128個(gè)護(hù)理診斷和措施

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

一、營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

【定義】：個(gè)體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過代謝需要量，有超重的危

險(xiǎn)的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*形體改變（超重或肥胖）

*按身高與體重之比值計(jì)算，超過正常平均值的10%~20%

*不正常的飲食型態(tài)，進(jìn)食需求的食物量大，不良的飲食習(xí)慣

次要依據(jù)：

*把進(jìn)食當(dāng)作應(yīng)對(duì)機(jī)制，如在社交場(chǎng)合下、焦慮存在時(shí)等

*代謝紊亂

*活動(dòng)量少

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能敘述減輕體重的主要措施。

2、病人能描述如何選擇適當(dāng)?shù)娘嬍常赃_(dá)到減輕體重的目的。

3、病人能認(rèn)識(shí)到體重過重的危險(xiǎn)。

4、病人開始執(zhí)行鍛煉計(jì)劃。

5、病人體重有下降趨勢(shì)。

【護(hù)理措施】

1、與病人/家屬共同探討病人可能會(huì)導(dǎo)致肥胖的原因。

2、講解基本飲食知識(shí)，使病人認(rèn)識(shí)到長期攝入量高于消耗量會(huì)導(dǎo)致

體重增加，對(duì)健康有很大危害。

3、與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定病人在住院期間的飲食計(jì)劃及減肥措施,

指導(dǎo)病人記錄在一周內(nèi)每天的食譜。

4、指導(dǎo)病人選擇食物，鼓勵(lì)病人改善進(jìn)食行為的技巧，如：限定地

點(diǎn)，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀

嚼，慢慢吞咽等。

5、鼓勵(lì)病人實(shí)施減輕體重的行為。

二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

【定義】：非禁食的個(gè)體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)

體代謝需要的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*形體改變

*按身高與體重之比值計(jì)算，較正常平均值下降101r20%或更多

次要依據(jù)：

*不能獲得足夠的食物

*有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進(jìn)食

*各種引起厭惡進(jìn)食的患者

*不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙

*缺乏飲食知識(shí)

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能描述已知的病因

2、病人能敘述保持/增加體重的主要措施

3、病人能敘述保持/增加體重的有利性

4、病人接受所規(guī)定的飲食

5、病人體重增加kg

【護(hù)理措施】

1、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量

2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

3、和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃

4、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施

5、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

6、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

三、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

【定義】由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動(dòng)，病人處于

骨骼，肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、

足下垂。

【相關(guān)因素】

1.與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。

2.與無力活動(dòng)有關(guān)。

3.與長期臥床有關(guān)。

4.與活動(dòng)減少有關(guān)。

5.與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。

6.與癱瘓有關(guān)。

7.與劇痛有關(guān)。

8.與限制活動(dòng)有關(guān)。

9.與大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能說出廢用后果。

2.病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。

3.病人顯示主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

4.病人不出現(xiàn)廢用綜合征。

【護(hù)理措施】

1.評(píng)估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。

2.向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。

3.計(jì)劃病知道病人主動(dòng)活動(dòng)。

4.鼓勵(lì)并實(shí)施主動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功能鍛煉，按摩療法。

5.經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況。

6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)理。

7.必要時(shí)按計(jì)劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。

8.經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。

四、睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）

【定義】：由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

【依據(jù)】

主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。

【相關(guān)因素】

1.與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、

腹瀉等；（該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫明病人個(gè)體的直接不是原因，如

與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。）

2.與焦慮或恐懼有關(guān)；

3.與環(huán)境改變有關(guān)；

4.與治療有關(guān)；

5.與持續(xù)輸液有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。

2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。

【護(hù)理措施】

1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：

⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

⑵在病人睡眠時(shí)關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時(shí)使用壁燈。

⑶保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。

2.盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。

3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。

4.有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。

5.提供促進(jìn)睡眠的措施，如：

⑴睡前減少活動(dòng)量。

⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。

⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。

⑷給予止痛措施和舒適的體位。

⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。

⑹指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。

6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。

7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)價(jià)效果。

8.積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理（參考焦慮、恐懼護(hù)理措施）。

五、清理呼吸道無效

［定義1：個(gè)體處于不能有效地清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維

持呼吸道通暢的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

1.痰液不易咳出甚至無法咳出。

2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。

3.可伴有紫組、呼吸困難等表現(xiàn)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人掌握了有效咳嗽的方法。

