護(hù)理文書書寫規(guī)范課件

護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范-13護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。是醫(yī)療文書的一部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料。護(hù)理文書書寫規(guī)范-13依據(jù)護(hù)理文書書寫規(guī)范-13目的護(hù)理文書書寫規(guī)范-13護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單護(hù)理文書書寫規(guī)范-13記錄要求及時(shí)準(zhǔn)確客觀完整規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范-13具體要求1、使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2、護(hù)理文件記錄應(yīng)在患者入院后按要求完成。3、書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)別字，用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。4、記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，由注冊(cè)護(hù)士簽全名。實(shí)習(xí)護(hù)生和未注冊(cè)護(hù)士書寫的記錄由帶教的注冊(cè)護(hù)士復(fù)簽名（簽名順序?yàn)椋鹤?cè)護(hù)士/實(shí)習(xí)護(hù)士）。上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名，保持原紀(jì)錄清晰可辨。護(hù)理文書書寫規(guī)范-135、因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)記錄的，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，護(hù)士記錄為主。內(nèi)容包括：眉欄一般項(xiàng)目欄

體溫、脈搏繪制欄

特殊項(xiàng)目欄

護(hù)理文書書寫規(guī)范-13（一）眉欄填寫內(nèi)容：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)要求：填寫整齊、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆填寫。護(hù)理文書書寫規(guī)范-13（二）一般項(xiàng)目內(nèi)容：日期

住院日數(shù)

手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間護(hù)理文書書寫規(guī)范-13日期2010-12-2627282930312011-1-12住院日數(shù)12345678手術(shù)后日數(shù)住院日期首頁第一日需填寫年—月---日住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院跨年度第一日需填寫年----月----日跨月第一日應(yīng)填寫月---日護(hù)理文書書寫規(guī)范-13日期3-2627282930314-1住院日數(shù)891011121314手術(shù)后日數(shù)40/51/62/73/84/95/10手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，手術(shù)當(dāng)日為0開始計(jì)算，連續(xù)寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分子填寫。護(hù)理文書書寫規(guī)范-13（三）、體溫單的繪制40℃-42℃之間的記錄用紅色鋼筆頂格縱行填寫“入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡”等。其中“入院、轉(zhuǎn)科、分娩、出院、死亡”填寫具體到時(shí)和分，填寫死亡時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生一致，手術(shù)不寫時(shí)間。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)后面填寫新的科室和床號(hào)，并加括號(hào)表示。護(hù)理文書書寫規(guī)范-132、體溫測(cè)量數(shù)量：一般病人：每日測(cè)一次體溫；新入院病人：每日測(cè)兩次體溫，連測(cè)3日；39℃以上者：每4小時(shí)測(cè)一次體溫；37.5℃以上者：每日測(cè)四次體溫；體溫正常3日后恢復(fù)每日測(cè)一次，危重、特護(hù)患者每2-4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸一次。一級(jí)護(hù)理及特殊情況的病人按照各科護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑測(cè)量體溫、脈搏、呼吸。護(hù)理文書書寫規(guī)范-133、體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫：口溫—用藍(lán)色“●”表示腋溫—用藍(lán)色“×”表示肛溫—用藍(lán)色“○”表示體溫不升—在體溫描述欄35℃一下寫“不升”（藍(lán)黑筆）相鄰兩次體溫用藍(lán)直線相連，在同一平行線上可不連線。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫用紅色圓圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連。（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）護(hù)理文書書寫規(guī)范-13脈搏：脈搏—用紅色“●”表示，相鄰的脈搏用紅直線相連；心率—用紅色“○”表示，相鄰的心率用紅直線相連；脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”脈搏短絀時(shí)心率劃紅圈、脈搏劃紅點(diǎn)，并同一時(shí)刻的脈搏、心率用紅色直線相連，脈搏、心率一致后用紅色“●”表示，兩連線的空白區(qū)以紅筆直線填滿。如脈搏超過180次/分，均劃在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆劃一向上箭頭↑，長度不超過兩小格，并與相鄰脈搏相連。護(hù)理文書書寫規(guī)范-13護(hù)理文書書寫規(guī)范-13呼吸：呼吸用黑點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸以黑鉛筆畫線相連，在同一平行線上時(shí)可不連線。如脈搏與呼吸相遇，在呼吸黑點(diǎn)外劃紅圈。呼吸每分鐘少于10次時(shí)，在呼吸線“10”處寫實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。使用呼吸機(jī)的患者，以黑“R”表示，在呼吸30次黑線下頂格劃黑“R”，之后不再繪制呼吸曲線，待患者自主呼吸恢復(fù)、呼吸機(jī)撤除后，再開始繪制呼吸曲線。護(hù)理文書書寫規(guī)范-13（四）特殊項(xiàng)目欄血壓出入量小便大便大便次數(shù)體重藥物過敏護(hù)理文書書寫規(guī)范-13血壓記錄頻次：新入院患者應(yīng)當(dāng)天測(cè)量血壓一次記錄方式：收縮壓/舒張壓如130/80按醫(yī)囑測(cè)量并記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范-13尿量護(hù)理文書書寫規(guī)范-13出入量記錄前一日的出、入總量，每24小時(shí)總結(jié)一次。入水量包括每日飲水、食物中的含水量、輸入液量、輸血量等，為準(zhǔn)確記錄口服入水量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體失誤須記錄其數(shù)量，再折合含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量。護(hù)理文書書寫規(guī)范-13記錄患者24小時(shí)的大便次數(shù)，于下午測(cè)溫時(shí)詢問，記錄前一日4Pm至今日4Pm期間的大小便次數(shù)。無大便—“O”灌腸—“E”大便失禁或人造肛門—“*”灌腸后大便1次—“1/E”灌腸后無大便—“O/E”自行排便1次，灌腸后又排便1次—“11/E”自行排便1次，經(jīng)2次灌腸后排便3次—“13/2E”大便次數(shù)護(hù)理文書書寫規(guī)范-13體重新入院患者常規(guī)測(cè)量體重，記錄于相應(yīng)欄中，如不能測(cè)量時(shí)，應(yīng)注明“平車”或“輪椅”。危重患者或不能下床活動(dòng)者，應(yīng)注明“臥床”。計(jì)量單位為公斤（Kg）護(hù)理文書書寫規(guī)范-13用藍(lán)黑筆寫藥物名字及括號(hào)，陽性用紅筆寫“+”，如青霉素（+），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄。入院評(píng)估時(shí)詢問病人有藥物過敏史者，同法記錄體溫單和護(hù)理記錄單。藥物過敏護(hù)理文書書寫規(guī)范-13二、醫(yī)囑醫(yī)囑是醫(yī)生擬定治療計(jì)劃的記錄，是護(hù)士完成治療計(jì)劃的依據(jù)，由醫(yī)生撰寫，護(hù)士執(zhí)行并進(jìn)行檢查核對(duì)。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效，醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期、時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、用藥的劑量、方法、各種處置、檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。護(hù)理文書書寫規(guī)范-13護(hù)理文書書寫規(guī)范-13長期醫(yī)囑內(nèi)容疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點(diǎn)滴用藥

