傷口分類與評估

傷口分類與評估2014222014.5.1傷口的定義

正常皮膚（組織）在外界致傷因子如手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下導(dǎo)致的損害。.2傷口的分類可根據(jù)傷口愈合的時間、受傷的原因、傷口受污染的狀況、傷口組織的顏色等多種分類。.3傷口的分類1、以愈合時間的長短分類：急性傷口:是指自外力造成的2個星期內(nèi)能自行愈合的所有傷口如：手術(shù)切口，皮膚擦傷，捐皮區(qū)。慢性傷口：各種原因所致的皮膚損傷經(jīng)過治療，愈合時間超過２周的傷口。如：Ⅲ，Ⅳ期壓瘡下肢血管性潰瘍糖尿病性足潰瘍其他難愈合傷口.4傷口的分類2.以受傷的原因分類：物理性原因如外科手術(shù)切口、撕脫傷，刀傷，擦傷電源傷害的傷口特點：.5傷口的分類幅射線引起的傷口、如：曬傷，放療化學(xué)物品引起的傷口、如：強酸，強堿，化療藥物幅射線引起的傷口、如：曬傷，放療化學(xué)物品引起的傷口、如：強酸，強堿，化療藥物溫度引起的傷口、如：燒傷，凍傷血管性疾病引起的傷口如：動脈潰瘍，靜脈潰瘍.6傷口的分類溫度引起的傷口、如：燒傷，凍傷.7血管性疾病引起的傷口動脈潰瘍，靜脈潰瘍傷口的分類血管性疾病引起的傷口如：動脈潰瘍，靜脈潰瘍.8傷口的分類3、以傷口受污染的狀況分類清潔傷口：指未受細菌感染。污染傷口：指沾染了異物或細菌而未發(fā)生感染的傷口感染傷口：發(fā)現(xiàn)有急性細菌性炎癥、有膿性物體及壞死組織溢出慢性潰瘍：由于缺血等原因引起傷口經(jīng)久不愈。.9傷口的分類4、以傷口內(nèi)組織的顏色分類：（1）紅色傷口：傷口內(nèi)有健康的肉芽組織；常見于干凈或正在愈合當(dāng)中的傷口（處于愈合過程中）

（2）黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染（傷口暫無愈合的準備）

.10傷口的分類（3）黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬結(jié)痂（傷口無愈合傾向）

（4）混合傷口：有不同顏色的組織，以百分比來描述各顏色組織所占的比例。.11傷口愈合的生理過程

分三期組織增生／肉芽形成期炎癥（清創(chuàng)期）增生期（肉芽形成期）修復(fù)期（上皮形成期）.12

傷口愈合的分期炎性期(清創(chuàng)期）肉芽期纖維母細胞移行，肉芽組織形成上上皮形成期創(chuàng)面逐漸縮小/上皮化.13

傷口傷口愈合的分期

清創(chuàng)期（炎性反應(yīng)期）肉芽期纖維母細胞移行，肉芽組織形成上皮形成期創(chuàng)面逐漸縮小/上皮化.14炎癥（清創(chuàng)期）發(fā)生時限：傷后即刻至3

5天手術(shù)瞬間開始，持續(xù)3-6天病理特征：血清蛋白質(zhì)和凝血因子滲透傷口--纖維蛋白凝塊穩(wěn)定傷口---中性粒細胞清潔傷口--巨噬細胞吞噬傷口內(nèi)的組織細胞碎片和損傷因子紅、腫、熱、痛由于炎癥反應(yīng)，微血管通透性

血漿滲出---腫脹--（傷后10分鐘后開始，3-5天達到滲出高峰，5天開始回吸收）滲出液富含中性粒細胞，巨噬細胞和各種血漿蛋白，故滲出期病人可出現(xiàn)反應(yīng)性低蛋白血癥收縮的小動脈在組胺、5-羥色胺等血管活性物作用下擴張，傷口血液灌注增加，局部新陳代謝加強---發(fā)紅發(fā)熱神經(jīng)末梢暴露和腫脹，大量的炎性介質(zhì)刺激引起傷口局部疼痛臨床意義：止血，清除致傷因子（如病原體）和壞死組織.15增生期（肉芽形成期）發(fā)生時限：傷后72小時

