小兒驚厥診斷思路及處理

小兒驚厥的診斷思路及處理湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院小兒內(nèi)科ToCureSometimes

ToRelieveOften

ToComfortAlways解決問題判斷臨床表現(xiàn)是驚厥嗎?需要鑒別哪些常見非驚厥性發(fā)作性事件?分析病因快速止痙

什么是驚厥（convulsion）？驚厥定義（convulsion）劇烈的不自主的肌肉反復(fù)收縮動(dòng)作，是一種運(yùn)動(dòng)性癥狀，常伴有意識(shí)障礙。用來描述肌肉抽搐為主的臨床癥狀全身性或局灶性多伴有意識(shí)障礙特點(diǎn)：１.驚厥是兒科常見的急癥，發(fā)生率高。

2.易頻繁發(fā)作或呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。

3.新生兒，小嬰兒常呈不典型發(fā)作。抽搐定義（tic）抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。

當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí)，稱為驚厥。

驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、伴有或不伴有意識(shí)喪失。

<6歲驚厥發(fā)生率是成人的10~15倍，尤以<3歲多見。1.嬰幼兒大腦發(fā)育未成熟：皮層神經(jīng)細(xì)胞分化不全，因而其鑒別及抑制功能較差;神經(jīng)元樹突發(fā)育不全，軸突的神經(jīng)髓鞘形成未完全，興奮性沖動(dòng)易泛化。2.嬰幼兒腦組織的化學(xué)成分與成熟腦組織不同，耗氧高，興奮與抑制性神經(jīng)介質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡也不穩(wěn)定。3.小兒血腦屏障功能差，毒素易進(jìn)入。4.小兒免疫機(jī)能低下，易患急性及CNS感染。

為什么驚厥易發(fā)生在小兒？

驚厥可引起暫時(shí)性腦功能障礙，對(duì)小兒發(fā)育中的腦影響更大，1次驚厥對(duì)近記憶的一過性影響與腦震蕩所致的損傷相當(dāng)，而驚厥持續(xù)狀態(tài)可產(chǎn)生嚴(yán)重不可逆腦損害。小兒驚厥30分鐘以上就可以產(chǎn)生神經(jīng)元缺血病變，而成人驚厥超過6小時(shí)才發(fā)生此改變。驚厥的危害性驚厥就是癲癇（epilepsy）嗎?癲癇定義（epilepsy）

