鼻咽癌放射治療

關(guān)于鼻咽癌放射治療鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）是我國最常見的惡性腫瘤之一，尤以中南方各省發(fā)病率更高。鼻咽癌易廣泛侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，并可通過淋巴液轉(zhuǎn)移到頸部，通過血流轉(zhuǎn)移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，極易被患者忽略或被醫(yī)生誤診。放射治療（radiotherapy）是目前最有效的治療手段。放療后5年生存率為34%~53%，早期病變可達(dá)60%~80%。第2頁,共55頁，星期六，2024年，5月有地區(qū)性、種族差異及家族高發(fā)傾向，流行病學(xué)調(diào)查提示，鼻咽癌的發(fā)生與遺傳傾向和環(huán)境致癌因素可能有關(guān)，發(fā)病個體可能有遺傳易感性。有性別差異。男多于女。2.4~2.8:1發(fā)病年齡自3歲至86歲，以30-60歲多見一、鼻咽癌的流行病學(xué)第3頁,共55頁，星期六，2024年，5月中國鼻咽癌的分布第4頁,共55頁，星期六，2024年，5月二、鼻咽癌病因研究鼻咽癌的病因尚未完全明確，可能相關(guān)的因素如下：１、血緣因素

2、ＥＢ病毒感染

3、化學(xué)因素第5頁,共55頁，星期六，2024年，5月三、解剖和淋巴引流鼻咽腔：位于頭顱正中約２╳

３╳４cm的六壁空腔，適在顱底蝶骨體下方，軟腭、口咽上方，鼻后孔后方，1、2頸椎（環(huán)樞椎）前方。故鼻咽腫瘤可通過上述結(jié)構(gòu)上進(jìn)顱底、顱內(nèi)，下延及口咽，前進(jìn)入鼻腔、副鼻竇，后侵蝕椎體，兩側(cè)可及內(nèi)耳→外耳及咽旁間隙、顳下窩。（一）解剖結(jié)構(gòu)第6頁,共55頁，星期六，2024年，5月咽旁間隙(咽側(cè)間隙、翼咽或咽翼間隙)位置：位于翼內(nèi)肌、腮腺深葉與咽側(cè)壁之間，呈倒立的錐體形。境界：上達(dá)顱底；下至舌骨平面；前界為翼下頜韌帶；后界為椎前筋膜的外側(cè)份；舌骨舌肌將它與下頜下腺及其鞘分開。第7頁,共55頁，星期六，2024年，5月咽旁間隙

圖1-1咽旁間隙橫斷面圖1-2咽旁間隙矢狀面第8頁,共55頁，星期六，2024年，5月（二）淋巴引流1、上頸深淋巴結(jié)2、頸中下組3、鎖骨上、下及切跡上淋巴結(jié)4、逆流可到耳前、頰部、頜下、頦下淋巴結(jié)鼻咽部淋巴引流豐富，左右交叉，是組成韋氏環(huán)（Woedeyes）的一部分，順流而下引流到：見圖2。圖２鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體表部位示意圖第9頁,共55頁，星期六，2024年，5月四、大體類型及病理類型

2003年國際病理分型：

1、非角化型癌

2、角化型鱗狀細(xì)胞癌

3、基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型：腫瘤呈結(jié)節(jié)或腫塊狀，臨床多見；菜花型：腫瘤呈菜花狀，血管豐富易出血；潰瘍型：腫瘤邊緣隆起，中央壞死凹陷，臨床少見；粘膜下浸潤型：腫瘤向腔內(nèi)突起，左右不對稱，腫瘤表面有正常粘膜覆蓋；1979年國內(nèi)病理類型：高分化鱗癌（占不到10%）低分化鱗癌（占85~90%）未分化癌（約占5%）其他類型的癌（占5%左右）第10頁,共55頁，星期六，2024年，5月五、臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)癌引起的臨床表現(xiàn)1、涕血或鼻出血占初發(fā)癥狀的23.2%，確診時73.7%有此癥狀。2、耳鳴占首發(fā)癥狀的19.8%，確診時62.6%有此癥狀。3、聽力減退初診時占14.1%，確診時占49.9%。4、鼻塞占初發(fā)癥狀的15.9%，確診時占48%。5、頭疼初發(fā)時26.9%有頭疼，確診時占48%。第11頁,共55頁，星期六，2024年，5月（二）腦神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)在確診時有33.9%的患者有腦神經(jīng)損害的表現(xiàn)。臨床上常多對腦神經(jīng)相繼或同時受累及，其中三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)受累較多見。因鼻咽癌擴(kuò)展的范圍不同而產(chǎn)生不同的臨床綜合征，主要有：