2.病人呼吸道保持通暢，呼吸音清，呼吸正常。

3.皮膚顏色正常。

4.經(jīng)治療和深呼吸后能有效地咳出痰液。

【護(hù)理措施】

1.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

2.保持室溫在18~22℃,濕度在501r60%。

3.經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位，如半臥位，應(yīng)注意避免病人

翻身滑向床尾。

4.如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

(1)在操作前，必要時(shí)遵醫(yī)囑給止痛藥。

(2)用繃帶固定切口，傷口部位。

(3)指導(dǎo)病人如何有效的咳嗽。

(4)利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背，有效的咳嗽?/p>

(5)在病人咳嗽的全過程中進(jìn)行指導(dǎo)。

5.排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。

6.向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)有效的排痰技巧：

(1)盡量坐直，緩慢地深呼吸。

(2)做橫膈膜式呼吸。

(3)屏住呼吸2?3秒，然后慢慢地盡量由口將氣體呼出。(當(dāng)吸氣時(shí),

肋骨下緣會(huì)降低，并且腹部會(huì)凹下去)。

(4)做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺的深部咳出來，做兩次

短而有力的咳嗽。

(5)做完咳嗽運(yùn)動(dòng)后休息。

7.如果咳嗽無效，必要時(shí)吸痰：

(1)向病人解釋操作步驟。

(2)使用軟的吸痰管預(yù)防損傷呼吸道粘膜。

(3)嚴(yán)格無菌操作。

(4)指導(dǎo)病人在每一次鼻導(dǎo)管吸痰前后進(jìn)行幾次深呼吸，預(yù)防吸痰

引起的低氧血癥。

（5）如果病人出現(xiàn)心率緩慢、室性早搏，停止吸痰并給予吸氧。

8.遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。

9.遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

10.在心臟功能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)病人多飲水。

n.指導(dǎo)病人經(jīng)常交換體位，如下床活動(dòng)，至少2小時(shí)翻身一次。

12.做口腔護(hù)理，Q4h或必要時(shí)。

13.保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)?/p>

管插管。

14.如果病情允許，必要時(shí)進(jìn)行體位引流，注意體位引流的時(shí)間應(yīng)在

飯前或進(jìn)食后至少間隔lh,以預(yù)防誤吸。

六、皮膚受損（一度壓瘡）

【定義】：個(gè)體的皮膚已有損傷。

【依據(jù)】

1.表皮受損：擦傷、抓傷。1°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

2.皮膚全層受損：n°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

【相關(guān)因素】

1.與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。

2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為

與長期臥床有關(guān)）。

3.與皮膚脆弱有關(guān)（高齡人、新生皮膚）。

4.與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)（血栓病、靜脈曲張、糖尿?。?。

5.與體液刺激有關(guān)（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏

出腸液刺激有關(guān)）。

6.與皮膚水腫有關(guān)。

7.與惡液質(zhì)有關(guān)。

8.與放射治療有關(guān)。

9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。

10.與瘙癢有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。

3.破損皮膚愈合。

4.病人（家屬）能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)。

【護(hù)理措施】

1.評(píng)估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。

2.講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：

⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥；

⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士；

⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。

3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：

⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；

⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；

⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊;

⑷指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃；

⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：

①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；

②增減衣被及時(shí)、適宜；

③使用中性肥皂，清洗時(shí)水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨

突受壓部位使用爽身粉；

④嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；

⑺向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。

七、腹瀉

【定義】個(gè)體處于正常的排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為頻繁排出

松散的水樣、不成型便。（個(gè)體的正常排便習(xí)慣的改變，其特征為排

便次數(shù)增多，大便呈松散的、不成形的或水樣便。）

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上

*腹部疼痛

次要依據(jù)：

*食欲下降

*惡心、腹部不適

*體重下降

【預(yù)期目標(biāo)】

1、描述所知道的致病因素。

2、病人主訴排便次數(shù)減少。

3、病人能夠描述為保持正常大便形狀所需飲食以及有關(guān)克服藥物副

作用的知識(shí)。

4、食欲逐漸恢復(fù)正常。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。

4、評(píng)估病人脫水體征。

5、注意消毒隔離，防止交*感染。

6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入

鉀、鈉的飲食。

7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。

8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。

9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。

10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。

H、對(duì)患兒采取相應(yīng)措施，如指導(dǎo)正確的母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

八、排尿型態(tài)異常

【定義】是指?jìng)€(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于排尿功能障礙的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*排尿困難

*尿急

*尿頻

*尿滴瀝

*遺尿

*尿潴留

*夜尿

*大量尿液殘留

【預(yù)期目標(biāo)】

個(gè)人將能夠：

1、排尿節(jié)制（在白天、黑夜、24h中具體化）。

2、確認(rèn)尿失禁的原因及治療依據(jù)。

【護(hù)理措施】

1、確認(rèn)是否有急性成因：

（1）感染（如：尿道炎、性病、淋病）

（2）腎病

（3）腎結(jié)石

（4）藥物治療

（5）麻醉作用

2、如果急性成因確定，則請(qǐng)教泌尿?qū)＜摇?/p>

3、如果出現(xiàn)尿失禁，確定其類型。評(píng)估：

（1）排尿節(jié)制的既往史。

（2）尿失禁出現(xiàn)的開始和持續(xù)時(shí)間（白天、黑夜、只在某時(shí)間）。

（3）使尿失禁出現(xiàn)增加的因素：

*咳嗽

*笑

*站立

*床上翻身

*上衛(wèi)生間遲緩

*當(dāng)激動(dòng)的時(shí)候

*離開衛(wèi)生間

*跑步

(4)排尿需要的知覺：出現(xiàn)、缺乏、減少。

(5)感覺有急迫尿意后，延遲排尿的能力。

(6)排尿之后的解脫感：

*完全解脫

*膀胱排空之后仍有排尿的欲望

九、功能性尿失禁

［定義］是指?jìng)€(gè)體處于由于無能力或難以及時(shí)到達(dá)衛(wèi)生間而尿失禁的

一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：(一定存在)

*在到達(dá)廁所之前或途中尿失禁

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人尿失禁次數(shù)減少。

2、描述尿失禁的成因。

3、使用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備來幫助排尿、移動(dòng)和穿衣。

4、消除或盡量減少家中的環(huán)境障礙。

【護(hù)理目標(biāo)】

1、確定是否還有其他原因引起的尿失禁（如：壓力性、急迫性或反

射性尿失禁、尿潴留或者感染）。

2、評(píng)估感官/認(rèn)知障礙。

3、評(píng)估運(yùn)動(dòng)/移動(dòng)障礙。

4、減少環(huán)境障礙：

（1）妨礙物，照明燈光和距離。

（2）適當(dāng)?shù)鸟R桶高度和方便抓握的欄桿。

5、如果需要，在廁所和床之間提供一個(gè)便器。

6、對(duì)于有認(rèn)知障礙的病人，分別在每2h,在飯后和睡前提醒上廁所。

7、對(duì)于上肢功能有障礙的病人：

（1）評(píng)估病人脫、換衣服的能力。

（2）寬松的衣服便于病人把握控制。

（3）如果必要提供穿衣幫助。

8、向病人推薦訪視護(hù)士（職業(yè)治療部門）以評(píng)估家中衛(wèi)生間設(shè)施。

9、對(duì)老年人的護(hù)理措施：

（1）強(qiáng)調(diào)尿失禁并非在年老時(shí)是不可避免的事。

（2）解釋不要因?yàn)楹ε履蚴Ы拗埔后w的攝入。

（3）解釋不要到口渴時(shí)才飲水。

（4）教他們晚上上廁所，必要時(shí)采用比較方便的方式，考慮使用便

器、椅或尿壺。

十、反射性尿失禁

［定義］是指?jìng)€(gè)體處于在沒有急迫要排泄或膀胱滿漲感覺下可以預(yù)

