妊娠期高血壓

妊娠期高血壓疾病連云港市第三人民醫(yī)院葛長(zhǎng)江前言妊娠期高血壓疾病(hypertensivedisordersinpregnancy):包括妊娠誘發(fā)的高血壓及妊娠前即存在的高血壓疾病。前者是妊娠期特有的疾病，既往我們稱之為妊娠高血壓綜合征(pregnancyinducedhypertensionsyndrome,PIH)，現(xiàn)稱為“子癇前期-子癇”(preeclampsiaandeclampsia)為宜，以便與國(guó)際統(tǒng)一。在美國(guó)，約有12-22%的妊娠合并高血壓性疾病（子癇前期、子癇和慢性高血壓）。1991年我國(guó)妊高征科研協(xié)作組調(diào)查分析妊高征發(fā)病率為9.4%。

--全國(guó)妊高征的流行病學(xué)調(diào)查.中華婦產(chǎn)科雜志，1991，26(2):67-70.流行病學(xué)流行病學(xué)研究資料顯示，隨著孕期保健水平提高，子癇發(fā)病率明顯下降，子癇類型構(gòu)成比也有明顯變化。

--三十年子癇的變化趨勢(shì).中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6(1):10-12.但是，我國(guó)尚沒有妊娠期高血壓疾病的總發(fā)病率以及變化趨勢(shì)的流行病學(xué)最新資料。

病因多種學(xué)說，如胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說、免疫學(xué)說、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說、遺傳學(xué)說、凝血系統(tǒng)功能失調(diào)等，均能部分地解釋子癇前期-子癇的發(fā)病機(jī)制，但又都不能獨(dú)立完整地解釋子癇前期-子癇的發(fā)病機(jī)制。以上學(xué)說在繼續(xù)完善、豐富，但目前還沒有突破性的研究進(jìn)展。高危因素風(fēng)險(xiǎn)率根據(jù)既往的研究，主要高危因素和風(fēng)險(xiǎn)率如下：未產(chǎn)婦3:1年齡>40y3:1非洲—美洲種族1.5:1妊娠誘發(fā)高血壓的家族史5:1慢性高血壓10:1高危因素風(fēng)險(xiǎn)率慢性腎臟疾病20:1抗心磷脂抗體綜合征10:1糖尿病2:1雙胎妊娠4:1血管緊張素基因T235

純合子20:1

雜合子4:1并發(fā)癥--母體母體并發(fā)癥包括：包括子癇、凝血功能障礙、心力衰竭、腎臟損害、高血壓腦病、顱內(nèi)出血、肝臟損害、伴發(fā)HELLP綜合征、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等，其中心力衰竭、腦出血是PE孕產(chǎn)婦死亡的主要原因早發(fā)型PE孕產(chǎn)婦預(yù)后較晚發(fā)型更差，與晚發(fā)型相比，早發(fā)型PE并發(fā)癥發(fā)生率增加2倍，腎功能衰竭、HELLP綜合征的發(fā)生率顯著增加。并發(fā)癥--胎兒由于胎盤淺著床，子宮螺旋小動(dòng)脈急性粥樣硬化，子宮胎盤血液灌注不足，導(dǎo)致胎盤功能減退，引起FGR、胎兒窘迫、死胎、羊水過少、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息及死亡等。與晚發(fā)型PE相比，圍生兒病率增加4倍，其主要原因是早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限（出生體重小，身長(zhǎng)小，體重指數(shù)低），造成新生兒死亡的主要原因是早產(chǎn)造成的肺部并發(fā)癥和敗血癥。診斷和分類——妊娠期高血壓妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg無蛋白尿BP在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常只有在產(chǎn)后才能作出最后的診斷可以有子癇前期的其他表現(xiàn)，例如上腹部不適或血小板減少子癇前期-子癇輕度--妊娠20周以后BP≥140/90mmHg--蛋白尿≥0.3g/24小時(shí)重度--BP≥160/110mmHg--蛋白尿≥5.0g/24小時(shí)或≥3+--少尿，＜500ml/24小時(shí)

