醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)資料：內(nèi)科

高血壓

高血壓（hypertension）：收縮壓2140mmHg和（或）舒張壓》90mmHg

原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）：以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管

危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡稱為高血壓

繼發(fā)性高血壓：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%。

高血壓腦病：過高的血壓使腦組織血流量灌注過多引起腦水腫，臨床表現(xiàn)以腦部癥狀與體征

為主要特點(diǎn)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙，甚至昏迷、抽搐。

高血壓危象：高血壓患者在某些誘因（如突然精神創(chuàng)傷、過度緊張、焦慮、疲勞、寒冷刺激

及女性內(nèi)分泌紊亂等）作用下引起交感神經(jīng)興奮性增高，周圍血管阻力的突然上升，血壓急

劇升高，臨床表現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀

高血壓急癥：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮

壓＞200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害

1.高血壓危象患者，需迅速有效控制血壓，首選藥物是硝普鈉

2.高血壓的并發(fā)癥有高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心力衰竭、慢性腎功能衰竭、主

動脈夾層

3.血壓的高低取決于心肌收縮力、心輸出量、外周血管阻力

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均

值為依據(jù)

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高值120-13980?89

局血壓1級（輕度）140?15990?99

2級（中度）160-179100-109

3級（重度）>180>110

單純收縮期高血壓2140<90

高血壓的危險(xiǎn)分層。

其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）

1級（收縮壓140-1592級（收縮壓160-1793級（收縮壓》180

或舒張壓90-99）或舒張壓100-109）或舒張壓力110）

無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危

1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危

3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖高危高危極高危

尿病，或靶細(xì)胞損害

有并發(fā)癥極高危極高危極高危

1.用于分層的危險(xiǎn)因素：男性＞55歲，女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；

早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性〈55歲）

2.靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酎輕度升高（106-177口

mol/L）：超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄

3.并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾?。谎芗膊。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變

高血壓的治療原則。

1.改善生活行為：①減輕體重，②減少鈉鹽攝入，③補(bǔ)充鈣和鉀鹽，④減少脂肪攝入，⑤戒

煙、限制飲酒，⑥增加運(yùn)動

2.降壓藥治療對象：①高血壓2級或以上患者（2160/1OOmmHg）,②高血壓合并糖尿病，

或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者，③凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓

仍未獲得有效控制患者

3.血壓控制目標(biāo)值：一般主張血壓控制目標(biāo)值至少＜140/90mmHg,糖尿病或慢性腎臟病合

并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值V130/80mmHg；老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收

縮壓140?150mmHg,舒張壓＜90mmHg但不低于65?70mmHg

4.多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制：控制某一種危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)注意盡可能改善或至少不加重其

他心血管危險(xiǎn)因素，此外還需顧及對糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等影響

降壓藥物的種類及特點(diǎn)。

1.利尿藥：降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對較長，作用持久，服藥2~3周后作用達(dá)高

峰。適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人

高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效，其主要不利

作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。痛風(fēng)禁

用。保鉀利尿藥可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用。祥利尿藥主

要用于腎功能不全時(shí)

2邛受體阻滯劑：降壓起效較迅速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間各種B阻滯劑有差異。適用于各種不同

嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效

相對較差。B阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動狀態(tài)下血壓急劇升高.

不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷。B受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性

心律均有抑制作用，并可增加氣道阻力。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、

房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用

3.鈣通道阻滯劑：降壓起效迅速，降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng)，短期治療一般能降低血壓

10%~15%,劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個(gè)體差異性較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合

治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證。對血脂、血糖等代謝

無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，在3~4周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽

攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。ACE抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少

尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，

特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)

主要是刺激性干咳和血管性水腫。停藥后干咳可消失。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹

窄患者禁用。

5.血管緊張素II受體阻滯劑：最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性

干咳，持續(xù)治療的依從性高。雖然在治療對象和禁忌證方面與ACEI相同，但ARB具有自

身治療特點(diǎn)，在高血壓治療領(lǐng)域內(nèi)，與ACEI并列作為目前推薦的常用的五大類降壓藥中的

一類

降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥。

1.無并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨(dú)或者聯(lián)合使用嚷嗪類利尿劑、B阻滯劑、CCB、ACEI、

和ARB,治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量。

2.2級高血壓160/100)患者在開始時(shí)就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療，處方聯(lián)合或者

固定劑量聯(lián)合，聯(lián)合治療有利于血壓在相對較短時(shí)期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值,也有利于減少不良反應(yīng)。

兩種降壓藥聯(lián)合治療方案：利尿劑與B阻滯劑、利尿劑與ACEI或ARB、二氫毗咤類鈣拮

抗劑與B阻滯劑、鈣拮抗劑與利尿劑或ACEI或ARB。三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案必

須包含利尿劑(A+C;A+D;B+C;B+D)

3.腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始,

再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療

4.冠心?。阂诉x用B受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑，盡可能選用長效制劑

5.心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇B受體阻滯劑和ACEL小劑量開始；有心力衰竭癥

狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和3受體阻滯劑聯(lián)合治療

6.慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物，ACEI或ARB在早、中期

能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酥超過3mg/dl可反而使腎功能惡化

7.糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或

ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制

繼發(fā)性高血壓的常見原因有哪些？

1.腎實(shí)質(zhì)病變：如腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎和腎移植后等

2.腎動脈狹窄：可分先天性、炎癥性或動脈硬化性

3.嗜倍細(xì)胞瘤

4.原發(fā)性醛固酮增多癥

5.庫欣綜合征

6.主動脈縮窄：如先天性血管畸形、多發(fā)性大動脈炎等

簡述高血壓病降壓治療的目標(biāo)

即降低血壓，使血壓降至正常范圍：防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘

率。高血壓患者血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下；合并有靶器官損害和/或糖尿病時(shí)，血壓應(yīng)