2周特征：血管形成和肉芽形成成纖維細胞增生，合成分泌膠原蛋白毛細血管胚芽形成肉芽組織：增生的成纖維細胞和新生毛細血管臨床意義：填補、修復(fù)缺損，抗感染、吸收清除壞死組織影響肉芽形成的因素：創(chuàng)面不潔、溫度過低28-32、血供不良新生血管對機械張力的耐受差同，要特別保護。.16修復(fù)期（上皮形成期）傷口修復(fù)開始于傷后2-3周，可持續(xù)兩年左右傷口收縮：肌纖維細胞含縮性的肌動蛋白，拉緊傷口邊緣使之收縮每天以0.6-0.7mm的速度收縮變小。上皮形成：上皮從創(chuàng)緣開始，通過有絲分裂和細胞移行形成新生上皮細胞覆蓋傷口，標(biāo)志著愈合過程完成。.17傷口的評估傷口評估的目的：供醫(yī)護人員制定治療和護理計劃評估治療和護理效果預(yù)知可能花費的治療時間和金錢促進溝通及延續(xù)性護理提供教學(xué)和科研資料.18WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide19傷口評估的步驟患者的全身評估收集資料傷口的局部評估溝通.19WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide20一、收集資料造成傷口的相關(guān)因素傷口患者的一般身體狀況影響傷口愈合的全身性因素影響傷口愈合的局部性因素.20WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide21傷口是如何發(fā)生的？砍傷、碾壓上、槍傷等造成傷口之物體的種類？樹枝、生銹的刀片、壓力等傷口在什么環(huán)境下發(fā)生的？污染的種類及程度？傷口是何時發(fā)生的？已持續(xù)多長時間？造成傷口的相關(guān)因素.21WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide22年齡、性別、生命體征過去史（抽煙及喝酒、藥物、過敏）？已提供的措施或治療有哪些？病人的一般身體狀況.222313/06/2024ColoplastAcademy--WoundManagement二、全身性評估的內(nèi)容……年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況肥胖感覺性或者運動性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況.23三、局部傷口評估的內(nèi)容判別傷口的類型：以傷口受傷的原因傷口的位置傷口的大小及深度滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味傷口外觀（基底）傷口周圍皮膚情況疼痛傷口有無感染.241、判別傷口的類型：評估傷口發(fā)生的原因：如電擊傷、機械傷、溫度傷、化學(xué)傷、放射性或血管性病變等2、傷口的位置：記錄傷口在解剖區(qū)域相關(guān)的位置，如骶尾部、肩部等。各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同的部位評估傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶處、骨隆突處、關(guān)節(jié)部位。3、傷口的大小及深度.254、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲出液量的評估：無滲出：24小時更換的紗布不潮濕、是干燥的少量滲出：24小時滲出量少于5毫升，每天更換紗布不超過1塊中等量滲出：24小時滲出量在5-10毫升，每天至少需要1塊紗布，但不超3塊。大量滲出：24小時滲出量超過10毫升，每天需要3塊或更多的紗布。傷口中有中---大量的滲液，應(yīng)考慮皮膚保護.264、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液的顏色：澄清：通常被認為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細胞和細菌粉紅色或紅色：提示毛細血管損傷綠色：提示細菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物灰色或藍色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān).27四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎癥而含有白細胞和細菌有壞死組織腸外瘺某些敷料的殘余物低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量低泌尿道、淋巴系統(tǒng)或關(guān)節(jié)腔瘺管.284、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液氣味：無味、臭味——傷口有細菌生長或感染傷口有壞死組織、糞便污染，糞臭（大腸桿菌）○腐臭（G-厭氧菌）腥臭（綠膿感染）○惡臭（混合感染）.295、傷口外觀（基底）傷口基部顏色：黑、黃、暗紅、鮮紅色、粉紅。大小或所占%（4分法/100分法）傷口肉芽組織——鮮紅、暗紅、粉紅、水腫正常肉芽組織由新生毛細血管、纖維母細胞、炎性細胞組成，鮮紅、顆粒狀、質(zhì)地柔軟、觸之易出血腐肉：松散，呈黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色解剖結(jié)構(gòu)暴露：骨、筋膜、血管、神經(jīng).306、傷口周圍皮膚情況傷口邊緣及周圍皮膚邊緣是否整齊、規(guī)則。顏色—粉紅色、鮮紅、紫紅、蒼白、黃色、黑色周圍皮膚：瘀斑、彈性、硬化、水腫、浸潤、糜爛、腫脹、發(fā)熱、疼痛.317、疼痛傷口疼痛：從0-10最疼來記錄臉譜.328、傷口感染局部癥狀：周圍紅、腫、熱、痛，可有濃性分泌物或滲出物，有異味出現(xiàn)，傷口生長靜止。全身癥狀:發(fā)熱，體溫超過去38。乏力、酸痛，寒戰(zhàn)，淋巴結(jié)腫大。實驗室檢查:取分泌物或組織深部液可培養(yǎng)出細菌老年人、免疫反應(yīng)低者、全身激素治療者、白細胞減少者不能顯示正常的炎性反應(yīng)。.33WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide34傷口細菌培養(yǎng)采樣應(yīng)從清潔、表面健康的組織上取樣，而不從脫落、焦痂或壞死物上取樣。21345678910用NS沖洗傷口去除過多的分泌物十點法采樣.34WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide35四、溝通心理狀況社會支持系統(tǒng)治療期望醫(yī)從性.35傷口的測量慢性傷口1次/1-2周急性傷口每次換敷料時線狀測量工具（尺）——測長寬無菌長棉棒或探針——測深度、潛行、竇道描模工具：消毒好的透明X光片或新式敷料上附有的測量格紙——測量形狀、大小照相機——直接取得傷口真實照片不足：傷口顏色與真實的有差異要在同一角度和距離受技術(shù)和器材的影響，尊重隱私.36WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide37傷口測量——

