異性，體征與癥狀有時(shí)不一致一般發(fā)生部位在喉后部及聲門處74%耳鼻喉科醫(yī)生表示，相比于喉鏡表現(xiàn)，他們更傾向于以患者癥狀為主要診斷依MilsteinCF,etal.Prevalenceofirritationsignsassociatedwithrefluxinasymptomaticvolunteers:impactofendoscopictechnique(rigidvs.flexiblelaryngoscope).Laryngscope,2005,115(12):2256-2261咽喉反流性疾病的體征杓間區(qū)紅斑水腫聲帶水腫假性聲帶溝聲帶肉芽腫、潰瘍室?guī)Х屎窈碚骋航z咽喉反流患者常見體征比例(%)BelafskyPC,PostmaGN,KoufmanJA.Validityandreliabilityoftherefluxsymptomindex(RSI).Jvoice,2002,16:274-277喉鏡分享李XX女57歲田XX女47歲于XX男66歲張XX女30歲張XX男劉某某、男、49歲、咽部PH11次李某某，女，咽喉反流24小時(shí)PH監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用診斷咽喉反流診斷特點(diǎn)

無確診的癥狀及體征，存在爭議01排除診斷感染、用聲過度、過敏、吸煙、酗酒02涉及多學(xué)科消化、耳鼻喉、呼吸、兒科等03影響因素年齡、性別、BMI、胃腸道疾患、心理04診斷性治療敏感性高、特異性、診斷同時(shí)開啟治療咽喉反流性疾病的相關(guān)診斷方法由于咽喉反流性疾病的癥狀及體征無特異性，因此，只能基于下列診斷方法的結(jié)果進(jìn)行綜合判斷1.詳細(xì)的病史（RSI）和喉鏡檢查（RFS）4.咽部pH監(jiān)測(DX-pH)

5.內(nèi)鏡檢查

6.唾液胃蛋白酶測試3.24小時(shí)pH

(或阻抗-pH)監(jiān)測2.PPI試驗(yàn)性治療綜合判斷

咽喉反流性疾病的治療原則

改變不良生活方式和飲食習(xí)慣增加食管下括約肌張力的外科治療抑酸治療：首選藥物PPI其他藥物：H2RA、促胃腸動(dòng)力劑、胃黏膜保護(hù)劑調(diào)整生活方式內(nèi)科治療外科治療中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)咽喉組.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2016;51(5):324-325.調(diào)整生活方式推薦調(diào)整方式不明確調(diào)整方式減肥做有氧運(yùn)動(dòng)減重至正常BMI值減少每日卡路里攝入量限制可能誘發(fā)反流的飲食增加纖維攝入量減少攝取酸性飲料(橙汁，蘋果汁等)增加水果和蔬菜的攝入減少攝取番茄，番茄醬，薄荷，大蒜減少攝入甜辣食品減少攝入碳水化合物飲料減少攝入酒精和咖啡及酸性食物的攝入

少抽煙入睡時(shí)把床頭墊高避免劇烈運(yùn)動(dòng)少量多餐睡前3小時(shí)避免進(jìn)食1.MartinucciI,etal.TherAdvChronicDis2013;4(6):287–301.2.SanaS,etal.TheJournalofFamilyPractise2011;60(8):458-462.不同分級(jí)咽喉反流治療方法基于癥狀、體征及對生活質(zhì)量的影響程度將咽喉反流性疾病分為輕度、重度和致命性三類輕度重度致命性患者表現(xiàn)間斷聲嘶，經(jīng)常清嗓但不影響工作和生活患者癥狀加重影響工作和生活患者癥狀嚴(yán)重影響生活、工作喉鏡檢查多為后部喉炎及喉粘膜輕度水腫喉部廣泛水腫，局部潰瘍、肉芽腫出現(xiàn)氣道阻塞、喉痙攣、哮喘、喉粘膜增生性病變、喉癌等推薦治療規(guī)律飲食，戒除不良習(xí)慣，同時(shí)H2RA或抗酸治療若治療失敗，改用每日2次PPI，充分治療最少6個(gè)月規(guī)律飲食，戒除不良習(xí)慣，每日2次PPI治療若癥狀改善不明顯，可加倍給藥部分患者可行內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)規(guī)律飲食，戒除不良習(xí)慣，每日2次PPI治療；通常需加大劑量治療，并加用H2RA和抗酸治療目前認(rèn)為年齡＜40歲的患者，胃底折疊術(shù)是較理想的治療方法李進(jìn)讓.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2009;44(2):172-176.抑酸治療是咽喉反流最有效治療方法，

首選PPIPPI強(qiáng)效持久抑酸，抗反流效果顯著2PPI可抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，減少胃酸和胃蛋白酶對咽喉的直接損傷，阻滯炎癥反應(yīng)過程-PPI使損傷的組織得以修復(fù)，恢復(fù)機(jī)體的抗反流防御功能確診為咽喉反流的患者，美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)推薦初始治療為：每天2次PPI，治療時(shí)間3-6個(gè)月3，能有效緩解反流癥狀，防止長期嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)

咽喉反流的治療需要比GERD更積極，更長期1.ReichelO,etal.Otolaryngology–HeadandNeckSurgery2007;136:205-210.2.李進(jìn)讓.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2009;44(2):172-176.3.SanaS,etal.JFamilyPractice2