危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)課件

危重病人的基本監(jiān)測與護(hù)理

2016.07危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-危重病人的病情特點(diǎn)

★急★險

★重★危

危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-危重病人護(hù)理特點(diǎn)病人病情重------治療護(hù)理任務(wù)重病情變化快------觀察必須仔細(xì)搶救頻率高------各種急救物品、器械準(zhǔn)備齊全管道線路多------了解管道位置、作用、維持功能狀態(tài)寫的多------做所寫的，寫所做的，真實(shí)、全面

危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-危重病人監(jiān)護(hù)的兩個核心問題What------監(jiān)測和護(hù)理什么？How-------怎樣監(jiān)護(hù)？危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-危重病人監(jiān)測的現(xiàn)狀1、多器官系統(tǒng)功能需要同時監(jiān)測2、多學(xué)科交叉與融合3、電子信息技術(shù)的發(fā)展對監(jiān)護(hù)的影響4、監(jiān)護(hù)質(zhì)量有待于提高危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-基本監(jiān)測治療設(shè)備1、多功能監(jiān)護(hù)儀(根據(jù)ICU功能定位決定功能)2、注射器泵和輸液泵、營養(yǎng)泵3、呼吸機(jī)及呼吸功能監(jiān)測儀4、除顫儀5、血?dú)夥治鰞x/血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀6、纖維支氣管鏡7、B超/超聲心動圖8、IABP9、血液凈化系統(tǒng)危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-危重病人監(jiān)測內(nèi)容及觀察方法大綱：一、觀察方法二、監(jiān)測內(nèi)容及護(hù)理：1、基本生命體征監(jiān)護(hù)-----T、P（HR)、R、BP、SPO22、循環(huán)監(jiān)護(hù)----CVP、ABP、3、代謝監(jiān)護(hù)----腎4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----腦危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-一、觀察方法聽、望、觸、問、

危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-聽診：用聽診器（不是醫(yī)生專用的）聽：心率/心律心音呼吸音腸鳴音危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-望診：面部表情瞳孔變化皮膚色澤指、趾甲床顏色引流液、尿液顏色性狀量

危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-觸診：動脈搏動肢端溫度痰液振動位置等疼痛定位危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-問診：病人不適感疼痛部位了解意識狀態(tài)主訴及相關(guān)資料收集危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-二、監(jiān)測內(nèi)容及護(hù)理：1、基本生命體征監(jiān)護(hù)-----T、P（HR)、R、BP、SPO22、循環(huán)監(jiān)護(hù)----CVP、ABP、3、代謝監(jiān)護(hù)----腎4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----腦危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-1、監(jiān)測內(nèi)容基本生命體征監(jiān)護(hù)-----T、P（HR)、R、BP、SPO2動脈血?dú)夥治鑫Ｖ夭∪说幕颈O(jiān)護(hù)技術(shù)-體溫監(jiān)測1、正常體溫：口溫36.3~37.2℃， 腋溫36~37℃，肛溫36.5~37.7℃2、測溫部位：

⑴直腸溫度：中心溫度 ⑵食管溫度：中心溫度⑶鼻咽溫度：將溫度計插入鼻咽部可間接了解腦部溫度⑷耳膜溫度：將專用的耳溫儀放在外耳道鼓膜上，可間接了解腦部溫度

⑸口腔和腋下溫度

危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-體溫監(jiān)測臨床意義3、臨床意義：皮膚與中心溫度差正常情況下溫差應(yīng)小于2℃。 連續(xù)監(jiān)測是了解外周循環(huán)灌注的指標(biāo)。溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善發(fā)熱程度分類 低熱：37.3~38℃，中等發(fā)38.1~39℃

高熱39.1-41℃超高熱＞41℃危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-心電監(jiān)護(hù)意義：發(fā)現(xiàn)和識別心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、起搏器的功能應(yīng)用范圍： 診斷心肌梗塞；供血不足、藥物及電解質(zhì)改變，各類心律失常和傳導(dǎo)障礙；大手術(shù)時的監(jiān)測。臨床意義：

1、及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常；

2、心肌缺血或心肌梗塞

3、監(jiān)測電解質(zhì)改變；

4、觀察起搏器械功能危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-心電信號通過導(dǎo)聯(lián)線上的電極獲取。