是一種具有持久性的產(chǎn)生癲癇發(fā)作的傾向?yàn)樘卣鞯穆阅X疾病?？捎蛇z傳、代謝、結(jié)構(gòu)、免疫等不同病因所致。癲癇發(fā)作（epilepticseizure）癲癇發(fā)作是癲癇的臨床表現(xiàn)，是指腦神經(jīng)元異常過渡、同步化放電活動(dòng)所造成的一過性臨床癥狀和（或）體征。病理生理基礎(chǔ)：腦神經(jīng)元異常過度同步化放電。因異常放電部位、強(qiáng)度和擴(kuò)散途徑不同,表現(xiàn)各異。意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺、情感、記憶、認(rèn)知、行為等障礙。突發(fā)突止，短暫一過性，自限性。癲癇發(fā)作≠癲癇癲癇發(fā)作不能等同于癲癇，前者是一種癥狀，可見于癲癇病人，也可以見于非癲癇的急性腦功能障礙，例如病毒性腦炎、各種腦病的急性期等；而后者是一種以反復(fù)癲癇發(fā)生為主要表現(xiàn)的慢性腦功能障礙性疾病。驚厥≠癲癇發(fā)作驚厥并非都是癲癇發(fā)作破傷風(fēng)低鈣血癥、低血糖、低/高鈉血癥癲癇發(fā)作可以無驚厥表現(xiàn)失神發(fā)作失張力發(fā)作感覺性、精神性發(fā)作如何鑒別一些貌似驚厥的征象？非癲癇性發(fā)作年齡段非癲癇性發(fā)作新生兒和嬰兒期（0-2歲）呼吸異常（窒息發(fā)作/屏氣發(fā)作）、運(yùn)動(dòng)異常（抖動(dòng)或震顫/良性肌陣攣/驚跳反應(yīng)/點(diǎn)頭痙攣/異常眼球活動(dòng)）、代謝性疾病（低血糖/低血鈣/低血鎂/vitB6缺乏）學(xué)齡前期（2-6歲）睡眠障礙（夜驚癥/睡行癥/夢(mèng)魘）、習(xí)慣性陰部摩擦、驚跳反應(yīng)、腹痛、注意力缺陷、暈厥學(xué)齡期（6-18歲）暈厥、偏頭痛及頭痛、抽動(dòng)癥、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙、精神心理行為異常（焦慮/恐懼/暴怒）、睡眠障礙成人期（大于18歲）暈厥、癔病發(fā)作、偏頭痛及頭痛、舞蹈癥、發(fā)作性睡病、短暫性腦缺血發(fā)作、短暫性全面遺忘癥、老年猝倒、多發(fā)性硬化發(fā)作性癥狀暈厥鑒別要點(diǎn)暈厥癲癇發(fā)作誘因精神緊張、疼痛刺激等多無前驅(qū)癥狀有，可較長(zhǎng)無或短發(fā)作與體位關(guān)系站立或坐位多見無關(guān)皮膚顏色蒼白正?；蜃辖C驚厥伴尿失禁及舌咬傷少見可見發(fā)作后意識(shí)模糊和自動(dòng)癥無或少見常見發(fā)作間期腦電圖異常罕見常見心因性鑒別要點(diǎn)PNES癲癇發(fā)作性別年齡中青年女性多見各年齡組發(fā)作場(chǎng)合周圍常有人任何場(chǎng)合促發(fā)因素常在精神刺激后少有或缺少睡眠、閃光刺激發(fā)作特點(diǎn)發(fā)病相對(duì)緩慢，發(fā)作形式多樣多變，強(qiáng)烈自我表現(xiàn)，少有摔傷、舌咬傷或尿失禁突然發(fā)病，發(fā)作形式單一刻板，可短暫尖叫運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)突然倒地，常為單側(cè)性，既屈曲有伸張，不同步協(xié)調(diào)，常顫抖樣動(dòng)作，可對(duì)抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng)突然倒地，屈曲性和節(jié)律性，同步協(xié)調(diào)常不對(duì)抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng)意識(shí)狀態(tài)可能對(duì)外界刺激作出反應(yīng)意識(shí)喪失（大發(fā)作時(shí)）眼部眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng)，瞳孔正常對(duì)光反射存眼斜，瞳孔散大，對(duì)光反射消失面色發(fā)紅或蒼白發(fā)紺時(shí)間及終止可達(dá)數(shù)小時(shí)，需安慰或暗示后緩解持續(xù)1-2分鐘，多自行停止發(fā)作后表現(xiàn)一切如常，少有不適主訴常有意識(shí)模糊、嗜睡、頭痛和肌肉酸痛腦電圖少有異常癇樣放電偏頭痛項(xiàng)目偏頭痛癲癇發(fā)作先兆癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)相對(duì)較短視幻覺多為閃光、暗點(diǎn)、偏盲視物模糊除閃光、暗點(diǎn)外，有的為復(fù)雜視幻覺主要癥狀劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐強(qiáng)直陣攣發(fā)作意識(shí)喪失少見多見發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，幾小時(shí)或幾天較短，幾分鐘精神記憶障礙無或少見多見EEG非特異性慢波癲癇樣放電寒戰(zhàn)生理：御寒病理：感染、輸血、輸液；致熱原→丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞→交感神經(jīng)→皮膚毛細(xì)血管收縮相似處：精神萎軟、呼之不應(yīng)、口唇發(fā)紺、肢體抖動(dòng)鑒別點(diǎn)：①寒戰(zhàn)時(shí)手腳冰涼、甲床發(fā)紺

②握住抖動(dòng)的肢體，抖動(dòng)消失

③寒戰(zhàn)停止后必有高熱

④寒戰(zhàn)時(shí)間多長(zhǎng)于驚厥兒童夾腿綜合征又稱：情感性交叉擦腿1～3歲的女孩最為多見；局部刺激/心理因素表現(xiàn)：兩腿交叉挾緊，用力摩擦陰部，面色漲紅、凝視、出汗、呼吸粗大相似處：肢體較強(qiáng)直，雙眼凝視鑒別點(diǎn)：①面色漲紅、出汗、意識(shí)清晰