1.巖蝶綜合征(Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、2、Ⅳ、Ⅱ)

2.垂體蝶骨綜合征(Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1)

3.眶上裂綜合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1)

4.眶尖綜合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1+Ⅱ)

5.頸靜脈孔綜合征(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)6.舌下神經(jīng)孔綜合征(Ⅻ)第12頁,共55頁，星期六，2024年，5月顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征Ⅻ舌肌萎縮，伸舌時偏向患側(cè)15.5

顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征發(fā)生頻數(shù)％Ⅰ嗅覺下降或消失0

Ⅱ單側(cè)失明2.8Ⅲ眼球除能向外及外下側(cè)運動外，處于固定狀態(tài)伴眼瞼下垂7.0Ⅳ眼球向外下運動障礙6.0Ⅵ復(fù)視、外展運動障礙16.8Ⅴ感覺過敏

→麻木27.4Ⅶ額紋消失，閉眼不全，鼻唇溝淺2.1Ⅷ神經(jīng)性耳聾、眩暈0.3Ⅸ舌后1/3麻木，軟腭弓下陷，吞咽障礙14.9Ⅹ喉及喉咽感覺消失，嗆咳、聲嘶，聲帶單癱，9.3

外耳道及耳屏感覺異常Ⅺ斜方肌及胸鎖乳突肌萎縮，聳肩無力1.7第13頁,共55頁，星期六，2024年，5月（三）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，以頸部腫塊為首發(fā)癥狀者占40%，初診時上頸部有腫塊者達(dá)60%~80%。上頸淋巴結(jié)腫大時可能伴有后組腦神經(jīng)（第Ⅸ至Ⅻ對腦神經(jīng)）及交感神經(jīng)麻痹的癥狀，嚴(yán)重者有一側(cè)頭頸疼、突發(fā)性暈厥，甚至死亡（頸動脈竇壓迫過敏綜合征）。晚期可有腋下、縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。后者表現(xiàn)為持續(xù)性高熱、白細(xì)胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治療無效。第14頁,共55頁，星期六，2024年，5月（四）遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)

鼻咽癌血行轉(zhuǎn)移多見，在死亡患者中有一半或半數(shù)以上伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以骨轉(zhuǎn)移多見，尤其是扁骨轉(zhuǎn)移。其次是肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移不到１％，偶見骨髓轉(zhuǎn)移。第15頁,共55頁，星期六，2024年，5月六、診斷1、鼻咽后鼻鏡檢查或（和）纖維內(nèi)鏡檢查2、活組織病理檢查3、血清免疫學(xué)檢查4、影像學(xué)檢查第16頁,共55頁，星期六，2024年，5月檢查：腫物好發(fā)于鼻咽頂、鼻咽后壁或咽隱窩，呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀或潰瘍狀。頸部可及淋巴腫大。發(fā)現(xiàn)腫物，應(yīng)進(jìn)行活檢、鼻咽部CT、EB病毒血清學(xué)檢查。第17頁,共55頁，星期六，2024年，5月七、鑒別診斷1、腺樣增殖體2、鼻咽結(jié)核3、纖維血管瘤4、肉芽性病變5、脊索癌6、顱咽管癌7、垂體腺瘤8、淋巴結(jié)炎9、惡性淋巴瘤第18頁,共55頁，星期六，2024年，5月八、鼻咽癌2008分期方案及臨床分期

T分期

T1

局限于鼻咽

T2

侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙

T3

侵犯顱底、翼內(nèi)肌

T4

侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）

N分期

N0

影像學(xué)及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)

N1a

咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b

單側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑≤3

cm

N2

雙側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑＞3

cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯

N3

Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M分期

M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

第19頁,共55頁，星期六，2024年，5月臨床分期

Ⅰ期

T1N0M0

Ⅱ期

T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0

Ⅲ期

T1～2N2M0，T3N0～2M0

Ⅳa期

T1～3N3M0，T4N0～3M0

Ⅳb期

任何T、N和M1

第20頁,共55頁，星期六，2024年，5月分期修訂要點

咽旁間隙侵犯包括莖突前間隙、莖突后間隙均歸為T2期；顱神經(jīng)侵犯為T4期；T分期簡化：去除頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶等因素；用咀嚼肌間隙替代顳下窩；咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為N1a期；N分期基于MRI影像和RTOG（2006年版）的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，取代原N分期的分區(qū)法，刪除淋巴結(jié)活動度因素，將淋巴結(jié)部位、大小、側(cè)數(shù)、包膜外侵犯作為新的分期因素。第21頁,共55頁，星期六，2024年，5月九、放射治療