降至130/80mmHg以下；合并腎功能不全、尿蛋白超過lg/24小時(shí)，在不影響腎臟血流灌注、

不使腎功能惡化的前提下，至少應(yīng)將血壓降至130/80mmHg,甚至125/75mmHg以下。老年

高血壓患者的血壓應(yīng)控制在140~159/90mmHg以下，且尤其應(yīng)重視降低收縮壓

簡述高血壓病的藥物治療原則

1.最小有效劑量開始，可視情況逐漸加量以獲得最佳的療效

2.盡量使用每日一次的長效制劑，以保證24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定血壓

3.單一藥物療效不佳時(shí)，不宜過多增加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早聯(lián)合治療

4.判斷降壓藥物是否有效應(yīng)考慮該藥物達(dá)到最大療效所需的時(shí)間，不要在藥物發(fā)揮最大效果

前頻繁改變治療方案

5.高血壓一旦確診后應(yīng)堅(jiān)持終身治療

試述高血壓急癥的治療

高血壓急癥時(shí)首先應(yīng)迅速使血壓下降，同時(shí)也應(yīng)對靶器官的損害和功能障礙予以處理。對高

血壓急驟增高者，以靜脈滴注方法給予降壓藥最為適宜，這樣可隨時(shí)改變藥物的需要?jiǎng)┝俊?/p>

常用治療方法如下：

1.硝普鈉直接擴(kuò)張動脈和靜脈，使血壓迅速降低。開始以每分鐘10~25Hg的速度靜滴，密切

觀察血壓，每隔5~10分鐘可增加劑量，可逐漸增加到每分鐘200~300%

2.硝酸甘油劑量為每分鐘570Hg開始，可逐漸增加至每分鐘50~100陷。停藥后數(shù)分鐘作用

即消失。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等

3.硝苯地平舍下含服可迅速降低血壓，用10~20mg后5~10分鐘可見血壓下降，作用可維持

4~6小時(shí)

4.尼卡地平靜脈滴注從0.5|ig/(kg?min)開始，密切觀察血壓，逐步增加劑量，可用至

6pg/(kg-min)o副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等

老年性高血壓的特點(diǎn)

指年齡超過60歲達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床特征為：收縮壓升高明顯，舒張壓升高緩

慢，脈壓增大(常超過80mmHg)；血壓隨體位變動而變化，易造成血壓波動及直立性低血

壓；心、腦、腎器官常有不同程度損害

試述高血壓治療的藥物選擇及注意事項(xiàng)

1.老年高血壓的降壓目標(biāo)應(yīng)在140~150/90mmHg以下，因常伴有多器官疾病、肝腎功能不同

程度的減退、藥物耐受性相對較差、藥物相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生率相對較高等。利尿劑、長

效二氫哦咤類、B受體阻滯劑、ACE抑制劑等均為較好的選擇

2.合并有心力衰竭者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑

3.合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACE抑制劑

4.心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的B受體阻滯劑或ACE抑制劑（尤其伴收

縮功能不全者）。對穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑

5.對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用ACE抑制劑和鈣通道阻滯劑，不宜用利尿劑

6.妊娠高血壓ACE抑制劑和ATII受體拮抗劑可能會引起胎兒生長遲緩、羊水過少、或新生

兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形，不宜選用

7.合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不用B受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并

心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用B受體阻滯劑及非二氫毗咤類鈣通道阻滯劑

8.合并腦卒中：急性腦梗死發(fā)病一周以內(nèi)時(shí)，血壓維持在160~180/90~105mmHg之間最為適

宜，在這一階段過多地降低血壓，有可能加重腦組織缺血、缺氧。腦出血患者，將血壓維持

在腦出血前水平或略高更為穩(wěn)妥，血壓過高時(shí)，可在降低顱內(nèi)壓的前提下慎重選用一些作用

較為平和的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)緩慢降低，一般2小時(shí)內(nèi)血壓降低不多于25%,急性腦

出血時(shí)血壓維持在150~160/90~100minHg為宜。無論腦出血還是腦梗死，一旦病情恢復(fù)穩(wěn)

定，均應(yīng)逐步恢復(fù)降壓治療，并將血壓控制在140/90mmHg以下

9.合并糖尿?。焊哐獕汉喜⑻悄虿』颊呓祲耗繕?biāo)為130/80mmHg以下，同時(shí)還要更加嚴(yán)格地

控制血糖，以將其對心腦血管系統(tǒng)的危害性降至最小

10.合并腎功能不全，應(yīng)把血壓降至130/80mmHg以下。如已經(jīng)存在腎功能損害或尿蛋白超

過lg/24小時(shí)，則要將血壓降到125/75mmHg以下。同樣，降壓藥物要盡量選用起效較為緩

慢的長效制劑，首選ACEI/ARB、鈣拮抗劑、B受體拮抗劑合用，注意監(jiān)測腎功能變化

心力衰竭

心力衰竭（heartfailure）：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受

損而引起的一組綜合征

心臟前負(fù)荷：在舒張末期，心室所承受的容量負(fù)荷

心臟后負(fù)荷：在心臟開始收縮時(shí)，心室所需克服的排血阻抗

心室重構(gòu)：原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使室壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥大和擴(kuò)大，

細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)一膠原纖維網(wǎng)組成均有變化，稱心室重構(gòu)

