危重癥患者的常見并發(fā)癥的監(jiān)測與預(yù)防

第十六章

危重癥患者常見并發(fā)癥的監(jiān)測與預(yù)防概述

一、危重癥患者感染的分類（一）按照感染源進行分類1.外源性感染又稱交叉感染，指感染源來自其他患者或帶菌者，或來自醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療儀器設(shè)備、醫(yī)療用品、血制品或醫(yī)院環(huán)境等2.內(nèi)源性感染又稱自身感染，指感染的病原體來自患者本身，是患者體內(nèi)正常菌群或條件致病菌，當(dāng)機體抵抗力下降及機體防御機制受損時發(fā)病一、危重癥患者感染的分類（二）按照病原微生物進行分類1.革蘭陽性菌是引起醫(yī)院感染常見的病原菌之一，最常見的是葡萄球菌、腸球菌與鏈球菌2.革蘭陰性菌是引發(fā)危重癥患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的主要細菌，主要為直腸與尿道的常駐菌3.真菌最常見于念珠菌屬真菌感染4.其他見于支原體感染、衣原體感染及病毒感染等一、危重癥患者感染的分類（三）按照感染部位進行分類1.呼吸道感染常與人工氣道、機械通氣及誤吸等相關(guān)2.泌尿道感染多與留置導(dǎo)尿密切相關(guān)3.血液感染主要見于感染全身擴散及中心靜脈置管引發(fā)的血液感染4.消化道感染常與消化道損傷、菌群失調(diào)等相關(guān)5.其他部位感染如切口（傷口）感染、顱內(nèi)感染等二、危重癥患者感染的原因機體解剖屏障受損及保護機制減弱或消失免疫功能低下醫(yī)療和環(huán)境因素第一節(jié)呼吸機相關(guān)性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時或以后發(fā)生的肺內(nèi)感染，是危重癥患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染醫(yī)院獲得性肺炎

重癥醫(yī)院獲得性肺炎（severehospitalacquiredpneumonia，SHAP）患病率與患者基礎(chǔ)疾病的嚴重程度緊密相關(guān)，?？蓪?dǎo)致患者病情加重，甚至死亡呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP），是指在氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48小時后發(fā)生的肺炎，其病死率14%～50%。醫(yī)院獲得性肺炎（一）感染途徑口咽部定植菌吸入胃腸道定植菌逆行醫(yī)源性途徑醫(yī)院獲得性肺炎（二）臨床表現(xiàn)癥狀：包括發(fā)熱、呼吸困難、喘息或有膿痰等體征：重癥患者常有呼吸頻率增快、發(fā)紺、病變部位濕啰音等體征,可叩診出有胸腔積液，聽診時可有胸膜磨擦音等胸部X線片：可出現(xiàn)肺部的浸潤陰影，但老年人或免疫功能低下者常更不典型醫(yī)院獲得性肺炎（三）診斷依據(jù)美國胸科學(xué)會和感染性疾病學(xué)會2005年共同制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎指南》發(fā)熱超過38℃血白細胞增多（＞20×109/L）或減少（＜4×109/L）有膿性氣道分泌物

上述臨床表現(xiàn)中的至少2項即可診斷為HAP醫(yī)院獲得性肺炎（四）感染的控制支持治療抗生素治療針對輕、中癥HAP患者針對重癥HAP患者醫(yī)院獲得性肺炎（五）預(yù)防空氣消毒人員管理呼吸道管理防止誤吸口腔護理機械通氣護理呼吸機相關(guān)性肺炎（一）概述病原微生物早發(fā)VAP（≤4天）金黃色葡萄球菌、肺炎球菌晚發(fā)VAP（≥5天）銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等呼吸機相關(guān)性肺炎（一）概述感染的機制呼吸道及全身防御機制受損病原菌侵入與定植

口咽部定植菌誤吸

胃腸內(nèi)細菌移位

吸入帶菌氣（二）評估輔助檢查：胸部X線、微生物學(xué)檢查、氣道分泌物定量培養(yǎng)、活檢肺組織培養(yǎng)（肺炎診斷金標(biāo)準）、血培養(yǎng)（菌血癥金標(biāo)準）診斷（至少2項）：