1面積二維面積:長*寬（表淺）使用測量尺三維面積長*寬*深（坑洞）結(jié)痂傷口需先去除痂，才能測得寬長.372.深度的測量:3傷口潛行的測量：指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。通常外表可見傷口邊緣內(nèi)卷。（1）測量方法：，沿傷口四周邊緣逐一測量。（2）記錄方法：用順時針方向記錄，如潛行6-8點4厘米。.384.竇道的測量：

周圍皮膚與傷口床之間形成的縱形腔隙。能探到腔隙的或盲端。方法：同傷口深度測量方法5.瘺管：探測時無盲端，傷口表面與臟器相通5.瘺管：探測時無盲端，傷口表面與臟器相通.39傷口測量——竇道、瘺管、潛行WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide40.40WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide41描述竇道/潛行位置和大小時鐘法

頭部——0點

4cm3cm06.416、傷口容量的測量

傷口容量的測量方法：消毒透明薄膜把傷口粘緊，生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出和記錄不足：體位、液體滯留、疼痛.42WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide43傷口病歷收集收集目的有效的法律依據(jù)提供強有力的佐證，說明傷口治療的有效性為授課、學(xué)術(shù)交流、宣傳等提供有強有力的證據(jù)保存、積累資料，用于科研內(nèi)部積累、會診等.43傷口病歷組成文字描述文檔患者全身情況評估、傷口局部評估、敷料使用記錄、效果及經(jīng)濟學(xué)評價等影響學(xué)資料照片和視頻資料WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide44.44WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide45傷口病例收集方法（1）清晰過程完整取景范圍、角度一致體現(xiàn)拍攝時間有測量工具或參照物傷口病例收集11要點：.45WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide46顏色、亮度一致材料的選擇照片資料歸檔管理病例文字資料正確設(shè)置相機參數(shù)傷口床準備傷口病例收集方法（2）.46WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide47472024/6/13病例收集要點1-1清晰.47WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide48482024/6/13非標(biāo)準病例模糊--不能正確評估傷口.48WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide49如何做到清晰？開啟相機的“防抖”功能先進行聚焦，然后按下快門拍攝囑患者拍照時勿進行體位變換選擇合適光線拍照后回顧復(fù)核，不清晰時重拍.49WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide50502024/6/13要點2—過程完整傷口愈合過程完整.50WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide51512024/6/13要點2—過程完整傷口愈合過程完整.51WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide52522024/6/13操作過程完整.52WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide53532024/6/13過程不完整，無效果12非標(biāo)準病例--.53WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide54如何做到完整？每次傷口處理均留取影像學(xué)資料，其中換藥首日遠近各一張取下敷料前、換藥中、換藥后均照相對治療小組同事進行培訓(xùn)，保證每人都會規(guī)范的留取影像學(xué)資料方法.54WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide55552024/6/13要點3—1取景范圍、角度一致.55WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide56562024/6/13非標(biāo)準病例12.56WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide57572024/6/133非標(biāo)準病例.57WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide58如何做到取景范圍、角度一致？將患者置于相同的體位每次記錄取景角度或拍照時每個角度均拍攝拍照時以患者體表投影作為參照確定范圍.58WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide59592024/6/13要點4—體現(xiàn)拍攝時間1.59WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide60602024/6/13時間不詳，削弱說服力1.60WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide61體現(xiàn)拍攝時間的方法在一次性傷口測量尺標(biāo)明時間正確設(shè)置拍照相機的時間.61WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide62622024/6/13要點5—有測量工具或參照物.62WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide63632024/6/13非標(biāo)準病例.63WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide64642024/6/13要點6—顏色、亮度一致.64WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide65652024/6/13非標(biāo)準病例.65保證一致的方法在相同環(huán)境下拍照時取相同角度與拍照模式盡可能在閃光與不閃光的情形下均拍照建議使用顏色卡，以校準涂片顏色WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide66.66WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide67672024/6/13要點7—體現(xiàn)材料選擇1.67WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide68682024/6/13要點7—材料的選擇2.68WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbi