新生兒臍動脈和臍靜脈插管技術(shù)實(shí)踐

新生兒臍動脈和臍靜脈插管技術(shù)實(shí)踐前言臍動脈導(dǎo)管插入術(shù)（umbilicalarterycatheterization，UAC）常用于持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，采取動脈血樣本、換血等。臍靜脈導(dǎo)管插入術(shù)（umbilicalveincatheterization，UVC）是新生兒常用的置管操作術(shù)，用于迅速建立靜脈通路、通過臍靜脈給藥、監(jiān)測中心靜脈壓力、換血等。適應(yīng)證1、臍動脈導(dǎo)管插入術(shù)適應(yīng)證

①危重新生兒需要持續(xù)監(jiān)測動脈血壓者；②危重新生兒或早產(chǎn)兒需要多次采動脈血者；③快速同步換血者。適應(yīng)證2、臍靜脈導(dǎo)管插入術(shù)適應(yīng)證①產(chǎn)房復(fù)蘇急救或危重?fù)尵刃枰杆俳㈧o脈通道者；②危重患兒或極低出生體重兒需要多重靜脈通路者；③特殊患兒需要監(jiān)測中心靜脈壓力者；④需要換血者。禁忌證1、臍部感染。2、壞死性小腸結(jié)腸炎。3、腹膜炎。4、下肢或臀部局部血管受損。操作準(zhǔn)備1、操作器具臍動脈導(dǎo)管（體重<1500g用3.5Fr，體重≥1500g用5.0Fr），T型接管，5ml注射器，眼科鑷，彎頭鑷，血管鉗，剪刀，外科刀，卵圓鉗，臍帶結(jié)扎線，持針器，縫針，縫線，肝素生理鹽水(1U/ml)，無菌鋪巾，消毒用品。操作準(zhǔn)備2、操作前測量測量患兒肩（鎖骨外側(cè)端上緣）至臍根部的距離，從而估計(jì)插管深度；使用公式根據(jù)出生體重來估算插入長度：臍動脈插管長度（cm）=2.5×BW（kg）+9.7，臍靜脈插管長度（cm）=1.5×BW（kg）+5.6。一般來說，臍動脈高位應(yīng)插到T6～T10，低位應(yīng)插到L4～L5。臍靜脈插管需放置于下腔靜脈中（橫膈上和左心房之間）。3、將臍動靜脈插管尾端依次接上T型接管和裝有肝素生理鹽水的5ml注射器將肝素生理鹽水充滿插管系統(tǒng)，不能有任何氣泡。操作方法1、將患兒置于輻射保溫臺下，仰臥，固定四肢。操作者嚴(yán)格遵循無菌操作原則。2、采用無痛碘溶液嚴(yán)格消毒臍部及其周圍皮膚。需要注意的是，對于極低出生體重兒來說，由于其本身皮膚未發(fā)育成熟，容易造成化學(xué)灼傷，所以在消毒后需要用無菌注射用水清洗干凈。消毒結(jié)束后鋪巾。操作方法3、先在臍帶根部皮膚上緣用臍帶繩結(jié)扎用以防止出血。然后在距離臍帶根部約1cm處整齊切斷臍帶。根據(jù)解剖特點(diǎn)辨認(rèn)臍動脈和臍靜脈：臍靜脈管腔粗，壁薄，常位于臍殘端的12點(diǎn)處；臍動脈管腔小，壁厚而色白。插管前應(yīng)將臍靜脈腔內(nèi)小血塊清除干凈。4、使用血管鉗固定好臍帶，然后將眼科鑷輕輕插入臍動脈約0.5cm，緩慢擴(kuò)張臍動脈約1分鐘以避免臍動脈痙攣。然后將臍靜脈插管插入臍靜脈。可將臍帶向尾側(cè)牽拉以助插入。操作方法5、將臍動脈插管緩慢插入臍動脈。當(dāng)插管通過臍帶根部進(jìn)入髂動脈分支處往往會感到有阻力，可將插管退出1～2cm，靜置1～2分鐘后再緩慢旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，直到估測插管深度。