鼻咽部位深，有重要血管神經(jīng)相鄰，病理多屬分化差鱗癌，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，使手術(shù)治療受到限制。而鼻咽分化差鱗癌對放射線比較敏感，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶可同時完整地包括在照射野內(nèi)，故放射治療是鼻咽癌首選治療手段。第22頁,共55頁，星期六，2024年，5月（一）放射治療禁忌證

1、一般情況太差

2、有難以控制的并發(fā)癥

3、多發(fā)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所致的全血細(xì)胞下降、惡病質(zhì)

4、同一部位多程放療后癌未控制、復(fù)發(fā)或再轉(zhuǎn)移，預(yù)期所放療的部位組織已有明顯的放療后遺癥等第23頁,共55頁，星期六，2024年，5月有根治性放療和姑息性放療2種目的。（二）放療目的

1、根治性放療：目的在爭取放療后病人存活5年以上。凡初診患者全身情況好，無明顯腦神經(jīng)麻痹或（和）顱底骨質(zhì)破壞，頸轉(zhuǎn)移灶未達(dá)到鎖骨上區(qū)，腫塊直徑6cm以下，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可爭取根治性放療。

2、姑息性放療（1）高姑息放療：首程放療的Ⅲ期晚期患者及Ⅳ期早期患者；放療后復(fù)發(fā)或雖未首程放療，但一般情況差或有影響放療的嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）低姑息放療：首程放療的Ⅳ期晚期患者；2療程放療后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。第24頁,共55頁，星期六，2024年，5月（三）放射治療原則

1、首程放療應(yīng)以外照射為主，必要時輔以腔內(nèi)近距離放療。

2、體外放療范圍應(yīng)完全包括腫瘤侵犯的范圍，對尚未受侵犯的顱底和尚未轉(zhuǎn)移的頸部也應(yīng)給予預(yù)防照射。

3、利用多野、縮野、改變?nèi)肷浣嵌燃夹g(shù)，保護(hù)正常組織在可耐受的劑量以內(nèi)。

4、因病情而異、因人而異、因放療中腫瘤消退情況而異，制訂或變更治療計劃。

5、盡量不在一個腫塊內(nèi)分野，不要使相鄰野有遺漏或重迭。第25頁,共55頁，星期六，2024年，5月(四)放射線的選擇

1、原發(fā)灶照射：選用穿透力強(qiáng)、深度劑量高、表面劑量低、骨吸收較少的高能X線或60鈷γ

線，腔內(nèi)或組織間近距離放療多采用192銥放射源。

2、頸部淋巴引流區(qū)的照射：常選用60鈷γ

線、高能電子線或常規(guī)X線，單獨或混合使用。第26頁,共55頁，星期六，2024年，5月(五)體外放療設(shè)野原則與方法

1、設(shè)野原則：（1）被照射腫瘤內(nèi)劑量要求準(zhǔn)確；（2）腫瘤區(qū)內(nèi)劑量要求分布均勻；（3）盡量提高腫瘤的照射劑量，降低正常組織的照射劑量；（4）保護(hù)腫瘤周圍重要器官免受照射或少受照射，特別是腦干、脊髓、眼球晶體。

2、布野方法：耳前顳側(cè)野加雙頸切線野或面頸聯(lián)合大野加下頸、鎖骨上下切線野為基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、顱底小野等為輔助野，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)闹饕?，放療中采取縮野技術(shù)并加用適當(dāng)?shù)妮o助野照射。第27頁,共55頁，星期六，2024年，5月