有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。護(hù)理文書書寫規(guī)范-13包括：下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。護(hù)理文書書寫規(guī)范-13醫(yī)囑處理方法醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，由主班護(hù)士閱讀后分別進(jìn)行處理。護(hù)理文書書寫規(guī)范-13

1、醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但在執(zhí)行前應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述一遍無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不超過6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。

2、先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。

3、先急后緩。

4、執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。5、轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要三查七對(duì)，嚴(yán)格認(rèn)真。6、有藥物過敏實(shí)驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“+”，陰性用藍(lán)筆寫“-”，并注明藥物批號(hào)。醫(yī)囑處理原則護(hù)理文書書寫規(guī)范-13三、護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理文書書寫規(guī)范-13眉欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院號(hào)（病案號(hào)）診斷入院日期和時(shí)間護(hù)士簽名頁碼護(hù)理文書書寫規(guī)范-131、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)轉(zhuǎn)科疾病護(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘；2、意識(shí)清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫事項(xiàng)護(hù)理文書書寫規(guī)范-133、呼吸單位：升/分（L/min）記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩等護(hù)理文書書寫規(guī)范-134、皮膚狀況皮膚正?！啊獭逼つw異?！啊痢弊ⅲ簤函?、出血點(diǎn)、破損、水腫等，在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。5、管路管理根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)管路名稱。管路正?！啊獭惫苈樊惓！啊痢弊ⅲ涸诓∏橛^察欄內(nèi)具體描述異常情況。護(hù)理文書書寫規(guī)范-136、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量：

單位：毫升ml

包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。（2）出量：

單位：毫升ml包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。

注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。護(hù)理文書書寫規(guī)范-13（3）、準(zhǔn)確記錄出入量

1）凡記錄出入量者下午19時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項(xiàng)目欄中填寫“12