胸部疾病病人的護(hù)理課件

第十二章

胸部疾病病人的護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)學(xué)習(xí)目標(biāo)1．提出胸部損傷病人的主要護(hù)理診斷，敘述護(hù)理措施。2．簡述膿胸的病因，提出主要護(hù)理診斷。3．簡述食管癌主要的臨床表現(xiàn)，提出主要護(hù)理診斷，說出護(hù)理措施的要點(diǎn)。4．簡述胸外科病人術(shù)后護(hù)理評估的要點(diǎn)，提出主要護(hù)理診斷。敘述手術(shù)前、后主要護(hù)理措施。5．能初步操作閉式引流的護(hù)理。胸部疾病病人的護(hù)理(3)病例思考2010-9-14，23:00pm,急診室電話，胸傷會診。26歲藏族男，15分鐘前在街上與他人酒后斗毆，被刀砍傷左胸背。BP60/40mmHg,HR150/分。面色蒼白意識模糊煩躁。呼吸急促鼻翼扇動大張大合但鼻孔呼吸氣流微弱，上衣浸透血液及凝塊。左腋后胸壁巨大裂口直通胸內(nèi)、肺萎陷，膈大幅度上下抽動，隨呼吸大量氣體從傷口內(nèi)撲面而來伴血液溢出。立即急診室內(nèi)以大紗墊數(shù)張?zhí)钊乇谌睋p、1分鐘內(nèi)完成氣管插管人工呼吸。撤除傷口紗墊，見肩胛下角斷裂、成排肋骨橫斷、胸壁哆開、戴無菌手套胸內(nèi)觸探，左下肺斷裂脫落、心包裂開、心臟萎縮尚跳動、心尖少量噴血。返回胸部疾病病人的護(hù)理(3)前文病例（續(xù)）立即延長心包裂口、心尖止血褥式縫合1針。室顫、手握心臟按摩，快速輸液電除顫，復(fù)蘇成功。并感覺手指從膈表面滑入腹腔。予以壓迫脾動脈，填壓肋間動脈斷端，轉(zhuǎn)手術(shù)室。正規(guī)清創(chuàng)消毒鋪巾，延長胸壁、膈肌傷口，修補(bǔ)心肌、逐一縫扎肋間動脈、經(jīng)膈切除破裂脾臟，縫合肺斷面、清理胸腹腔并引流。清點(diǎn)紗布器械關(guān)膈。肋骨鉆孔鋼絲固定，逐層關(guān)胸。術(shù)畢2小時(shí)清醒，生命穩(wěn)定，9天拆線出院。返回胸部疾病病人的護(hù)理(3)問題致傷原因？生命體征是否穩(wěn)定？有無威脅生命的問題需緊急處理？循環(huán)還是呼吸問題？如何急救處理？胸壁、胸膜腔、胸內(nèi)臟、腹部有何損傷？如何梳理思路？組織這些診斷？從而合理、系統(tǒng)地安排治療？涉及到——治療結(jié)果？胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部損傷胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通可分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類閉合性或開放性損傷發(fā)生膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔臟器同時(shí)損傷的，稱為胸腹聯(lián)合傷胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部損傷的分類閉合：胸壁傷胸腔傷開放：穿透傷非穿透傷胸部疾病病人的護(hù)理(3)肋骨骨折肋骨骨折在胸部損傷中最為常見，可分為單根和多根多段骨折，以4—7肋骨骨折多見，老年人易發(fā)生。胸部疾病病人的護(hù)理(3)肋骨折好發(fā)部位-結(jié)構(gòu)力學(xué)12條肋骨分為真、假、浮肋1~3肋粗短深藏。暴力骨折常累及鎖、肩胛、頸、腋血管神經(jīng)、胸內(nèi)臟器4~7肋細(xì)長固定無緩沖易折。累及肋間血管、肺8~12肋前端可以緩沖不易折。折則常伴胸臟器傷、膈傷胸骨不易折。折則常伴心挫傷肋骨骨折（ribfracture）胸部疾病病人的護(hù)理(3)健康史外來暴力直接暴力間接暴力多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)肋骨骨折類型單肋骨折單肋單處（單純/簡單肋骨折）如無并發(fā)癥，無須處理單肋多處（少見）多肋骨折多肋單處（多發(fā)性肋骨折）多肋多處（連枷胸）胸部疾病病人的護(hù)理(3)多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動：吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出，此類胸廓稱為連枷胸胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸壁浮動縱隔擺動殘氣對流FlailChest浮動胸壁ParadoxResp.反常呼吸Pendelluft?殘氣對流?Mediastin.Flutter縱隔撲動闡述有關(guān)爭議？胸部疾病病人的護(hù)理(3)CIBACollection1980：Pendulluft：圖文Maloney：浮動胸壁的低氧血癥由實(shí)質(zhì)挫傷所致。蔣耀光：1980s,實(shí)驗(yàn)證明不存在擺動氣流何鵬《重癥胸部創(chuàng)傷救治》2002年P(guān)90”低氧血癥”文字“擺動氣”更多殘氣對流爭議和現(xiàn)行教材胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)身心狀況癥狀局部疼痛，多根多處骨折可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等體征傷處胸壁壓痛、腫脹，可觸及骨擦感，胸廓擠壓征陽性，反常呼吸運(yùn)動胸部疾病病人的護(hù)理(3)診斷檢查胸部X線攝片檢查可對肋骨骨折進(jìn)行確診，但不能顯示肋軟骨骨折的征象胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)治療原則胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)肋骨外固定：壓迫法和牽引法壓迫固定法平臥固定疊瓦狀膠布固定多頭帶全胸壁加壓局部加壓包扎牽引固定法滑輪支架（臥床）胸壁支架（可活動）胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)氣胸閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸膜腔內(nèi)壓力低于大氣壓，正常

