患者病情評(píng)估管理制度

患者病情評(píng)估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，依據(jù)國家衛(wèi)健委《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，特制定患者病情評(píng)估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。一、目的：保障患者從入院至出院，得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評(píng)估，且據(jù)評(píng)估結(jié)果作出及時(shí)科學(xué)的診療、護(hù)理計(jì)劃。二、評(píng)估范圍：凡接診患者均應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括入院時(shí)、手術(shù)麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等內(nèi)容。1、門診患者評(píng)估：綜合評(píng)估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的患者安排在門（急）診觀察。若判定患者需要住院治療其提出拒絕，必須履行知情告知手續(xù)，告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，且在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。2、對(duì)新入院患者進(jìn)行首次病情評(píng)估，主管醫(yī)師應(yīng)按照《住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》的內(nèi)容對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，并做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。3、首次上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)含有對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的內(nèi)容，且對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。4、手術(shù)患者術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后病情評(píng)估。5、住院患者病情發(fā)生變化、告病重病危以及實(shí)施危重癥搶救后。6、應(yīng)用新的診療技術(shù)后診療效果評(píng)估。7、住院患者階段小結(jié)時(shí)。8、出院前的病情評(píng)估。9、急診危重病情判斷和評(píng)分。10、?？萍膊〔∏樵u(píng)估。三、評(píng)估時(shí)限要求：普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成,ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,手術(shù)患者術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在術(shù)前一天完成，專科疾病病情評(píng)估三天以內(nèi)完成。四、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容：1、所有新入院患者使用《住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估。2、住院患者病情發(fā)生變化、告病重病危、階段小結(jié)時(shí)以及實(shí)施危重癥搶救后，應(yīng)按照《住院病人再評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。3、手術(shù)患者術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)使用《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估。4、住院患者階段小結(jié)以及出院時(shí)，應(yīng)按照《住院病人再評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。5、?？萍膊〔∏樵u(píng)估：由各科選定常見、糾紛多發(fā)的3-5個(gè)病種，并制定出標(biāo)準(zhǔn)格式表格經(jīng)醫(yī)務(wù)科審定后進(jìn)行患者病情評(píng)估五、評(píng)估人資質(zhì)要求：一般患者由具備執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行，病重病?；颊叩脑u(píng)估必須有主治以上人員及時(shí)審簽；手術(shù)及有創(chuàng)操作同分級(jí)管理權(quán)限規(guī)定的資質(zhì)要求。附件一：《住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》附件二：《住院患者再評(píng)估表》附件三：《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》含《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》醫(yī)務(wù)科附件一住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室床號(hào)住院號(hào)一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時(shí)間入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第次入院病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧基本情況評(píng)估病情簡介：過敏藥物或食物：□無□有：手術(shù)外傷史：□無□有：個(gè)人特殊嗜好：□無□有：家族遺傳及傳染病史：□無□有：大小便：□正?！醍惓＃?/p>

意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它.體格檢查：T

P

R

BP體重陽性體征：□無□有：

重要的輔助檢查：□無□有：

特殊的陰性體征：□無□有：風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估心腦血管：□無□有：呼吸系統(tǒng)：□無□有：

消化系統(tǒng)：□無□有：

神經(jīng)系統(tǒng)：□無□有：

其他：□無□有：其它?？魄闆r：診療計(jì)劃:不良后果及預(yù)后：患者及家屬注意事項(xiàng)：評(píng)估等級(jí)：

□

一般

□病重

□

病危處置結(jié)果：□

收治

□

轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：

□特級(jí)護(hù)理

□一級(jí)

護(hù)理□二級(jí)

護(hù)理□三級(jí)護(hù)理評(píng)估時(shí)間患者（或家屬）簽名評(píng)估醫(yī)師簽名附件二住院患者再評(píng)估表科室床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)病情變化時(shí)評(píng)估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否□是原因：患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它.體格檢查：T

P

R

BP體重陽性體征：□無□有：

重要的輔助檢查：□無□有：

特殊的陰性體征：□無□有：觀察病情：□及時(shí)□不及時(shí)原因危急值處理：□及時(shí)□不及時(shí)原因調(diào)整治療方案：□正確□不正確理由上級(jí)醫(yī)師查看病人：□及時(shí)□不及時(shí)原因執(zhí)行醫(yī)囑：□及時(shí)□不及時(shí)原因輸血：□及時(shí)□不及時(shí)原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時(shí)□不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通□其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：□是□否原因：會(huì)診：□否□是會(huì)診科室（□院內(nèi)、□院外）轉(zhuǎn)科：□否□是□轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院評(píng)估等級(jí)：

□

一般

□病重

□

病危護(hù)理等級(jí)：

□特級(jí)護(hù)理

□一級(jí)

護(hù)理□二級(jí)

護(hù)理□三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名評(píng)估時(shí)間上級(jí)醫(yī)師簽名出院前評(píng)估出院時(shí)患者情況：意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它.體格檢查：T

P

R

BP體重陽性體征：□無□有：

重要的輔助檢查：□無□有：

特殊的陰性體征：□無□有：出入院診斷：□符合□不符合出院時(shí)療效判斷：□痊愈□好轉(zhuǎn)□轉(zhuǎn)院□自動(dòng)出院□死亡□其它出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：□是□否原因評(píng)估醫(yī)師簽名評(píng)估時(shí)間附件三手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為提升醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)安全管理，充分科學(xué)地評(píng)估患者手術(shù)前狀態(tài)，根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2014年版）》，我院特制訂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度如下：對(duì)需實(shí)施手術(shù)治療的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二、對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前討論時(shí)，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂出合理、有效的手術(shù)方案，并做好術(shù)前知情同意工作。三、術(shù)前在對(duì)患者按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估時(shí)，術(shù)前評(píng)估級(jí)別超過NNIS2級(jí)（2分），應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示，請(qǐng)科主任再次評(píng)估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評(píng)估。對(duì)患者術(shù)前評(píng)估級(jí)別超過NNIS3級(jí)（3分）的按照《手術(shù)分級(jí)管理辦法》中四級(jí)手術(shù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。四、經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，征得同意后，做好外請(qǐng)教授或者轉(zhuǎn)院工作。一、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。定義如下：手術(shù)切口清潔程度根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口[引自：外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào)]。類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。2.Ⅱ類手術(shù)切口（清潔-污染切口）：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明顯污染。3.Ⅲ類手術(shù)切口（污染切口）：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但為化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。類手術(shù)切口（感染切口）：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。（二）麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)(ASA分級(jí))。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者。（三）手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即“手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過3小時(shí)完成組”。二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)0級(jí)，1分為手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1級(jí)、2分為手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)2級(jí)，3分為手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)3級(jí)（表1、表2）表1：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級(jí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分I類切口、Ⅱ類切口P1、P2未超出3小時(shí)1分Ⅲ類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時(shí)表2：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)計(jì)算舉例項(xiàng)

目患者甲患者乙患者丙類型評(píng)分類型評(píng)分類型評(píng)分麻醉分級(jí)P31P41P41切口清潔度分級(jí)Ⅱ類0Ⅲ類1IV類1手術(shù)時(shí)間否0否0是1手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科別：患者姓名：性別：年齡：病案號(hào)：麻醉方式：手術(shù)方式