舒張性心力衰竭:舒張期心室主動松弛的能力受損和心室順應(yīng)性降低以致心室在舒張期的充

盈受損，因而心搏量降低，左室舒張末壓增高而發(fā)生心力衰竭，而收縮能力正常

1.診斷心衰病人時(shí)，腦鈉肽一般呈陽性（分泌增多）、超聲陽性（E/AV1.2）、胸片參考

2.心鈉肽和腦鈉肽是評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

3.洋地黃中毒時(shí)最易出現(xiàn)的心律失常是室性早搏

4.引起慢性心功能不全的基本病因有原發(fā)心肌損害、心臟負(fù)荷過重和心室舒張充盈受限

5.充血性心力衰竭，在臨床上以心輸出量不足，組織血流量減少和肺靜脈或體循環(huán)靜脈淤血

為特征

6.速尿的主要副作用是引起低鉀，故使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)情況

7.各種血管擴(kuò)張劑作用部位不同，硝酸甘油的作用部位是靜脈

8.心功能不全的主要病理生理變化時(shí)心排出量不足

9.左心衰竭以肺淤血及心排出量降低為主要表現(xiàn)，右心衰竭以體靜脈淤血為主要表現(xiàn)

10.決定心臟每搏輸出量的三個(gè)主要因素前負(fù)荷、心肌收縮力和后負(fù)荷

11.舒張性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制左室松弛受損、心肌順應(yīng)性下降

12.夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生的主要機(jī)制水腫液的吸收和回心血量增加、迷走神經(jīng)興奮性增

高、膈上抬、熟睡時(shí)呼吸中樞敏感性降低

13.心力衰竭的患者應(yīng)避免感染（尤其是呼吸道感染）、心律失常、過度勞累、情緒激動、輸

液過多過快、攝鹽過多等誘發(fā)心衰的因素

14.洋地黃中毒發(fā)生時(shí)應(yīng)采取的處理措施包括停用洋地黃類藥物，停用排鉀利尿劑，補(bǔ)充鉀

鹽，糾正心律失常

15.有心衰的誘因、心肌肥厚、心腔大小正常、射血分?jǐn)?shù)正常、洋地黃治療不敏感、超聲A/E

<1是診斷舒張性心力衰竭的診斷要點(diǎn)

心功能不全的病因

1.心肌病變：①心肌收縮功能障礙如心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙；②心肌舒張功能障礙如

心肌肥厚

2.負(fù)荷過重：壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）；容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）

3.誘因：感染；心律失常（以房顫最多見）；水、電解質(zhì)紊亂；過度勞累；環(huán)境、氣候急劇

變化；治療不當(dāng)如洋地黃用量不足；高動力循環(huán)如嚴(yán)重貧血、甲亢；肺栓塞；原有心臟病加

重

心力衰竭的分期

A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟（心肌）病或心力衰竭癥狀，如患者有高血壓、心

絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素

B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如心室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀

C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀

D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

心力衰竭的分級

I級：患者患有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或

心絞痛

n級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動下可出

現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛

in級：心臟病患者體力活動受限，小于平時(shí)一般活動即引起上述的癥狀

IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重

左、右心衰竭的表現(xiàn)不同

左心衰竭：以癥狀為主，主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，如勞動性呼吸困難、端坐呼吸、

夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展。此外會出現(xiàn)咳嗽、咳痰、

咯血，乏力、疲倦、頭暈、心慌，和少尿及腎功能損害癥狀。在體檢時(shí)肺部出現(xiàn)濕性啰音以

及心臟變化的相應(yīng)體征

右心衰竭：以體征為主，出現(xiàn)水腫，肝頸靜脈反流征陽性，肝臟腫大，晚期可出現(xiàn)壓痛、黃

疸、肝功能受損及大量腹水，以及心臟變化的相應(yīng)體征。癥狀主要有消化道癥狀（如腹脹、

食欲不振、惡心、嘔吐等）和勞動性呼吸困難。

心衰的治療

1.病因治療：去除或限制病因，消除誘因

2.一般治療：休息、限鹽、限水

3.藥物治療：

⑴利尿劑：可減輕心臟前負(fù)荷。輕度心力衰竭可首選唾嗪類利尿劑；大劑量伴利尿劑可導(dǎo)

致低血鉀、低血鈉及低血氯癥，堿中毒以及血容量不足，須注意補(bǔ)鉀；保鉀利尿劑多與睡嗪

類或稗利尿劑合用并起到保鉀作用

⑵血管擴(kuò)張劑：①小靜脈擴(kuò)張劑：減少回心血量而減低前負(fù)荷；②小動脈擴(kuò)張劑：通過擴(kuò)

張小動脈，減輕心臟后負(fù)荷；③均衡血管擴(kuò)張劑：強(qiáng)力血管平滑肌松弛劑，可同時(shí)擴(kuò)張小動

脈和小靜脈，有效降低心室的前后負(fù)荷，長時(shí)間使用有發(fā)生氟化物中毒的可能

⑶正性肌力藥：洋地黃和非洋地黃類

⑷抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物、B受體阻滯劑的應(yīng)用

4.心臟的同步化治療

5.干細(xì)胞移植治療心衰

6.心臟移植

心律失常

心律失常（cardiacarrhythmia）：指由于各種原因?qū)е滦呐K沖動起源部位、節(jié)律、頻率以及沖

動傳導(dǎo)速度與激動順序等任何一項(xiàng)的異常

干擾現(xiàn)象：當(dāng)兩個(gè)沖動在較短的時(shí)間內(nèi)先后抵達(dá)心臟某一部位時(shí)，如第二個(gè)沖動到達(dá)該部位

時(shí)，該處心肌尚處于前一沖動的不應(yīng)期中，則第二個(gè)沖動不能傳入并通過，這種現(xiàn)象稱為干

擾現(xiàn)象或生理性傳導(dǎo)阻滯

抗心律失常藥物的致心律失常作用：指在應(yīng)用治療量或亞治療量抗心律失常藥物引起用藥

前沒有的新的心律失常或使原有的心律失常惡化

室性期前收縮三聯(lián)律：每隔2個(gè)正常竇性搏動出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮，且連續(xù)出現(xiàn)三次或三