危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-心電監(jiān)護(hù)床邊ECG監(jiān)測儀1、皮膚準(zhǔn)備（洗凈皮膚沙輪干擦除去角脂層油脂，增加毛細(xì)血管血流）危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-心電監(jiān)護(hù)3個導(dǎo)聯(lián)裝置（標(biāo)準(zhǔn)配置）的電極安放白色（右上）電極——放右鎖骨下第二肋間，靠右肩；黑色（左上）電極——放左鎖骨下第二肋間，靠左肩；紅色（左下）電極——放在左下腹，或左鎖骨下第六、第七肋間。3個導(dǎo)聯(lián)裝置的監(jiān)護(hù)儀只能監(jiān)測一個ECG導(dǎo)聯(lián)危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-五導(dǎo)聯(lián)裝置（標(biāo)準(zhǔn)配置）的電極安放

5個導(dǎo)聯(lián)裝置的監(jiān)護(hù)儀可同時監(jiān)測兩通道ECG

ECG通道1：通常設(shè)定II導(dǎo)聯(lián)以顯示良好的心率,P波清楚。

ECG通道2：常根據(jù)需要選擇導(dǎo)聯(lián)avF顯示良好的ST水平,房顫-V1,一般-V5。標(biāo)名AAMI彩色碼IEC彩色碼RA（右上）LA（左上）C（V）（胸）RL（右下）LL（左下）白（紅）緊挨鎖骨下方，靠近右肩黑（黃）緊挨鎖骨下方，靠近左肩棕（白）放在胸前導(dǎo)聯(lián)某一位置綠（黑）放右下腹紅（綠）放左下腹危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-心率監(jiān)測正常值：60~100次/分臨床意義：判斷心輸出量進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏計算休克指數(shù)：HR/SBp，提示失血量估計心肌耗氧量：SBp×

HR，應(yīng)≤12000危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-S-T段監(jiān)護(hù)：可以進(jìn)行S-T段分析調(diào)整報警調(diào)整報警上下限提示（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能根據(jù)報警時的不同狀況發(fā)出不同的報警信號。（2）注意:心率報警識別，分級警報。紅色***（緊急報警）黃色**（提示注意）白色*(干擾)***:心博停止QRS間隔>4秒

***:室顫室性期前收縮＞5次及時處理各種報警，禁止將報警參數(shù)調(diào)為靜音危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-呼吸監(jiān)測1、呼吸頻率：成人10~18/分，小兒25-40次/分。增快或減慢均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙；2、常見的異常呼吸類型： ⑴哮喘性呼吸⑵緊促式呼吸 ⑶深淺不規(guī)則呼吸⑷嘆息樣呼吸 ⑸蟬鳴樣呼吸⑹鼾音呼吸 ⑺點(diǎn)頭式呼吸⑻潮式呼吸危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-呼吸功能測定通氣功能監(jiān)測氧合及換氣功能監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸肌肉功能測定危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-呼吸功能測定呼吸功能：肺容量和肺通氣1、肺容量的監(jiān)測 ⑴潮氣量（VT）：增大見于CNS疾病、酸血 癥；減少見于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞，肺瘀血。 ⑵肺活量（VC）：30~70ml/Kg，小于15ml/Kg需氣管插管或切開，降低見于肺實(shí)質(zhì)病變、胸廓（膈肌、肺）活動受限。 ⑶肺泡通氣量和功能殘氣量危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-呼吸功能測定2、肺通氣功能測定——肺通氣量 ⑴每分通氣量（VE）：是靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量，。

VE=VT×R男6.6L/min，女4.2L/min⑵每分肺泡通氣量（VA）：靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量；3、每分鐘肺泡通氣量（VA） VA=(VT－VD)×R4、最大通氣量（MVV）：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-通氣功能監(jiān)測潮氣量: 8～12ml/kg每分通氣量: 6~8L/min呼吸頻率: 12~20次/min呼氣末CO2分壓: 35~45mmHg動脈血CO2分壓: 35~45mmHg死腔率: <0.3危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-氧合及換氣功能監(jiān)測動脈血氧分壓: 80-100mmHg經(jīng)皮血氧飽和度:>96%吸入氧濃度：＜70%肺內(nèi)分流:3~5%危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-呼吸力學(xué)監(jiān)測氣道壓力:峰值壓力 <35~40cmH2O氣道阻力: 3~7cmH2O肺順應(yīng)性: 0.2L/cmH2O危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)參數(shù) 正常值機(jī)械通氣指征潮氣量(ml/kg)5~7 -呼吸頻率(BPM) 12~20 >35死腔量/潮氣量 0.25~0.40 >0.6二氧化碳分壓(mmHg) 35~45 >55氧分壓(mmHg) 80~100 <70血氧飽和度(%) 96~100-肺內(nèi)分流量(%) 3~5 >20肺活量(ml/kg) 65~75 <15最大吸氣負(fù)壓(cmH2O) 75~100 <25

危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-呼吸系統(tǒng)監(jiān)測1、呼吸頻率與節(jié)律：監(jiān)測胸廓運(yùn)動和監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)字，常見異常呼吸：2、呼吸功能測定：肺功能儀監(jiān)測肺容量和肺通氣功能監(jiān)測3、SpO2監(jiān)測：SpO2與SaO2，

SpO2：96~100%危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-呼吸監(jiān)護(hù)電極放置：

1、不要附加電極，注意位置，置于胸廓起伏明顯的地方，在屏幕上產(chǎn)生呼吸波。

2、對角安放紅－白電極，避免將肝區(qū)和心室置于呼吸電極間，避免心臟動脈血流產(chǎn)生的差。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-應(yīng)用呼吸機(jī)時的觀察1、觀察自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，所設(shè)參數(shù)是否合適，必要時及時調(diào)整。

2、聽雙肺呼吸音是否對稱，有無痰鳴音、哮鳴音等。氣管內(nèi)吸痰，了解痰液性狀和量。

3、記錄輔助呼吸方式、吸氧濃度、呼吸頻率、潮氣量、吸呼比等。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-4、保持呼吸道通暢，2小時翻身、拍背一次，每小時聽診肺部，有痰鳴音及時吸痰，按需吸痰。如有呼吸困難、口唇紫紺、血氧飽和度快速下降至90%，立刻報告責(zé)任組長和值班醫(yī)師并采取有效措施。5、明確呼吸機(jī)報警原因，及時處理呼吸機(jī)報警，如有疑問及時匯報組長和值班醫(yī)生。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-無創(chuàng)血壓監(jiān)測測無創(chuàng)血壓時，應(yīng)注意袖帶的大小是否合適、病人體位的改變、左、右側(cè)血壓不一致。袖帶的寬度應(yīng)覆蓋上臂長度的2/3，即相當(dāng)于肢體直徑的120%。窄----高；寬----低。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-SpO2監(jiān)測危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-脈搏氧飽和度（SpO2

）結(jié)構(gòu)：光電感受器、微處理機(jī)和顯示器原理：不同組織吸收光線的波長不同

一定量的光線傳到分光光度計探頭→氧合血紅旦白吸收可見紅光，還原血紅蛋白吸收紅外線→光量轉(zhuǎn)為電信號→光強(qiáng)度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比正常值

SpO2=HbO2/(HbO2

－Hb)×100%

正常值：96~100%危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-脈搏氧飽和度監(jiān)測臨床意義：根據(jù)血紅蛋白氧合離解曲線（S曲線），通過氧飽和度了解氧分壓間接了解病人PaO2高低，以便了解組織的氧供情況。

SpO2與PaO2的對應(yīng)關(guān)系曲線（氧離曲線）呈“S”形，在一定范圍內(nèi)呈線性相關(guān)；當(dāng)PaO2

＞100mmHg時SpO2不再升高；PaO2

＜90mmHg時，SpO2較敏感，PaO2＜60mmHg時SpO2下降更為迅速。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-影響SpO2的因素溫度、血液PH值及PaCO2氧和血紅蛋白變化貧血高膽紅素血癥靜脈內(nèi)顏料監(jiān)測SpO2時，應(yīng)注意手指末梢血液循環(huán)狀態(tài)，若休克、低溫、應(yīng)用了血管收縮藥物、貧血等，均可使末梢血流減低，使SpO2數(shù)值降低，甚至測不出。必要時血?dú)夥治?。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-影響SpO2的因素藍(lán)色指甲油外部光干擾低溫和血壓肺泡彌散功能、心輸出量和通氣血流比傳感器松動、患者活動危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-脈搏氧飽和度（SpO2

