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—————附件2國家化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)基地申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱：填表日期：國家藥品監(jiān)督管理局法定代表人醫(yī)院等級(jí)單位地址聯(lián)系電話郵編電子郵箱領(lǐng)導(dǎo)小組情況（證明文件附后）組長（姓名及職務(wù)）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)皮膚科平均日門診量（人次）皮膚科護(hù)士數(shù)量（名）皮膚科病床數(shù)皮膚科門診診室間數(shù)及面積專用診室（用于接診化妝品引發(fā)不良反應(yīng)的患者）間數(shù)及面積獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室（用于開展化妝品不良反應(yīng)相關(guān)試驗(yàn)）間數(shù)及面積負(fù)責(zé)科室名稱負(fù)責(zé)科室負(fù)責(zé)人姓名及職稱化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作制度目錄（文件具體內(nèi)容附后）過往化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作開展情況及未來一年化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作開展計(jì)劃（證明材料附后）科室負(fù)責(zé)人近五年來發(fā)表相關(guān)領(lǐng)域文章目錄（請(qǐng)注明是否核心期刊，具體文章附后）化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)相關(guān)工作人員名單序號(hào)姓名性別年齡學(xué)位職稱從事專業(yè)年限職責(zé)是否專職人員1234567891011注：1.職責(zé)指承擔(dān)化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作情況，如：報(bào)告收集、評(píng)價(jià)、試驗(yàn)/核驗(yàn)等。2.如人員數(shù)量較多，可加頁。配備儀器設(shè)備清單序號(hào)設(shè)備名稱品牌型號(hào)數(shù)量備注注：1.請(qǐng)注明電腦是否可單獨(dú)上網(wǎng)。申請(qǐng)理由陳述申請(qǐng)單位意見：申請(qǐng)單位蓋章：日期： 年 月 日所在地藥品

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