疼痛基本知識與評估

疼痛基本知識及評估腫瘤內(nèi)一科李艷CompanyLogo內(nèi)容提要疼痛的概念、分類及原因1疼痛發(fā)生的機理2疼痛的評估3疼痛的治療及護理4CompanyLogo醫(yī)學(xué)界對疼痛的新認識

1995年，美國疼痛學(xué)會提出將疼痛列為繼體溫、呼吸、心率、血壓之后的第五生命體征.

從2004年起，國際疼痛研究學(xué)會將10月11日確定為“世界鎮(zhèn)痛日”，并建議根據(jù)各國情況，可以把10月中旬第一周定為“鎮(zhèn)痛周”。國際疼痛研究會(IASP)2002年8月在美國召開的第十屆世界疼痛大會上已達成共識：慢性疼痛是一種疾病，是繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的“人類第5大生命指征”。CompanyLogo疼痛的概念希波克拉底(Hippocmtes)曾說過“能治療疼痛者為神醫(yī)”。倫理學(xué)家Lisson說：“疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂?！遍l門控制學(xué)說創(chuàng)始人Melzack和wau指出：“疼痛問題是頭等重要的諸多問題，幾乎沒有什么問題像解除疼痛和痛苦那樣值得人們?nèi)^斗了。”CompanyLogo疼痛的概念

在“它”的折磨下，溫馴的人——暴躁堅強的人——懦弱自信的人——自卑優(yōu)雅的人變得歇斯里……疼痛??！疾病摧殘軀體，疼痛折磨靈魂CompanyLogo疼痛的概念

疼痛是什么什么是幸福CompanyLogo疼痛的概念公元前300年埃及、印度等國認為疼痛是“魔鬼”、是上帝或神靈對人類的懲罰。進入20世紀70年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)——疼痛的多維性。20世紀認識到疼痛由感覺和情緒組成。19世紀感覺神經(jīng)心理學(xué)→認識到了疼痛的感覺方面。古希臘亞里士多德時代認為疼痛是與愉快相反的情緒（非感覺）。CompanyLogo疼痛的概念

國際疼痛學(xué)會（IASP，1979）：

疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。

疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學(xué)會了表達疼痛的確切詞匯。

疼痛是身體局部或整體的感覺，而且也總是令人不快的一種情緒上的感受。

CompanyLogo疼痛的概念

痛

覺意識現(xiàn)象，屬于個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮；疼痛

痛反應(yīng)是指身心對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化和心理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴大、出汗、骨骼肌收縮和心理痛苦、無助感、焦慮、抑郁等；疼痛首先是主觀的，既是生理性的又是心理性的CompanyLogo疼痛的概念關(guān)公刮骨療傷1、疼痛是主觀性的2、疼痛是身體局部或整體的感覺3、表達疼痛的形式因人而異，差別極大CompanyLogo疼痛的分類疼痛分類部位病理生理病程CompanyLogo疼痛的分類

按病理生理學(xué)分類傷害感受性疼痛：因有害刺激作用于軀體或臟器（完整的傷害感受器），使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。疼痛的感知與組織損傷有關(guān)（機體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程）。包括軀體痛和內(nèi)臟痛。神經(jīng)病理性疼痛：由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致。

區(qū)別：傷害感受器是否完整CompanyLogo疼痛的分類

傷害感受性疼痛

軀體痛：常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或壓迫性疼痛。內(nèi)臟痛：常表現(xiàn)為定位不夠準確的彌漫性疼痛和絞疼。神經(jīng)病理性疼痛：常表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛、中樞性墜、脹痛。常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。CompanyLogo疼痛的分類按部位分類淺表痛：傷害性刺激所致的皮膚粘膜痛。特點為定位明確、呈局限性，多為針刺刀割樣銳痛，產(chǎn)生肌肉活動。深部痛：韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)、筋膜、胸腹膜、內(nèi)臟等部位產(chǎn)生的疼痛。多為定位不精確的鈍痛，疼痛可有放散或出現(xiàn)感覺過敏區(qū)。CompanyLogo疼痛的分類

