小兒反復呼吸道感染的診治

小兒反復呼吸道感染的診治現(xiàn)在您正瀏覽在第1頁，共46頁。呼吸道感染的現(xiàn)狀全球最新統(tǒng)計顯示，5歲以下每年死亡1000萬;發(fā)展中國家占99％，其中200多萬死于肺炎。國內(nèi)資料，兒科門診呼吸道感染病例占就診總?cè)藬?shù)的60％左右;我國每年約有30萬嬰幼兒死于肺炎。呼吸道感染中RRI比例大約占10％左右;蔡曉紅等調(diào)查兒童呼吸道疾病，RRI患病率為8.16％。現(xiàn)在您正瀏覽在第2頁，共46頁。定義反復呼吸道感染指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍?，F(xiàn)在您正瀏覽在第3頁，共46頁。診斷標準：對兒童RRTI的診斷標準參考 我國88年制訂的診斷標準年齡上呼吸道感染下呼吸道感染0-2733-5626-1252注：1、上呼吸道感染第2次距離第1次至少要7天以上。2、若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可加上下呼吸道感染次數(shù)，反之則不可中華兒科雜志1988;26;41RRIs診斷標準現(xiàn)在您正瀏覽在第4頁，共46頁。反復呼吸道感染診斷標準年齡反復上呼吸道反復下呼吸道感染(次/年)感染(次/年) 反復氣管反復肺炎 支氣管炎0～2歲7323～6歲522～12歲622注：①下感次數(shù)可與上感次數(shù)疊加，反之則不能疊加。 ②兩次之間間隔要＞1W。中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期現(xiàn)在您正瀏覽在第5頁，共46頁。間隔：上呼吸道感染2次之間至少間隔7天以上；兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學改變應完全 消失;頻率：上呼吸道感染次數(shù)不夠時,可加上下呼吸道感染次 數(shù),下呼吸道感染次數(shù)不夠時,不可加上呼吸道感 染的次數(shù)；若反復感染是以下呼吸道感染為主，則應定義為 反復下呼吸道感染；持續(xù)時間：必須觀察到1年；現(xiàn)在您正瀏覽在第6頁，共46頁。發(fā)病率上海某區(qū)托幼機構(gòu)2457名2-6歲兒童

RRTIs的發(fā)病率12.5%結(jié)構(gòu)分析：出生后起病15.7%6月后起病15.4%入托后起病55.8%一次感染后4.5%其他5.7%現(xiàn)在您正瀏覽在第7頁，共46頁。提示

生后6月發(fā)病逐漸增多臨床中發(fā)現(xiàn)入托后是發(fā)病的高峰患兒中3/4以上是入托一年以上現(xiàn)在您正瀏覽在第8頁，共46頁。病因--定性健康兒童RRTIS原發(fā)免疫缺陷HIV基礎疾病過敏性疾病病因不明抗體水平淋巴細胞分群補休水平中性粒細胞功能家庭史基因診斷抗體檢測病原檢測先心腎臟食道反流免疫抑制劑過敏表現(xiàn)過敏原檢測家庭史現(xiàn)在您正瀏覽在第9頁，共46頁。病因現(xiàn)在您正瀏覽在第10頁，共46頁。病因--定位現(xiàn)在您正瀏覽在第11頁，共46頁。感染因素：無論細菌、病毒、支原體等感染均可誘發(fā)RRI發(fā)作；免疫因素：小兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，特異性及非特異性免疫功能均較差。張廷熹等測定44例RRI患兒血清T細胞亞群低下者占40．91％。馮學斌等檢測92例RRI患兒血清IgG亞類缺陷檢出率為45.23％。余嘉飛等檢測32例RRI患兒免疫球蛋白、IgG亞類、T細胞亞群、紅細胞免疫，僅2例正常，功能低下者高達90％。反復上呼吸道感染病因現(xiàn)在您正瀏覽在第12頁，共46頁。反復上呼吸道感染病因氣候變化環(huán)境污染被動吸煙邊流煙霧占90％煙草的煙霧都能直接損傷纖毛上皮細胞邊流煙霧中的有害氣體成分及微粒均比主流煙霧高得多取決于吸煙量、房間大小及通風狀況等小兒被煙草煙霧污染的主要危害之一，就是易患反復呼吸道感染現(xiàn)在您正瀏覽在第13頁，共46頁。RRI與營養(yǎng)不良RRI與佝僂病RRI與微量元素關(guān)系---鐵、鋅，鋰、鎳、鉻