--肺水腫或紫紺

--肝功能損害

--視覺或腦功能障礙

--持續(xù)上腹部或右上腹部疼痛

--血小板＜100,000/mm3（100×109/L）

--胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限子癇--子癇前期患者發(fā)生抽搐而不能歸結(jié)為其他原因診斷和分類——慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠20周之前沒有蛋白尿的高血壓婦女，新出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24小時(shí)妊娠20周之前有高血壓和蛋白尿的婦女，突然出現(xiàn)蛋白尿增加或血壓升高或血小板＜100,000/mm3（100×109/L）診斷和分類——慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前發(fā)現(xiàn)BP≥140/90mmHg或妊娠20周以后發(fā)現(xiàn)高血壓,在產(chǎn)后超過12周依然存在診斷--血壓的規(guī)范測(cè)量強(qiáng)調(diào)血壓的規(guī)范測(cè)量。為準(zhǔn)確起見，首選水銀式血壓計(jì)測(cè)量，袖帶的松緊要適當(dāng)。休息10分鐘以上再進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)注意正確的姿勢(shì)--坐位或左側(cè)臥位，使右臂與心臟水平齊平。測(cè)量前30分鐘避免煙或咖啡因。注意子癇前期病情加重的表現(xiàn)包括：——頭痛——視覺異?！细共客础w重增加過快處理--基本原則防治嚴(yán)重并發(fā)癥，爭(zhēng)取母體完全康復(fù)獲得存活的嬰兒以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠輕度子癇前期門診治療，適當(dāng)休息，足量蛋白和熱量病情無進(jìn)展者，每周進(jìn)行一次血小板計(jì)數(shù)、肝功、腎功能測(cè)定、12/24h蛋白尿測(cè)定

每周一次NST或生物物理評(píng)分，若懷疑羊水過少或胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限應(yīng)每周二次。每2-3周進(jìn)行一次超聲檢查。每日評(píng)估胎動(dòng)也很有價(jià)值。

輕度子癇前期如無嚴(yán)重全身水腫，無需刻意限制食鹽攝入

2005年Duley等回顧顯示，目前實(shí)驗(yàn)證據(jù)尚不支持妊娠期低鹽飲食能夠預(yù)防子癇前期或帶來其他益處，食鹽攝入還是依據(jù)個(gè)人習(xí)慣。

輕度子癇前期夜間休息不佳者可適量服用鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥或地西泮。不主張硫酸鎂及降壓治療

輕度子癇前期終止妊娠的指征：孕周≥37周，宮頸Bishop評(píng)分≥6分；若宮頸Bishop評(píng)分＜6分而孕周≥37周，則促宮頸成熟后終止妊娠；或孕周≥34周，胎兒監(jiān)護(hù)異?；蚝喜GR等。重度子癇前期原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠，防治嚴(yán)重并發(fā)癥。一般治療需住院治療，左側(cè)臥位，營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)，休息，每天注意臨床征象的發(fā)展稱體重，入院后每天一次。測(cè)定尿蛋白，入院后至少每二天一次。測(cè)定肝腎功、紅細(xì)胞壓積、血小板等，測(cè)定的間隔依高血壓的程度而定。評(píng)估胎兒的大小。解痙--硫酸鎂作用機(jī)制：解驚止抽搐，解除血管痙攣?zhàn)饔糜邢蕖?yīng)用指征：子癇患者制止抽搐，防止再次抽搐；重度子癇前期患者防止發(fā)展為抽搐。僅用于重度子癇前期患者，輕度患者無需使用。解痙--硫酸鎂2003年Duley等綜述6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)（897例患者）的結(jié)果提示，與苯妥英鈉相比，硫酸鎂能夠更加有效地預(yù)防子癇抽搐再發(fā)和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

與地西泮進(jìn)行比較，亦提示硫酸鎂更有效。

--DuleyL,Henderson-SmartDJ.Magnesiumsulphateversusdiazepamforeclampsia.CochraneDatabaseofSystematicReviews2003,Issue4.Art.No.:CD000127.硫酸鎂預(yù)防重度子癇前期發(fā)生驚厥的效果優(yōu)于尼莫地平。

--BelfortMA,AnthonyJ,SaadeGR，etal.Acomparisonofmagnesiumsulfateandnimodipineforthepreventionofeclampsia.NEnglJMed.2003Jan23;348(4):304-11.解痙--硫酸鎂2003年Duley等另一項(xiàng)綜述納入6項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)（11，444例孕婦），結(jié)論是硫酸鎂將子癇的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低半數(shù)以上，因而降低孕產(chǎn)婦的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是，硫酸鎂沒有改善圍生兒的短期結(jié)局。使用硫酸鎂治療者中，約1/4的孕產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生副作用，主要是面部潮紅。

