新生兒黃疸的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

新生兒黃疸的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理目錄新生兒黃疸的疾病概述新生兒黃疸的發(fā)病機(jī)制新生兒黃疸的干預(yù)現(xiàn)狀新生兒黃疸的外治療法團(tuán)隊相關(guān)科研成果展示新生兒黃疸的發(fā)病現(xiàn)況也稱新生兒高膽紅素血癥，是新生兒期常見的病癥之一。約50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒可出現(xiàn)黃疸。目前新生兒黃疸約占住院新生兒總數(shù)的50%而居首位。新生兒黃疸的危害大部分黃疸可自行消退，但由于膽紅素的毒性，少數(shù)患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重的高膽紅素血癥，甚至引起膽紅素腦病而導(dǎo)致神經(jīng)損害和功能殘疾。據(jù)報道即使輕中度的膽紅素增高也會對新生兒帶來遠(yuǎn)期的危害和影響新生兒黃疸的善后美國已經(jīng)很少發(fā)生膽紅素腦病據(jù)2012年國內(nèi)33家醫(yī)院的回顧調(diào)查，一年中就發(fā)現(xiàn)300余例膽紅素腦病的患兒可控可防！關(guān)鍵在于嚴(yán)密監(jiān)測、出院前評估和出院后隨訪計劃并做好健康宣教！新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)血清膽紅素足月兒＞12.9mg/dl

早產(chǎn)兒＞15mg/dl國內(nèi)報道25%~34.4%的健康新生兒總膽紅素＞13mg/dl新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)：多以日齡膽紅素值表示臍血24h48h72h＞72h3mg/dl6mg/dl9mg/dl12mg/dl15mg/dl美國兒科學(xué)會（AAP）診斷高膽紅素血癥定義為膽紅素＞第95百分位的小時膽紅素值重度高膽紅素血癥：總膽紅素＞342μmol/L（20mg/dl）極重度高膽紅素血癥：總膽紅素＞428μmol/L或513μmol/L（25或30mg/dl

）大于第95百分位的小時-膽紅素值既是診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是干預(yù)指標(biāo)美國兒科學(xué)會（AAP）2004年高膽紅素血癥處理指南的重點(diǎn)方向1、強(qiáng)調(diào)用小時膽紅素曲線2、強(qiáng)調(diào)正確評估高危因素3、強(qiáng)調(diào)早起篩查和健康教育4、強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)我國新生兒小時膽紅素百分位曲線圖2013年1月~12月由13家單位的產(chǎn)科參與的一項多中心研究，納入病例19601例，繪制而成小時膽紅素百分位曲線圖。該曲線圖可用于全國大范圍的篩查，但用于臨床診斷尚需進(jìn)一步完善，以制備適合我國健康新生兒的小時膽紅素百分位曲線圖，并進(jìn)行個體化干預(yù)。據(jù)國內(nèi)調(diào)查44%兒科醫(yī)生認(rèn)為小時膽紅素比日齡膽紅素更具有臨床指導(dǎo)價值。美國AAP隨訪計劃出院時間隨訪時間（出院后）24h內(nèi)出院72h內(nèi)24~47.9h出院96h內(nèi)48~72h內(nèi)120h內(nèi)對于存在高危因素的新生兒需增加隨訪次數(shù)對無高危因素的新生兒可延長隨訪間隔時間我國擬定的隨訪計劃出院日齡末次膽紅素隨訪時間≤3天＜200μmol/L48h內(nèi)

200~250μmol/L24h內(nèi)＞3天200~220μmol/L48h內(nèi)≥220μmol/L24h內(nèi)出院前評估和隨訪計劃可以大大降低嚴(yán)重高膽紅素血癥的發(fā)病率新生兒黃疸的主要高危因素出院前膽紅素處于高危區(qū)生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸血型不合伴Commbs試驗(yàn)(＋)或其他溶血病胎鈴35~36周兄弟姐妹曾接受光療頭顱血腫或明顯瘀傷純母乳喂養(yǎng)體重下降明顯亞裔新生兒黃疸的次要高危因素出院前膽紅素處于中高危區(qū)出院前有黃疸胎鈴37~38周同胞有黃疸史糖尿病母親出生的巨大兒男孩新生兒黃疸相關(guān)的高危因素剖宮產(chǎn)產(chǎn)前使用催產(chǎn)素母乳不足，體重下降＞7~10%高齡初產(chǎn)婦胎兒宮內(nèi)窘迫/新生兒窒息頭顱血腫或明顯產(chǎn)傷感染新生兒黃疸的西醫(yī)病機(jī)膽紅素生成增多血漿白蛋白結(jié)合膽紅素能力不足肝細(xì)胞處理膽紅素能力差腸肝循環(huán)增加新生兒黃疸的中醫(yī)病機(jī)中醫(yī)稱之謂“胎黃”，主要由于濕邪內(nèi)阻、膽汁循環(huán)不循常道而外溢于肌膚。胎黃陽黃陰黃濕熱熏蒸寒濕阻滯氣滯血瘀病位在肝、脾、腎兩大問題對高膽紅素血癥引起的腦損傷重視和認(rèn)識不夠，導(dǎo)致臨床干預(yù)不及時。由于缺乏對高膽紅素血癥風(fēng)險評估技術(shù)和手段掌握不夠，存在治療過度傾向。西醫(yī)干預(yù)手段醫(yī)療干預(yù)：光療、換血、藥物護(hù)理干預(yù)：1、加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)、撫觸、游泳等，以盡早排出胎便