次以上時(shí)，稱為室性期前收縮三聯(lián)律

心室奪獲：室性心動過速發(fā)作時(shí)，竇性沖動下傳心室，表現(xiàn)為P波之后順序出現(xiàn)一次正常

的QRS波群，稱為心室奪獲

預(yù)激綜合癥：是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作，心電圖的預(yù)激是指心房沖動

提前激動心室的一部分或全體；（有delta波）

陣發(fā)性心房顫動：指發(fā)作時(shí)間在48小時(shí)以內(nèi)，可自行恢復(fù)或藥物控制

心律失常的介入治療：指經(jīng)過血管穿刺，將治療用的器械送到心臟或血管的特定部位進(jìn)行治

療心律失常的方法，包括導(dǎo)管射頻消融術(shù)、人工心臟起搏器和植入式自動心臟起博復(fù)律除顫

器等

導(dǎo)管射頻消融術(shù)：應(yīng)用經(jīng)皮膚血管穿刺技術(shù)送入電極導(dǎo)管和消融電極導(dǎo)管，通過心內(nèi)電生理

檢查準(zhǔn)確定位異常傳導(dǎo)途徑或異位起搏點(diǎn)的病灶部位。然后射頻消融儀經(jīng)消融電極導(dǎo)管頭端

的電極釋放電能，達(dá)到一定溫度后，使局部心肌細(xì)胞脫水、變性、壞死，發(fā)生自律性和傳導(dǎo)

性能改變，從而根治心律失常的方法。

人工心臟起搏：通過人工心臟起搏器發(fā)放低能量脈沖電流刺激心臟，即模擬正常心臟的沖動

形成和傳導(dǎo)，維持心臟激動和收縮，治療某些心律失常引起的心臟功能障礙。主要用于治療

緩慢性心律失常

心臟電復(fù)律：用電能來治療異位性快速心律失常，即給予心臟一定能量的短暫電擊，使全部

心肌在瞬間內(nèi)同時(shí)除極，恢復(fù)竇性心律

1.心律失常的臨床癥狀有無癥狀、心悸、臟器供血不足的癥狀如胸悶、頭暈、乏力、少尿等、

黑朦、暈厥、阿-斯綜合征（當(dāng)?shù)谝欢?、第二度傳?dǎo)房室傳導(dǎo)阻滯變?yōu)橥耆珎鲗?dǎo)阻滯時(shí)，心

室率過慢導(dǎo)致腦缺血，患者出現(xiàn)暫時(shí)性意識喪失，甚至抽搐）

2.心房顫動治療原則為有復(fù)律指征者，應(yīng)盡早復(fù)律；不能復(fù)律者，應(yīng)控制心室率；同時(shí)抗

凝抗栓治療

3.按發(fā)作時(shí)心率的快慢分為快速性心律失常、緩慢性心律失常；按心律失常發(fā)生原理分為沖

動形成異常、沖動傳導(dǎo)異常

4.期前收縮按起源部位不同可分為竇性、房性、房室交界性和室性期前收縮四種，其中以室

性最多見

5.房性期前收縮首選藥物為0-受體阻滯劑或維拉帕米；室性期前收縮首選藥物為美西律或p-

受體阻滯劑

6.陣發(fā)性心動過速的臨床特點(diǎn)是突然發(fā)生、突然終止

7.陣發(fā)性室性心動過速急性發(fā)作時(shí)的首選藥物為利多卡因或胺碘酮

8.心房顫動體征特點(diǎn)是心律絕對不齊、心音強(qiáng)弱不一、脈搏短細(xì)現(xiàn)象

9.VVI起搏器是指在起搏的心腔在心室，感知的心腔在心室，感知后反應(yīng)方式為抑制

10.DDD起搏器是指起搏的心腔在心房和心室，感知的心腔在心房和心室，感知后反應(yīng)方式

為抑制和觸發(fā)

11.非同步電復(fù)律適用于心室顫動復(fù)律

12.心室奪獲與室性融合波是確診室速的重要依據(jù)

13.最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律

14.利多卡因適用于急性心肌梗死或復(fù)發(fā)性室性快速性心律失常、心室顫動復(fù)蘇后防止復(fù)發(fā)

15.普羅帕酮適用于各種類型室上性心動過速

16.胺碘酮治療心律失常時(shí)對心臟的毒性低

17.腺背是房室結(jié)折返或利用房室結(jié)的房室折返性心動過速的首選藥物

常見的心律失常有哪些？及心電圖特點(diǎn)

1.竇性心律失常：

⑴竇性心動過速：竇性P波，「口間期20.12$,PP間期＜0.6s。心動過速時(shí)由于P電軸

下移，在H、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波可以高聳，與正常竇性心律時(shí)的P波形態(tài)可略有差異

⑵竇性心動過緩：①竇性P波（Pi」直立，P,VR倒置）；②P波的頻率＜60次/分，一般在

40~60次/分，偶有＜40次/分；③PP間期0.12~0.22s。竇性心動過緩時(shí),T波振幅常偏低,

QT間期較一般較長，u波有時(shí)較突出，PR間期延長。竇性心動過緩多伴有呼吸性竇性心律

不齊

⑶竇性停搏：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波（常＞2秒），長的P-P與短的

P-P不成倍數(shù)關(guān)系

⑷竇性傳導(dǎo)阻滯：①莫氏I型即文氏阻滯：表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長

PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩倍；②莫氏H型：長PP間期為基本PP間期的

整倍數(shù)

⑸病態(tài)竇房結(jié)綜合征：①持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（＜50次/分）；②竇性停搏、竇房阻

滯；③常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯；④心動過緩-心動過速綜合征：慢-快綜合征

2.房性心律失常

⑴房性期前收縮：①于II導(dǎo)聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波，P'-R間期＞0.12秒；②P后QRS波

群正常；③其后代償間歇不完全

⑵房性心動過速：①心房率通常為150?200次/分；②P波形態(tài)與竇性者不同，在II、

IILaVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；③可伴有房室傳導(dǎo)阻滯；④P波之間的等電線仍存在；⑤刺激迷走

神經(jīng)不能終止心動過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；⑥發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速

⑶心房撲動：①P波消失，代之以大小、間隔相等的F波（或稱鋸齒波），頻率為250?400

次/分；②房室比例為2:1?4:1,心室律不整齊；③QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳

導(dǎo)、原先有束支傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)房室旁路下傳時(shí)，QRS波群增寬、形態(tài)異常

⑷心房顫動：①P波消失，代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的f波，頻率為350?