情況下，吸氣時(shí)胸膜腔負(fù)壓為-0.8--1Kpa,呼氣時(shí)為-0.3--0.5Kpa,。胸膜腔負(fù)壓不僅保持肺的膨脹與肺泡的通氣功能，而且促使靜脈血向心回流。

胸部疾病病人的護(hù)理(3)閉合性氣胸氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣多為肋骨骨折的并發(fā)癥胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)身心狀況小量氣胸癥狀無明顯癥狀大量氣胸癥狀胸悶、氣促、胸痛體征氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失胸部疾病病人的護(hù)理(3)診斷檢查胸部X線檢查可見胸膜腔積氣和肺萎縮胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)治療原則小量氣胸（肺萎縮低于30%）無需治療大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素胸部疾病病人的護(hù)理(3)開放性氣胸開放性氣胸是由于刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷，胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔胸部疾病病人的護(hù)理(3)病理生理患側(cè)肺完全萎縮縱隔撲動吸入氣體的含氧量不足胸部疾病病人的護(hù)理(3)開放性氣胸患者吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運(yùn)動而左右擺動，稱為縱隔撲動胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)身心狀況癥狀氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克體征胸壁傷口、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失胸部疾病病人的護(hù)理(3)治療原則急救措施為緊急封閉傷口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸抽氣減壓，行胸膜腔穿刺抽氣進(jìn)一步清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，作胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查預(yù)防及處理并發(fā)癥胸部疾病病人的護(hù)理(3)張力性氣胸胸部損傷后，胸膜腔裂口處呈現(xiàn)活瓣，進(jìn)入胸膜腔的空氣不斷增多，壓力逐漸升高，超過大氣壓，導(dǎo)致患側(cè)肺萎縮，將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)身心狀況癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克，甚至窒息體征傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度減小，氣管向健側(cè)移位，可及皮下氣腫，叩診鼓音，聽診呼吸音消失胸部疾病病人的護(hù)理(3)治療原則急救措施為立即排氣減壓：用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點(diǎn)連線處刺入胸膜腔排氣胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查應(yīng)用抗生素前進(jìn)胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)氣胸分型和各型要點(diǎn)閉合性開放性張力性氣體來源經(jīng)肺漏氣經(jīng)胸壁/肺經(jīng)支氣管/肺破口狀態(tài)肺塌破閉漏氣停止破口持續(xù)開放氣體自由交通破口形成活瓣漏氣只進(jìn)不出胸內(nèi)壓力負(fù)壓減弱負(fù)壓消失負(fù)壓逆轉(zhuǎn)為正壓肺部塌陷部分塌陷完全萎縮完全壓閉繼發(fā)病生氣管偏移縱隔擺動,殘氣對流心肺受壓,心跳驟停癥狀特點(diǎn)輕度或無呼吸困難,吸吮音憋氣胸脹,皮下氣腫處理要點(diǎn)胸穿抽氣堵抽引流,清創(chuàng)修補(bǔ)緊急減壓,引流/手術(shù)胸部疾病病人的護(hù)理(3)血胸胸腔內(nèi)血液來源肺組織裂傷肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷心臟和大血管損傷胸部疾病病人的護(hù)理(3)身心狀況小量血胸（成人0.5L以下）：可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角消失中量血胸（0.5—1L）和大量血胸（1L以上）：出現(xiàn)休