鋅缺乏主要損害細胞免疫，缺鐵可致IgG亞類缺陷RRI與維生素關(guān)系VitA降低與疾病嚴重程度正相關(guān)

影響?zhàn)つど掀さ耐暾院椭旅芏?，使腺體細胞功能失常，SIgA產(chǎn)生低下反復上呼吸道感染病因—營養(yǎng)因素現(xiàn)在您正瀏覽在第14頁，共46頁。反復氣管-支氣管炎病因反復上呼吸道感染治療不當向下蔓延所致慢性鼻竇炎-支氣管炎綜合征原發(fā)性免疫功能缺陷及氣道畸形（少數(shù)）現(xiàn)在您正瀏覽在第15頁，共46頁。反復肺炎病因現(xiàn)在您正瀏覽在第16頁，共46頁。免疫系統(tǒng)固有免疫適應系統(tǒng)免疫分子免疫細胞體液免疫細胞免疫B細胞(抗體)T細胞吞噬細胞補體吞噬細胞缺陷抗體缺陷T細胞缺陷聯(lián)合免疫缺乏免疫缺陷其他補體缺陷免疫系統(tǒng)的分類現(xiàn)在您正瀏覽在第17頁，共46頁。目前國內(nèi)的研究體液免疫：SIgA：呼吸道感染主要是IgA缺乏IgG：IgG2、IgG4缺乏為多IgMT細胞功能低下，可影響B(tài)細胞分化，影響IgG亞類合成現(xiàn)在您正瀏覽在第18頁，共46頁。IgG1、IgG3屬蛋白抗原：

病毒、細菌、毒素屬蛋白抗原--病毒、鏈球菌、 金葡菌IgG2、IgG4屬多肽抗原：

抗細菌莢膜多糖抗原--肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌現(xiàn)在您正瀏覽在第19頁，共46頁。兒童免疫球蛋白的發(fā)育100%兒童血中l(wèi)gG水平出生6月母親lgG兒童lgG現(xiàn)在您正瀏覽在第20頁，共46頁。細胞免疫：CD3、CD4顯著減少CD8升高，EB病毒感染現(xiàn)在您正瀏覽在第21頁，共46頁。感染后的免疫變化體液免疫：Ig的變化--Ig的增高或降低--特異性抗體產(chǎn)生受影響細胞免疫：T細胞亞群比例發(fā)生改變--CD4+/CD8+比值發(fā)生改變

現(xiàn)在您正瀏覽在第22頁，共46頁。6月齡先天免疫細胞免疫體液免疫臨床免疫功能評價現(xiàn)在您正瀏覽在第23頁，共46頁。病原體與免疫關(guān)系病毒—T細胞真菌—T細胞細菌：分枝桿菌—T細胞有莢膜細菌—B細胞低毒細菌—中性/吞噬細胞現(xiàn)在您正瀏覽在第24頁，共46頁。感染部位與免疫關(guān)系中耳、副鼻竇、肺、腦膜—B細胞牙齦、皮膚、組織膿腫、淋巴—中性/吞噬細胞全身多器官組織—T細胞現(xiàn)在您正瀏覽在第25頁，共46頁。RRTIs分類發(fā)病時間：出生后6月后入托后