600次/分；②R-R間期絕對不等；③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差

異傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形

3.房室交界區(qū)性心律失常

⑴房室交界區(qū)性期前收縮：①提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R間期

＜0.12秒；②其后代償間歇不完全

⑵房室交界區(qū)性逸搏與心律：①逸搏頻率常40~60次/分，在長于正常PP間期的間歇后出

現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前或之后；②心律頻率40-60

次/分，可有逆行P波。心室率超過心房率

⑶陣發(fā)性室上性心動過速:①P'波不能明視;②快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160?

220次/分

⑷預(yù)激綜合征：①竇性心搏的PR間期V0.12S；②某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群＞0.12s；③ST-T波

呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反

4.室性心律失常

⑴室性期前收縮：①提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波；②呈二聯(lián)律

⑵室性心動過速：①連續(xù)三個(gè)以上的室早；②QRS寬大畸形，常超過0.12秒；③心室率

為100?250次/分，節(jié)律規(guī)則；④P波與QRS無關(guān)系（室房分離）；⑤心室奪獲與室性融合

波（確診室速的重要依據(jù)）

⑶心室撲動與心室顫動：心室撲動呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150~300次/分（通

常在200次/分以上）。心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST

段與T波

5.房室傳導(dǎo)阻滯：

（1）I度AVB：P-R間期超過正常最高值（正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)），一般＞0.20

秒

⑵n°I型AVB：P-R間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)QRS波群后，P-R間期縮短，繼之

又延長，周而復(fù)始；

（3）H°II型AVB：P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常；

（4）111°AVB：P-P間期相等，R-R間期相等；P-R間期不等；心房率快于心室率；QRS波

群正常

形成折返的基本條件

1.心肌組織在某一局部解剖上或功能上有兩條或多條傳導(dǎo)途徑，并相互聯(lián)接形成一閉合環(huán)路

2.其中一條途徑某處存在單向傳導(dǎo)阻滯

3.另一條途徑?jīng)_動傳導(dǎo)緩慢，以容許阻滯部位近側(cè)端心肌再激動

心律失常的治療原則

心律失常的治療原則是致命性心律失常、有潛在生命危險(xiǎn)的心律失?；?qū)ρ鲃恿W(xué)影響大

的心律失常需要緊急處理。急性心肌梗死、心肌炎及藥物毒副作用并發(fā)心律失常時(shí)，易發(fā)生

較快而嚴(yán)重的變化，應(yīng)予密切觀察，積極治療。對于無器質(zhì)性心臟病、不伴有血流動力學(xué)改

變和沒有癥狀的良性心律失?；颊吆碗m然有器質(zhì)性心律失常但心室率正常的患者，即不影響

生活質(zhì)量的患者，一般不需要特殊治療

房室交界性期前收縮逆行P'波和QRS波群的關(guān)系以哪幾種為常見

房室交界性期前收縮逆行P'波和QRS波群的關(guān)系以下列三種為常見：

1.逆行P'波位于QRS波群之前,則P-R間期＜0.12秒

2.逆行P'波位于QRS波群之后，則R-P'間期＜0.20秒

3.逆行P'波埋于QRS波群之中

永久性心臟起搏器的適應(yīng)征

1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有阿-斯綜合征或類似暈厥發(fā)作

2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有明顯癥狀，或由于心率緩慢不能從事正常工作和生活者

3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢-快綜合征，心臟停搏＞3秒?；虮仨毷褂每梢鸹蚣又匦膭舆^緩并

產(chǎn)生癥狀的藥物者

4.三度房室傳導(dǎo)阻滯或三分支傳導(dǎo)阻滯伴有阿-斯綜合征或類似暈厥發(fā)作

5.二度n型房室傳導(dǎo)阻滯或二度I型房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)電生理檢查屬希氏束內(nèi)或以下阻滯者

6.有癥狀的任何水平的永久性或間歇性高度和三度房室傳導(dǎo)阻滯

7.頸動脈竇過敏綜合征，有暈厥發(fā)作，心臟停搏＞3秒

8.其他：肥厚型梗阻性心肌病，通過右心室心尖部起搏減輕左心室流出道梗阻。心臟擴(kuò)大和

心力衰竭，通過雙心室同步化起搏心力衰竭等

心律失常的處理原則

1.原發(fā)疾病和誘因的治療如伴有器質(zhì)代心臟病，并且為心律時(shí)常的原因，雖然治療順序上

可能不在首位，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療。加急性心肌梗死所致的室顫、伴有嚴(yán)重心力衰竭的

室速，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉(zhuǎn)，心律失常也能夠得到控制。某些誘因也可直

接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉(zhuǎn)性室速等，應(yīng)該給予糾正。

2.終止心律失常有時(shí)原發(fā)病不能很快得到診斷或處理，有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重

的血液動力學(xué)障礙,此時(shí)終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有明確病因，

如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。

3.改善血液動力學(xué)狀態(tài)有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血液動力學(xué)狀態(tài)

惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲

動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

動脈粥樣硬化(atherosclerosis)：是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種。

各種動脈硬化的共同特點(diǎn)是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小

冠心病(coronaryheartdisease)：冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈功能

性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病

穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)：又稱勞力性心絞痛，在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由

于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征

不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris)：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定

型心絞痛

急性冠脈綜合征：由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形

成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。其臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST

段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死或心源性猝死，約占所有冠心病患者的30%

心肌梗死(MI)：是心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急

劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致。臨床表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛、

低血壓和休克、心力衰竭、心律失常、發(fā)熱、白細(xì)胞增高、血沉增快和心肌血清標(biāo)記物變化

以及ECG反映心肌急性缺血、損傷、壞死的進(jìn)行性改變

左室重構(gòu)：心肌梗死發(fā)生后，梗死和非梗死區(qū)域的左室大小、形態(tài)和室壁厚度所發(fā)生的改變,

稱為左室重構(gòu)

1.冠心病臨床上分五個(gè)類型，分別是無癥狀性心肌缺血、心絞痛型冠心病、心肌梗死型冠心

病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病

2.再灌注心肌有三種方法，分別是靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、緊急主動脈-冠狀動

脈旁路移植術(shù)

3.急性廣泛前壁心肌梗死患者，發(fā)病后3天在心尖部聽到3級收縮期雜音，應(yīng)考慮合并乳頭

肌功能不全

4.V..5導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高見于廣泛前壁心肌梗死

5.心肌梗死的并發(fā)癥有乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后綜

合征

動脈粥樣硬化的防治

1.一般防治措施：①發(fā)揮患者的主觀能動性配合治療；②合理的膳食，低油、低鹽、少糖、

多蔬菜；③適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育；④合理安排工作和生活；⑤提倡不吸煙，不飲烈性酒；

⑥積極治療與本病有關(guān)的一些疾病

2.藥物治療：①擴(kuò)張血管藥物；②調(diào)節(jié)血脂藥：主要降低血甘油三酯也降低血膽固醇的藥物

如貝特類、煙酸類，主要降低血膽固醇也降低血甘油三酯的藥物如他汀類；③抗血小板藥物,

如阿司匹林、氯口比格雷等

3.手術(shù)治療：①外科一包括對狹窄或閉塞的血管，特別是冠狀動脈、腎動脈和四肢動脈施行

再通、重建或旁路移植等，以恢復(fù)動脈的供血；②PCI一經(jīng)心導(dǎo)管進(jìn)行血管成形術(shù)及支架術(shù),

是目前發(fā)展最快的領(lǐng)域.

心絞痛的診斷

根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解,結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素,

除外其他原因所致的心絞痛，一般即可診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，

ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變的患者可考慮作

心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變，

或作24小時(shí)的動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測。診斷有困難者可行放射性核素心肌顯像、MDCT或

MRI冠脈造影

心絞痛的分型

心絞痛主要分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型

1.穩(wěn)定型心絞痛：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、

可逆的缺血與缺氧綜合征

2.不穩(wěn)定型心絞痛：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛

穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)

心絞痛以發(fā)作性胸痛為主，其疼痛的特點(diǎn)：

1.部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射

2.性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感

3.誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷

4.持續(xù)時(shí)間：3~5min,不少于Imin、不超過15min

5.緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1?2分鐘緩解

6.體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重度的分級

I級：極強(qiáng)體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛；II級：較強(qiáng)體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛

III級：一般體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛；IV級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷

1.急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相似，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間多超過30分鐘，可長

達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電

圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，及或同時(shí)有異常Q波（非ST段抬高性心肌梗死則多

表現(xiàn)為ST段下移及或T波改變）。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快，心

肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等）增高

2.其他疾病引起的心絞痛：包括嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征

等亦可引起心絞痛

3.肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎，心臟神經(jīng)官能癥，消化系統(tǒng)疾病

穩(wěn)定型心絞痛的治療

1.發(fā)作時(shí)的治療：⑴立即停止體力活動，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧；⑵使用作用快的硝酸酯

制劑：硝酸甘油、消心痛，①擴(kuò)張冠狀動脈一心肌供血t②擴(kuò)張靜脈f減輕心臟前、后負(fù)荷

一心肌氧耗I

2.緩解期的治療

⑴硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動脈的作

用

⑵B受體阻滯劑：HRI、BP1,心肌收縮力I-心肌氧耗1勞力型心絞痛首選

⑶鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷一心肌氧耗（；擴(kuò)張冠狀

A一增加心肌血供；變異型心絞痛首選

⑷抑制血小板聚集：阿司匹林

⑸抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成

⑹調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG,升高HDL一穩(wěn)定粥樣斑塊

⑺介入治療：PTCA一再通

⑻外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）

不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝

酸類藥物難以緩解

2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高

不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層

心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）Tnl或TnT

低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)<1<20正常

發(fā)作

中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞>1<20正?；蜉p度升高

痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者；B：

梗死后心絞痛

高危組A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛；B：>1>20升高

梗死后心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛的防治

病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治

療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理

1.一般處理：臥床1~3天；心電監(jiān)測；呼吸困難可吸氧；鎮(zhèn)痛

2.緩解疼痛：硝酸酯類藥物反復(fù)含服或霧化吸入，后持續(xù)靜滴或微泵輸入；如無心力衰竭等

禁忌證可加用B受體阻滯劑；療效不佳可用非二氫吐咤類鈣拮抗劑；變異型心絞痛以鈣拮抗

劑療效最佳，可與硝酸酯類藥物或B受體阻滯劑同服，但不宜單獨(dú)用B受體阻滯劑

3.抗栓、抗凝治療（抗血小板：阿司匹林+抗凝：肝素）

4.效果不佳時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動脈造影及介入治療（PCI術(shù)）或外科搭橋術(shù)

心肌梗死的臨床表現(xiàn)

1.先兆：以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

2.癥狀：①疼痛：程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效；②全身癥狀：發(fā)熱、心動過

速；③胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛：④心律失常：最多見，尤其室性早搏、房室傳

導(dǎo)阻滯；⑤低血壓和休克：在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死＞40%,

心排血量急劇下降所致：⑥心力衰竭：主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫

3.體征：①心臟體征：心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出

現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音；②血壓：一般都降低，且可能不再恢復(fù)；③

可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征④⑤⑥

心肌梗死的診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)缺血性胸痛，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)。對老年患者，

