門診疾病證明書樣本

門診疾病證明書樣本篇一：XX醫(yī)院疾病診斷證明書模板XX醫(yī)院疾病診斷證明書姓名:性別:年齡:門診或住院號(hào):地址或單位:電話:病情摘要:診斷:醫(yī)囑及建議:醫(yī)師簽名:年月日注:1.未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2.醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效。3.涂改無效。4.只作當(dāng)時(shí)疾病證明。5.醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名。篇二：疾病診斷證明書疾病診斷證明書姓名:性別:年齡:醫(yī)保證號(hào):主要病史及治療經(jīng)過:診斷部門意見:縣醫(yī)保專委會(huì)意見:醫(yī)師簽字:年月日醫(yī)師簽字:年月日(章)年月日縣醫(yī)保中心審批意見審核簽字:年月日負(fù)責(zé)人簽字:年月日注:1.此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)?？聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫。2."主要病史及治療經(jīng)過"應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過。3."診斷部門意見"一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷。篇三：門診診斷證明書格式姓名:性別:年齡:歲身份證號(hào)碼:工作單位/家庭住址:經(jīng)我院科診斷:篇四：XX醫(yī)院疾病診斷證明書模板XX醫(yī)院疾病診斷證明書姓名:性別:年齡:門診或住院號(hào):地址或單位:電話:病情摘要:診斷:醫(yī)囑及建議:醫(yī)師簽名:年月日注:1.未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2.醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效。3.涂改無效。4.只作當(dāng)時(shí)疾病證明。篇五：疾病證明書XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院疾病診斷證明書姓名:性別:年齡:診斷:醫(yī)囑及建議:醫(yī)師簽名:年月日注:1.未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2.涂改無效。3.只作疾病證明,不得作其它證明使用。4.疾病診斷證明書存根交由醫(yī)院保管備查。檢查結(jié)果：診斷意見:處理建議:.醫(yī)生簽名:簽發(fā)時(shí)間:年月日備注:1、本證明僅反映患者就診時(shí)(或就診期間）的情況2、涂改或者未蓋病情證明章無效。（病情證明章）篇三：診斷證明格式醫(yī)院診斷證明院長(zhǎng)（需加蓋醫(yī)院印章方具效力）年月日篇四：xx醫(yī)院疾病診斷證明書模板xx醫(yī)院疾病診斷證明書存根姓名性別年齡門診或住院號(hào)：地址或單位：電話：病情摘要：診斷：醫(yī)囑及建議：醫(yī)師簽名：年月日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效3、涂改無效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名xx醫(yī)院疾病診斷證明書姓名性別年齡門診或住院號(hào)：地址或單位：電話：病情摘要：診斷：醫(yī)師簽名：年月日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有效3、涂改無效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。XX醫(yī)院疾病診斷證明書模板XX醫(yī)院疾病診斷證明書存根姓名