發(fā)病原因：預防接種后一次感染后現(xiàn)在您正瀏覽在第26頁，共46頁。RRTIs的免疫學提示出生后發(fā)病----細胞免疫相關(guān)生后6個月發(fā)病----體液免疫相關(guān)入托后發(fā)病-----體液免疫相關(guān)預防接種后發(fā)病---細胞免疫相關(guān)一次感染后發(fā)病----體液免疫、細胞免疫相關(guān)現(xiàn)在您正瀏覽在第27頁，共46頁。處理原則尋找致病因素并給予相應處理。對鼻咽部慢性病灶，必要時請耳鼻咽喉科協(xié)助診斷。由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不應濫用抗菌藥物;注意營養(yǎng)和飲食習慣以及增強體質(zhì)方面的指導;養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣、預防交叉感染;必要時給予針對性的免疫調(diào)節(jié)劑?，F(xiàn)在您正瀏覽在第28頁，共46頁。RRTIs的免疫學治療臨床現(xiàn)象是明確的機體狀況是復雜的藥物治療是模糊的現(xiàn)在您正瀏覽在第29頁，共46頁。微生物制劑--細菌溶解產(chǎn)物必思添含有兩個從克雷伯肺炎桿菌中提取的糖蛋白，是一種生物免疫調(diào)節(jié)刺激劑；能增強巨噬細胞的趨化作用和使白細胞介素一1的分泌增加；增加T、B淋巴細胞活性，提高NK細胞、多核細胞、單核細胞的吞噬功能。反復刺激機體免疫系統(tǒng)，使淋巴細胞活化，并產(chǎn)生免疫回憶反應，從而提高非特異性和特異性細胞免疫及體液免疫；用法：每月服用8d，停22d，第1個月為1mg，2次／d；第2、3個月為1mg，1次／d。空腹口服。連續(xù)3個月為l療程?，F(xiàn)在您正瀏覽在第30頁，共46頁。微生物制劑--細菌溶解產(chǎn)物泛福舒來自8種呼吸道常見致病菌提取和純化的糖蛋白流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎和臭鼻克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性和綠色鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌；是一種口服免疫調(diào)節(jié)劑，具有特異和非特異免疫刺激作用；加快T淋巴細胞的循環(huán)，促進T淋巴細胞的活性，主要為Th1細胞的活性及T4/T8比例；并提高唾液中SlgA的分泌水平。顯著提高呼吸道IgA濃度及巨噬細胞的活性；提高血中IgA、IgG水平；用法：

為每日早晨空腹口服1粒膠囊(3.5mg／cap)；連服10d，停20d；3個月為1個療程；現(xiàn)在您正瀏覽在第31頁，共46頁。不良反應的發(fā)生率在3～4%的范圍內(nèi)；胃腸道紊亂（惡心、腹痛、嘔吐）；皮膚反應（疹、蕁麻疹），呼吸道不適（咳嗽、呼吸困難、哮喘）一般常見的問題（發(fā)熱、疲勞、過敏反應）?，F(xiàn)在您正瀏覽在第32頁，共46頁?？ń槊缢叵禍p毒的卡介苗及其膜成分的提取物。能調(diào)節(jié)體內(nèi)細胞免疫、體液免疫、刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，激活單核、巨噬細胞功能，增強NK細胞活性，誘生白細胞介素、干擾素來增強機體抗病毒能力；0.5mL／次,2～3次／周，肌注，3個月為1個療程?，F(xiàn)在您正瀏覽在第33頁，共46頁。生物制劑--免疫調(diào)節(jié)性多肽轉(zhuǎn)移因子：其主要成分是從健康豬脾臟中提取的多肽、氨基酸和多核苷酸等；為細胞免疫反應中的重要因子，能促進T細胞成熟，雙向調(diào)節(jié)機體免疫功能，且無抗原反應；轉(zhuǎn)移因子口服液能促進免疫功能的恢復，改善細胞免疫功能紊亂，提高血lgG及l(fā)gA水平；無明顯不良反應；現(xiàn)在您正瀏覽在第34頁，共46頁。生物制劑--免疫調(diào)節(jié)性多肽復可托(脾氨肽口服凍干粉)：從健康新鮮動物脾臟中提取的肽及核苷酸類復合物．并含有10多種人體必需的微量元素和多種免疫調(diào)節(jié)因子?？商禺惖貙⒐w的某一特定細胞免疫轉(zhuǎn)移給受體，非特異地增強受體的細胞免疫體系；通過免疫信息傳遞、淋巴細胞活化和受體調(diào)節(jié)三個環(huán)節(jié)，增強T淋巴細胞的殺傷效應、協(xié)同效應、增殖效應和復制效應；提高患兒免疫功能，達到排斥抗原性改變的自身細胞和抗細菌性、霉菌性和病毒性細胞內(nèi)感染的作用；