疼痛的病程分類急性疼痛：急劇發(fā)病，持續(xù)時間短，也可呈持續(xù)狀態(tài)。常有較明顯的損傷存在。嚴重時伴有循環(huán)、呼吸、胃腸道、泌尿及內(nèi)分泌代謝和免疫改變。慢性疼痛：發(fā)病緩慢或由急性疼痛轉(zhuǎn)化而來，持續(xù)時間長，3個月以上，亦可呈間斷發(fā)作。很多慢性疼痛查不出明顯的損傷。常伴有睡眠和食欲障礙，可導(dǎo)致抑郁、焦慮、心理和精神改變。CompanyLogo疼痛的原因

直接刺激醫(yī)源刺激手術(shù)、注射、檢查等壓力變化組織器官、腔隙間隔的內(nèi)外壓改變肌張力異常消化道痙攣牽引移位機械性生物性物理性化學(xué)性生物性冷、熱、光、電等酸堿、有毒氣體、藥物毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲等生物毒素CompanyLogo疼痛的原因

炎癥感染性炎癥無菌性炎癥所導(dǎo)致的疼痛占臨床疼痛的絕大多數(shù)，具有極其重要的臨床意義無菌性炎癥幾乎存在于所有疼痛發(fā)生過程CompanyLogo疼痛的原因缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛原因之一缺血常見的疾病一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成為疼痛的主要原因出血動靜脈栓塞、脈管炎、雷諾氏綜合癥等心絞痛、心肌梗塞、CompanyLogo疼痛的原因臨床常見的有：糖尿病性末梢神經(jīng)炎、痛風植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)血管性頭痛、非典型面痛代謝性原因常見的疾病強直性脊柱炎、風濕及類風濕、皮肌炎免疫功能障礙生理功能障礙CompanyLogo疼痛的原因在所有慢性疼痛發(fā)病因素中，本類疾病是臨床上最常見的原因一般沒有機體器質(zhì)性病變，純屬心理因素導(dǎo)致慢性運動系統(tǒng)退行性變常見的疾病心因性疼痛CompanyLogo疼痛的性質(zhì)

CompanyLogo作用釋放作用產(chǎn)生沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)通過傳至投射引起疼痛發(fā)作機理CompanyLogo影響疼痛的因素

個體所能感覺到的最小疼痛疼痛閾個體所能忍受的疼痛強度和持續(xù)時間疼痛耐受力CompanyLogo年齡個人經(jīng)歷社會文化背景病人的支持系統(tǒng)護理人員的因素情緒情境因素注意力個體差異疲乏疼痛疼痛閾疼痛耐受力疼痛因人而異心理因素情緒年齡老年人對淺表痛敏感度較低，對深層肌肉痛較高抑郁會降低疼痛的耐受度期望值和關(guān)注度是影響疼痛的主要因素。種族性別激素睡眠遺傳CompanyLogo疼痛的評估

疼痛評估的目的：

1、疼痛評估是鎮(zhèn)痛治療的第一步，發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)，可以給臨床治療提供必要的指導(dǎo)和幫助

2、有助于評價治療效果并確定后續(xù)治療方案

3、緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量如果不能準確地評估疼痛，就不可能恰當?shù)刂委熖弁碈ompanyLogo疼痛的評估內(nèi)容

控制疼痛的方式疼痛時伴隨癥狀

對疼痛的耐受力疼痛的性質(zhì)疼痛的部位疼痛程度、時間疼痛評估內(nèi)容CompanyLogo疼痛的評估

評估原則

相信患者主訴疼痛是一種主觀感受患者自我評估為主1、常規(guī)評估2、量化評估3、全面評估4、動態(tài)評估患者說痛，就是痛患者說有多痛，就有多痛評估的金標準CompanyLogo疼痛的評估評估原則1—常規(guī)評估：*醫(yī)護人員主動詢問患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應(yīng)的記錄，應(yīng)在患者入院8h內(nèi)完成。*將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。CompanyLogo疼痛的評估評估原則2-量化評估:*使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合*24h最嚴重、最輕及通常情況的疼痛程度*8h內(nèi)完成CompanyLogo疼痛的評估評估原則3-全面評估：*對疼痛及相關(guān)病情進行全面評估：病因、類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）、疼痛發(fā)作情況、（性質(zhì)、加重或減輕的因素）、止痛治療情況、心理精神情況、家庭及社會支持情況、既往史（精神病史、藥物濫用史等）*8h內(nèi)首次、止痛治療當天滴定每4小時評估1次；達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時再評估、至少每天1次；爆發(fā)疼隨時評估*BPI:疼痛及其對睡眠、情緒、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。*重視、鼓勵患者描述對疼痛治療的需求及顧慮,根據(jù)病情及意愿,制定個體化的疼痛治療方案.CompanyLogo疼痛的評估評估原則4—動態(tài)評估:*持續(xù)、動態(tài)地評估疼痛變化情況：疼痛程度、性質(zhì)、爆發(fā)痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素、止痛治療的不良反應(yīng)等*對于止痛治療劑量滴定尤為重要CompanyLogo疼痛的評估方法