）

3、影響S曲線因素 ⑴受溫度、血pH、PCO2及影響：溫度↑ pH↓、PCO2↑均可使S曲線右移； ⑵受RBC內(nèi)2，3-DPG影響，可使S曲線右移； ⑶COHb與指甲油：可出現(xiàn)錯誤地高讀數(shù) ⑷受溫度與血壓的影響： ⑸肺泡彌散功能，心輸出量，通氣與血流比均可影響； ⑹其它因素：病人躁動、傳感器松動等；危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-呼吸功能監(jiān)測的其它方面體格檢查痰液微生物監(jiān)測X線攝片纖維支氣管鏡檢查B超檢查胸腔穿刺檢查危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-動脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測血?dú)夥治龅淖饔茫河兄趯粑鼱顟B(tài)的全面而又精確的分析判斷評價氧療效果調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-動脈血?dú)夥治龅膮?shù)pH值動脈血二氧化碳分壓動脈血氧分壓動脈血氧飽和度動脈血氧含量AB(實(shí)際HCO3-)SB(標(biāo)準(zhǔn)HCO3-）BE（堿剩余）BBAGpTCO2危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-pH值正常值：7.35~7.45，平均7.40臨床意義：＜7.35：失代償性酸中毒（呼吸性/代謝性）＞7.45：失代償性堿中毒（呼吸性/代謝性）7.35~7.45：1、正常；2、代償?shù)乃釅A紊亂；

3、互相抵消的酸堿紊亂危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常值：35~45mmHg(4.7~6.0kP)臨床意義：1、判斷肺泡通氣量（反比關(guān)系）2、判斷呼吸性酸堿失衡（＞45mmHg呼酸）3、判斷復(fù)合性酸堿失衡：代謝性酸堿失衡后，pH值正常，PaCO2降低或升高4、診斷Ⅱ型呼吸衰竭的必備條件危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-動脈血氧分壓(PaO2)概念：物理溶解于動脈血中氧產(chǎn)生的張力正常值：90~100mmHg(12~13.3kPa)臨床意義：1、衡量低氧血癥：輕、中、重度缺氧衡量有無缺氧及缺氧的程度：

90~60mmHg→輕度缺氧

60~40mmHg→中度缺氧

40~20mmHg→重度缺氧2、診斷呼吸衰竭3、間接診斷酸堿失衡：PaO2＜30mmHg提示代謝性酸中毒（乳酸增加）危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-2、循環(huán)監(jiān)護(hù)ABP、CVP、危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)ABP測量：動脈內(nèi)置管危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-動脈壓的監(jiān)測臨床意義：1、收縮壓SBP：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血2、舒張壓DBP：維持冠狀動脈灌注壓3、平均動脈壓：心動周期的平均壓，與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一MAP正常值60-100mmg意義：評估心功能、血容量和組織器官灌注危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-有創(chuàng)動脈壓的監(jiān)測1、測量方法：動脈穿刺插管直接測壓：反映各心動周期的收縮壓、平均壓和舒張壓；初步判斷心功能（右心室的收縮功能）；血?dú)夥治?；體外循環(huán)術(shù)2、影響因素：心排血量、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度；反映心室后負(fù)荷、心肌耗氧量和外周阻力危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-動脈壓的監(jiān)測

有創(chuàng)、直接動脈內(nèi)測壓較無創(chuàng)測壓高5-20mmg。股動脈收縮壓較橈動脈收縮壓高10-20mmg,而舒張壓低15-20mmg。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-橈動脈置管

危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血壓直接測定

將測血壓裝置直接插入動脈血管內(nèi)，可較精確地測定血壓。血壓換能器危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血壓直接測定適應(yīng)癥1.臨床上需要連續(xù)性的血壓監(jiān)測如：高血壓危象患者正使用靜脈血管擴(kuò)張劑、心源性休克患者正使用靜脈強(qiáng)心劑、感染性休克患者正使用加壓素。2.需要頻繁地抽取動脈血作血?dú)夥治觥?、復(fù)雜大手術(shù)如：嗜鉻細(xì)胞瘤切除、心血管手術(shù)、大出血病人的手術(shù)等危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血壓直接測定禁忌癥沒有絕對的禁忌癥，但相對禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血劑患者，或剛接受溶栓劑患者。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血壓直接測定插管部位1.橈動脈2.肱動脈3.股動脈4、足背動脈危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血壓直接測定并發(fā)癥1.失血2.空氣栓塞3.血腫4.局部性阻塞引致局部缺血5.敗血病-全身性感染7.不正確的顯示危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血壓直接測定護(hù)理監(jiān)測監(jiān)測和記錄血壓-監(jiān)測數(shù)據(jù)和波型。保持導(dǎo)管通暢。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血壓直接測定護(hù)理監(jiān)測監(jiān)測插管部位的遠(yuǎn)側(cè)位置的循還狀態(tài)：評估插管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺。觸診和比較兩肢的脈搏，以作評估。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血壓直接測定護(hù)理監(jiān)測4.防止出血。5.防止空氣栓塞危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血壓直接測定護(hù)理監(jiān)測6.防止感染監(jiān)測體溫當(dāng)有感染的病征，應(yīng)立即除抽血時，應(yīng)采用無菌技術(shù)危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-中心靜脈壓CVP監(jiān)測系統(tǒng)正常值5~12cmH2O（注意單位）