現(xiàn)在您正瀏覽在第35頁，共46頁。第一個月2mg/次，1次/天第二個月2mg/次，隔天1次連用3個月現(xiàn)在您正瀏覽在第36頁，共46頁。生物制劑--免疫調(diào)節(jié)性多肽胸腺肽：是胸腺上皮細胞的分泌產(chǎn)物，可將骨髓所提供的干細胞轉(zhuǎn)化為T細胞，是T細胞分化、發(fā)育和成熟的必需要素。T細胞是人體主要的免疫細胞，人體對病毒、細菌及其他抗原性異物的免疫要通過其完成。胸腺肽應用于免疫低下患兒，可明顯提高機體T細胞水平和功能，調(diào)節(jié)免疫、預防呼吸道感染；現(xiàn)在您正瀏覽在第37頁，共46頁。用法：2～3次/周，2～4mg/次；肌注或皮下注射，3個月為1個療程；使用前應做皮試；現(xiàn)在您正瀏覽在第38頁，共46頁。生物制劑靜脈注射用人免疫球蛋白：含豐富lgG型抗體，能被動提供特異性抗體，中和病原菌及毒素，調(diào)理白細胞吞噬功能，促進抗生素抗菌活性；嚴重全身感染患兒用其治療后體液、細胞免疫功能均明顯增強，說明其可能對T細胞和B細胞的功能起調(diào)節(jié)作用；具有抗病毒及抗細菌雙重功能；現(xiàn)在您正瀏覽在第39頁，共46頁。用于替代原發(fā)性低丙種球蛋白血癥；或IgG亞類缺陷癥，血清IgG<2.5g／L者，常用劑量為0.2～0.4g／(kg·次)，1次／月，靜滴；也可短期應用于繼發(fā)性免疫缺陷患兒的血清IgG水平，補充多種抗體，防治感染;但選擇性IgA缺乏者禁用；現(xiàn)在您正瀏覽在第40頁，共46頁?；瘜W合成藥物--免疫調(diào)節(jié)性多肽匹多莫德：結(jié)構(gòu)類似二肽，是一種新型化學合成免疫調(diào)節(jié)劑；能促進非特異性免疫與特異性免疫反應，誘導T淋巴細胞母細胞化，調(diào)節(jié)輔助性T細胞/抑制性T細胞比例；此外還可以刺激B淋巴細胞增殖和抗體產(chǎn)生；可克服生物來源免疫調(diào)節(jié)劑的不良反應；可治療和預防兒童RRTI、泌尿系統(tǒng)感染、過敏性鼻炎和哮喘；0.4mg/天，連用2個月現(xiàn)在您正瀏覽在第41頁，共46頁。亞臨床營養(yǎng)紊亂的治療有研究表明缺鋅時血清IgG、IgM及IgGl、IgG4水平明顯降低，易患肺炎及RRI;用法：補鋅5mg／kg·d，分1～2次口服，連服2～3個月現(xiàn)在您正瀏覽在