痛風(fēng)-健康管理

痛風(fēng)(Gout)

高尿酸血癥(Hyperuricemia)

定義

嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組疾病

表現(xiàn)

高尿酸血癥

反復(fù)發(fā)作急性單關(guān)節(jié)炎（尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致）

痛風(fēng)石(關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍)

間質(zhì)性腎炎嚴(yán)重者畸形或殘疾流行病學(xué)

美國(1995年)

痛風(fēng)1%

中國(1997年)

高尿酸血癥10%

痛風(fēng)0.3%人體尿酸來源

食物富含嘌呤的核蛋白分解產(chǎn)生(20%)

體內(nèi)氨基酸核苷酸等小分子化合物內(nèi)源性代謝途徑產(chǎn)生(80%)

內(nèi)源性代謝紊亂較外源性代謝紊亂更重要！發(fā)病機(jī)理－－高尿酸血癥

血尿酸的平衡取決于嘌呤的吸收和生成、分解和排泄體內(nèi)20％的尿酸來源于富含嘌呤的食物，攝入過多可誘發(fā)痛風(fēng)尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，正常人約1/3在腸道經(jīng)細(xì)菌降解處理，2/3經(jīng)腎排出。體內(nèi)80％的尿酸由體內(nèi)合成。參與尿酸代謝的嘌呤核苷酸有次黃嘌呤、腺嘌呤、尿嘌呤。有兩條途徑80－90％是由于腎小管分泌下降、重吸收增加所致嘌呤核苷酸代謝食物核蛋白蛋白質(zhì)核酸單核苷酸腸核苷酸酶核苷酶磷酸嘌呤和嘧啶核苷戊糖胰核酸酶尿酸補(bǔ)救合成進(jìn)入水解1200mg/d1/3腸道2/3腎臟病因

遺傳因素:多基因，方式多樣，10%-25%

環(huán)境因素：疾病肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病酮癥酸中毒、胰島素抵抗

藥物利尿劑、水楊酸食物高嘌呤食物

其他劇烈運(yùn)動(dòng)、酗酒、缺氧、手術(shù)放療化療

ATP分解加速，導(dǎo)致嘌呤堿和尿酸增加（應(yīng)急）原發(fā)性繼發(fā)性發(fā)病機(jī)理－－痛風(fēng)發(fā)生機(jī)制

高尿酸血癥只有10－20％發(fā)生痛風(fēng)。痛風(fēng)意味著尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或（和）痛風(fēng)石疾病。它的發(fā)生是尿酸在體液中處于過飽和狀態(tài)。血尿酸濃度超過416.2mmol/L(7.0mg/dl).除濃度外，還有一些因素影響了尿酸的溶解度，如雌激素、溫度、H＋濃度等可促進(jìn)尿酸游離。

痛風(fēng)分為無癥狀期：僅有尿酸升高，而無癥狀急性期：劇烈疼痛間歇期：無任何癥狀慢性期:表現(xiàn)為痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎臟疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

多見于體型肥胖的中老年男性和更年期后的女性，發(fā)病前常有漫長的高尿酸血癥史。急性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)腎病、尿酸性尿路結(jié)石痛風(fēng)與代謝綜合征臨床表現(xiàn)－－急性關(guān)節(jié)炎

常是首發(fā)癥狀，主要是尿酸鹽結(jié)晶、沉積的炎性反應(yīng)。發(fā)作急驟，常午夜因劇痛而驚醒。部位：踇趾關(guān)節(jié)，依次踝、跟、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié)多為一側(cè)，呈紅腫熱痛，伴關(guān)節(jié)腔積液、發(fā)熱、WBC↑呈自限性，數(shù)小時(shí)、天、周自然緩解。但易反復(fù)發(fā)作。多于春秋發(fā)病，飲酒、高蛋白飲食、腳扭傷后。臨床表現(xiàn)－－痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性損害。由于尿酸結(jié)晶沉淀所致，周圍被單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨大細(xì)胞所圍繞。引起慢性炎癥反應(yīng)。表皮磨損易形成破潰和形成瘺管，傷口不易愈合，但很少感染。痛風(fēng)石除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，可累積任何部位，最常見的是關(guān)節(jié)內(nèi)及附近、耳輪。大小不等。慢性關(guān)節(jié)炎以痛風(fēng)石為特點(diǎn)，尿酸鹽產(chǎn)生超過融解，導(dǎo)致沉積在上下肢關(guān)節(jié)。軟組織破壞，纖維化。臨床表現(xiàn)－－痛風(fēng)腎病