克癥狀和胸膜腔積液征象進(jìn)行性血胸胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸膜腔進(jìn)行性出血征象1、脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降2、輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降3、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞壓積持續(xù)降低4、胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大5、閉式胸膜腔引流血液每小時(shí)超過200ml，連續(xù)3小時(shí)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)進(jìn)行性血胸表現(xiàn)體征：血胸者血壓脈搏不穩(wěn)定，進(jìn)行性惡化化驗(yàn)：Hb,RBC,進(jìn)行性下降檢查：X-Ray胸腔液體/陰影范圍持續(xù)增大治療反應(yīng)：輸血輸液無法維持/或反復(fù)下降引流：200mlX3Hr，3~4ml/(kg.h)胸部疾病病人的護(hù)理(3)診斷檢查血常規(guī)檢查：失血改變胸部X線檢查超聲波檢查胸膜腔穿刺抽出不凝固血液前進(jìn)胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)治療原則非進(jìn)行性血胸小量積血可不必穿刺抽吸積血量較多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)進(jìn)行性血胸立即剖胸止血，防治休克凝固性血胸剖胸清除積血和血塊、纖維組織剝除術(shù)胸部疾病病人的護(hù)理(3)血胸治療指征胸穿指征：——小量，靜止性引流指征：——中量，靜止性手術(shù)指征：——大量、進(jìn)行性進(jìn)行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）膿胸引流——纖維剝除（晚期）方法：剖胸探查、清創(chuàng)引流電視胸腔鏡:凝固性血胸、感染性血胸胸部疾病病人的護(hù)理(3)心臟損傷胸部疾病病人的護(hù)理(3)身心狀況心臟挫傷：輕者多無明顯癥狀；較重出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、休克等心臟裂傷伴心包裂口大：休克，甚至死亡心臟裂傷伴心包裂口小或無裂口：心臟壓塞征，Beck三聯(lián)征胸部疾病病人的護(hù)理(3)診斷檢查超聲心動圖心電圖：心肌損傷出現(xiàn)ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常血生化檢查：CPK-MB及LDH1和LDH2值明顯升高心包腔穿刺胸部疾病病人的護(hù)理(3)治療原則心臟挫傷：臥床休息、心臟監(jiān)護(hù)、給氧、補(bǔ)足血容量、控制心律失常和心力衰竭心臟裂傷：立即手術(shù)搶救，急性心包壓塞，可先作心包腔穿刺減壓胸部疾病病人的護(hù)理(3)五、胸腹聯(lián)合傷胸部疾病病人的護(hù)理(3)六、護(hù)理1、健康史：受傷的經(jīng)過及表現(xiàn)，既往心肺疾病史2、身體狀況3、心理-社會狀況胸部疾病病人的護(hù)理(3)1.氣體交換受損與呼吸道梗阻、肺萎縮、肺損傷及胸廓活動受限有關(guān)2.心輸出量減少與大量失血、心律失常、心衰、心臟壓塞有關(guān)3.體液不足、組織灌注量改變與外傷后失血、攝入量減少有關(guān)4.疼痛與損傷、穿刺或放置引流管有關(guān)5.恐懼與突然強(qiáng)大的外傷打擊、害怕手術(shù)有關(guān)6.潛在并發(fā)癥肺不張、肺內(nèi)感染、呼吸功能衰竭護(hù)理診斷胸部疾病病人的護(hù)理(3)護(hù)理措施維持心血管功能維持呼吸功能胸膜腔閉式引流護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)（一）嚴(yán)密觀察病情（二）保持呼吸道通暢（三）維持正常換氣功能（四）維持心血管功能（五）咯血病人的護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)（六）胸腹聯(lián)合傷病人的護(hù)理（七）心理護(hù)理（八）并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理（九）閉式胸膜腔引流及護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸腔閉式引流護(hù)理胸膜腔閉式引流的目的和適應(yīng)癥胸膜腔閉式管的放置位置和引流方法胸膜腔引流的種類和裝置胸膜腔閉式引流管的護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3).原理

胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。

胸膜腔閉式引流胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸膜腔閉式引流的目的：①排除胸腔內(nèi)液體、氣體②恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置③促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹，防止感染胸膜腔閉式引流的適應(yīng)癥：用于外傷性和自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流等后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸膜腔閉式引流管的放置位置：①引流氣體一般放置在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間②引流液體一般放置在患側(cè)腋中線和腋后線之間的第6—8肋間③膿液常選在膿液積聚的最低位胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸膜腔引流管安置的位置

如下表

目的部位管徑————————————————排液腋中/后線第1.5~2cm6~8肋間————————————————排氣鎖骨中線第1cm2肋間————————————————排膿膿腔最低點(diǎn)1.5~2cm胸腔閉式引流胸部疾病病人的護(hù)理(3)閉式引流操作胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)單瓶水封閉式引流雙瓶水封閉式引流三瓶水封閉式引流后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)

水封瓶波動度cm3~5/8~10落差>60cm深度3cm普通的胸腔閉式引流胸部疾病病人的護(hù)理(3)水封瓶調(diào)壓瓶持續(xù)漏氣：增加---調(diào)壓瓶進(jìn)行負(fù)壓吸引負(fù)壓裝置或吸引機(jī)漏氣多——閉式引流+負(fù)壓吸引胸部疾病病人的護(hù)理(3)液多——加容量瓶——雙瓶引流水封瓶容量瓶胸部疾病病人的護(hù)理(3)三瓶負(fù)壓吸引水封瓶容量瓶調(diào)壓瓶負(fù)壓裝置或吸引機(jī)<20cmH2O胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸腔引流管：護(hù)理&撥管指征護(hù)理原則：觀察：1是否通暢，2標(biāo)記液面，3記錄液量、性狀護(hù)理：1理順管路，2疏通管口換瓶：1無菌操作，2防止漏氣撥管指征：引流完成（24~48Hr后氣液流盡或液體<50ml/d，術(shù)后48Hr）肺擴(kuò)張良好（X光、查體、夾管試驗(yàn)）撥管方法胸部疾病病人的護(hù)理(3)1、妥善固定，保持管道的密閉2、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染3、維持引流通暢4、胸膜腔引流的觀察與記錄5、體位與活動6、胸膜腔引流管的拔除及注意事項(xiàng)前進(jìn)胸膜腔閉式引流的護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落②水封瓶長玻璃管沒入水中3—4cm，并始終保持直立③引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密④搬動病人或更換引流瓶時(shí)，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸部疾病病人的護(hù)理(3)⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)①引流裝置應(yīng)保持無菌②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔④按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)①病人取半坐臥位②定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓③鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)①注意觀察長玻璃管中的水柱波動：一般情況下水柱上下波動約4—6cm。水柱無波動提示引流管不通暢或肺已完全擴(kuò)張②觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)最常采用的體位是半坐臥位；病情穩(wěn)定時(shí)，病人可在床上或下床活動，應(yīng)注意引流管脫落或引流瓶打破的處理后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)8.拔除指征：引流48—72小時(shí)后，24小時(shí)引流液小于50ml，膿腔小于10ml，無氣體溢出，病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好，可拔除胸管胸部疾病病人的護(hù)理(3)拔管方法：在拔管時(shí)先囑病人深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定胸部疾病病人的護(hù)理(3)拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、引流管口處滲液、漏氣、管口周圍皮下氣腫等，并給予處理后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)

健康教育

（1）講明胸膜腔閉式引流的作用和目的（2）講明深呼吸咳嗽排痰的重要性，教會病人如何做有效的咳嗽。（3）注意戒煙，隨診胸部疾病病人的護(hù)理(3)第六節(jié)膿胸病人的護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)病因、病理生理致病菌感染途徑病理生理胸部疾病病人的護(hù)理(3)一、護(hù)理評估