見的不自覺的排尿的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在）

*不能意識(shí)到膀胱充盈

*無急于排尿感或無膀胱飽滿感，伴隨自發(fā)的排尿的無意識(shí)反射

次要依據(jù)：

*神經(jīng)的損傷（如：反射弧以上的脊髓病變使大腦的訊息傳導(dǎo)受到干

擾所致）

【預(yù)期目標(biāo)】

個(gè)體將能夠：

1、報(bào)告?zhèn)€人滿意的干燥清潔狀態(tài)。

2、尿的殘余量不超過50m1。

3、用誘導(dǎo)機(jī)制刺激反射性排泄。

【護(hù)理措施】

1、向病人解釋治療依據(jù)。

2、教病人皮膚的誘導(dǎo)機(jī)制：

（1）在恥骨弓上反復(fù)重重的、急劇的敲打（最有效）。

（2）指導(dǎo)病人：

*取半坐位置

*直接瞄準(zhǔn)膀胱壁敲打

*頻率為5秒鐘7~8次(共50次)

*只用一只手

*圍著膀胱移動(dòng)敲打以尋求最有效的刺激點(diǎn)

*繼續(xù)刺激直至一次正常的排尿開始

*大約等一分鐘，繼續(xù)敲打直至膀胱排空

*一到兩組刺激敲打后沒有反應(yīng)，表明再?zèng)]有尿要排出

3、如果以上方法無效，再照下列步驟做，每個(gè)步驟2?3分鐘。

4、每個(gè)步驟之間隔一分鐘。

*敲打陰莖頭

*捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部(輕輕地)

*敲打大腿內(nèi)側(cè)

5、鼓勵(lì)病人至少每3h就排泄或誘導(dǎo)一次。

6、可控制腹肌的病人在誘導(dǎo)排尿時(shí)應(yīng)用Valsalva手法。

7、告訴病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更頻繁的誘導(dǎo)排泄,

以免膀胱過分的膨脹。

8、如果必要，安排間歇性導(dǎo)尿。

9、指導(dǎo)病人了解反射失調(diào)出現(xiàn)的癥狀和體征：

(1)血壓升高，脈搏下降。

(2)脊椎損傷處水平以上的潮紅和出汗。

(3)脊椎損傷處水平以下的濕冷。

(4)頭遭重?fù)舭闾弁础?/p>

(5)鼻塞。

(6)焦慮“死亡即將來臨的感覺”。

(7)雞皮疙瘩。

(8)視線模糊。

10、指導(dǎo)病人采取措施消除或減少這些癥狀：

(1)頭部抬高。

(2)量血壓。

(3)排除膀胱膨脹；用導(dǎo)管排空膀胱(不用誘導(dǎo)刺激方式)；用利多

卡因潤滑劑潤滑導(dǎo)管。

11.在排空膀胱后如果問題仍存在，檢查腸道是否膨脹。如果直腸有

糞便，先用開塞露從肛門擠入，等幾分鐘后，再去除糞便。

12、如果問題仍存在或者無法確認(rèn)原因，立即通知醫(yī)生，或?qū)で蠹痹\

幫助。

13、指導(dǎo)病人攜帶識(shí)別卡，卡上說明癥狀、體征和處理方式，以防在

事故中病人無法對(duì)他人解釋。

十一、壓迫性尿失禁

【定義】是指?jìng)€(gè)體在腹內(nèi)壓力增加時(shí)立即無意識(shí)地排尿的一種狀

O

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

主訴或觀察到當(dāng)站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而導(dǎo)致尿滴出的

現(xiàn)象(通常少于50ml)

次要依據(jù)：

*尿頻、尿急

【預(yù)期目標(biāo)】

個(gè)體將能夠：

1、報(bào)告壓力性尿失禁減少或消除。

2、解釋尿失禁的成因和治療依據(jù)。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)。

2、向病人解釋無力的盆底肌對(duì)控制排尿的影響。

3、教育病人正確的認(rèn)識(shí)骨盆底肌肉，并通過鍛煉加強(qiáng)它們的力量

(Kegel鍛煉)。

(1)對(duì)于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收緊你的肛門肌,

而不要收緊你的腿肌和腹肌。

(2)對(duì)于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉(前后)4

秒鐘，然后放松；這樣重復(fù)10次，每天6~10組。(必要時(shí)，可以增

加到每小時(shí)4組)。

(3)指導(dǎo)病人在排尿過程中停頓、開始、停頓、再開始，往返數(shù)次。

4、解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)系，并教：

(1)kegel鍛煉。

(2)病人如果想減肥，可尋求社區(qū)活動(dòng)幫助。

(3)每2h排泄一次。

(4)避免長時(shí)間站立。

5、解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯(lián)系，建議使用雌性激素陰

道乳膏。

6、對(duì)于不見好轉(zhuǎn)的病人，請(qǐng)泌尿?qū)＜以u(píng)估逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺乏、

機(jī)械性梗阻或神經(jīng)損傷的可能性。

7、對(duì)母親的護(hù)理措施，指導(dǎo)減少懷孕帶來的腹壓：

（1）避免長時(shí)間的站立。

（2）告知至少每2h排尿一次的好處。

十二、急迫性尿失禁

【定義】是指?jìng)€(gè)體處在突發(fā)的強(qiáng)烈排尿欲望下無意識(shí)排尿的一種狀

O

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*尿急、尿頻（多于每2h排尿一次），膀胱收縮或痙攣

次要依據(jù)：

*夜尿（每夜多于2次）

*排尿量減少（少于100ml）或量大（多于550ml）

*不能及時(shí)趕到廁所就排尿

【預(yù)期目標(biāo)】

病人能控制尿液排出。

【護(hù)理措施】

1、遵醫(yī)囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮。

2、向病人介紹環(huán)境，廁所位置。

3、教病人制定定時(shí)去廁所的時(shí)間表。

4、及時(shí)提供便器，必要時(shí)協(xié)助老年人穿脫褲子。

十三、尿潴留

【定義】是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷長期不能排尿之后發(fā)生無意識(shí)排尿的一種狀