1/3痛風(fēng)患者有腎損害：表現(xiàn)為：痛風(fēng)性腎?。耗蛩猁}沉積在腎間質(zhì)。表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、進(jìn)而發(fā)生高血壓、氮質(zhì)血癥等腎功能不全表現(xiàn)。尿酸性腎石?。翰糠忠阅蛩嵝越Y(jié)石首發(fā)，泥沙樣結(jié)石可無癥狀，較大結(jié)石可引起腎絞痛、血尿及尿感。急性腎衰竭:結(jié)晶阻塞，不及時(shí)處理可導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)－－痛風(fēng)與代謝綜合征

痛風(fēng)及高尿酸血癥被列入代謝綜合征中和肥胖、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、等一樣多見于中老年人中。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸：急性期時(shí)，由于排尿增加，尿酸可下降，所以等急性期后再需檢查。尿尿酸：限制嘌呤飲食5天后檢查滑囊液檢查：提取滑囊液，可見尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)石檢查：活檢，用分光光度儀測定，是否為尿酸鹽結(jié)晶腎功能檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)

男性：>420umol/L（70mg/L）女性：>350umol/L（60mg/L）滑囊檢查陽性，顯微鏡下見尿酸結(jié)晶

痛風(fēng)石(關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍)活檢

X線檢查急性期可用秋水仙堿做診斷性治療，如為痛風(fēng)則迅速緩解

痛風(fēng)性腎實(shí)質(zhì)病變（20%的痛風(fēng)患者）

反復(fù)發(fā)作急性單關(guān)節(jié)炎（典型發(fā)作）可有家族史、有誘因存在前三項(xiàng)對(duì)診斷最為重要。預(yù)防和治療

防治目標(biāo)：1、控制高尿酸血癥，預(yù)防發(fā)生過飽和的尿酸鹽沉積；2、迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；3、處理痛風(fēng)石疾病，提高生活質(zhì)量，生命質(zhì)量預(yù)防和治療－－預(yù)防血尿酸升高與尿酸鹽沉積

1、早期發(fā)現(xiàn)2、減少外源性嘌呤，避免高嘌呤食物3、調(diào)整飲食，防止過胖，蛋白質(zhì)<1g/kg/d4、增加尿酸排泄：多飲水，>2000ml/d5、避免促進(jìn)尿酸鹽形成的誘因：勿著涼、過勞、緊張、預(yù)防和治療－－終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作

早期、臥床、使用抗炎藥物1、秋水仙堿：制止炎癥、止痛有效2、非甾體抗炎藥：如吲哚美辛、保泰松，效果不如前者，較溫和3、促腎上腺皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素：上述藥物無效時(shí)用，一般以不用為好（易反跳）預(yù)防和治療－－間歇期和慢性期處理

控制血尿酸在正常水平，防治和保護(hù)臟器的功能1、促進(jìn)尿酸排泄：丙磺舒，但有一定的腎功能條件2、抑制尿酸合成：別嘌呤注意藥物與營養(yǎng)素之間的關(guān)系

不宜應(yīng)用降低尿酸排泄的藥物

除滿足DRIs要求外，不宜長期大量補(bǔ)充維生素長期大量補(bǔ)充維生素Ｃ可將身體變酸，誘發(fā)尿路結(jié)石。因此，痛風(fēng)、糖尿??；胃、十二指腸潰瘍的患者應(yīng)慎用。

營養(yǎng)治療(1)