危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-中心靜脈壓監(jiān)測概念：胸腔內(nèi)上、下腔靜脈近心房入口處的壓力監(jiān)測血管：頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈搏、股靜脈作用：反映右心室對回心血量的排出能力，受心功能、靜脈血管張力、靜脈回流量、胸膜腔內(nèi)壓影響。正常值與臨床意義：5~12cmH2O危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-中心靜脈壓監(jiān)測適應(yīng)證：大手術(shù)、休克、血容量改變注意事項：1、導(dǎo)管位置：導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房2、病人體位：病人體位改變時重新調(diào)零3、零點(diǎn)位置：第4肋間腋中線部位4、影響因素：胸膜腔內(nèi)壓、腹內(nèi)壓5、測壓系統(tǒng)內(nèi)無凝血、氣泡、扭曲嚴(yán)格無菌操作并發(fā)癥：感染、出血和血腫、損傷危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-影響中心靜脈壓力的因素？病理因素神經(jīng)因素藥物因素麻醉插管和機(jī)械通氣危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-影響CVP的因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低神經(jīng)因素：交感N興奮——高；低壓感受器作用加強(qiáng)——低藥物因素：快速補(bǔ)液、收縮血管藥——高；血管擴(kuò)張藥或洋地黃——低麻醉和插管：動脈壓高——高；胸內(nèi)壓高——高其他：缺氧→肺動脈高壓→CVP高危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-中心靜脈壓中心靜脈壓升高補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機(jī)械性呼吸機(jī)和高未正氣壓危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-中心靜脈壓中心靜脈降低血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血病危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-中心靜脈壓與血壓的關(guān)系表危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-中心靜脈壓并發(fā)癥疼痛和炎癥出血空氣栓塞插管部位出現(xiàn)血腫氣胸心律失常局部的感染危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-中心靜脈壓護(hù)理監(jiān)測和記錄，并觀察數(shù)值的走向，綜合分析確保所有連接位是緊接的監(jiān)測并發(fā)癥危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-CVP監(jiān)測的注意事項判斷導(dǎo)管的正確位置正確選擇測量管道正確調(diào)節(jié)零點(diǎn)水平保持導(dǎo)管和測壓系統(tǒng)通暢防止氣拴發(fā)生加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-中心靜脈壓限制不能反應(yīng)左心功能。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-心血管功能監(jiān)測技術(shù)PAWPPCWPLAPLVEDP肺動脈鍥壓、肺毛細(xì)血管鍥壓、肺動脈壓、心輸出量、CO監(jiān)測----PICCO法Swan----Ganz漂浮導(dǎo)管危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-優(yōu)點(diǎn)準(zhǔn)確可靠：與傳統(tǒng)溫度稀釋法比較，減少了儀器定標(biāo)和注射鹽水帶來的許多影響因素連續(xù)：本系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)連續(xù)檢測，不但能顯示病人的動態(tài)變化，而且大大降低了醫(yī)務(wù)人員的工作量。全面：不但監(jiān)測數(shù)據(jù)全面，而且應(yīng)用科室廣泛，可用于麻醉科，各種ICU病房及CCU、導(dǎo)管室等。簡便：操作簡便，一名醫(yī)生即可操作，為臨床節(jié)省了大量的人力及物力。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-適應(yīng)證