①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細胞計數(shù)>10*109/L或<4*109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分必物。呼吸機相關(guān)性肺炎（三）預(yù)防與護理1.與器械相關(guān)

呼吸機清潔與消毒、呼吸回路的更換、濕化器的選擇、吸痰裝置及更換頻率2.與操作相關(guān)

①氣管插管路徑與鼻竇炎防治

②聲門下分泌物引流

呼吸機相關(guān)性肺炎

③改變患者體位————半坐臥位

④腸內(nèi)營養(yǎng)———經(jīng)鼻腸管⑤氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力——20-30cmH2O⑥控制外源性感染——嚴格手衛(wèi)生等⑦口腔衛(wèi)生3.藥物預(yù)防

霧化吸入或靜脈應(yīng)用抗菌藥物、選擇性消化道去污染呼吸機相關(guān)性肺炎第二節(jié)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染***

（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有查出其他明確的感染源。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（一）感染途徑導(dǎo)管外途徑：見于導(dǎo)管穿刺部位局部病原微生物經(jīng)導(dǎo)管與皮膚間隙入侵，并定植于導(dǎo)管尖端，是最常見的感染途徑導(dǎo)管內(nèi)途徑：見于導(dǎo)管連接處污染的病原微生物經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)移行至導(dǎo)管尖端，并在局部定植導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（二）臨床表現(xiàn)癥狀常不典型，缺少特異性不同程度發(fā)熱及膿毒癥為最常見癥狀少數(shù)可出現(xiàn)靜脈炎、心內(nèi)膜炎或遷徙性膿腫導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（三）診斷拔除導(dǎo)管后的診斷：取導(dǎo)管尖端5cm進行病原菌培養(yǎng)，定植菌與血培養(yǎng)菌為同一菌株保留導(dǎo)管時的診斷陽性時間差法定量法（四）預(yù)防與護理1.置管前準備

①醫(yī)護人員培訓(xùn)

②評估導(dǎo)管置入指征

③導(dǎo)管及插管部位選擇

外周靜脈導(dǎo)管——上肢（PICC）

中心靜脈導(dǎo)管——鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2.置管操作及導(dǎo)管的維持

①消毒隔離措施手消毒與無菌操作

②導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護水膠體潰瘍貼一般紗布敷料每48小時至少更換一次透明敷料每7天至少更換一次2.置管操作及導(dǎo)管的維持③穿刺部位的觀察

④導(dǎo)管連接部位保護

⑤導(dǎo)管的更換

⑥全身性抗菌藥物預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染需要保留導(dǎo)管的情況：患者僅有發(fā)熱癥狀不能證實患者有持續(xù)的血液感染使用隧道型導(dǎo)管靜脈通道依賴性導(dǎo)管，如定植菌明確，且非金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌與真菌，聯(lián)合應(yīng)用抗生素病情平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)時需要拔除導(dǎo)管的情況：穿刺部位局部皮膚有明顯的感染征象能夠證實導(dǎo)管接口處病原菌定植病情嚴重，有不可解釋的膿毒癥表現(xiàn)瓣膜心臟病或粒細胞缺乏患者導(dǎo)管遠端培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌或白色念珠菌時導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第三節(jié)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染

（catheter-associatedurinarytractinfection，CA-UTI）是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率緊次于肺內(nèi)感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一，致病菌絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（一）感染途徑