保持適宜體重避免超重或肥胖肥胖病是脂代謝紊亂、高血壓、高尿酸血癥和痛風(fēng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素

美國麻省的Framingham研究資料表明男子體重10%血uricacid19.6mmol/L血GS0.14mmol/L血TC0.292mmol/L

保持適宜體重避免超重或肥胖

注意點(diǎn)

減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌過快，否則機(jī)體產(chǎn)生大量酮體，酮體與尿酸相互競爭排除，使血尿酸

熱能供給

20-25kcal/kgd

與當(dāng)前實(shí)際攝入相比

相距不大一步到位；相距甚大分步到位

每階段減少500kcal營養(yǎng)治療(2)

多食堿性食物，保證液體入量充足

尿液PH與尿酸鹽溶解度

PH=5溶解60mg/minPH=6溶解220mg/min

堿性食物：

低Na+、高K+、Ca2+、Mg2+體內(nèi)氧化堿性離子

蛋白質(zhì)含量甚微：0.8-1.0/kg/d,以優(yōu)質(zhì)蛋白為主

蔬菜、水果、馬鈴薯、甘薯、海帶、紫菜、西瓜、冬瓜嘌呤含量<75mg/100g食物

多飲白開水2000-3000ml(夜間應(yīng)補(bǔ)充)營養(yǎng)治療(3)

慢性高尿酸血癥腎病

中重度腎功能不全應(yīng)給予低蛋白飲食

蛋白質(zhì)0.6g/kgd優(yōu)質(zhì)蛋白0.35g/kgd無肥胖熱能應(yīng)充足30-35kcal/kgd

合理飲食結(jié)構(gòu)總能量限制前提下

Pro10-15%0.8-1.0g/dFat20-30%40-50g/dCHO55-65%營養(yǎng)治療(4)

充足的碳水化合物可防止組織分解和產(chǎn)生酮體！

避免飲酒營養(yǎng)治療(5)乙醇血乳酸啤酒中含有大量嘌呤血尿酸酗酒與饑餓同時(shí)存在痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因腎小管排泌尿酸

建立良好的飲食習(xí)慣

切忌暴飲暴食(脂肪、蛋白質(zhì)攝入)

切忌隨意漏食(饑餓、酮體)營養(yǎng)治療(6)

避免高嘌呤食物

外源性尿酸占體內(nèi)總尿酸20%

內(nèi)源性尿酸占體內(nèi)總尿酸80%

藥物治療進(jìn)展

已不提倡長期采用嚴(yán)格的限制嘌呤膳食營養(yǎng)治療(7)食物中嘌呤含量分類(1)I含嘌呤較少食物(<75mg/100g)

谷類：米、面、米粉、面條、通心粉、麥片、玉米、富強(qiáng)粉、蛋糕、精白面、饅頭、餅干

蔬菜類：白菜、莧菜、芥藍(lán)、芹菜、韭菜、韭黃、苦瓜、黃瓜、冬瓜、絲瓜、胡瓜、茄子、胡蘿卜、蘿卜、青椒、洋蔥、番茄、木耳、南瓜、馬鈴薯、芋頭、卷心菜、甘藍(lán)、萵筍、西葫蘆、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鮑魚菇、海帶、筍干、金針、銀耳等畜禽類：雞肉、牛肉、羊肉魚類：草魚、鯉魚、刀魚、鱔魚、鰻魚、蝦、螃蟹、魚丸、白魚、

干果類：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、蓮子等、糖及糖果植物油、動(dòng)物油

蛋類：雞蛋、鴨蛋

乳類及其制品：各類鮮奶、煉乳、奶酪

水果類：包括各種水果

各種飲料：汽水、淡茶、咖啡、可可等

II含嘌呤較高食物(75-100mg/100g)

肉類：豬肉、兔肉、鹿肉、牛舌畜禽類：鵝、鴿、鴨、野雞、火雞魚類：鱸魚、鯖魚、大比目魚、淡菜其他：扁豆III含嘌呤高食物(150-1000mg/100g)

豆類