心包填塞、冠心病合并心肌梗塞心力衰竭和低心排綜合征高危病人行大手術(shù)、估計大量體液喪失等肺栓塞、ARDS、嚴(yán)重創(chuàng)傷和膿毒性休克心臟手術(shù)如冠狀動脈旁路吻合術(shù)（EF<38%）、重癥瓣膜置換術(shù)（返流>50%）以及肺動脈壓>1/2動脈血壓等指導(dǎo)心血管用藥、選擇藥物和調(diào)節(jié)劑量應(yīng)用機(jī)械輔助循環(huán)裝置的病人危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-3、代謝功能監(jiān)測腎功能微量血糖危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-腎功能監(jiān)測排尿情況觀察和尿液分析與測試：尿量、尿比重血實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐、血尿素氮尿、血滲透壓比值危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-腎功能監(jiān)測1、尿量：腎功能改變的最直接指標(biāo)，臨床上通常記錄每小時或24h尿量。尿量＜30ml/h→腎血流灌注不足→間接提示全身血容量不足；尿量＜400ml/24h→少尿→腎功能損害尿量＜100ml/24h→尿閉→腎衰；危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-尿濃縮-稀釋功能

監(jiān)測腎小管的重吸收功能改良法：保持原有生活習(xí)慣，晨8點(diǎn)排尿棄去后至晚8點(diǎn)每2小時留尿一次，晚8點(diǎn)至晨8點(diǎn)留尿一次，分別測定各次尿量和比重正常值：量晝：夜3~4：1，夜12h應(yīng)小于750ml比重：正常1.015-1.025之間最高一次大于1.020，高低之差大于0.009危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-尿濃縮-稀釋功能意義夜尿尿量超過750ml，--可能腎功能不全早期表現(xiàn)最高尿比重低于1.018，--濃縮功能不全尿比重固定在1.010，--腎功能損害嚴(yán)重（慢性腎炎、高血壓病、腎動脈硬化等的晚期）危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血尿素氮血尿素氮（BUN）：反映腎小球?yàn)V過功能；體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，正常情況下經(jīng)腎小球?yàn)V過，隨尿排出。正常值：2.9~6.4mmol/L危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血尿素氮正常值：2.9-6.4mmol/L臨床意義：進(jìn)行性升高難度腎功能進(jìn)行性加重的重要指標(biāo)之一尿路梗阻、體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾病時↑高于正常時，腎臟的有效腎單位已有60%~70%的損害—不是敏感指標(biāo)高于正常見于： ⑴腎臟本身疾?。翰幻舾?；但對尿毒癥診斷有特殊價值； ⑵腎前后或腎后因素引起尿量↓（脫水、循環(huán)衰竭、尿路梗阻）； ⑶體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾?。毙詡魅静?、上消化道出血、大面積燒傷）；危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血肌酐（Cr）肌肉代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過，隨尿排出正常值：83~177μmol/L(1~2mg/d)意義：各種類型腎功能不全，均會升高升高反映腎小球?yàn)V過功能減退危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-尿/血滲透壓比值尿/血滲透壓比值：反映腎小管濃縮功能正常值：2.50±0.8意義：反映腎小管濃縮功能的指標(biāo)；酚紅排泄率：（PSP）正常值：15′＞25%，2h＞55%意義：反映腎臟排泄功能的指標(biāo)；危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-微量血糖監(jiān)測空腹血糖濃度范圍定為6.1~7mmol/l餐后8.1~11mmol/l,超出此范圍為糖尿病性高血糖。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-