（一）健康史了解病人發(fā)病情況及診治過程，既往有無肺部疾病

胸部疾病病人的護(hù)理(3)（二）.身體狀況1．急性膿胸

表現(xiàn)為高熱、胸痛、氣促、咳嗽、伴支氣管胸膜瘺者有體位性咳痰；

患側(cè)胸部呼吸受限，胸廓飽滿，氣管移向?qū)?cè)，肋間隙增寬，叩診濁音或?qū)嵰?。膿氣胸叩診上部鼓音，下部濁音。聽診呼吸音減弱或消失。急性期重點(diǎn)評估病人中毒癥狀，胸膜腔積液對呼吸循環(huán)的影響，抗感染治療、胸膜腔引流的治療效果等。胸部疾病病人的護(hù)理(3)2．慢性膿胸：

表現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，以低熱為主。食欲不振、胸部隱痛，氣促、咳嗽、伴支氣管胸膜瘺者咳大量膿痰；病人常呈現(xiàn)慢性消耗性病容、消瘦、貧血、營養(yǎng)不良（血漿蛋白降低），患側(cè)胸壁塌陷，氣管向患側(cè)移位，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動受限，叩診實(shí)音，呼吸音減弱或消失，脊柱側(cè)彎，杵狀指（趾）。慢性期病人要重點(diǎn)評估營養(yǎng)狀態(tài)，有無貧血、心肺功能狀況、胸廓內(nèi)陷程度，有無脊柱側(cè)彎、上肢運(yùn)動障礙等。術(shù)后了解手術(shù)方式、術(shù)中情況，觀察有無血容量不足、呼吸功能障礙、胸壁反常呼吸運(yùn)動，胸帶是否固定良好等胸部疾病病人的護(hù)理(3)（三）輔助檢查：胸部x線檢查、

血常規(guī)檢查、B型超聲波、胸膜腔穿刺有助于診斷治療胸部疾病病人的護(hù)理(3)二、護(hù)理診斷和醫(yī)護(hù)合作性問題1.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量2.氣體交換受損

與膿胸壓迫肺組織引起通氣和換氣不足有關(guān)3.體溫過高

與感染有關(guān)4．疼痛

與感染有關(guān)5.焦慮與高熱、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)胸部疾病病人的護(hù)理(3)三、護(hù)理目標(biāo)1.病人體溫正常2.病人飲食增加3.呼吸癥狀改善4.病人主訴疼痛減輕膿胸胸部疾病病人的護(hù)理(3)四、護(hù)理措施膿胸胸部疾病病人的護(hù)理(3)（一）改善呼吸功能

1.保持胸膜腔閉式引流通暢，大量胸腔積膿時(shí)，引流應(yīng)緩慢，同時(shí)注意觀察呼吸和循環(huán)情況2．病人取半臥位，有利于呼吸引流，有支氣管胸膜瘺的病人應(yīng)根據(jù)膿腔部位采取體位，臥向患側(cè)，避免膿液流向健側(cè)或發(fā)生窒息。3.術(shù)后鼓勵(lì)病人有效咳嗽、排痰，采取深呼吸及吹氣球等方法進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，以增強(qiáng)肺通氣量4.胸廓成形術(shù)后，要定時(shí)檢查、調(diào)整胸帶，保證合適的松緊度以起到治療作用。胸部疾病病人的護(hù)理(3)(二).改善營養(yǎng)狀況

合理調(diào)配飲食，給予病人高蛋白、高熱量和富含維生素的食物，配合治療糾正貧血和低蛋白血癥。(三)對癥護(hù)理

高熱的病人采取藥物或物理降溫，對于疼痛的病人指導(dǎo)病人做腹式呼吸減少胸廓的活動，采取藥物止疼措施膿胸胸部疾病病人的護(hù)理(3)(四)健康教育

1．教會病人自我保健的知識和方法

如肺功能訓(xùn)練等。2．說明增加營養(yǎng)的重要性.3．告之病人胸腔引流重要性和注意事項(xiàng)。

胸部疾病病人的護(hù)理(3)第七節(jié)肺癌病人的護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)病例分析題

王某，女性，40歲，咳嗽，痰中帶血。體查示：T：37°C，P:90次/分，R:20次/分，BP120/85mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10*109/L。胸部CT：左上葉肺尖部3*2.5cm大小陰影，邊緣模糊。余肺野清晰，肋骨無破壞，無淋巴結(jié)腫大，B超：肝、膽、胰、脾、腎均無異常。痰細(xì)胞學(xué)檢查：三次痰查癌細(xì)胞為陰性。胸部疾病病人的護(hù)理(3)回答問題1.該病人最可能的診斷是什么？2.如果對該患者進(jìn)行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，護(hù)理診斷有哪些？3.該患者的術(shù)后護(hù)理措施有哪些？胸部疾病病人的護(hù)理(3)護(hù)理要點(diǎn)（1）予以合適體位：意識未恢復(fù)前取平臥位，頭偏一側(cè)；血壓穩(wěn)定后可采取平臥/左右側(cè)臥位，有血痰或支氣管瘺者，應(yīng)取患側(cè)臥位并通知醫(yī)師（2）維持呼吸道通暢：氧氣吸入；觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，雙肺呼吸音等；稀釋痰液胸部疾病病人的護(hù)理(3)（3）維持生命體征平穩(wěn)（4）減輕疼痛、增進(jìn)舒適（5）維持體液平衡和補(bǔ)充營養(yǎng)（6）活動與休息（7）傷口護(hù)理（8）維持胸腔引流通暢（9）預(yù)防并發(fā)癥胸部疾病病人的護(hù)理(3)肺癌肺癌大多起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發(fā)病年齡多在40歲以上。男：女為3—5:1胸部疾病病人的護(hù)理(3)病因肺癌的病因至今尚未明了。但長期大量吸煙是原發(fā)性肺癌的一個(gè)重要致病因素，其次工業(yè)粉塵、大氣污染及肺部慢性疾?。ㄈ梭w內(nèi)在因素）對原發(fā)性肺癌的發(fā)生也有密切關(guān)系胸部疾病病人的護(hù)理(3)病理肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉按解剖學(xué)部位分類：起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌胸部疾病病人的護(hù)理(3)按組織學(xué)分類：鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）：最常見的類型以中央型肺癌多見，男多，分化好，預(yù)后好未分化小細(xì)胞癌（小細(xì)胞癌）：肺癌中惡性程度最高的一種，在各型肺癌中預(yù)后最差，男多，年輕。腺癌：女性多見，多為周圍型肺癌，局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早大細(xì)胞癌：少見，多為中央型，分化程度低，預(yù)后差胸部疾病病人的護(hù)理(3)轉(zhuǎn)移途徑：直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移胸部疾病病人的護(hù)理(3)身心狀況胸部疾病病人的護(hù)理(3)由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)胸部疾病病人的護(hù)理(3)診斷檢查1、胸部X線檢查2、CT與MRI檢查3、痰細(xì)胞學(xué)檢查4、纖維支氣管鏡檢查5、放射性核素檢查6、經(jīng)胸壁肺穿刺檢查前進(jìn)胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)處理原則診斷治療方法手術(shù)、放療、化療胸部疾病病人的護(hù)理(3)護(hù)理評估1、術(shù)前評估健康史、身體狀況、心理2、術(shù)后評估胸部疾病病人的護(hù)理(3)1、氣體交換受損與腫瘤阻塞較大支氣管、肺交換面積減少、手術(shù)切除肺組織、胸腔積液有關(guān)2、清理呼吸道無效與術(shù)后疼痛、痰液粘稠不易咳出有關(guān)3、心輸出量減少與心功能不全或出血有關(guān)護(hù)理診斷胸部疾病病人的護(hù)理(3)4、焦慮與久咳不愈、咯血及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、疼痛與手術(shù)、癌癥晚期有關(guān)6、潛在并發(fā)癥