（六）布野有關(guān)的體表標(biāo)志顱底線：(眼耳線、基準(zhǔn)線)外毗與外耳孔的連線，為中顱窩底，往后的延長線為后顱窩底，過眉弓下緣與基準(zhǔn)線平行的線為前顱窩。鼻咽腔：顱底線為頂壁，鼻翼水平與耳垂下1cm連線為底壁，上齒槽后緣垂直線為前壁，外耳孔后緣垂直線為后壁。枕骨斜坡：垂體與外耳孔后上緣的連線，或以外耳孔后上緣為角頂，與基準(zhǔn)線成45度夾角的斜線。第28頁,共55頁，星期六，2024年，5月體表標(biāo)記與基本照射野顱底線體表標(biāo)記鼻咽腔體表標(biāo)記耳前野面頸聯(lián)合大野耳后野第29頁,共55頁，星期六，2024年，5月α1角α2角一側(cè)耳前野＋耳后野照射鈷60劑量比1:1雙眶下野眶前野眶上野下頸鎖骨上區(qū)常規(guī)切線野全頸后切線野切跡上3～4cm下頸鎖骨上區(qū)特殊切線野第30頁,共55頁，星期六，2024年，5月切跡3～4cm面前野常規(guī)全頸前切線野特殊全頸前切線野頸側(cè)垂直野頸側(cè)縮小野第31頁,共55頁，星期六，2024年，5月(七)放療時間、劑量及分割次數(shù)

鼻咽癌放療總劑量依腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目的及放療中腫瘤消退情況而異，一般根治性放療在70Gy/7周左右，頸預(yù)防劑量在50Gy/5周左右；姑息性放療劑量在30~50Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放療，從臨床大宗病例分析，這樣的分次劑量、總劑量、總療程足以控制腫瘤，且正常組織能得到恢復(fù)。對早期反應(yīng)組織反應(yīng)不重，對晚期反應(yīng)組織也在耐受劑量以內(nèi)。第32頁,共55頁，星期六，2024年，5月（八）腔內(nèi)近距離放療鼻咽癌大部分屬低分化鱗癌，易于侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，應(yīng)以體外照射為主。但經(jīng)足量照射后仍有部分原發(fā)灶殘存，有20%~30%局部復(fù)發(fā)，對于這些患者采用高劑量率腔內(nèi)近距離放療，局部加量，對提高局部控制率，降低復(fù)發(fā)率有肯定作用。具體適應(yīng)證為：

1、局限于鼻咽腔的T1病變。

2、鼻咽原發(fā)灶經(jīng)足量外照射仍有腫瘤殘存，可用腔內(nèi)照射補(bǔ)量。

3、局部復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可用外照射加腔內(nèi)照射或單用腔內(nèi)照射。第33頁,共55頁，星期六，2024年，5月

鼻咽癌的腔內(nèi)放療劑量體外60~70Gy后鼻咽仍有殘留者可腔內(nèi)治療一次，以粘膜下0.5cm為參考點，劑量20Gy；體外放療70Gy3個月后，鼻咽殘存病變進(jìn)行性增大，可給3~4次腔內(nèi)治療，每次間隔7~10天，總量45~50Gy；二程放療者體外照射45~65Gy后，輔以腔內(nèi)治療1~3次，每次15~30Gy；原發(fā)灶極小的病灶，可僅給腔內(nèi)治療5次，總量50Gy；第34頁,共55頁，星期六，2024年，5月（九）鼻咽癌IMRT的優(yōu)勢鼻咽癌以放療為主生存期長，對生活質(zhì)量要求高靶區(qū)形狀極不規(guī)則危及器官多，與靶區(qū)的解剖關(guān)系復(fù)雜不同靶區(qū)所需的根治劑量不同原發(fā)灶與淋巴引流區(qū)應(yīng)納入同一照射野體位固定簡單可靠，器官無相對運動第35頁,共55頁，星期六，2024年，5月1、鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)的確定靶區(qū)GTV臨床檢查、CT和MRI所發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶CTV1臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）CTV2淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）第36頁,共55頁，星期六，2024年，5月2、鼻咽癌IMRT劑量處方GTV：2.2Gy/F（2.1~2.3）30F5F/w

總劑量：63~69Gy/7wCTV1：2.0Gy/F（2.0~2.1）30F5F/w

總劑量：60~63Gy/7wCTV2：1.8Gy/F（1.8~2.0）30F5F/w

總劑量：54~60Gy/7w第37頁,共55頁，星期六，2024年，5月3、鼻咽癌IMRT劑量規(guī)定處方劑量:

是指包繞至少95%的PTV的最低劑量PTV接受>110%的處方劑量的體積應(yīng)<20%PTV接受<93%的處方劑量的體積應(yīng)<3%PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%的處方劑量

