重癥肺炎徐燕

重癥肺炎的診斷與治療舟山市中醫(yī)院ICU病例患者，男，35歲主訴：發(fā)熱1周，加重伴呼吸困難1天現(xiàn)病史：一周前患者受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫38.6℃，自服抗生素及退熱藥后，體溫降至正常。1天前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39.6℃，伴呼吸困難，氣急，有咳嗽咳痰，痰黃粘，量少。未進(jìn)一步診治來院。查體：T:39.6℃，P:120次/分，BP:90/55mmHg，R:30次/分。急性面容，煩躁，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音，心率120次/分，律齊，未及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：15×109/l，N:96.2%胸片：病例胸片：問題還要做哪些檢查？血?dú)夥治鲅文I功能血電解質(zhì)血糖。。。。初步診斷：肺炎重癥肺炎1、新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰，或原有的呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2、發(fā)熱3、肺實(shí)變體征和或濕羅音4、WBC>10×109/l或<4×109/l，伴或不伴核左移5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液確立肺炎診斷1998年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加上第5項(xiàng)排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺部間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺栓塞等概述肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）病情嚴(yán)重程度評估重癥肺炎重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。過去—中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用重癥肺炎類型重癥社區(qū)獲得性(SCAP)重癥醫(yī)院獲得性(SHAP)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)肺炎PORT（PSI）評分系統(tǒng)CURB-65評分系統(tǒng)SMARTCOP評分系統(tǒng)AST-IDSA肺炎PORT(PSI)評分系統(tǒng)人口學(xué)因素年齡：男年齡女-10住護(hù)理院+10伴隨病

腫瘤+30

肝病+20

充血性心衰+10

腦血管病+10

腎病+10

死亡危險(xiǎn)分級死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%物理檢查發(fā)現(xiàn)精神狀態(tài)改變+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10實(shí)驗(yàn)室和X線發(fā)現(xiàn)

pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20

Glu

>250mg/dl+10

血細(xì)胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg+10

胸腔積液+10CURB-65評分系統(tǒng)年齡>65歲意識障礙呼吸頻率≥30次/分收縮壓<90mmHg學(xué)BUN>7mmol/l（19.6mg/dl）BST(英國胸科協(xié)會)0分：<2%1-2分：8%>3分：>30%30d病死率SMARTCOP評分系統(tǒng)S收縮壓<90mmHg2分MX線檢查多葉受累1分A清蛋白<35g/l1分R≥25次/分，≥30次/分（＞50歲）1分T心動過速：心率≥125次/分1分C意識障礙（新發(fā)）1分O低氧血癥：2分氧分壓<

70mmHg，血氧飽和度≤93%，氧合指數(shù)≤333（≤50歲）氧分壓<

60mmHg，血氧飽和度≤90%，氧合指數(shù)≤250（≤50歲）

P動脈血PH＜7.352分0-2；3-4；5-6；≥7IDSA/ATS:主要標(biāo)準(zhǔn)：

①需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣

②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：

①呼吸頻率>30次/min;

②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,

③多肺葉受累,

④意識障礙

⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）

⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）

⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）

⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）

⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。結(jié)合病例診斷：重癥肺炎？重癥社區(qū)獲得性肺炎？需要診斷感染性休克？呼吸衰竭？輔助檢查明確診斷判斷病情指導(dǎo)治療治療抗感染維持循環(huán)穩(wěn)定糾正低氧保護(hù)臟器功能維持電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持常見病原菌SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加常見病原菌SHAP院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌不動桿菌金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡SVAP同SHAP+嗜麥芽窄食假單胞菌抗菌藥物治療藥物選擇用藥時(shí)機(jī)用藥療程經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案制定的基本原則病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學(xué)分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療—SCAP大環(huán)內(nèi)酯類+具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物ATS建議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物美國感染性學(xué)會：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑更換選擇如果當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟諾喹酮類聯(lián)合克林霉素如果懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療—SHAP氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌類β內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑的復(fù)方制劑，4代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預(yù)后產(chǎn)Ampc酶：對β內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感對四代頭孢碳青酶烯類產(chǎn)ESBL：碳青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對萬古霉素敏感“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素碳青酶烯類：對Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定重癥CAP經(jīng)驗(yàn)性治療(2007CAP指南)ICU無假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)者對?-內(nèi)酰胺類不過敏者對?-內(nèi)酰胺類過敏者?-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類+氨曲南有假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)者對?-內(nèi)酰胺類不過敏者對?-內(nèi)酰胺類過敏者氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類CAP住院治療抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星750或抗假單胞菌，抗肺炎球菌?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+氨基糖甙類+阿齊霉素用藥時(shí)機(jī)0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36真菌念珠菌病（監(jiān)護(hù)中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、SARS）隱球菌病（AIDS、移植、SLE）曲霉?。ò籽　⒁浦?、AIDS、SARS）接合菌病（白血病、糖尿病、燒傷）馬內(nèi)菲青霉?。ㄗ匀灰咴矗┚哂忻鞔_的危險(xiǎn)因素：廣譜抗細(xì)菌藥物治療無效，特別是已調(diào)整治療≥1次，最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）。病毒1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學(xué)提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamir），或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物?？菇Y(jié)核1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗(yàn)；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗(yàn)性治療不需覆蓋。療效判斷對治療反應(yīng)的評估主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到客觀指標(biāo)：呼吸道癥狀發(fā)熱外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)X-ray檢查的改善：SCAP最初臨床反應(yīng)良好時(shí)，胸片仍有可能有進(jìn)展，患者的年齡和有無基礎(chǔ)疾病是吸收速度的關(guān)鍵55%的人12內(nèi)完全吸收PaO2水平用藥療程ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7~14天；如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。機(jī)械通氣目標(biāo)：使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度機(jī)械通氣原則：低吸氣壓（低潮氣量）適當(dāng)延長吸氣時(shí)間、適當(dāng)使用呼氣末正壓（PEEP）確保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情況下，使用最