②強(qiáng)行制止，會(huì)發(fā)怒

③同步EEG無癇樣放電

屏氣發(fā)作高發(fā)年齡：6～18月誘因：痛苦、恐懼、發(fā)怒或受到挫折表現(xiàn)：高聲哭叫→呼吸暫停于呼氣相→口唇發(fā)紺半分鐘左右，恢復(fù)呼吸，口唇轉(zhuǎn)紅EEG：背景可有陣發(fā)慢波，無癇樣放電行為治療，正確教養(yǎng)生理性睡眠肌陣攣剛?cè)胨瘯r(shí)（淺睡眠）面肌收縮、手指或腳趾短暫運(yùn)動(dòng)全身或一側(cè)肢體粗大肌陣攣樣抽動(dòng)，如同落空感常引起覺醒反應(yīng)EEG正常明確驚厥如何分析病因？驚厥診斷思路驚厥有熱顱外顱內(nèi)無熱顱外顱內(nèi)有熱無熱顱內(nèi)病變腦膜炎顱腦損傷腦炎顱腦發(fā)育畸形腦膿腫顱內(nèi)腫瘤腦寄生蟲病癲癇顱外病變熱性驚厥代謝性感染中毒性腦病中毒驚厥診斷思路驚厥的常見病因熱性驚厥應(yīng)具備以下條件——好發(fā)年齡：6月～6歲——首發(fā)年齡：6月～3歲——發(fā)熱——既往沒有無熱驚厥史——除外顱內(nèi)感染和其它確切病因引起的驚厥熱性驚厥

單純型復(fù)雜型持續(xù)時(shí)間<15min，自限性>15min驚厥頻率1次病程僅發(fā)作1次1次病程中反復(fù)發(fā)作發(fā)作形式全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作局造性發(fā)作發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)異常無有驚厥發(fā)作后病理性異常無有（偏癱或嗜睡）熱性驚厥熱性驚厥分型的意義——癲癇

單純性熱性驚厥患者癲癇的發(fā)生率：2％復(fù)雜性熱性驚厥患者癲癇的發(fā)生率：5～30％腹瀉相關(guān)性驚厥嬰幼兒較多見可發(fā)生在腹瀉前或后非細(xì)菌性腹瀉與腹瀉的并發(fā)癥無關(guān)可呈簇狀發(fā)作一般情況良好CSF正常中樞感染多有感染中毒癥狀（發(fā)熱、嗜睡、煩躁、激惹等）反復(fù)而嚴(yán)重的驚厥發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)驚厥發(fā)作常見于疾病初期或極期多伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙伴有不同程度顱內(nèi)高壓表現(xiàn)腦脊液檢查有助診斷

顱外感染—中毒性腦病大多見于嚴(yán)重細(xì)菌感染過程中與感染和毒素導(dǎo)致的腦水腫有關(guān)臨床特征：原發(fā)疾病極期反復(fù)驚厥發(fā)作伴有意識(shí)障礙與顱內(nèi)壓增高癥狀腦脊液檢查僅壓力增高非感染性病因--顱內(nèi)病變顱腦損傷（產(chǎn)傷、外傷、出血）傷后立即起病反復(fù)驚厥發(fā)作伴有意識(shí)障礙與顱內(nèi)壓增高癥狀頭顱影像學(xué)檢查（CT、MRI）有助診斷非感染性病因--顱內(nèi)病變顱腦發(fā)育畸形（顱腦發(fā)育異常、腦積水）常呈反復(fù)發(fā)作伴有智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后腫瘤常呈反復(fù)發(fā)作伴有顱內(nèi)壓增高定位體征病情進(jìn)行性加重頭顱影像學(xué)檢查確診非感染性病因--顱外病變?nèi)毖跞毖ㄖ舷?、溺水、休克、阿斯氏綜合征等）

缺氧缺血后立即起病反復(fù)驚厥發(fā)作伴有意識(shí)障礙與顱內(nèi)壓增高癥狀非感染性病因--顱外病變代謝性疾?。ㄋ娊赓|(zhì)紊亂、遺傳代謝性）低鈣血癥（2.1-2.55mmol/L，游離鈣0.75mmol/L）低血糖癥（4.4-6.72mmol/L）低鎂血癥（0.8-1.2mmol/L）低鈉或高鈉血癥（136-146mmol/L）遺傳代謝性?。ū奖虬Y等）非感染性病因--顱外病變中毒性（殺鼠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、中樞興奮藥）頑固性驚厥發(fā)作意識(shí)障礙肝、腎功能損傷

當(dāng)我們遇到一個(gè)小兒驚厥的病歷,分析其病因時(shí)：首先根據(jù)有無發(fā)熱等感染中毒表現(xiàn)，分析驚厥是感染或非感染性；然后考慮原發(fā)病在顱內(nèi)或顱外；最后有針對(duì)的選擇必要的檢查和化驗(yàn)以確診；在病因診斷時(shí)，必須結(jié)合年齡、季節(jié)、病史、體檢全面分析。診斷及鑒別診斷根據(jù)年齡診斷及鑒別，不同年齡發(fā)生驚厥常見原因不一：新生兒期：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱腦畸形、低血糖等；嬰兒期：高熱驚厥、低血鈣、腦炎等；幼兒期：高熱驚厥、顱內(nèi)感染、中毒性腦病、中毒、外傷；學(xué)齡前及學(xué)齡期：癲癇、中毒、中毒性腦病等。診斷及鑒別診斷如何快速止痙?