第38頁,共55頁，星期六，2024年，5月4、腮腺劑量學(xué)要求至少一側(cè)腮腺平均劑量<26Gy或至少一側(cè)腮腺50％腺體受量<30Gy至少20mm3的雙側(cè)腮腺體積接受<20Gy的劑量

第39頁,共55頁，星期六，2024年，5月蝶竇底壁

CTV前界：后組篩竇后界：斜坡后緣外界：翼腭窩外緣，卵圓孔外緣第40頁,共55頁，星期六，2024年，5月鼻咽層面

CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨1/2外界：翼突外側(cè)板外緣，頸內(nèi)靜脈外緣第41頁,共55頁，星期六，2024年，5月C1C2椎間盤層面

CTV前界：懸雍垂前緣后界：椎體前緣外界：莖突內(nèi)緣，翼內(nèi)肌內(nèi)緣第42頁,共55頁，星期六，2024年，5月

（十）根治性放療后鼻咽殘存癌的預(yù)后提高局部劑量可提高局控率和生存率：鼻咽局部復(fù)發(fā)率由58%下降到35%；

5年生存率由21%提高到54%；肉眼殘存病變的消退情況：

52%可在3個月內(nèi)消退；

68％可在6個月內(nèi)消退；第43頁,共55頁，星期六，2024年，5月根治性放療后鼻咽殘存灶病理有癌殘存或/和間質(zhì)放療反應(yīng)不明顯，應(yīng)給加量照射；隨機(jī)研究結(jié)果表明加量放療后2年局部復(fù)發(fā)率由36％降至6％；無癌且間質(zhì)反應(yīng)明顯則可予視察，因2年復(fù)發(fā)本僅為4%；放療前為高分化鱗癌，放療后肉眼殘存75％局部復(fù)發(fā)，殘存灶活檢陽性100%復(fù)發(fā)；第44頁,共55頁，星期六，2024年，5月根治性放療后鼻咽殘存灶的治療

殘存灶較大：體外照射加腔內(nèi)照射，可試用大加量低分割放療，每次4Gy，每周2次，總量16~20Gy；殘存灶較?。呵粌?nèi)放療，以粘膜下0.5cm為參考點，8~10Gy/次，間隔7~10天，補(bǔ)充1~3次不等；第45頁,共55頁，星期六，2024年，5月（十一）根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理頸淋巴結(jié)照射60~70Gy殘存率為36%；頸淋巴結(jié)越大殘存率越高：小于3cm的殘存率為25％；大于8cm的殘存率為88%；殘存淋巴結(jié)的消退情況：

2~3cm淋巴結(jié)殘存灶約有42％可在2~3個月內(nèi)消退；第46頁,共55頁，星期六，2024年，5月根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理2~3cm的殘存淋巴結(jié)在2~3個月不消退，可局部切除手術(shù)；淋巴結(jié)多個，有粘連或大于3cm，需頸清掃術(shù)；切除后病理無癌或雖有殘存癌，但有明顯退變壞死、胞膜完整、切除干凈，可予觀察；術(shù)后仍有殘存癌，或周圍有粘連，分離因難的，或頸清掃淋巴結(jié)陽性率高，術(shù)后應(yīng)放療，小野補(bǔ)充30~40Gy；清掃后發(fā)現(xiàn)有多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后應(yīng)全頸照射30~40Gy；第47頁,共55頁，星期六，2024年，5月（十二）鼻咽及頸部均有殘存癌的處理

姑息緩解癥狀為目的，不必強(qiáng)求腫瘤完全消退；鼻咽不必給予高劑量追加照射；頸淋巴結(jié)也不必手術(shù)；第48頁,共55頁，星期六，2024年，5月（十三）鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)情況放療后鼻咽、頸部復(fù)發(fā)率為40~60%；2—3年內(nèi)復(fù)發(fā)的占70~85%；復(fù)發(fā)時間間隔越短生存率越低：

6個月內(nèi)復(fù)發(fā)再放療5年生存率為0；

3年后復(fù)發(fā)再放療5年生存率在30％左右；第49頁,共55頁，星期六，2024年，5月鼻咽癌根治放療后復(fù)發(fā)的處理鼻咽局部復(fù)發(fā)或/和顱底復(fù)發(fā)只給鼻咽或/和顱底局部照射；有頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移才照射頸部；要用小野、多野、多方位技術(shù)；放療劑量應(yīng)給足量；第50頁,共55頁，星期六