2、加強(qiáng)監(jiān)測和臨床觀察了解胎便正常新生兒多于12小時內(nèi)開始排便，胎便總量約100~200g，如乳汁供應(yīng)充分，胎便2~4天排完即由深綠色轉(zhuǎn)為黃色。胎便當(dāng)中含有較多的膽紅素，約80~100mg/dL相當(dāng)于新生兒每日產(chǎn)生膽紅素的5~10倍黃疸監(jiān)測的注意事項出生后24小時內(nèi)首次測定，以后8~12小時一次。血清膽紅素TSB是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)可以用經(jīng)皮膽紅素TCB儀進(jìn)行監(jiān)測，其中以美國的BC和日本的JM-103準(zhǔn)確性較高膽紅素＜15mg/dl時測得的TCB與TBS相關(guān)性好光療中和光療后的TCB不能代表TBS母乳性黃疸的干預(yù)母乳喂養(yǎng)性黃疸：早開奶、勤吸吮，出生2周內(nèi)，每日喂奶次數(shù)10~12次，體重下降＜8%母乳性黃疸：與母乳中成分相關(guān)，于生后2~4周出現(xiàn)高峰，一般預(yù)后良好。停喂母乳1~3天膽紅素下降＞50%是其主要的診斷依據(jù)母乳性黃疸處理：血膽紅素＞15mg/dl暫停母乳＞20mg/dl需要光療中醫(yī)干預(yù)手段中藥口服茵梔黃靜滴中藥灌腸中藥藥浴/涂擦穴位按摩臍部黃疸中醫(yī)外治的起源《皇帝內(nèi)經(jīng).素問.玉機(jī)真臟論》中就提到2種外治法：藥浴和按摩臍療：據(jù)記載推測，早在商殷時期便已開始應(yīng)用，至明清時代則發(fā)展應(yīng)用更為普遍外治特別適合小兒，可免除喂藥和針扎之苦，且療效切確。中藥藥浴自2005年張素玲首次報道了中藥藥浴以來，近些年已見大量文獻(xiàn)報道。主要藥物：茵陳、梔子、大黃藥浴優(yōu)勢：新生兒皮膚嬌嫩、皮下毛細(xì)血管豐富、體表面積大，藥物容易吸收。而且藥物不通過肝腎代謝，幾乎無毒副作用。藥浴操作要點(diǎn)將藥液或藥末倒入浴盆/池內(nèi)，加入潔凈水?dāng)嚢杈鶆?，控制水?8~40℃，即可藥浴。藥浴前臍部貼好防水貼，使患兒頭部露出水面，頸下全身浸浴在藥液中，通過皮膚吸收。浸浴15~20min，取下防水貼消毒臍部，1次/日。臍療歷史臍療是中醫(yī)藥寶庫中的一朵奇葩！明清時代即已普遍應(yīng)用，近20年已形成了空前的研究熱潮。研究領(lǐng)域涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等，尤以兒科為多。臍療作用機(jī)理臍又稱神厥穴，是全身經(jīng)絡(luò)之總樞，通過任、督、沖、帶四脈而內(nèi)通五臟六腑。臍部表皮最薄，屏障功能最弱，藥物敷臍易于穿透，有利于吸收。李永輝等對182例黃疸臍療顯示觀察組新生兒病理性黃疸發(fā)生率10.4%；對照組病理性黃疸26.7%，兩組發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義黃疸臍療方例舉將茵陳、梔子、大黃各等份，以大田螺肉共搗，經(jīng)鈷60滅菌調(diào)成糊狀，臍部清潔消毒后，將藥物敷肚臍，以填平臍窩為度，用無菌膠貼固定，1次/d。胎毒清愈臍帶

經(jīng)臨床驗(yàn)證顯示：觀察組首次排便時間、胎便轉(zhuǎn)黃時間以及高膽紅素的發(fā)生率與對照組比較差異均有顯著意義。胎毒清愈臍帶的成分與功效成分：制麥麩、大蒜粉、蜂膠粉、高分子吸水樹脂主要功效：治胎毒、祛黃疸促干燥、利脫落穴位按摩作用機(jī)理刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，提高神經(jīng)興奮性，促進(jìn)胰島素和胃腸激素分泌，刺激腸蠕動，增加排便次數(shù)。同時可以提高免疫力和抗病能力，安全無副作用且簡便易學(xué)，療效確切。多家報道顯示按摩組胎便排盡時間明顯提早，為此，專家推薦盡早開始按摩/推拿，可加速退黃，防止嚴(yán)重高膽紅素血癥發(fā)生。新生兒黃疸的推拿手法補(bǔ)脾經(jīng)600次，清胃經(jīng)800次，揉板門500次，運(yùn)內(nèi)八卦500次，分手陰陽300次，揉涌泉400