疼痛評估的方法：詢問病史觀察與體檢疼痛程度評估工具CompanyLogo－數(shù)字評分法（numericalratingscale，NRS）－文字描述評定法(verbaldescriptorscale，VDS)－視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）－面部表情圖（faceexpressional，F(xiàn)ES）－Prince-Henry評分法－按WHO的疼痛分級標準進行評估

疼痛的評估工具CompanyLogo

012345678910

沒有疼痛極度疼痛數(shù)字評分法（numericalratingscales,NRS)CompanyLogo沒有疼痛中度疼痛非常嚴重重度疼痛無法忍受輕度疼痛文字描述評分法（verbaldescriptorsscale,VDS)CompanyLogo不痛劇痛視覺模擬評分法（visualanaloguescale,VAS)

0246810面部表情測量圖

（faceexpressional,FESCompanyLogo無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥0級1級（輕度疼痛）2級（中度疼痛）3級（中度疼痛世界衛(wèi)生組織疼痛分級CompanyLogo適用于胸腹部大手術(shù)后氣管切開插管不能說話的患者需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達疼痛程度0分：咳嗽時無疼痛。1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生。2分：安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發(fā)生。3分：靜息狀態(tài)時即有疼痛，但較輕微，可忍受。4分：靜息狀態(tài)時即有劇烈疼痛，并難以忍受。Prince—Henry評分法床前評估表CompanyLogo疼痛的評估

常規(guī)每日評估1次1-3分：每天15:00評估大于4分：隨時評估(1-4h),并及時與醫(yī)生溝通，采取處理措施，30-60分鐘后評估處理效果，以降溫符號繪制于記錄單上CompanyLogo疼痛的評估

頑固性疼痛：隨時評估：每1-2h評估疼痛程度、持續(xù)時間及止痛處理效果即時繪制（體溫單上體現(xiàn)不出來的，記錄于護理記錄單上）加用簡明疼痛量表，詳細填寫各項內(nèi)容CompanyLogo床號：

姓名：

住院號：

診斷：

評估者：

1.大多數(shù)人都有過疼痛經(jīng)歷（如頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？是⑵否2.請您在下圖中標出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標出。3.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）4.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）5.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛的平均程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）6.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛8.在過去的24小時內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個百分數(shù)，以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全緩解）

9.請選擇下面的一個數(shù)字以表示過去24小時內(nèi)疼痛對您的影響（1）對日常生活的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（2）對情緒的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（3）對行走能力的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動）（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（5）對與他人關(guān)系的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）

（6）對睡眠的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（7）對生活興趣的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）簡明疼痛評估量表（BPI）CompanyLogo疼痛的評估

近幾年來，也有一些學(xué)者通過臨床研究．提議應(yīng)當把手術(shù)后疼痛程度控制在疼痛評分5分以下，當評分>5分時應(yīng)給予止痛處理。而Tycross等的研究顯示，疼痛評估不是在5分，而是在4分的時候，人體的活動功能就受到了顯著的干擾，到6分～7分的時候會明顯影響人的愉悅情緒。也有研究指出，應(yīng)把疼痛程度管理目標分數(shù)規(guī)定在評分2分，當評分在3分及其以上水平時就應(yīng)給予相應(yīng)處理。

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對于嬰兒、機械通氣、意識障礙患者，我們該如何進行疼痛評估呢？

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機械通氣病人：

行為疼痛量表（BPS）

是用來評估機械通氣病人疼痛程度的量表，不需要病人有溝通能力。該量表包括3個條目，即面部表情、上肢運動與呼吸機的順應(yīng)性。每個條目的評分范圍為1分-4分，總分為3分-12分，得分越高，其疼痛程度越高。CompanyLogo疼痛的評估