6、如果臍靜脈插管在未達(dá)到預(yù)先計(jì)算的插入深度前遇到阻力，通常是插管進(jìn)入了門脈系統(tǒng)或肝內(nèi)靜脈的分支內(nèi)。將插管退至皮下，輕輕轉(zhuǎn)動后再次插入。操作方法7、達(dá)到估測插管深度后，回抽注射器，如果回血通暢，表明在動脈中，可使用縫扎和膠布橋式法雙重固定臍動脈插管。8、如果用于急救復(fù)蘇給藥或換血，臍靜脈只需放在低位（通常2～5cm）并可順利回抽血即可。如果是用作監(jiān)測中心靜脈壓或長期給藥，臍靜脈需放置于下腔靜脈中（橫膈上和左心房之間，T9～T10之間）。然后可使用縫扎和膠布橋式法雙重固定臍動脈插管。9、操作結(jié)束后，立即做床旁X線片定位。操作方法10、當(dāng)出現(xiàn)以下情況可考慮拔除臍動脈插管：①如果患兒病情好轉(zhuǎn)，無需再持續(xù)監(jiān)測血壓或頻繁采血；②出現(xiàn)插管有關(guān)并發(fā)癥；③臍動脈放置時間超過7天。拔管時必需緩慢拔出臍動脈插管以使得臍動脈有足夠時間收縮而避免出血。注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。2、插入臍動脈插管時動作要輕柔，以免損傷血管，若插入時有阻擋感可暫停片刻，然后再緩慢進(jìn)入，還可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)插管以利推進(jìn)。若確實(shí)不能順利進(jìn)入預(yù)定位置者，可從另一根臍動脈插入。并發(fā)癥處理1、血管破裂操作輕柔，切忌暴力操作。2、血管痙攣由于插管引起的血管痙攣造成下肢變色是最常見的并發(fā)癥?？杀憩F(xiàn)為插管中或插管后發(fā)生一側(cè)大腿發(fā)白或發(fā)紫?？蓵和２骞懿⒉骞芡顺鲆欢ㄩL度，熱敷對側(cè)大腿直至痙攣側(cè)大腿顏色恢復(fù)正常，然后繼續(xù)插管。如果上述處理30分鐘后癥狀無明顯緩解，需拔出臍動脈插管，從另一根臍動脈插入。并發(fā)癥處理3、血栓形成血栓形成會影響重要臟器如腎、腸道或下肢的血流供應(yīng)。臨床上可表現(xiàn)為高血壓，血尿，NEC征象，背部、臀部或下肢的皮膚變色。臨床上一旦懷疑有血栓存在時，需行超聲檢查。如果超聲檢查提示血栓較小，臨床上只有高血壓存在時，需拔除插管，然后根據(jù)血壓情況做相應(yīng)治療。如果臨床上有栓塞，動脈搏動減弱或凝血功能異常（無顱內(nèi)出血），在拔除插管的同時要考慮肝素化治療使得部分凝血酶原時間（PTT）維持在正常值的2倍之間。如果血栓很大，造成了循環(huán)障礙，可使用纖溶療法。外科取栓治療在新生兒期很少采用。并發(fā)癥處理4、血栓栓塞靜脈插管引起的血栓分布可以很廣泛，這些血栓可以繼發(fā)感染，可能會引起全身廣泛性膿腫。5、感染置管操作時要嚴(yán)格遵循無菌原則。置管后無需預(yù)防性使用抗生素。置管后臨床一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，要立即拔除插管，留取相關(guān)培養(yǎng)后開始抗感染治療。并發(fā)癥處理6、心律失常是由于插管插入太深進(jìn)入心臟所致。只需將插管退出到下腔靜脈中，觀察心律情況，無需特殊治療。7、肝細(xì)胞壞死是由于插管插入門靜脈