肺不張、急性肺水腫、心律失常7、知識缺乏缺乏疾病治療、護(hù)理、康復(fù)知識8、體溫過高與免疫力低下、呼吸道引流不暢有關(guān)胸部疾病病人的護(hù)理(3)護(hù)理措施肺癌的治療方法主要有三種：手術(shù)療法、放射療法和化學(xué)療法治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療加手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌則首先選用手術(shù)，然后是放療和化療手術(shù)前護(hù)理手術(shù)后護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)1、戒煙2、抗感染治療3、穩(wěn)定情緒4、腹式呼吸與有效咳嗽訓(xùn)練5、協(xié)助做好手術(shù)前各種檢查后退手術(shù)前護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)2、觀察生命體征1、安排合適體位3、呼吸道護(hù)理4、胸膜腔閉式引流護(hù)理5、術(shù)后上肢功能康復(fù)訓(xùn)練6、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理手術(shù)后護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)術(shù)后病人麻醉未清醒時(shí)采取平臥位，頭偏向一側(cè)；當(dāng)病人麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后取半臥位肺葉切除后可取完全側(cè)臥位全肺切除術(shù)后常規(guī)取平臥位或1/4側(cè)臥位后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)保持氣道通暢：鼓勵(lì)并協(xié)助病人深呼吸及咳嗽，吸痰，痰液粘稠可采用霧化吸入療法；常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，甚至使用呼吸機(jī)輔助呼吸后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)肺切除術(shù)后常規(guī)放置胸膜腔閉式引流，按胸膜腔閉式引流常規(guī)護(hù)理。注意：全肺切除術(shù)后所置的胸膜腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，當(dāng)氣管、縱隔向健側(cè)移位時(shí)，應(yīng)開放引流管，每次放液量不超過100ml，速度宜慢后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)肺不張與肺部感染急性肺水腫：全肺切除病人術(shù)后應(yīng)控制鈉鹽輸入，24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml內(nèi)，速度以20—30滴/分為宜心律失常胸部疾病病人的護(hù)理(3)放療病人護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)健康教育胸部疾病病人的護(hù)理(3)肺癌末期病人護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)第八節(jié)

食管癌病人的護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理(3)

病例分析：

男性，59歲。半年前無明顯誘因出現(xiàn)食管內(nèi)異物感，以吞咽食物為明顯，咽下食物哽噎感，胸骨后針刺樣疼痛，癥狀逐漸加重。10天前開始出現(xiàn)吞咽困難，咽干的食物尤為明顯，咽半流質(zhì)雖困難但可緩慢下咽。既往無特殊病史，個(gè)人愛好煙酒，喜食腌菜。胸部疾病病人的護(hù)理(3)

體格檢查

體溫T36.8℃，P90次/min，R24次/min，BP120/80mmHg。痛苦表情，神志清楚，自動體位，消瘦，鎖骨上淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)肺呼吸音清晰，心率90次/min，心律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱正常。胸部疾病病人的護(hù)理(3)

輔助檢查血常規(guī)：HGB8.8g/L，

WBC5.0×109/L

心電圖：正常

X線吞鋇檢查：食管下段局限性管壁僵硬，有1.2cm×2.1cm

大小充盈缺損

胸部疾病病人的護(hù)理(3)回答下列問題1、臨床診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷2、處理原則3、主要護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題4、主要護(hù)理措施胸部疾病病人的護(hù)理(3)

【診斷】食管癌胸部疾病病人的護(hù)理(3)

【診斷依據(jù)】

1.發(fā)病年齡、個(gè)人史、病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查均符合食管癌的特點(diǎn)

2.食管鋇餐X線檢查結(jié)果提示有局限性管壁僵硬和充盈缺損胸部疾病病人的護(hù)理(3)

【鑒別診斷】早期無吞咽困難者應(yīng)與下列疾病相鑒別：

1.食管炎

2.食管下段憩室

3.食管靜脈曲張胸部疾病病人的護(hù)理(3)

已有吞咽困難者，應(yīng)與下列疾病相鑒別：

1.賁門失弛緩癥

2.食管良性狹窄

3.食管良性腫瘤

胸部疾病病人的護(hù)理(3)【進(jìn)一步檢查】

1.纖維食管鏡檢查

2.活組織病理檢查胸部疾病病人的護(hù)理(3)【處理】手術(shù)切除腫瘤，作食管—胃（空腸或結(jié)腸）吻合手術(shù)，術(shù)后輔用放射治療、化學(xué)治療和免疫學(xué)治療胸部疾病病人的護(hù)理(3)食管癌食管癌是常見的一種消化道癌腫，全世界每年約有30萬人死于食管癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。河南林縣是目前世界高發(fā)區(qū)之一胸部疾病病人的護(hù)理(3)發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人胸部疾病病人的護(hù)理(3)食管解剖概要圖例胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半胸下段包括食管腹段食管的分段及長度胸部疾病病人的護(hù)理(3)林縣國內(nèi):河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

胸部疾病病人的護(hù)理(3)病因病因至今尚未明確，可能與慢性刺激、口腔衛(wèi)生不良、食物不潔、食物中缺少某些元素、食管自身疾病等因素有關(guān)胸部疾病病人的護(hù)理(3)