血糖的來源和去路血糖3.89～6.11CO2+H2O其他糖肝，肌糖原脂肪，氨基酸等肝糖原非糖物質(zhì)食物糖消化吸收分解糖異生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途徑等脂類，氨基酸代謝危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-危重病人產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖機(jī)制1、負(fù)調(diào)節(jié)激素:胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素等；2、細(xì)胞因子：如腫瘤壞死因子（TNF-a)、白介素-1（IL-1)/(IL-6)；3、胰島素抵抗：指胰島素的外周靶組織（主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織）對內(nèi)源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。4、其他因素：高齡、長期臥床、治療中糖輸入攝入過多、肥胖、外源性兒茶酚胺、嚴(yán)重的炎癥或感染、低溫、尿毒癥、肝硬化、低氧血癥等。5、還有研究表明，床旁血液濾過中置換液提供的葡萄糖平均在300g／d以上，但超濾液中丟失的葡萄糖約為80g／d時，提示葡萄糖攝入量明顯增加。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-血糖控制---胰島素治療前瞻性實(shí)驗(yàn)（外科ICU機(jī)械通氣成人患者1548例）傳統(tǒng)治療組：血糖≥12mmol/l使用胰島素治療，將血糖維持在10-11mmol/l之間。強(qiáng)化胰島素治療組：維持血糖在4.4-6.1mmol/l之間。平均跟蹤21天結(jié)局強(qiáng)化治療組傳統(tǒng)治療組ICU死亡率6%8%住院死亡7%11%ICU留住5天以上11%16%機(jī)械通氣4天以上8%12%需血濾/透析腎衰5%8%血行感染4%8%危重病多發(fā)性神經(jīng)病29%52%目前許多臨床中心研究表明:無論有無糖尿病，應(yīng)用胰島素將血糖控制在110mg/dl（6.1mmol/l)以下能降低ICU患者死亡率。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-常見采血部位:手指、足指、耳垂等：畢惠敏研究顯示，不同手指指端血糖值存在差異。近69％的被測試者無名指血糖值高于食指血糖值，近25％的被測試者食指血糖值超過無名指，因此需監(jiān)測血糖值的患者在一段時間內(nèi)應(yīng)相對固定在同一手指指端采血。采血一般選擇左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-采血方法-1張濤等研究發(fā)現(xiàn)，用快速血糖儀分別測定靜脈全血和指端毛細(xì)血管的血糖值，與實(shí)驗(yàn)室用葡萄糖氧化酶法測定的靜脈血清糖三者比較，毛細(xì)血管血糖值與實(shí)驗(yàn)室用葡萄糖氧化酶法測定的靜脈血清糖結(jié)果相符，提示快速血糖儀所測的毛細(xì)血管血糖是可靠的，但血糖儀測靜脈全血血糖的可靠性差，不推薦使用。均使用靜脈血8.2810：00生化儀血糖儀1床5.14.62床7.96.68.2815:10生化儀靜脈血血糖儀末梢血1床12.1612.86床16.9716.9危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-采血方法-2采血時進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜，一般進(jìn)針深2～3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低，采血過多也會造成血糖值有偏差。穿刺后等待幾秒鐘然后由掌心向采血方向撫摸擠壓手及手指促進(jìn)血滴的形成，不要緊壓穿刺部位四周。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)測腦功能監(jiān)測危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-中樞神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)㈠顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱腦壓是觀察危重病人的一項重要指標(biāo)，它的改變可能顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀前出現(xiàn)。

1、測壓方法：

⑴腦室內(nèi)：顱骨鉆孔、硅膠管置入側(cè)腦室⑵硬膜外：壓力換能器置于硬膜外

⑶腰部蛛網(wǎng)膜下腔測壓：顱內(nèi)高壓時不能用 ⑷纖維光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)測危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-顱內(nèi)壓監(jiān)測正常成人顱內(nèi)壓：10~15mmHg（1.33~2kPa）輕度增高：15~20mmHg(2~2.7kPa)

中度增高：20~40mmHg(2.7~5.3kPa)

重度增高：＞40mmHg(＞5.3kPa)適應(yīng)癥：進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高者，顱腦手術(shù)后，使用PEEP的病人。危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-顱內(nèi)壓監(jiān)測影響顱內(nèi)壓因素⑴PaCO2

：PaCO2↓時pH↑→腦血流↓顱內(nèi)壓↓；但若過低則可引起腦缺氧 ⑵PaO2

：PaO2↑→腦血流和顱內(nèi)壓↓

PaO2

＜50mmHg→腦血流顱內(nèi)壓↑⑶其它因素：氣管插管、咳嗽、噴涕均可顱內(nèi)壓↑；體溫↓→顱內(nèi)壓↓；

BP↑→顱內(nèi)壓↑；危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-腦功能監(jiān)測意識狀態(tài)與瞳孔昏迷指數(shù)評分（Glasgow評分）肢體活動、肌張力、各種反射顱內(nèi)壓腦電圖、腦血流圖、視聽覺誘發(fā)電位腦地形圖、CT/MRI/BIS危重病人的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)-昏迷指數(shù)評分（Glasgow評分）GCS—GlasgowComaScore1977年有蘇格蘭Glasgow醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)院Heasdate和Jennett醫(yī)生提出評價顱腦損傷程度睜眼（E）語言（