重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）：

專為ICU內(nèi)的機械通氣患者設(shè)計。CPOT同樣使用疼痛相關(guān)的行為指標，如面部表情、動作、肌緊張度和嗓音或呼吸機耐受性.CPOT評分結(jié)果包括從O(指無疼痛〉到8分（表明是最痛苦〉的范圍。

CompanyLogo疼痛的評估

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伴意識障礙（DOCs）患者：

伴DOCs的患者通常不能自我表述疼痛，通常應(yīng)用一系列床旁神經(jīng)行為如：語言、聽覺、視覺、軀體感覺及一些不良刺激以評估DOCs患者的反應(yīng)是意識感知或僅是反射性活動。通常有3種對疼痛的運動反應(yīng)可提示患者對有害刺激有感知：刻板反應(yīng)(上下肢緩慢刻板的屈曲或伸展)、屈曲退縮、局部化反應(yīng)。這些反應(yīng)相互聯(lián)系，立足于現(xiàn)今對腦干、皮層下及皮層活性的理解與理論。疼痛的局部化反應(yīng)是能提示疼痛感知的惟一自動反應(yīng)，但對疼痛的程度缺乏特異性，對個體缺乏顯著性。

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伴意識障礙（DOCs）患者：

疼痛的局部化反應(yīng)不一定是患者接受有害刺激或疼痛時的痛苦表現(xiàn)，但必須引起重視。事實上，現(xiàn)今尚沒有行為學(xué)評分適用于DOCs患者疼痛評估。但是，應(yīng)用行為學(xué)標準評估不能交流患者(進行性癡呆、嬰兒、氣管插管患者)的疼痛狀況的方法已得到進一步發(fā)展及驗證。這些標準考慮了與急性疼痛相關(guān)的運動、語言、面部及心理反應(yīng)，易于觀察，經(jīng)適當調(diào)整，則可用于DOCs患者。CompanyLogo疼痛的評估

思考：出于慈善的倫理原則，對于無法主訴疼痛的患者應(yīng)該給予富有同情心的關(guān)愛。這些原則要求醫(yī)護人員給予所有的患者疼痛治療和關(guān)心，即便是無法溝通的患者也不例外。那么，我們該如何準確的去進行評估，則需在實踐過程中不斷去探索、總結(jié)……疼痛宣教（告知）告知患者/家屬：疼痛是可以緩解的告知患者醫(yī)、護、患三者共同使用的疼痛評估工具疼痛評分＞4分,立即告訴醫(yī)生處理健康宣教（一）

疼痛是可以控制的，不要忍痛配合醫(yī)務(wù)人員評估疼痛情況，接受醫(yī)務(wù)人員推薦的止痛方法

止痛藥要按時使用，不可擅自停藥或增、減用藥量及頻次

服用阿片類藥物有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知預(yù)防措施健康宣教（二）

讓患者家屬明確敘述疼痛非常重要，阿片類藥物只要按時給藥能有效控制疼痛，成癮罕見，長期及重復(fù)用藥仍然有效按醫(yī)囑用藥，在調(diào)整劑量，合用催眠藥或鎮(zhèn)靜藥時應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)告訴家屬用藥的具體方法，副反應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)對措施健康宣教（三）患者的態(tài)度決定鎮(zhèn)痛效果.主動匯報，積極配合.提高患者的依從性指導(dǎo)病人正確地服藥

運用“三階梯止痛”原則使用止痛藥物

基本原則：1、按階梯給藥；2、口服給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)。配合醫(yī)生處理止痛藥物的

相關(guān)不良反應(yīng)（一）便秘最為常見和頑固的副作用，一般不能形成耐受1、發(fā)生機制⑴與胃腸道平滑肌上的阿片類受體結(jié)合⑵環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動力減弱⑶肛門括約肌張力增加⑷糞便形成的時間延長⑸膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低⑹所有阿片類藥物都可能發(fā)生2、預(yù)防、治療⑴多飲水、多食含纖維素的食物，適當活動⑵預(yù)防性給予緩瀉劑：番瀉葉、乳果糖、果導(dǎo)⑶

使用便秘發(fā)生率低的藥物：芬太尼⑷必要時灌腸（二）惡心、嘔吐

1、發(fā)病機制:服阿片類藥物初期：興奮嘔吐中樞所致；對胃腸道的直接作用導(dǎo)致胃排空延遲；一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受2、治療輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用來加強鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