肝硬化、肝性腦病課件

肝硬化、肝性腦病肝硬化、肝性腦病匯報病史12床楊金雨，00797664，男，48歲，永嘉人，因“反復(fù)嘔血、黑便1年余，再發(fā)6小時”擬“上消化道出血待查，酒精性肝硬化失代償期”收住我科患者訴20余年有胃出血手術(shù)史，發(fā)現(xiàn)“酒精性肝病”病史16年，5年前發(fā)現(xiàn)“肝硬化”。否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認否認藥物食物過敏史，嗜酒史40余年，白酒1斤/天。一般農(nóng)保的，育有一子，孩子孝順，經(jīng)濟條件欠佳。肝硬化、肝性腦病患者1年前出現(xiàn)嘔血，量較多，伴黑便、腹脹、乏力，無腹痛，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“酒精性肝硬化（失代償）”，予對癥治療后好轉(zhuǎn)。9.8夜里患者無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，量約700ml，伴大量血凝塊，伴解血便3次，色鮮紅，量約300ml，頭暈、乏力，無黑矇，稍有上腹痛，無惡心、嘔吐，就診于當?shù)蒯t(yī)院，予“洛賽克、善寧、巴曲寧”等對癥處理后轉(zhuǎn)至我院，急診擬“上消化道出血待查”收住我科。入科時患者神志清，肝病面容，鞏膜黃染，訴有口干、乏力，上腹輕壓痛，無反跳痛，無訴有惡心、嘔吐等不適。T：37.0℃，P：111次/分，R：21次/分，BP：106/62mmHg,急診查急診凝血功能常規(guī)檢查（4項）.(2014.09.09本院)：凝血酶原時間測定28.90秒，PT-INR2.77，活化部份凝血活酶57.20秒，D-D二聚體11.51μg/ml。血常規(guī)（五分類）(急診）.(2014.09.09本院)：血紅蛋白(Hb）58g/L，紅細胞計數(shù)(RBC)2.21×10^12/L，紅細胞壓積0.18，平均紅細胞血紅蛋白量26.2pg，紅細胞體積分布寬度-CV20.5%，血小板計數(shù)(PLT)18×10^9/L，醫(yī)囑予內(nèi)護II級，禁食、心電監(jiān)護及善寧針抑制胰液分泌，奧西康針制酸護胃，巴曲亭止血，林格補液，營養(yǎng)等對癥支持治療。肝硬化、肝性腦病9.9患者解暗紅色血便2次，量約400ml、BP80-100/45-70，P90-105醫(yī)囑予備血6u，巴曲亭針，潘妥洛克，萬汶針治療，夜里BP100-130/60-90。P80-100。患者血報告示：白蛋白16.3g/L，血紅蛋白(Hb)50g/L，血小板計數(shù)(PLT)16×10^9/L，鈉131.1mmol/L。醫(yī)囑予加用瑞甘、巨和粒治療，改特利加壓素止血。9.10患者突發(fā)肝性腦病，神志不清，不能認人，偶有煩躁，胡言亂語，對答不切題，急查血報告示：C反應(yīng)蛋白（快速）77.00mg/L，急診鈣1.65mmol/L，急診肌酐348μmol/L，急診血氨58.7μmol/L，今醫(yī)囑予米醋灌腸，乳果糖口服，加用天興，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針抗感染。肝硬化、肝性腦病9.11患者意識較前稍清晰，偶有煩躁不安，偶有胡言亂語，對答部分切題，無惡心、嘔血，無便血，醫(yī)囑予半流低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。夜里患者精神軟，對答尚切題，訴乏力，無頭暈不適。12號患者嗜睡，能喚醒,意識清晰，對答切題，人物辨識能力尚可，訴有咳嗽，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐。生命體征平穩(wěn),P80-100，BP100-130/70-90，醫(yī)囑予停心電監(jiān)護,予標準桃金娘油膠囊祛痰止咳。13號血報告示：急診血氨12.1μmol/L，急診尿素氮42.31mmol/L，急診肌酐204μmol/L，急診鈉128mmol/L。訴有腹脹，予速尿靜推后有所緩解，14號患者今查體移動性濁音陽性，提示腹水生成，今醫(yī)囑予呋塞米片及螺內(nèi)酯片利尿、消腹水。