態(tài)（溢出性尿失禁）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿

次要依據(jù)：

*膀胱充滿感

*尿滴瀝

*有剩余尿100ml以上，排尿困難

*溢出性尿失禁

【預(yù)期目標(biāo)】

病人能排空膀胱內(nèi)的尿。

【護(hù)理措施】

1、制定膀胱功能再訓(xùn)練或者重建條件反射（見完全性尿失禁的一般

護(hù)理）。

2、如果必要，教病人繃緊腹部或Valsalva動(dòng)作。

（1）上身往大腿上前傾。

（2）如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力”；繃緊期間

屏住呼吸（Valsalva動(dòng)作）。

(3)繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1分鐘，然后盡可能

長的再繃緊。

(4)繼續(xù)直至再?zèng)]有尿排出。

3、如果必要，教病人Crede動(dòng)作：

(1)雙手?jǐn)偡?或首先放在)臍下。

(2)一只手背放在另一只手心上。

(3)朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。

(4)重復(fù)6?7次直至再?zèng)]有尿排出。

(5)等幾分鐘再重復(fù)，確保尿完全排盡。

4、如果必要，教病人伸張肛門的動(dòng)作：

(1)坐在便器或馬桶上。

(2)軀體往大腿上前傾。

(3)一只手戴著手套放在屁股后。

(4)把一或兩根潤滑過的手指插入肛門至肛門括約肌。

(5)分開手指或朝后拉。

(6)輕輕地伸張肛門括約肌保持其膨大。

(7)像分娩那樣用力并且排尿。

(8)伸張的過程中深吸一口氣并且屏住呼吸(Valsalva動(dòng)作)。

(9)放松然后再重復(fù)這一過程直至膀胱排空。

5、指導(dǎo)病人嘗試三種技巧，或三種合用以確定哪種技巧能有效地排

空膀胱。

十四、完全性尿失禁

【定義】是指?jìng)€(gè)體處于在膀胱沒有滿漲或沒有意識(shí)到膀胱滿漲的情

況下持續(xù)的、不可預(yù)知的排尿的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*膀胱沒有滿漲的情況下持續(xù)排尿

*睡眠時(shí)兩次以上的夜尿

*對(duì)其他治療無反應(yīng)的尿失禁

次要依據(jù)：

*對(duì)膀胱發(fā)出的要排尿的信息無意識(shí)

*對(duì)尿失禁無意識(shí)

【預(yù)期目標(biāo)】

個(gè)體將能夠：

1、有意識(shí)的排尿(在白天、黑夜、24小時(shí)具體化)。

2、能確認(rèn)尿失禁的成因和治療依據(jù)。

【護(hù)理措施】

1、維持最佳體內(nèi)水量：

(1)除非有禁忌，增加入液量，每天2000?3000ml。

(2)每隔2小時(shí)攝入一次。

(3)晚上7點(diǎn)以后，減少飲水，夜間只飲最少量的水。

(4)少飲用咖啡、茶、可樂、酒和葡萄柚果汁，因?yàn)樗鼈兌加欣?/p>

作用。

(5)避免大量飲食橙子汁和西紅柿，因?yàn)樗鼈兌紩?huì)使尿堿性增加。

2、維持適當(dāng)營養(yǎng)以保證至少每3天排大便一次。

3、促進(jìn)排尿：

（1）確保排便時(shí)舒適而不受干擾。

（2）如果可能，用馬桶取代便盆。

（3）如果可能，使男性有站立排尿的機(jī)會(huì)。

（4）幫助在便盆上的病人，彎曲膝蓋和支撐其后背。

（5）教病人排便姿勢(shì)（坐在馬桶上身體前傾、彎曲）。

4、促進(jìn)病人的自我完整感，提供積極性，以增強(qiáng)對(duì)排尿的控制。

5、向病人傳遞這樣的信息一一尿失禁可以治愈或至少可以控制以維

持體面。

6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓勵(lì)穿體面的衣服，

不鼓勵(lì)用便盆，保護(hù)性的墊子）。

7、促進(jìn)皮膚完整性：

（1）確認(rèn)病人是否有危險(xiǎn)發(fā)展成褥瘡。

（2）在尿失禁后，用清水沖洗，擦干局部。

（3）如果必要，使用保護(hù)性軟膏（對(duì)于灼傷部位，使用氫化可的松

軟膏；對(duì)于真菌引起的發(fā)炎，使用抗真菌軟膏）。

8、評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、

改變行為的意愿）。

9、提供治療計(jì)劃的依據(jù)，獲得對(duì)治療的正式許可。

10、通過提供為什么成功或失敗的正確信息來鼓勵(lì)病人繼續(xù)治療。

11、評(píng)估排尿型態(tài)：

(1)攝入液體的時(shí)間和數(shù)量。

(2)液體的種類。

(3)尿失禁的量。

(4)排尿的量，不管他是有意識(shí)還是無意識(shí)的。

(5)有無要排尿的感覺。

(6)尿潴留的量。

(7)殘余尿的量。

(8)刺激誘導(dǎo)排尿的量。

(9)確認(rèn)排尿前的各種活動(dòng)(例如：沒有休息、叫喊、運(yùn)動(dòng))。

12、如果可能，安排間歇性導(dǎo)尿。

13、教病人和家屬怎樣間歇性導(dǎo)尿以長遠(yuǎn)管理膀胱：

(1)解釋導(dǎo)尿的理由。

(2)解釋液體攝入與導(dǎo)尿頻率的關(guān)系。

(3)解釋不管在任何情況下，按指定的時(shí)間排空膀胱的重要性，因

為膀胱過分滿漲會(huì)有危害(例如：循環(huán)導(dǎo)致感染，尿液潴留導(dǎo)致細(xì)菌

滋生)。

14、教病人防止尿道感染。

(1)鼓勵(lì)定期、徹底排空膀胱。

(2)確保液體攝入適量。

(3)保持尿液酸性：避免飲用柑、橘類果汁、可樂和咖啡。

(4)監(jiān)測(cè)尿液的pH值。

15、教病人監(jiān)測(cè)尿路感染的癥狀和體征:

