深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理課件

L/O/G/O

深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理泌外科汪文珍深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理DVT概念DVT的預(yù)防措施

DVT的護(hù)理措施主要內(nèi)容深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)一、概念

深靜脈血栓形成（DVT)指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀，多見于下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴(yán)重時(shí)可致殘。

深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)

DVT形成的機(jī)制手術(shù)麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)；患者手術(shù)時(shí)取截石位，小腿后部在支架上長(zhǎng)時(shí)間受壓，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素。靜脈壁的損傷a化學(xué)性損傷、b機(jī)械性損傷c感染性損傷血液高凝狀態(tài)

是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用而造成DVT靜脈血流滯緩深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)

靜脈血栓表現(xiàn)形成

是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。

深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。肺運(yùn)動(dòng)血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式靜脈血栓栓塞癥VET深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)DVT的臨床分期急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病第8天～30天（1個(gè)月）；慢性期：發(fā)病30天以后；

早期，包括急性期和亞急性期。好發(fā)時(shí)間：50%發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)75%發(fā)生于術(shù)后72小時(shí)

深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)

1、>75%下肢DVT（髂外\下肢）——主要2、上肢DVT（鎖骨下/頸內(nèi)/上肢）——上升

(UEDVT占所有DVT約4~14%）

3、右心栓子——————少見

PTE栓子來源--DVT深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)上肢DVT的臨床表現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木不適、輕度發(fā)紺上臂、胸壁皮下靜脈擴(kuò)張，非凹陷性水腫深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)

深靜脈血栓形成（DVT)深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)1234血栓發(fā)生部位--下肢5小腿深靜脈血栓形成股靜脈血栓形成髂股靜脈血栓形成股青腫股白腫

股青腫和股白腫較少見，是一種緊急狀況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)患肢腫脹周經(jīng)增粗疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張行走患肢易疲勞或腫脹加重皮膚色素沉著

下肢深靜脈血栓的癥狀與體征臨床表現(xiàn)深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)下肢深靜脈血栓形成

最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹?；枷轮铎o脈血栓形成病人，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重。體檢有以下幾個(gè)特征：①患肢腫脹。腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值，小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)，常致組織張力增高；②壓痛。靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈；③Homans征。將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)，刺激小腿血全靜脈而引起；④淺靜脈曲張。深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可見淺靜脈曲張。臨床表現(xiàn)深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)1、栓塞遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹2、皮膚：正常\淤青\青紫色\皮溫降低3、影響動(dòng)脈，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失4、小腿肌肉靜脈叢血栓，血栓部位壓痛（這是因?yàn)殪o脈血栓形成時(shí)周圍組織無菌性炎癥的緣故）

Homans征（霍曼氏征）：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，小腿肌肉深部疼痛Neuhof征：按壓小腿腓腸肌處，小腿肌肉深部疼痛5、DVT后綜合征（PTS）:后期血栓機(jī)化\靜脈功能不全\淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等6、血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)

深靜脈血栓的體征深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)臨床病象深靜脈血栓形成淋巴水腫病史起病急，往往有手術(shù)，分娩或發(fā)燒病史起病緩慢，往往有幾年以上病史疼痛急性性疼痛，以后逐漸減輕無或輕微鈍痛，患肢有沉重感皮膚不增厚晚期增厚顏色可能青紫無變化淺靜脈擴(kuò)張不擴(kuò)張潰瘍與濕疹晚期常發(fā)生一般不發(fā)生水腫柔軟，大腿、小腿部明顯，踝、足背、足趾不明顯硬韌，大腿、小腿、踝、足背、足趾均明顯抬高患肢水腫消退快水腫消退慢淋巴水腫是由于淋巴液回流障礙所引起的局限性軟組織非凹陷性水腫，并以質(zhì)地堅(jiān)硬與表皮增生為特征深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)為什么左側(cè)好發(fā)率高于右側(cè)？

左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，容易使左髂總靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈墻內(nèi)黏連，是下肢深靜脈血栓左側(cè)高于右側(cè)的主要原因。下肢DVT臨床分型深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。臨床分型下肢深靜脈血栓深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)

血栓造成的影響股青腫靜脈瓣損傷靜脈功能不全潰瘍PTE股白腫DVTDVT股白腫PTE深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)血栓形成的后果血栓形成早期沒有明顯癥狀，在臨床上只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀，不及時(shí)診斷處理，可擴(kuò)展到深靜脈主干，少數(shù)并發(fā)肺栓塞，死亡率高達(dá)9%～50%，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)死亡的。由于靜脈系統(tǒng)存在大量的側(cè)枝循環(huán)，早期的血栓形成并不會(huì)妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長(zhǎng)度，堵塞側(cè)枝循環(huán)近遠(yuǎn)端開口的時(shí)候，才在臨床上表現(xiàn)腫脹、疼痛，往往發(fā)病時(shí)間已經(jīng)超過數(shù)天。早期診斷非常重要：靜脈血栓就像水泥，及早可以沖洗掉，但是一旦結(jié)成凝塊就無法溶解。圍手術(shù)期對(duì)高?；颊邞?yīng)采取有效的預(yù)防措施重視深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)輕度危險(xiǎn)（OR<2）中度危險(xiǎn)（2≤OR≤9）重度危險(xiǎn)（OR>10）臥床>3天久坐不動(dòng)（長(zhǎng)時(shí)間的坐車或飛機(jī)旅行）年齡的增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)肥胖妊娠分娩靜脈曲張膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈置管惡性疾病、化療充血性心衰或呼吸衰竭激素替代治療或口服避孕藥脊髓癱瘓妊娠、產(chǎn)后DVT后血栓形成傾向臀、大腿骨折髖、膝關(guān)節(jié)置換重大普外科手術(shù)重大創(chuàng)傷脊髓損傷DVT的危險(xiǎn)因素深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)大手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度