15號患者血報告示：白蛋白20.9g/L，鈉124.7mmol/L，血紅蛋白(Hb)50g/L，紅細胞計數(shù)(RBC)1.68×10^12/L，血小板計數(shù)(PLT)52×10^9/L，鉀5.25mmol/L，C反應(yīng)蛋白28.4mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶77U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶198U/L，堿性磷酸酶147U/L，總膽紅素297.3μmol/L，直接膽紅素148.8μmol/L，間接膽紅素148.5μmol/L，肌酐165.1μmol/L，尿素37.51mmol/L，尿酸504μmol/L，予速尿針及白蛋白針治療。肝硬化、肝性腦病16患者訴有腹脹不適。醫(yī)囑予腹穿，放黃色澄清腹水約1000ml,過程順利?；颊哐獔蟾媸荆嚎偰懠t素370.3μmol/L，直接膽紅素229.0μmol/L，間接膽紅素141.3μmol/L，堿性磷酸酶170U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶182U/L，鈉氯96.6mmol/L，鉀5.39mmol/L，白細胞計數(shù)(WBC)19.25×10^9/L，血紅蛋白(Hb)57g/L，紅細胞壓積0.179，紅細胞計數(shù)(RBC)2.11×10^12/L，血小板壓積0.13，血小板計數(shù)(PLT)120×10^9/L。已無咳嗽，予停用標準桃金娘油。今患者已無明顯感染指征，予停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針抗感染，備血6U.17患者訴腹脹伴有惡心，無嘔吐，醫(yī)囑予胃復(fù)安針,托拉塞米針治療可緩解。18血報告示：C反應(yīng)蛋白（快速）19.00mg/L，血紅蛋白(Hb）52g/L，急診尿素氮37.38mmol/L，急診肌酐238μmol/L。9.20患者擅自離院，離院期間坐車約4-5小時，返回病房時尾骶部見明顯壓紅，局部有波動感，面積約2cm*1.5cm,無明顯疼痛。9.22血報告示：白蛋白25.5g/L，血紅蛋白(Hb)45g/L，急診血氨27.1μmol/L，血漿凝血酶原時間測定23.40秒，鈉125mmol/L總膽紅素396.9μmol/L，直接膽紅素229.6μmol/L，間接膽紅素167.3μmol/L，尿素33.37mmol/L，肌酐218.2μmol/L，尿素/肌肝0.15，尿酸549μmol/L，血清鈣1.95mmol/L，醫(yī)囑予備血6u.近幾日患者訴睡眠欠安，胃納欠佳，腹脹，腹部膨隆，腹部、背部及大腿處出現(xiàn)散在瘀斑，醫(yī)囑加用螺內(nèi)酯片增強利尿效果，予托拉塞米針、速尿針等對癥治療。24晚T38.39.25血報告示：血紅蛋白(Hb)52g/L，血小板計數(shù)(PLT)60×10^9/L。肝硬化、肝性腦病護理診斷體液過多低血小板血癥T升高營養(yǎng)失調(diào)活動無耐力、有受傷的危險：與失血性周圍循環(huán)衰竭，肝性腦病有關(guān)體液不足：與大量出血有關(guān)并發(fā)癥：肝性腦病-意識障礙，睡眠型態(tài)紊亂皮膚完整性受損知識缺乏焦慮肝硬化、肝性腦病護理措施1體液過多:1）體位：平臥位，抬高下肢，大量腹水可半臥位，膈肌下降，利于呼吸2）避免腹內(nèi)壓驟升3）限制水鈉攝入：鈉500-800mg，水1000左右4）用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿藥，利尿以每天體重減輕不超過0.5KG為宜5）腹腔穿刺放腹水的護理6）病情觀察：觀察腹水及下肢水腫的消漲，記出入量，記腹圍體重，觀察水電解質(zhì)酸堿度及生命體征的變化肝硬化、肝性腦病2低血小板血癥的護理：1．密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)出血所致的危急情況①觀察皮膚瘀點（斑）變化。②觀察血小板數(shù)量變化。當外周血小板<20×109/L時，常有自發(fā)性出血。血小板數(shù)量愈少出血現(xiàn)象愈重，故對血小板數(shù)量極低者需密切觀察有無出血情況發(fā)生。③嚴重出血時，如鼻衄、內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血，需定時測血壓、脈搏、呼吸，觀察面色，記錄失血量。如面色蒼白加重，呼吸脈搏增快，出汗、血壓下降提示失血性休克。