防止窒息、鎮(zhèn)靜止驚、病因治療。急癥處理的目的是防止腦損傷，減少后遺癥，減少以后的嚴(yán)重癲癇發(fā)作和偏癱，解除長(zhǎng)時(shí)間驚厥引起的顱內(nèi)高壓、代謝性和生理性紊亂。

治療原則一般治療體位吸氧氣道通暢防止舌咬傷、墜床等如頻繁驚厥，脫水劑減輕腦水腫降溫抗感染完善相關(guān)檢查應(yīng)用原則短暫的驚厥發(fā)作自然緩解者，不用抗驚厥藥物驚厥發(fā)作持續(xù)2~3分鐘未緩解（包括驚厥持續(xù)狀態(tài)），需用抗驚厥藥物。一種抗驚厥藥物未能控制發(fā)作時(shí)，可以重復(fù)應(yīng)用一次或換用其它抗驚厥藥物不能多次連續(xù)重復(fù)使用同一種抗驚厥藥物，以免出現(xiàn)蓄積中毒用藥后驚厥發(fā)作仍持續(xù)不止時(shí)，必須考慮有無顱內(nèi)器質(zhì)性病變、代謝病及中毒等原因常用止驚說明藥應(yīng)用苯二氮卓類苯巴比妥丙戊酸鈉苯妥英鈉水合氯醛……苯二氮革類(地西泮等)還是苯巴比妥?當(dāng)前國(guó)際上關(guān)于驚厥和驚厥持續(xù)狀態(tài)的初始急診止驚治療(院前或者急診室)，推薦的首選藥物都是苯二氮革類，包括地西泮、勞拉西泮或者咪達(dá)唑侖(咪唑安定)。由于脂溶性特點(diǎn)，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不穩(wěn)定，不適合用于止驚治療，所以止驚時(shí)地西泮注射液的首選方法仍為靜脈注射。

地西泮or苯巴比妥為什么不首選苯巴比妥?苯巴比妥起效較苯二氮革類慢，尤其是肌肉注射，而且即使靜脈注射，苯巴比妥在腦組織中的蓄積也需要較長(zhǎng)時(shí)間，大約需要20～60min腦組織藥物才可達(dá)峰濃度；由于苯巴比妥半衰期很長(zhǎng)，嬰幼兒平均50h，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革類容易合并長(zhǎng)時(shí)間呼吸抑制；反過來，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制發(fā)生相對(duì)較少，因?yàn)榈匚縻暮粑种谱饔贸掷m(xù)相對(duì)短；大劑量使用苯巴比妥容易出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間低血壓及明顯呼吸抑制。

地西泮or苯巴比妥地西泮（安定）劑量：0.25～0.5mg/kg/t，iv或0.5mg/kg/t灌腸，最大量10mg起效：1~2min起效，維持20~30min；15～20min后可重復(fù)給藥1次，每日可重復(fù)2～3次副作用：最嚴(yán)重者是呼吸抑制、血壓下降注意點(diǎn)：避免肌注；稀釋后產(chǎn)生白色霧狀物不影響藥效氯硝安定劑量：0.02～0.1mg/kg/t，im或iv最大量<4mg起效：起效快，維持6~8h；每12~24h可重復(fù)1次；抗驚厥作用比安定強(qiáng)5~10倍副作用：嗜睡、乏力，iv過快對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)有抑制作用咪唑安定劑量：負(fù)荷量0.05～0.3mg/kg/t，iv起效：起效快，維持時(shí)間1～5h;因維持時(shí)間短，必要時(shí)可按1-2ug/kg/min靜脈維持;如果驚厥持續(xù)發(fā)作，每15~20min增加1ug/kg/min直至發(fā)作控制；用最大有效量維持24-48h后再按每15min-2h減少1ug/kg/min的速率逐漸撤藥直到停藥氯羥安定（勞拉西泮）劑量：0.05～0.1mg/kg/t，iv,最大量<4mg起效：起效快，15分鐘后可重復(fù)應(yīng)用1次；抗驚厥作用比安定強(qiáng)10～30倍副作用：少有呼吸抑制