判斷指標(biāo)預(yù)防措施低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＜40歲無危險(xiǎn)因素基本預(yù)防中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’40~60歲無危險(xiǎn)因素基本預(yù)防+手術(shù)時(shí)間<45’有危險(xiǎn)因素物理預(yù)防手術(shù)時(shí)間>45’＜40歲無危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＞60歲有危險(xiǎn)因素基本預(yù)防+手術(shù)時(shí)間＞45’40~60歲有危險(xiǎn)因素物理+藥物

極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷基本+物理+藥手術(shù)時(shí)間＞45’＞40歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素物+…深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)

深靜脈血栓形成可能性評(píng)估深靜脈血栓形成可能性深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)DVT的輔助檢查血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影血漿D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。D一二聚體對(duì)急性肺栓塞的診斷的敏感性高達(dá)為92％一100%;深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)

下腔靜脈--大，超聲查不到（腸道氣體的干擾）髂靜脈----大，超聲難查到（腸道氣體的干擾）股深靜脈---大，可查股總和股淺靜脈-可查腘靜脈---------可查脛腓干靜脈---小，可查（B超對(duì)于小腿靜脈血栓容易忽略）

血栓發(fā)生部位--下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)DVT的輔助檢查血漿D二聚體：陳舊性血栓形成時(shí)血漿D二聚體并不升高，一旦臨床上懷疑血栓，必須第一時(shí)間盡早抽血做血漿D二聚體測(cè)定！否則失去檢查意義。B超對(duì)于小腿靜脈血栓容易忽略：①不適于檢查較小的靜脈血栓，因沒有造成較大靜脈的血流改變；②圈套靜脈，如早期血栓尚未形成明顯阻塞，就不一定能夠發(fā)現(xiàn)；③如有很大側(cè)支或淺靜脈，可造成深靜脈通暢的假象；④不能測(cè)得肌肉中靜脈、股深靜脈和盆腔靜脈叢的血栓。臨床上高度懷疑靜脈血栓，而B超報(bào)告沒有顯示血栓的話并不代表可以排除血栓。必要時(shí)可以采用髂靜脈造影或者髂靜脈CT。深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)51一般處理：臥床休息，抬高患者，2周左右下床，使用彈力襪2溶栓治療：尿激酶、鏈激酶。（最好72h內(nèi)進(jìn)行）3抗凝治療：適用于范圍較小血栓。肝素、華法林（監(jiān)測(cè)凝血功能，使其為正常值2倍）4

處理原則

手術(shù)治療：主要采用Fogart導(dǎo)管取栓術(shù)。（股白腫、青白腫）0祛聚治療：輔助治療，低右、丹參、潘生丁及阿司匹林等。深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)藥物預(yù)防二、DVT的預(yù)防措施對(duì)術(shù)后的年老或心臟病患者要更加重視應(yīng)對(duì)所有下肢大型手術(shù)病人進(jìn)行一級(jí)預(yù)防重視深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)人體第二心臟--小腿肚為何稱小腿肚是第二心臟？人體有70％的血液集中在下半身，小腿肚不僅承接由上方傳下來的血液，還要努力將血液送回心臟。所以腿部靜脈回流主要靠小腿肌肉收縮，其功能的重要性堪稱第二心臟小腿肌肉收縮，能促進(jìn)約85%深靜脈血液，15%淺靜脈血液返回心臟心臟負(fù)責(zé)上半身血液循環(huán)，小腿負(fù)責(zé)下半身血液循環(huán)深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)人體第二心臟--小腿肚被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：以促進(jìn)下肢靜脈回流，改善局部血液循環(huán)

拇指與余四指相對(duì)，揉拿腓腸肌。一手握踝，一手握足前掌，雙手相對(duì)用力，使足盡力背屈。掌根部擦腓腸肌肌腹。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

膝、踝及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，舉腿活動(dòng)（膝關(guān)節(jié)盡量伸直，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，緩慢抬起整個(gè)下肢大約15cm，保持5秒鐘，再抬起，促進(jìn)血液回流，減輕靜脈淤滯。血栓形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)藥物預(yù)防禁忌證

近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L

肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

—禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)藥物預(yù)防禁忌證

既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L

類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)三、DVT的護(hù)理措施1、患肢體位

絕對(duì)臥床休息10-14天，上半身抬高15°抬高患肢20~30°，能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，有助于靜脈回流，減輕腫脹。制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。靜脈血栓的附壁性在1-2天內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落。抬高床頭床尾，有防止脫落栓子上行的作用急性期后鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)三、DVT的護(hù)理措施2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患者不同平面的周經(jīng)。小腿：髕骨下緣10cm下肢周徑的測(cè)量深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理(2)3、溶栓護(hù)理（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。用止血帶扎于患肢踝關(guān)節(jié)上方，阻斷患肢淺靜脈血流，使用靜脈留置針離心逆向穿刺足背淺靜脈，拔針時(shí)局部壓迫5~10min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。（3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。（5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出