若有煩躁不安、嗜睡、頭痛、嘔吐、甚至驚厥，提示顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血時出現(xiàn)呼吸變慢不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔大小不等，提示合并腦疝。顱內(nèi)出血常危及生命。消化道出血時常有腹痛、便血。血尿、腰痛，提示腎出血。2．止血鼻、口粘膜出血可用浸有1%麻黃素或0.1%腎上腺素的紗條、棉球或明膠海綿壓迫局部。如上述壓迫止血無效，立即采用其它止血措施。對嚴重出血者需，輸注同血型血小板。3．消除恐懼心理患者對出血及止血技術(shù)操作可能產(chǎn)生懼怕，表現(xiàn)哭鬧、躁動、不合作使出血加重。故術(shù)前需講明道理，盡量消除恐懼心理，爭取患者配合。4．避免損傷①床頭床欄用軟塑料制品包扎，限制劇烈活動、以免碰傷、刺傷、摔傷引起出血。②盡量減少肌內(nèi)注射，以免引起深部血腫。③禁食堅硬和多刺的食物。④保持大便通暢，以免排便致腹壓增高誘發(fā)顱內(nèi)出血。5．預(yù)防感染患者病室應(yīng)與感染病室分開。注意保持出血部位清潔。6．健康教育①指導(dǎo)壓迫止血方法。②指導(dǎo)自我保護方法。如服藥期間不與感染患者接觸，去公共場所需戴口罩，衣著適度，盡可能避免感染，以免引起病情加重或復(fù)發(fā)。③指導(dǎo)預(yù)防外傷方法。如不使用硬質(zhì)牙刷、不挖鼻孔、不玩銳利的玩具和工具，不做易發(fā)生外傷的運動。④溶血性貧血預(yù)后多數(shù)良好。但少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性或復(fù)發(fā)型。故應(yīng)指導(dǎo)家長識別出血征象，如瘀點、黑便，一旦發(fā)現(xiàn)出血立即回院復(fù)查及治療。⑤脾切除治療的患者易患呼吸道及皮膚化膿性感染，甚至敗血癥。在術(shù)后2年內(nèi)，患者應(yīng)定期隨診，每月口服青霉素數(shù)日或肌內(nèi)注射長效青霉素1次，酌情注射丙種球蛋白，以增強抗感染能力。肝硬化、肝性腦病3T升高1）降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫，遵醫(yī)囑用藥。降溫后30分鐘測體溫。2）加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重。3）補充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；適當飲水4）促進患者舒適休息：（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息；（2）口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染；（3）皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等；（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通；（5）心理護理。肝硬化、肝性腦病4營養(yǎng)失調(diào)：遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)治療，并檢測白蛋白，血紅蛋白變化。出血停止后指導(dǎo)患者進食清淡、流質(zhì)飲食，之后逐漸恢復(fù)正常飲食，肝性腦病急性期禁高蛋白飲食好轉(zhuǎn)后低蛋白飲食。鼓勵患者臥床時進行適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，增進食欲。

肝硬化、肝性腦病5活動無耐力、有受傷的危險:大出血時絕對臥床休息，指導(dǎo)床上大小便，定時翻身，隨時拉好床欄，家屬24小時陪護，病情好轉(zhuǎn)后可稍事活動，做起時動作緩慢，有頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士，及時滿足患者的需求，患者生活用品放于患者方便取放的地方，協(xié)助生活護理。肝硬化、肝性腦病6體液不足：首先建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥,快速補液，立即配血，做好輸血準備，密切監(jiān)測患者生命體征，嚴密觀察患者有無頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嚴密觀察患者的神志變化，皮膚和甲床的色澤肢體是否溫暖和周圍靜脈充盈情況，觀察每天出入量，遵醫(yī)囑定時留取標本，以了解貧血程度、出血是否停止，協(xié)助內(nèi)鏡下止血，必要時予三腔二囊管止血，提供舒適的體位，保暖。保持呼吸道通暢，必要時予吸氧，嘔吐時頭偏一側(cè)。急性期禁食，少量出血指導(dǎo)患者進食溫涼、流質(zhì)飲食，出血停止之后進食易消化，無刺激半流逐漸恢復(fù)正常飲食。肝硬化、肝性腦病