(1)尿中粘液和沉淀物增加。

(2)尿中帶血(血尿)。

(3)顏色異常(正常為干草樣顏色)或氣味難聞。

(4)體溫升高，冷顫。

(5)尿性質(zhì)異常。

(6)恥骨弓上疼痛。

(7)排尿疼痛。

(8)尿急。

(9)頻繁少量排尿或頻繁少量尿失禁。

(10)脊髓損傷的病人痙攣增加。

(11)惡心/嘔吐。

(12)腰部或肋腹疼痛。

16、如果必要，在膀胱功能的再調(diào)整過程中，尋求社區(qū)護(hù)士的幫助。

十五、體液過多

【定義】個(gè)體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。(個(gè)體處于細(xì)胞間

液或組織間液過多的狀態(tài))。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：(一定存在，一條或多條)

?水腫(周圍及舐尾部)

*皮膚繃緊且亮

次要依據(jù)：

*液體攝入量大于排出量

*呼吸困難

*體重增加

【預(yù)期目標(biāo)】

1、陳述水腫的原因及預(yù)防方法。

2、表現(xiàn)出周圍和部尾部的水腫減輕。

【護(hù)理措施】

1、針對(duì)水腫：

(1)監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象

(2)輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干

(3)如果可能，避免用膠帶

(4)最少每2h更換體位一次

2、評(píng)估靜脈淤滯的跡象

3、在可能情況下(沒有心衰的禁忌癥)，將水腫的肢體置高于心臟的

水平。

4、評(píng)估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣(如鹽的攝入)。

5、教病人：

(1)讀食品商標(biāo)上鹽的含量。

(2)避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。

(3)烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道(檸檬、龍蒿葉、薄荷)。

(4)用醋代替食鹽。

6、指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，避免兩膝蓋交*,

盡量使兩腿抬高。

7、針對(duì)上肢淋巴回流受阻:

（1）將上肢放于枕頭上抬高。

（2）在健側(cè)量血壓。

（3）不在患側(cè)注射或靜脈點(diǎn)滴。

（4）保護(hù)患肢以免受傷。

（5）教病人避免用強(qiáng)性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮

損傷或指甲周圍的倒刺，接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。。

（6）提醒病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時(shí)看病。

8、保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷。

十六、體液不足

【定義】個(gè)體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。（沒

有禁食的個(gè)體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或以上）

*經(jīng)口攝入液體量不足

*攝入與排出呈負(fù)平衡

*體重減輕

*皮膚/粘膜干燥

次要依據(jù)：（可能存在）

*血清鈉升高

*尿量增加或減少

*尿濃縮或尿頻

*皮膚充盈度下降

*口渴、惡心、食欲不振

【預(yù)期目標(biāo)】

個(gè)體將能夠：

1、增加液體攝入量至少2000ml（除非有禁忌癥）。

2、敘述在應(yīng)急或高溫的情況下攝入量增加的需要。

3、維持尿比重在正常范圍內(nèi)。

4、無脫水的癥狀和體征。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估病人喜歡什么，不喜歡什么，在膳食允許的范圍內(nèi)給予病人

喜歡的飲品。

2、做8h攝入計(jì)劃（如,白天1000ml,傍晚800ml,夜里300ml）。

3、評(píng)價(jià)病人是否懂得維持適當(dāng)液體量的原因和達(dá)到液體攝入量的方

法。

4、如有必要讓病人記錄液體攝入量和尿量。

5、監(jiān)測(cè)攝入量：保證病人每24h最少經(jīng)口攝入1500ml液體量。

6、監(jiān)測(cè)出水量：保證病人每24h出入量不少于1000?1500mL監(jiān)測(cè)

尿比重降低的跡象。

7、每天在同一時(shí)間，穿同樣衣服測(cè)體重，體重降低2%?4%提示輕度

脫水，體重降低5%~9%提示中度脫水。

8、監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌醉、紅血

球壓積、血紅蛋白。

9、告訴病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能與體重喪失

有關(guān)。

10、考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

n、傷口引流的處理：

（1）認(rèn)真記錄引流量和性質(zhì)。

（2）必要時(shí)，稱量換下的敷料以估計(jì)液體喪失量。

（3）覆蓋傷口，減少液體喪失。

十七、低效性呼吸型態(tài)

【定義】個(gè)體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地?cái)U(kuò)張或排空。

（個(gè)體處于因呼吸型態(tài)發(fā)生改變而引起實(shí)際的或潛在的喪失充足換

氣的狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）

*呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變

*脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變

次要依據(jù)：

*端坐呼吸

*呼吸急促、呼吸過塊、過度換氣

*呼吸不均勻

*不敢有呼吸動(dòng)作

【預(yù)期目標(biāo)】

個(gè)體將能夠：

1、表現(xiàn)出有效的呼吸速率，并感到肺部氣體交換有了改善。

2、如果知道，說出致病因素并說出適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式。

【護(hù)理措施】

1、使病人相信，正在采取措施以保證生命安全。

2、使病人與你保持目光接觸，以分散病人的焦慮狀況。可以說“現(xiàn)

在看著我，象這樣緩慢的呼吸”。

3、考慮使用紙袋，進(jìn)行再呼吸呼出的氣體。

4、留在病人身邊，訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。

5、解釋一個(gè)人即使在原因尚不明確的時(shí)候，也可以通過有意識(shí)地控

制呼吸來學(xué)會(huì)克服過度換氣。

6、討論可能的身體上的和情緒上的原因，以及有效的應(yīng)對(duì)方法（見

焦慮）。

十八、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

【定義】個(gè)體的皮膚處于可能受損的危險(xiǎn)狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

外部的（環(huán)境的）：

溫度過高或過低

*化學(xué)物質(zhì)

*機(jī)械因素（壓力/約束力）

*放射因素

*軀體不能活動(dòng)

*排泄物或分泌物

*潮濕

內(nèi)部（軀體的）:

*服藥

*營養(yǎng)狀況（肥胖、消瘦）

*代謝率改變

*循環(huán)改變

*色素沉著改變

*皮膚充盈度改變

*免疫因素

*心理因素

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法。

2、表示愿意參與對(duì)壓力性潰瘍的預(yù)防。

3、病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估一次病人皮膚狀況。

2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。

3、制定翻身表，一種姿勢(shì)不超過2小時(shí)。

4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時(shí)仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)。