突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛

者，都應(yīng)考慮本病的可能，宜先按AMI來處理，并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖、血清心肌酶測定和

肌鈣蛋白測定等的動態(tài)觀察以確定診斷。

新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I）,并且具有下述一項(xiàng)即可

診斷①新出現(xiàn)的病理性Q波，②ST-T動態(tài)改變；③典型胸痛癥狀；④心臟冠脈介入治療后

心肌梗死的治療

保護(hù)和維持心臟功能；挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大；及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和

各種并發(fā)癥

1.監(jiān)護(hù)和一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理

2.解除疼痛：選用度冷丁/嗎啡、硝酸制劑解除疼痛，心肌再灌注療法可有效地解除疼痛

3.再灌注療法：起病3?6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，

瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，預(yù)后改善，是一種

積極的治療措施。其方法有溶栓治療、介入治療

4.消除心律失常：必須及時(shí)消除，以免引起猝死。

5.控制低血壓、休克：補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥、血管擴(kuò)張劑等

6.治療心力衰竭

冠狀動脈再通指標(biāo)

①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失

②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降＞50%或恢復(fù)至等電位

③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)

④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）

⑤冠狀動脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）

心肌梗死的預(yù)防

A.aspirin抗血小板聚集（或氯口比格雷，睡氯匹定）Anti-anginaltherapy抗心絞痛治療硝酸

酯類制劑

B.beta-blocker預(yù)防心律失常,減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressurecontrol控制好血壓

C.cholesterollowing控制血脂水平Cigarettesquiting戒煙

D.dietcontrol控制飲食Diabetestreatment治療糖尿病

E.education普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及其家屬exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)

動鍛煉

試述急性心肌梗死溶栓療法的禁忌證

①有出血性腦卒中病史或1年內(nèi)有過缺血性腦卒中；②血壓＞180/1lOmmHg；③顱內(nèi)腫瘤；

④近期（2~4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；⑤可疑主動脈夾層；⑥4周內(nèi)有過創(chuàng)傷史、

創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇》10分鐘、3周內(nèi)接受過大的外科手術(shù)；⑦2周內(nèi)曾有在不能壓迫部位的大

血管行穿刺術(shù)；⑧己知嚴(yán)重的出血傾向；⑨妊娠；⑩溶栓藥物過敏

試述目前心肌梗死發(fā)生心源性休克時(shí)的處理

1.補(bǔ)充血容量：如血容量不足，以低分子右旋糖酊或5%~10%葡萄糖液靜滴，如中心靜脈壓

上升大于18~20cmH2。，肺楔壓大于15~18mmHg則應(yīng)停止，右心梗死時(shí)中心靜脈壓的升高

則不一定是補(bǔ)充血容量的禁忌證

2.應(yīng)用升壓藥：如以上措施仍不能使血壓上升，肺楔壓與心排量正常時(shí)，可以應(yīng)用多巴胺靜

脈滴注，亦可選用多巴酚丁胺

3.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不能上升，而肺楔壓增高，心排量低或周圍血管顯著

收縮以致四肢厥冷并有發(fā)絹時(shí)，可用硝普鈉、硝酸甘油靜滴

4.糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等。也可用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)輔助治療，然后做

選擇性冠脈造影，行PTCA冠脈搭橋術(shù)等，可挽救一些人的生命

心絞痛和急性心肌粳死的鑒別診斷要點(diǎn)

鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部

2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈

3.誘因勞力、情緒激動、受寒、飽食等不常有

4.時(shí)限短，1~5分鐘或15分鐘以內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或1~2天

5瀕率頻繁發(fā)作不頻繁

6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效

氣喘或肺水腫極少可有

血壓升高或無顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克

心包摩擦音無可有

壞死1.發(fā)熱無常有

物質(zhì)2.血白細(xì)胞增加（嗜酸性粒細(xì)無常有

吸收胞減少）

的表3.血紅細(xì)胞沉降率增快無常有

現(xiàn)4.血清心肌壞死標(biāo)記物無有

心電圖變化無變化或暫時(shí)性ST段和T波變化有特征性和動態(tài)性變化

心臟瓣膜病

心臟瓣膜病（valvularheartdisease）：是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、

缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的

功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣

風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）：簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主

要累及40歲以下人群

Graham-Steell雜音：是肺動脈擴(kuò)張引起肺動脈瓣環(huán)擴(kuò)大，導(dǎo)致相對肺動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)出

現(xiàn)的雜音，呈嘆氣樣舒張期遞減型雜音，平臥及吸氣時(shí)增強(qiáng)，可傳至胸骨下端和心尖部

二尖瓣脫垂綜合征：是指各種原因使二尖瓣的一個(gè)或兩個(gè)瓣葉在心臟收縮期脫入左心房，伴

有或不伴有二尖瓣反流的一系列臨床表現(xiàn)

1.二尖瓣狹窄的并發(fā)癥有心房顫動、急性肺水腫、血栓栓塞、右心衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、

肺部感染

2.重度肺動脈高壓可引起右室肥厚，三尖瓣和肺動脈關(guān)閉不全和右心衰竭

3.二尖瓣狹窄的超聲心動圖顯示二尖瓣城墻樣改變；

4.聽診二尖瓣狹窄患者的心臟雜音時(shí)，聽診區(qū)在心尖部，雜音出現(xiàn)在舒張期

5.Austin-Flint雜音系指于心尖區(qū)舒張期聽到的一種病理性雜音

6.慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者，在X線檢查、心電圖及病理生理血流動力學(xué)方面改變共同顯示

左房增大和左室增大

7.二尖瓣關(guān)閉不全的常見并發(fā)癥有心房顫動、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞、心力衰竭、猝