主要為逆行性感染導(dǎo)尿時帶入細菌：導(dǎo)尿時無菌操作不嚴格，可將細菌帶入膀胱內(nèi)細菌逆行侵入：細菌經(jīng)導(dǎo)尿管與尿道黏膜間的空隙逆行進入膀胱，是最常見的感染方式，細菌還可經(jīng)導(dǎo)尿管與集尿袋的連接處或經(jīng)集尿袋的放尿口處侵入導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（二）臨床表現(xiàn)多無明顯的臨床癥狀，少數(shù)人表現(xiàn)出尿道刺激癥狀，尿道口周圍可出現(xiàn)紅腫或有少量炎性分泌物、腰痛、低熱（一般不超過38℃），一般無明顯的全身感染癥狀尿液檢查有白細胞尿，甚至血尿與膿尿?qū)蚬芟嚓P(guān)性尿路感染（三）診斷有癥狀的尿路感染出現(xiàn)尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細胞：男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，同時符合以下條件之一：①清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞号囵B(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml；②恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/ml；③新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心后應(yīng)用相差顯微鏡檢查，每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌；④經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查有尿路感染證據(jù)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（三）診斷有癥狀的尿路感染無癥狀性菌尿癥患者沒有臨床癥狀，但1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（四）感染的控制多數(shù)無癥狀感染者不需要特殊的抗生素治療，拔管后?？苫謴?fù)對于有癥狀者應(yīng)積極抗感染治療，防止感染進一步擴散導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（五）預(yù)防嚴格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證，應(yīng)盡可能縮短導(dǎo)尿管的留置時間選擇適宜的導(dǎo)尿管，嚴格無菌導(dǎo)尿，減少導(dǎo)尿過程中的機械性損傷加強導(dǎo)尿后護理第四節(jié)多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染***

（multidrug-resistantorganism,MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。一、概述

1.病原微生物

最常見的包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌。2.耐藥機制

多重耐藥菌感染二、臨床表現(xiàn)

主要包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染及復(fù)雜的皮膚感染等。三、診斷紙片擴散法稀釋法耐藥基因檢測四、預(yù)防與護理1.強化預(yù)防與控制措施

①加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

②嚴格執(zhí)行隔離制度

多重耐藥菌感染接觸隔離單間隔離床旁隔離用物專人專用｛

③遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

減少侵入性操作等④加強清潔和消毒工作

物體表面、診療過程、醫(yī)療廢物2.合理使用抗菌藥物3.減少或縮短侵入性裝置的應(yīng)用4.加強多重耐藥菌監(jiān)測多重耐藥菌感染第五節(jié)深靜脈血栓深靜脈血栓***

（deepvenousthrombosis,DVT）定義

是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，使靜脈回流障礙，以下肢多見。一、概述1.危險因素①臥床時間長②術(shù)后7天心臟病伴有慢性心力衰竭的③患有惡性腫瘤④凝血因子V變異⑤免疫系統(tǒng)異常，如紅斑狼瘡、類風(fēng)

濕關(guān)節(jié)炎等血栓和栓塞血栓（thrombosis）流動的血液在血管腔內(nèi)或心腔內(nèi)發(fā)生凝固，形成血凝塊，堵塞血管腔栓塞（embolism）心臟或血管內(nèi)已形成的血栓脫落，順血流堵塞其他重要臟器血管的綜合征

深靜脈血栓深靜脈血栓2.血栓形成機制

靜脈壁損傷——啟動外源性凝血系統(tǒng)血流緩慢——被動體位血液高凝狀態(tài)——長期臥床二、臨床表現(xiàn)癥狀：最常見為一側(cè)肢體突然腫脹，與健側(cè)比較，同一部位的周徑之差可達1cm。腫脹同時伴有疼痛，活動后加重，抬高有好轉(zhuǎn)。深靜脈血栓體征：①血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚多正常或輕

度淤血，重者呈青紫色②出現(xiàn)遠端動脈波動減弱或消失③在小腿肌肉靜脈叢時出現(xiàn)血栓部位壓痛④引起淺靜脈壓升高，1-2周后淺靜脈曲張⑤血栓機化，出現(xiàn)靜脈血栓形成后綜合征，表現(xiàn)

為靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等深靜脈血栓二、臨床表現(xiàn)