7肝性腦病:1.嚴密觀察病人思維、認知的變化，以判斷意識障礙的程度。加強對病人生命體征及瞳孔的監(jiān)測并記錄2.安慰病人，提供情感支持。3.加強護理，如有煩躁者應(yīng)加床欄，必要時使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷等意外。4.去除和避免各種誘發(fā)因素：(1)避免使用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉劑等，以防抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧加重肝臟損害。(2)防止大量輸液，過量輸液可導(dǎo)致低血鉀、稀釋性低鈉血癥,腦水腫等，從而加重肝性腦病等。(3)避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循環(huán)血量減少及大量蛋白質(zhì)和水電解質(zhì)丟失，肝臟損害加重。(4)防止感染。感染可加重肝臟吞噬、免疫及解毒功能的負荷，并引起機體分解代謝增高，使氨的產(chǎn)生和耗氧量增加。(5)保持大便通暢，便秘使氨及其它有毒物質(zhì)在腸道內(nèi)停留時間過長，促進毒物吸收，可用生理鹽水加食醋保留灌腸。忌用肥皂水灌腸，因其為堿性，可增加氨的吸收。(6)上消化道出血可使腸道產(chǎn)氨增多，故出血停止后也應(yīng)灌腸和導(dǎo)瀉，以清除腸道內(nèi)積血，減少氨的產(chǎn)生。

肝硬化、肝性腦病(7)禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。因低血糖可使大腦能量減少，致腦內(nèi)去氨活動停滯，氨毒性增加。5減少蛋白質(zhì)的攝入量：昏迷開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，每日供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主。神志清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)的量，每天20g以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40—50g／d以植物蛋白為主。6用藥護理：

(1)使用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀時，應(yīng)注意觀察尿量、腹水和水腫狀況，尿少時慎用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉鹽。應(yīng)用精氨酸時，滴注速度不宜過快，以免引起流涎，面色潮紅與嘔吐。(2)應(yīng)用苯甲酸鈉時注意有無飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。(3)根據(jù)醫(yī)囑及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，做好出入量的記錄。(4)保護腦細胞功能，可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少耗氧量。遵醫(yī)囑快速滴注高滲葡萄糖、甘露醇以防治腦水腫。7做好昏迷病人的護理：(1)保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。(2)做好口腔、眼的護埋，對眼瞼閉合不全者可用生理鹽水紗布覆蓋。(3)尿潴留者留置導(dǎo)尿管并詳細記錄尿的量、性狀、氣味等。(4)預(yù)防壓瘡：定時翻身，保持床鋪干燥、平整。(5)給病人做肢體的被動運動，防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮。肝