死

8.二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、嚴(yán)重二

尖瓣關(guān)閉不全和心力衰竭

9.主動脈瓣狹窄的并發(fā)癥有心律失常、心臟性猝死、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞、心力衰

竭、胃腸道出血

10.主動脈瓣狹窄患者可出現(xiàn)心絞痛的表現(xiàn)，原因是嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄導(dǎo)致冠脈血流減少

11.風(fēng)濕性心臟病是急性風(fēng)濕性心臟炎后遺留的慢性心瓣膜損害。在心瓣膜受侵后，風(fēng)濕活

動可繼續(xù)存在并反復(fù)發(fā)作，不斷加重瓣膜的病損，導(dǎo)致瓣口狹窄和/或關(guān)閉不全

12.主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查左心室有不同程度的擴(kuò)大，心影呈靴形

13.主動脈瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥有感染性心內(nèi)膜炎、室性心律失常、心力衰竭

14.心臟瓣膜病的主要病理改變?yōu)榘昴ぴ龊?、粘連、纖維化和縮短。最常受累的是二尖瓣，

其次為主動脈瓣，三尖瓣和肺動脈瓣病變較少見

15.心臟瓣膜病的常見并發(fā)癥有呼吸道感染、充血性心力衰竭、心房纖顫、感染性心內(nèi)膜炎、

栓塞、急性肺水腫

二尖瓣狹窄的病因和病理生理

病因：風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹窄。①瓣膜交界處黏連、

②瓣膜游離緣黏連、③腱索黏連融合、④余為以上部位的復(fù)合病變。上述病變導(dǎo)致二尖瓣開

放受限，瓣口截面積減少

病理生理：正常人的二尖瓣口面積為4?6cm2,當(dāng)瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產(chǎn)生

影響而定義為狹窄。瓣口面積以上為輕度，1?1.5cm?為中度，小于len?為重度狹

窄。二尖瓣狹窄肺動脈高壓產(chǎn)生于：①升高的左心房壓被動后向傳遞；②左心房和肺靜脈高

壓觸發(fā)肺小動脈收縮（反應(yīng)性肺動脈高壓）；③長期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，持續(xù)的肺小動脈收

縮，最終導(dǎo)致肺血管床器質(zhì)性閉塞。重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg。

測量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度。重度肺動脈高壓可引起右室肥厚，三尖瓣和肺動脈關(guān)

閉不全和右心衰竭

二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)

1.癥狀：

⑴呼吸困難：勞力性呼吸困難一陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸一急性肺水腫

⑵咯血：①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰

（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血

⑶咳嗽

⑷聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)

2.體征：“二尖瓣面容"（雙顆綃紅）

⑴二尖瓣狹窄的心臟體征：①心尖搏動正?；虿幻黠@；②舒張期震顫；③心尖區(qū)可聞及第

一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜

音，局限，不傳導(dǎo)

⑵肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征：P2亢進(jìn)或分裂、相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，

在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteel雜音；右心室擴(kuò)大伴相對性

三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及SM,吸氣時(shí)增強(qiáng)

二尖瓣狹窄的實(shí)驗(yàn)室檢查

1.X線檢查：雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動脈結(jié)縮小，肺動脈擴(kuò)張），肺淤血,

增大的左房壓迫食管下段后移

2.心電圖：重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度＞0.12s,伴切跡，QRS波群示電軸右偏

和右心室肥厚

3.超聲心動圖：為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法。M型示二尖瓣城墻樣改變（EF斜率

降低，A峰消失），后葉向前移動及瓣葉增厚。二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度,

測繪二尖瓣口面積

二尖瓣診斷和鑒別診斷

診斷：心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，

UCG檢查可確診

鑒別診斷：心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別：①經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二

尖瓣反流，大量左一右分流先心病等；②Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全；

③左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音

二尖瓣狹窄的治療

1.一般治療:①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用苦星青霉素120萬u,

每月肌注一次；②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（6?12個(gè)月）

復(fù)查一次；④有臨床癥狀者對癥處理

2.并發(fā)癥的處理：

⑴大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓

⑵急性肺水腫：①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動脈

為主的藥物；②正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以

減慢心室率

⑶右心衰竭：限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等

⑷心房顫動：治療目的是控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。

①急性發(fā)作伴快速心室率，如血流動力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率，B受體阻滯劑，維拉帕米，地

爾硫卓或洋地黃；如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律；

②慢性心房顫動：a.首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄；b.如心房顫動病程VI年，左心房直徑

<60mm,無高度或完全性AVB和SSS,可行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)，成功恢復(fù)竇性心律后需長

期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少復(fù)發(fā)。復(fù)律之前3周和成功復(fù)律之后4周需服抗凝藥物

（華法林），預(yù)防栓塞；c.不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率+抗凝（華法林），其目標(biāo)是

控制靜息時(shí)的心室率在70次/min左右，日?；顒訒r(shí)的心率在90次/min左右

3.介入和手術(shù)治療：為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤

其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄

⑴經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。對高齡、伴有嚴(yán)

重冠心病，因其他嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)、妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難、

外科分離術(shù)后再狹窄的患者可選擇該療法。其主要并發(fā)癥二尖瓣關(guān)閉不全、腦栓塞、心房穿

孔所致心臟壓塞

⑵閉式分離術(shù)，直視分離術(shù)

⑶人工瓣膜置換術(shù)，適應(yīng)證①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者；②二狹

合并二漏者

二尖瓣關(guān)閉不全的病因和病理生理

病因：收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和

功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全

病理生理：

⑴急性：收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回

流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來

不及代償一左心室舒張末壓急劇t-急性左心衰竭

⑵慢性：二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左

心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會明顯上升，代償期較長。持續(xù)嚴(yán)重

的過度容量負(fù)荷t一左心衰竭