食管癌的病因1）化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2)生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5)不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲等6)遺傳易感因素胸部疾病病人的護(hù)理(3)病理胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)身心狀況早期咽下食物哽噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感，食管內(nèi)異物感進(jìn)展期晚期體重減輕、貧血、惡病質(zhì)以及癌腫侵犯食管外組織、器官的癥狀進(jìn)行性吞咽困難胸部疾病病人的護(hù)理(3)診斷檢查X線鋇餐檢查食管鏡檢查食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查CT與MRI前進(jìn)胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)食管拉網(wǎng)特點(diǎn)a.簡便（可用于普b.早期癌陽性率＞90%c.分段拉網(wǎng)胸部疾病病人的護(hù)理(3)1、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與進(jìn)食減少和癌腫消耗有關(guān)2、清理呼吸道無效與手術(shù)麻醉有關(guān)3、體液不足與進(jìn)食困難、攝入不足有關(guān)4、焦慮對疾病的進(jìn)展、術(shù)后能否正常進(jìn)食表示擔(dān)憂護(hù)理診斷胸部疾病病人的護(hù)理(3)5、有感染的危險(xiǎn)與食物返流、手術(shù)污染有關(guān)6、口腔粘膜受損與食物返流、術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)不能進(jìn)食有關(guān)7、潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂，肺內(nèi)感染，吻合口瘺胸部疾病病人的護(hù)理(3)護(hù)理措施治療原則是以手術(shù)治療為主，輔以放射、化學(xué)藥物等綜合治療胸部疾病病人的護(hù)理(3)手術(shù)治療適用于全身情況和心肺功能儲備良好、無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的病人，一般以頸段癌長度＜3cm、胸上段癌長度＜4cm、胸下段癌長度＜5cm者切除的機(jī)會較大；晚期食管癌可作姑息性手術(shù)胸部疾病病人的護(hù)理(3)

胃代食管

結(jié)腸代食管胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)放射療法可采用放射聯(lián)合手術(shù)治療及單純放射治療。單純放射治療多用于頸段、胸上段食管癌胸部疾病病人的護(hù)理(3)㈠心理支持㈡改善營養(yǎng)狀況㈢口腔護(hù)理㈣術(shù)前準(zhǔn)備㈤手術(shù)后護(hù)理㈥放療、化療護(hù)理㈦胃造瘺病人護(hù)理前進(jìn)胸部疾病病人的護(hù)理(3)呼吸道準(zhǔn)備：戒煙2周以上，深呼吸，有效咳嗽，使用抗生素等治療胃腸道準(zhǔn)備：1.術(shù)前3天流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食，可行食管沖洗2.結(jié)腸代食管手術(shù)，應(yīng)注意腸道準(zhǔn)備3.術(shù)前放置胃管4.配合食管鏡檢查后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)嚴(yán)密觀察生命體征胸膜腔閉式引流的護(hù)理維持水、電解質(zhì)平衡胃腸減壓護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)注意引流管妥善固定，保持引流通暢，始終保持無菌的原則，注意觀察引流的顏色、量和性狀。胃腸減壓管一般在肛門排氣后拔除后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)一般應(yīng)肛門排氣后才可進(jìn)食，且要注意少食多餐的原則后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)肺不張、肺內(nèi)感染吻合口瘺：是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，表現(xiàn)為呼吸困難、胸膜腔積氣積液、高熱、畏寒，甚至休克治療應(yīng)立即禁飲食，行胸腔閉式引流，抗感染及營養(yǎng)支持治療后退胸部疾病病人的護(hù)理(3)先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)先天性心臟病房間隔缺損胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)先天性心臟病室間隔缺損胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)先天性心臟病法洛四聯(lián)癥胸部疾病病人的護(hù)理(3)胸部疾病病人的護(hù)理(3)法洛四聯(lián)癥為右室漏斗部（圓錐）發(fā)育不全所致含多種畸形成分的心臟復(fù)合畸形，包括肺動脈口狹窄室間隔缺損主動脈騎跨右心室肥厚胸部疾病病人的護(hù)理(3)小結(jié):胸部損傷是胸外科常見病,其中肋骨骨折、氣胸、血胸最常見，嚴(yán)重者影響呼吸循環(huán)、造成病人呼吸困難、紫紺、甚至發(fā)生休克。食管癌是消化道常見腫瘤，以進(jìn)行