5、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

6、避免局部長期受壓。

7、翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。

8、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。

9、指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)變化一下身體重心。

10、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。

n、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩

次，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。

12、放取便盆時(shí)避免推、拉動(dòng)作，以免損傷皮膚。

13、每次更換體位時(shí)應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。

14、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

15、保持功能體位。

16、每次坐椅時(shí)間不超過2小時(shí)。

17、鼓勵(lì)攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。

十九、語言溝通障礙

【定義】個(gè)體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語言的能力低

于或缺如的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*不會(huì)說通用的語言

*說話發(fā)音有困難

*不說話或不能說話

次要依據(jù)：

?發(fā)音含糊不清、口吃

*組成詞匯或句子有困難

*難以用語言表達(dá)思想

*呼吸困難或定向力差

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能有效地和工作人員溝通。

2、病人能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要。

3、病人能用非語言交流方式表達(dá)自己的需要。

4、表示出自我表達(dá)的能力已經(jīng)得到改善。

4、說出對(duì)溝通的失望感已經(jīng)減輕。

【護(hù)理措施】

1、和病人建立非語言的溝通信息。

(1)利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。

(2)使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。

(3)鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。

2、把信號(hào)燈放在病人手邊。

3、鼓勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表揚(yáng)。

4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。

5、每日用小時(shí)進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。

6、與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。

7、訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開始，循序漸進(jìn)。

8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

9、鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。

10、用語言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都

需要有耐心。

n、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

12、利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用

接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。

13、利用一些技巧來增加理解：

（1）使用不復(fù)雜的一步性要求和指導(dǎo)。

（2）使用語言和行為相配。

（3）以成功的方式結(jié)束談話。

（4）指導(dǎo)做同樣的事情時(shí)，使用同樣的詞匯。

二十、個(gè)人應(yīng)對(duì)無效（能力失調(diào)）

【定義】在一個(gè)人面臨生活的需求和各種角色責(zé)任時(shí)，其適應(yīng)行為

和解決問題的能力受損。［個(gè)體處在感到或可能感到因?yàn)椋ㄉ眢w的、

精神的、行為的或認(rèn)識(shí)的）能力不足而不能充分處理內(nèi)在或外來的壓

力的狀態(tài)。］

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）

*用語言表達(dá)出不能應(yīng)對(duì)或?qū)で髱椭?/p>

*不當(dāng)?shù)厥褂梅烙鶛C(jī)制

*不能滿足角色期待的作用

次要依據(jù)：

*長期擔(dān)憂、焦慮

*自述對(duì)生活壓力感到應(yīng)對(duì)困難

*社會(huì)活動(dòng)改變

*對(duì)自己或他人有破壞行為

*多發(fā)生意外事故

*經(jīng)常生病

*常規(guī)的溝通型態(tài)發(fā)生改變

【預(yù)期目標(biāo)】

1、個(gè)體用語言表達(dá)出與情緒狀態(tài)有關(guān)的感受。

2、確定個(gè)人應(yīng)對(duì)形式及其行為產(chǎn)生的結(jié)果。

3、確定個(gè)人長處并能通過護(hù)理關(guān)系接受幫助。

4、病人能確認(rèn)可利用的資源/支持系統(tǒng)。

5、病人能描述可以選擇的應(yīng)對(duì)策略。

6、病人能描述新的應(yīng)對(duì)行為帶來的積極效果。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估目前的應(yīng)對(duì)狀態(tài)

(1)確定情感和癥狀的發(fā)生及其與事件和生活變化之間的聯(lián)系。

(2)確定病人面臨自我傷害的危險(xiǎn)并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)。

2、根據(jù)病人的接受能力，向病人解釋疾病的過程及治療信息。

3、允許病人選擇并參與決定自己的護(hù)理和治療方案。

4、幫助病人接受現(xiàn)實(shí)的健康狀況：虛弱、身體形象的改變。

5、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉松弛、練氣

功、聽音樂。

6、幫助病人用建設(shè)性的態(tài)度解決問題：

(1)問題是什么？

(2)誰或什么應(yīng)該對(duì)問題負(fù)責(zé)。

7、幫助病人確定不能夠直接解決的問題，并幫助進(jìn)行減壓自控訓(xùn)練。

8、找出促進(jìn)個(gè)人成就感和自尊的方法。

9、提供機(jī)會(huì)來學(xué)習(xí)和使用控制緊張情緒的技巧。

10、鼓勵(lì)病人與他人交談，如有可能安排家屬探視。

H、與病人共同制定切實(shí)可行的目標(biāo)。

12、減少周圍環(huán)境中病人認(rèn)為對(duì)自己有威脅的刺激。

二H^一、疼痛

護(hù)理診斷

相關(guān)因素：

心肌缺血、缺氧。

護(hù)理措施

1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

2、向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。

3、密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并

記錄。

4、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。

二十二、恐懼

護(hù)理診斷

相關(guān)因素：

⑴胸悶不適、胸痛、瀕死感。

⑵因病房病友病重或死亡。

⑶病室環(huán)境陌生/監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備。

護(hù)理措施

1、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解。

2、設(shè)法減少清除促進(jìn)因素：

⑴盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。

⑵搶救危重病人時(shí)用屏風(fēng)遮擋，減少不良刺激。

⑶介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

⑷護(hù)理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂。

3、及時(shí)解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其安全感和舒適感。

4、進(jìn)行健康指導(dǎo)和教育。

5、關(guān)心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語言性和非語言性安慰,

如握住病人的手等。

6、允許病人希望見到的親友探視或陪伴。

二十三、焦慮

護(hù)理診斷

相關(guān)因素：

⑴身體和心理上的異常感覺。

⑵環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。

⑶社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的影響。

護(hù)理措施

1、耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療

和得到充分休息。

2、提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對(duì)治療護(hù)理的信賴：

⑴允許病人說話、呻吟。

⑵及時(shí)緩解病人疼痛。

⑶提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)。

⑷消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。

3、指導(dǎo)病人作緩慢深呼吸。

4、創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。

二十四、自理缺陷相關(guān)因素：

護(hù)理診斷

⑴疼痛不適。

⑵活動(dòng)無耐力。

⑷醫(yī)療受限。

護(hù)理措施

1、心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生

等生活護(hù)理。

2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。

3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。

4、提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切消息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增

