腦梗塞溶栓藥物使用規(guī)范-王星

溶栓藥物使用規(guī)范

神經(jīng)內(nèi)科王星腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭分奪秒教學(xué)目標(biāo)熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓藥物使用后的觀察及護(hù)理掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧o脈溶栓適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)（rt-PA）或6小時(shí)以內(nèi)（尿激酶）臨床明確診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經(jīng)功能缺損（如語言、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視），6分<NIHSS<25分。頸動(dòng)脈系統(tǒng)卒中綜合征無昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識障礙，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)神清或嗜睡；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIACT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者靜脈溶栓禁忌癥1.CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3（或其它合適的影像學(xué)證實(shí)為嚴(yán)重卒中）、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.發(fā)病時(shí)伴有明確癲癇發(fā)作3.3月內(nèi)有過顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史4.既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史5.有明顯的出血傾向：發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素，近期接受抗凝治療（如華法令）6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測得的血壓）7.血糖<2.7mmol/l8.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病者9.21天內(nèi)有胃腸道或泌尿道等內(nèi)臟器官活動(dòng)性出血史；14天內(nèi)有外科手術(shù)史；7天內(nèi)有腰穿或動(dòng)脈穿刺史絕對禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常溶栓藥物分類rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rt-PA，靜脈使用rt-PA是唯一得到FDA批準(zhǔn)的治療急性缺血性腦卒中的藥物治療方法。重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC（紅細(xì)胞）聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察及護(hù)理（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時(shí)間體查（分型、生命體征、NIHSS）開驗(yàn)單（血常規(guī)＋血型、隨機(jī)血糖、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、ECG、CT單）（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生電話通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報(bào)告）再次電話通知溶栓小組ECG溶栓前處理對血壓過高者，及時(shí)給予降壓治療，使BP小于180/100mmHg；有顱內(nèi)高壓者，行降顱壓治療；對血糖偏高者，及時(shí)給予降糖處理，使血糖控制在10mmol/L以下；糾正明顯的水電解質(zhì)及酸堿失衡，對于吞咽困難者插鼻飼管，對于小便障礙者插導(dǎo)尿管。知情同意書確定用藥（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評估（意識、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護(hù)理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針GCS評分注意R通暢（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管（二）溶栓用藥2、尿激酶（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完用藥注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注有條件者收入ICU或者卒中單元加強(qiáng)巡視用輸液泵計(jì)算滴速（三）溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理生命體征NIHSS（意識、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱CT1、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours血壓>180/100要立即通知醫(yī)生評分項(xiàng)目得分1a.意識水平：01231b.意識水平提問：0121c.意識水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0128.感覺：019.語言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012

2、NIHSSq1h×24h

3、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：頭痛，嘔吐，意識加深，血壓驟升等頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項(xiàng)目名稱參考值范圍凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時(shí)間(thrombintime,TT)15-18秒5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克顱內(nèi)出血的表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重頭痛突然嘔吐神經(jīng)功能缺損加重，(包括意識障礙加深）血壓驟然升高，伴有緩脈

溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時(shí)內(nèi)，溶栓36小時(shí)后，繼發(fā)溶栓出血的可能極低(SICH大多發(fā)生在12～36小時(shí)），自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為5％。如何減少出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺密切監(jiān)測血壓溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑（24h后無禁忌癥者可用阿司匹林100-300mg/d×10d,后改為100mg/天維持）出現(xiàn)哪些情況應(yīng)停止輸注？治療中病人出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、突發(fā)血壓升高（BP>180/100mmHg持續(xù)存在）、惡心、嘔吐癥狀時(shí)，立即停藥，過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化：意識水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）嚴(yán)重的全身出血- 胃腸道或腹腔內(nèi)臟出血等出現(xiàn)上述情況的處理措施立即通知醫(yī)生評價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損在有急救設(shè)施的環(huán)境下進(jìn)行CT檢查

急查凝血功能（纖維蛋白原,PT,PTT,FBC，APTT）必要時(shí)可由血液實(shí)驗(yàn)室檢查血小板功能等特殊指標(biāo)溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應(yīng)及時(shí)處理溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)一些侵入性操作（靜脈采血，留置針）最好在用藥前進(jìn)行。24小時(shí)內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥后30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