苯巴比妥劑量：止驚量5-8mg/kg/t，負(fù)荷量15～20mg/kg，im或iv（目前國(guó)內(nèi)亦有靜脈注射制）用法：im時(shí)首次取負(fù)荷量一半即8～10mg/kg，間隔2-4小時(shí)再用剩余半量1次；iv時(shí)首次10～15mg/kg，如15-20分鐘發(fā)作未控制再用5mg/kg，總量可達(dá)30mg/kg；負(fù)荷量24h后用維持量3～5mg/kg/d副作用：嗜睡，興奮（反拗現(xiàn)象），皮疹，認(rèn)知損害，隨劑量加大出現(xiàn)呼吸抑制及低血壓

苯妥英鈉用法：負(fù)荷量15～20mg/kg+生理鹽水靜滴，給藥速度<1mg/kg/min(<50mg/min)；負(fù)荷量后24h給維持劑量5mg/kg/d靜注，共用3天起效：5-20分鐘注意：對(duì)意識(shí)無明顯影響，靜脈給藥時(shí)，盡可能行心電監(jiān)護(hù)，如發(fā)生心率減慢或血壓降低時(shí)，應(yīng)考慮停藥

丙戊酸鈉劑量：首次劑量15mg/kgiv,30min后以1mg/kg/h速度靜脈滴注(+NS或5%GS中)維持5-6h，總量20-30mg/kg副作用：不影響意識(shí)，但可引起肝臟損害；<2歲兒童致死性肝毒性發(fā)生率高達(dá)1/800，多在用藥3天至6個(gè)月出現(xiàn)，可能為過敏或特異質(zhì)反應(yīng)10%水合氯醛為催眠藥、抗驚厥藥消化道或直腸給藥均能迅速吸收口服30分鐘內(nèi)即能入睡，持續(xù)時(shí)間為4~8小時(shí)0.5ml/kg/次，兒童最大10ml/次注意粘膜刺激，稀釋為宜驚厥急診處理流程驚厥入急診復(fù)蘇室體位：仰臥頭側(cè)開放氣道（A）給氧（B）心電監(jiān)護(hù)測(cè)體溫（C）開放靜脈測(cè)血糖、電解質(zhì)血?dú)夥治霭l(fā)熱者測(cè)血常規(guī)止痙：苯二氮卓類/水合氯醛糾正電解質(zhì)、血糖紊亂重復(fù)使用苯二氮卓類/水合氯醛考慮使用VitB6100mgivgtt考慮使用脫水劑考慮魯米那收入PICU5min15min20min30min退熱低血糖：10%GS5ml/kgiv低血鈉：3%NaCl4hr糾正至125mmol/L低血鎂：25%MgSO425-50mg/kgivgtt低鈣：10%葡酸鈣1-2ml/kgivgtt驚厥持續(xù)狀態(tài)的處理傳統(tǒng)的定義1、傳統(tǒng)的或已建立的驚厥持續(xù)狀態(tài)時(shí)間要求一次驚厥發(fā)作持續(xù)30min以上或連續(xù)發(fā)作、發(fā)作間歇期意識(shí)不能恢復(fù)者；2、然而研究表明.如果驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過5min，幾乎不可能自行緩解，因此如果以急診治療為目的，將發(fā)作持續(xù)的時(shí)間窗限定從最早30min，逐漸縮短至5min的適合臨床應(yīng)用的操作性定義，更能體現(xiàn)早期止驚處理的重要性。驚厥持續(xù)狀態(tài)分期早期(>5min)持續(xù)階段(30-60min)難治性持續(xù)狀態(tài)(60-120min)二線治療無效超級(jí)難治性持續(xù)狀態(tài)(>24小時(shí))全身麻醉治療仍無緩解第一步：早期處理（一線治療階段/6-20min）

院外苯二氮卓類：水合氯醛或地西泮（0.3-0.5mg

/kg

）灌腸、咪達(dá)唑侖肌注入院靜脈通路未建立地西泮直腸0.3-0.5mg

/kg咪達(dá)唑侖0.2mg/kg肌注靜脈通路已建立1.地西泮：0.2mg/kg~0.3mg/kg，最大10mg，iV2.勞拉西泮：0.1mg/kg，最大5mg，iV3.如5min后仍不能控制，再使用一次40%可終止發(fā)作第二步：早期和已建立的CSE處理（二線治療階段/20-60min）1、苯妥英鈉或磷苯妥英：15mg/kg~30mg/kg，最大劑量不超過1g2、苯巴比妥：20mg/kg~30mg/kg，最大劑量不超過1g3、丙戊酸鈉：首劑20-40mg/kg，后5mg/kg/min，遺傳代謝的患兒慎用4、左乙拉西坦：40mg/kg，然后再以5mg/kg/min，安全性高第三步：難治性CSE處理（三線治療階段/轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室）