加病人自我照顧的能力和信心，并向病人說明健康程序，不要允許病

人延長臥床休息時(shí)間。

5、在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng),

以增加病人的自我價(jià)值感。

6、讓病人有足夠的時(shí)間，緩慢地進(jìn)行自理活動(dòng)或者在活動(dòng)過程中提

供多次短暫的休息時(shí)間；或者給予較多的協(xié)助，以避免病人過度勞累。

二十五、活動(dòng)無耐力

護(hù)理診斷

相關(guān)因素：

⑴疼痛/不適。

⑵氧的供需失調(diào)。

⑶焦慮。

⑷慮弱/疲勞。

⑸心律失常。

⑹強(qiáng)制性活動(dòng)受限。

護(hù)理措施

1、心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應(yīng)向病人說明康復(fù)程序：

⑴第一3d：絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食、大小便、翻身及個(gè)人衛(wèi)生等日常

生活由護(hù)理人員協(xié)助。

⑵第3-6d：臥床休息，鼓勵(lì)病人在醒時(shí)每小時(shí)深呼吸及伸屈兩足幾

次，也可做些輕緩的四肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，以減少血栓形成和肌肉萎

縮。無合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時(shí)間從每次20-30min

逐漸增加，開始起坐時(shí)動(dòng)作要緩慢，預(yù)防體位性低血壓，有合并癥者

根據(jù)病情延長臥床時(shí)間。

⑶第1周后：可下地床邊活動(dòng)，走動(dòng)時(shí)間逐漸增加，以不疲勞為宜。

⑷第1-2周：逐漸增加活動(dòng)，可在室外走廊散步，上廁所等。

⑸第3-4周：可出院。

⑹第2-3個(gè)月：可恢復(fù)正常生活。

2、多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問題。

3、保證病人充足的睡眠。

4、心肌梗死恢復(fù)期，不要過量限制活動(dòng)及延長病人臥床休息時(shí)間。

5、把障礙物從病人經(jīng)常走動(dòng)的區(qū)域移開，以提供病人安全的活動(dòng)場(chǎng)

所。

6、按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動(dòng)前給予硝酸甘油藥預(yù)防

發(fā)作。

7、若病人在活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難，脈搏過快或在活動(dòng)停

止3min后仍未恢復(fù)，血壓有異常改變，胸痛，眩暈或精神恍惚等反

應(yīng)，則應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。

8、合理安排每日的活動(dòng)計(jì)劃，在兩次活動(dòng)之間給予休息時(shí)間，指導(dǎo)

并鼓勵(lì)病人自行設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃表：

①最大活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過度疲勞。

②避免重體力勞動(dòng)，精神過度緊張的工作或過長的工作時(shí)間。

③避免劇烈勞動(dòng)或競(jìng)賽性的運(yùn)動(dòng)。

④在任何情況下，心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)就地休息。

⑤經(jīng)常參加一定量的體力勞動(dòng)及進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w操和活動(dòng)，既可幫助神

經(jīng)系統(tǒng)從疲勞中恢復(fù)，又有助于側(cè)支循環(huán)的建立。

二十六、心輸出量減少

護(hù)理診斷

相關(guān)因素：

心肌梗死。

護(hù)理措施

1、盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素。

2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。

3、嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。

4、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。

5、按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min,并限制水、

鈉攝人。

6、準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。

7、觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂;

強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。

二十七、知識(shí)缺乏

護(hù)理診斷

相關(guān)因素：

⑴新出現(xiàn)的疾病，未接受過有關(guān)教育。

⑵與年齡及文化層次有關(guān)。

護(hù)理措施

1、針對(duì)病人的顧慮給予解釋和教導(dǎo)。

2、根據(jù)病人身體和心理狀態(tài)選擇適合的教導(dǎo)計(jì)劃。

3、在病人理解基礎(chǔ)上教授，必要時(shí)重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和

掌握。

4、教導(dǎo)病人和家屬體力活動(dòng)前和活動(dòng)后休息的重要性。

5、給病人提供醫(yī)生所開藥物的書面材料及服藥時(shí)間表，以使病人每

天有規(guī)律地定時(shí)服藥。

6、討論可能與病人的心臟病有關(guān)的危險(xiǎn)因素。針對(duì)危險(xiǎn)因素逐漸進(jìn)

行教育。

7、利用明確的反饋信息保證病人對(duì)治療計(jì)劃的理解。

二十八、潛在并發(fā)癥一心力衰竭

護(hù)理診斷

相關(guān)因素：

⑴梗死面積過大、心肌收縮力減弱。

⑵輸入的液體過多、過快。

護(hù)理措施

1、向病人及家屬解釋說明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激

動(dòng)、感染，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等以及預(yù)防措施。

2、若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施：⑴立即協(xié)助病人

端坐臥位，兩腿下垂。⑵給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化

吸氧。⑶嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫組、咯痰、心率、心律、呼吸、血

壓、尿量等情況，隨時(shí)報(bào)告病情變化。⑷根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、

利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療。

3、嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量。

4、準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。

二十九、潛在并發(fā)癥一心源性休克

護(hù)理診斷

相關(guān)因素：

心肌梗死、心輸出量減少。

護(hù)理措施

1、嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記

錄。

2、觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。

3、注意保暖。

4、保持輸液通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時(shí)調(diào)整滴

速。

三十、潛在并發(fā)癥—心律失常

護(hù)理診斷

相關(guān)因素：

⑴心肌缺血、缺氧。

⑵電解質(zhì)失衡。

護(hù)理措施

1、給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電

圖改變，并做好記錄。

2、囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、

咖啡等。

3、向病人說明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸

痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。

5、備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥。

三H^一、潛在并發(fā)癥一心臟驟停

護(hù)理診斷

相關(guān)因素：

⑴梗死面積過大。

⑵飲食不當(dāng)。

⑶不能按要求臥床休息。

⑷排便用力。

⑸心律失常。

護(hù)理措施

1、盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險(xiǎn)因素。

2、如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。

⑴立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，如無心跳恢復(fù)則行胸外心臟按壓和口對(duì)口人