血栓脫落引起肺栓塞的表現(xiàn)三、輔助檢查

下肢靜脈造影（最精確的方法）

血漿D-二聚體測定（大于500μｇ/L有意義）

多普勒超聲血管檢查四、下肢DVT臨床分型深靜脈血栓周圍型小腿肌肉靜脈叢血栓小腿深靜脈血栓中央型髂總靜脈、髂外和髂內(nèi)靜脈及股靜脈

血栓混合型

全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓股青腫股白腫深靜脈血栓周圍型Homans征陽性：足背屈時牽拉腓腸肌引起小腿劇痛混合型股青腫下肢高度水腫，淤血嚴重，疼痛劇烈，患肢皮膚呈紫紺色下肢動脈搏動減弱或消失，皮溫降低全身反應(yīng)大，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽

股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就達到最高程度，腫脹嚴重，張力很高。下肢動脈發(fā)生痙攣，表現(xiàn)為全下肢普遍性腫脹、劇痛、蒼白、壓痛及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴張，常有體溫升高、脈速。股白腫五、預(yù)防與護理1.健康教育2.物理方法預(yù)防①抬高患肢，穿彈力襪，避免腘窩部墊枕②間歇充氣加壓治療③持續(xù)被動活動3.藥物預(yù)防

肝素、低分子量肝素、華法林、右旋糖酐等深靜脈血栓醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶小腿：髕骨下緣10cm腿圍的測量第六節(jié)危重癥患者的譫妄危重癥患者的譫妄***

delirium定義

是由多種因素引起的急性可逆的廣泛性認知障礙，以意識障礙為主要特征的綜合征。

特征是急性或波動性意識障礙，注意力不集中，思維混亂或者意識水平下降。危重癥患者的譫妄一、發(fā)病機制尚不明確：考慮與大腦尤其是額葉前部氧化代謝降低關(guān)系密切幾種學(xué)說：（１）神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（２）炎癥反應(yīng)學(xué)說（３）細胞代謝學(xué)說（４）麻醉藥物的影響（５）遺傳因素二、臨床表現(xiàn)**1.意識紊亂注意力損害(標(biāo)志性癥狀）2.認知功能變化記憶力、定向力損害3.其他

臨床分型

興奮型—躁動不安、語言雜亂、幻覺妄想

抑郁型—低沉、嗜睡、精神運動遲鈍

混合型—具備以上2種或2種以上表現(xiàn)

（最常見）危重癥患者的譫妄三、ICU譫妄發(fā)生的原因危重癥患者的譫妄1.個體因素

性別年齡性格2.環(huán)境因素

疾病情況無家屬陪護環(huán)境封閉陌生光線無變化3.心理因素生命的威脅對醫(yī)療過程的懼怕全新而可怕的環(huán)境自我控制能力的喪失1.意識水平Ramsay鎮(zhèn)靜評分、Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分量表、Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分量表2.成年患者有效工具ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）、重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（ICDSC）3.4個臨床特征四、譫妄的評估方法特征1（精神狀態(tài)突然改變或起伏不定）和特征2（注意力障礙）同時陽性，特征3（思維無序）和特征4（意識水平改變）之一為陽性，即認為發(fā)生了譫妄。五、預(yù)防與護理

非藥物預(yù)防

加強監(jiān)測、改善認知功能、早期活動、營造舒適的治療環(huán)境藥物預(yù)防氟哌啶醇、奧氮平、右旋美托咪啶案例一患者，男，29歲，已婚，汽車司機。于高速公路疲勞駕駛，與前車追尾，造成車禍。方向盤擠壓其胸部導(dǎo)致外傷。自述胸痛、痰多、呼吸困難、心悸、口渴。無昏迷、咳血、無腹痛、血尿，無肢體活動障礙。1小時候送達醫(yī)院急診。T37℃，P96BPM，R24BPM，BP90/60mmHg。面部有腫脹，出血點?？?、鼻、耳無異常，脊柱活動正常。器官偏右，無皮下氣腫，左6、7肋骨腋中線可觸及骨摩擦音。腹軟，無壓痛，反跳痛。腸鳴音減弱。請問你作為急診護士，如何用SOAPIE進行分診？案例二患兒，男，10歲，與池塘邊玩耍時不慎掉入池塘中，7分鐘后被救出。當(dāng)時查體：患兒昏迷，軀體四肢冰冷，面色鐵青