工呼吸，并迅速速通知醫(yī)生。

⑵出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。

⑶迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。

⑷保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。

⑸迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。

三十二、氣體交換受損

護(hù)理診斷

相關(guān)因素：

⑴肺循環(huán)瘀血。

⑵肺部感染。

⑶不能有效排痰與咳嗽。

護(hù)理措施

1、協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥

位。

2、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換

氣。

3、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，一般缺氧「2L/min,中

度缺氧3-4L/min,嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min。肺水腫病人用

20%-30%酒精濕化氧氣吸入。

4、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。

5、教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣

3-5s,用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。

6、病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以增加肺活量。

7、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒

煙等。

三十三.預(yù)感悲哀

護(hù)理診斷

相關(guān)因素：

⑴疾病的影響。⑵對(duì)治療及預(yù)后缺乏信心。

⑶對(duì)死亡的恐懼。

護(hù)理措施

1、病人出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適時(shí)，守候病人身旁，給病人以安

全感。

2、耐心解答病人提出的問題，給予健康指導(dǎo)。

3、與病人/家屬建立融洽關(guān)系，避免精神應(yīng)激，護(hù)理操作細(xì)致、耐心。

4、盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。

5、提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，使病

人樹立信心。

6、必要時(shí)尋找合適的支持系統(tǒng)，如單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬對(duì)病人進(jìn)行安慰

和關(guān)心

三十四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

【護(hù)理措施】

1.給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。

2.應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測(cè)心率、心律，當(dāng)HR<60次/分，禁止給藥。

3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。

4.監(jiān)測(cè)血鉀、血藥濃度。

5.避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。

6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱；心肌嚴(yán)

重?fù)p傷；低鉀低鎂；缺氧（這些情況下機(jī)體對(duì)洋地黃耐受性低。易中

毒）。

7.如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。

8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。

三十五、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征

【護(hù)理措施】

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。

2.每日監(jiān)測(cè)體重，檢測(cè)水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。

3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)

展情況。

4.根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。

5.在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食。

6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。

7.監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。

8.注意有無陰道流血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。

9.按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床

效果。

10.根據(jù)病人興趣，鼓勵(lì)病人增加松弛的活動(dòng)，如聽音樂、看電視、

讀書報(bào)等。

三十六、口腔黏膜改變

【定義】指?jìng)€(gè)體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。

【依據(jù)】

1.口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、

結(jié)痂、皰疹等。

2.主訴口腔內(nèi)疼痛不適。

【相關(guān)因素】

1.與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有關(guān)。

2.與禁食有關(guān)。

3.與感染（發(fā)燒）有關(guān)。

4.與唾液分泌減少有關(guān)。

5.與張口呼吸有關(guān)。

6.與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。

7.與頭頸部放射治療有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。

2.口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。

3.口腔黏膜/組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。

4.病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。

【護(hù)理措施】

1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液

PH值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。

2.給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、

清潔、漱口、沖洗等不同方式）。

3.黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)

的漱口液含漱。

4.進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。

6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。

三十七、有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)

【定義】個(gè)體存在引起口腔黏膜組織受損的危險(xiǎn)因素。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。

2.病人能說出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。

3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險(xiǎn)因素。

2.具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效措施。

注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護(hù)理措施。

三十八、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血

【護(hù)理措施】

1.嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其量與性質(zhì)。監(jiān)測(cè)脈

搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測(cè)量一次。

2.絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激。

3.合理飲食：

（1）對(duì)少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、

清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食,

給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。（2）指

導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如

濃茶、咖啡等。

4.患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰和關(guān)心病人,

讓其安靜。

5.維持靜脈通道通暢。

6.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?/p>

7.給予患者舒適體位。

8.準(zhǔn)備好一切急救藥物。

三十九、有誤吸的危險(xiǎn)

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)

2、體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

3、盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼簽前應(yīng)評(píng)估胃管是否在

位通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注

4、減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空，

5、及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物

四十、有受傷的危險(xiǎn)

【護(hù)理措施】

1、創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)

2、患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴

3、嚴(yán)格交接班、按時(shí)巡視病房

四十一、潛在并發(fā)癥—有加重出血的危險(xiǎn)，與血小板減低有關(guān)

【護(hù)理措施】

(1)病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新

的出血、重癥出血。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出正確判斷，防止自

發(fā)性出血(顱內(nèi))，高熱可增加病人出血的危險(xiǎn)。

(2)一般護(hù)理:

①減少活動(dòng)。血小板＜20X109/L,須絕對(duì)臥床休息。

②協(xié)助做好各種生活護(hù)理，勤剪指甲等。

③各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過緊和

時(shí)間過長，拔針后適當(dāng)延長按壓時(shí)間。

④皮下注射及采血后局部按壓時(shí)間要長，有硬結(jié)、淤血可用喜療妥局

部涂敷每日2-3次。

⑤防止鼻出血，室內(nèi)空氣濕潤，避免用手捂鼻。少量出血時(shí)可用1%

腎腺填塞，并局部冷敷。

⑥防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質(zhì)硬食物。

⑦顱內(nèi)出血的預(yù)防：病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示

有顱內(nèi)出血，預(yù)防性輸注血小板，一旦發(fā)生，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并做

好相關(guān)急救工作。

⑧給予患者流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結(jié)

引起出血不止，必要時(shí)給予開塞露灌腸。

四十二、潛在并發(fā)癥——有窒息的危險(xiǎn)，與咯血有關(guān)

【護(hù)理措施】

(1)心理安慰

(2)安靜休息宜臥床休息，保持安靜。

(3)藥物應(yīng)用

1止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5?10U加入10%葡萄糖

液40ml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素10?0U加入10%葡萄

糖液250nli靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠

心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應(yīng)。

2鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5?10mg肌注。，禁

用