解痙--硫酸鎂總結(jié)現(xiàn)在已經(jīng)有很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，硫酸鎂是預(yù)防重度子癇前期發(fā)生抽搐、治療子癇抽搐、預(yù)防抽搐再發(fā)的首選的、最有效的藥物。但是，部分患者不可避免地會(huì)發(fā)生副反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情，確保療效的同時(shí)盡量減輕其副作用。毒性反應(yīng)則應(yīng)極力避免，監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。解痙--硫酸鎂方案Ⅰ：首日給負(fù)荷量：硫酸鎂5g加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，0.5h滴完。日維持量：硫酸鎂15-20g加入1000ml液體內(nèi)靜脈滴注，每h1～1.5g。日總量20～25g。方案Ⅱ：硫酸鎂15-20g加入液體1000ml靜滴，每小時(shí)1～1.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸鎂5g。日總量20-25g。用藥前、用藥過程中監(jiān)測(cè)膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）。遵循個(gè)體化治療原則。降壓應(yīng)用指征：舒張壓≥105～110mmHg血壓控制的目標(biāo)：140～150/90～100mmHg，結(jié)合患者的基礎(chǔ)血壓考慮降壓藥物的選擇2006年Duley等綜述24項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)（2949例孕婦），進(jìn)行了12種抗高血壓藥物治療妊娠期重度高血壓的療效分析。結(jié)論提示，抗高血壓藥物的降壓效果都是確切的,但是，證據(jù)不足以支持任何一種抗高血壓藥物是治療妊娠高血壓患者的最佳選擇，最有利于改善妊娠結(jié)局。目前抗高血壓藥物的選擇，還是主要依賴于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)某種特定藥物的作用及其副作用的熟悉程度。降壓藥物的選擇硝苯地平：作用緩和，較安全，與硫酸鎂聯(lián)合使用不增加母體的副作用。口服給藥，10mg,每日3次；或緩釋制劑30mg，每日1次，24h總量不超過60mg。酚妥拉明：目前較常使用，較安全，10-30mg加入500ml中靜脈滴注。拉貝洛爾：常用的降壓藥之一，首次20mg靜脈注射，若10min后血壓下降不理想，追加40mg靜脈注射，之后可每10min給藥80mg靜脈注射，最大累計(jì)用量220mg。

應(yīng)用降壓藥物注意事項(xiàng)降壓藥物種類繁多，個(gè)體差異較大，用藥時(shí)宜保守點(diǎn)選用效果肯定的藥物降壓不要過速，以免引起腦出血、胎盤早剝長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限硬膜外麻醉可使血壓降低15%，需適當(dāng)減量。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑作用：鎮(zhèn)靜及抗驚厥不作為常規(guī)使用使用指征：對(duì)于重度子癇前期和子癇，或精神緊張、睡眠不足常用的鎮(zhèn)靜劑：地西泮（安定）、冬眠合劑Ⅰ號(hào)。糾正低蛋白血癥擴(kuò)容不能改善母兒結(jié)局，不主張常規(guī)擴(kuò)容適用于嚴(yán)重低蛋白血癥常用白蛋白(血漿、全血)用白蛋白后加速尿靜推利尿利尿劑不作常規(guī)使用，僅在必要時(shí)應(yīng)用。指征：⑴急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫。⑵全身性水腫。⑶慢性血管性疾病如慢性腎炎、慢性高血壓等。（4）血容量過高，有潛在性肺水腫發(fā)生者。常用利尿劑包括呋塞米（速尿）、甘露醇，后者僅適用于腦水腫，心功能不全者禁用。低分子肝素藥理作用：抗凝、抗炎、抗免疫反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用，最主要的是抗凝血作用目的：對(duì)抗子癇前期中的高凝狀態(tài)，減少血液高凝引起的并發(fā)癥，改善預(yù)后減少了由普通肝素帶來的出血等副作用用藥方法：5000U,1-2次/d終止妊娠及時(shí)終止妊娠是迅速有效的治療手段。根據(jù)病情及孕周不同，終止妊娠的時(shí)機(jī)不同接近足月重度子癇前期的處理原則：控制病情的同時(shí)盡快終止妊娠。分娩方式：根據(jù)宮頸成熟條件、病情程度及有無產(chǎn)科指征決定陰道分娩或剖宮產(chǎn)。陰道分娩適用于病情穩(wěn)定，無產(chǎn)科指征，宮頸條件成熟者方法：宮頸條件不成熟者須先促進(jìn)宮頸成熟引產(chǎn)過程中應(yīng)加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)，防止抽搐，控制高血壓。產(chǎn)時(shí)處理：第一產(chǎn)程保持安靜，充分休息，第二產(chǎn)程可應(yīng)用胎頭吸引器或低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)，避免長(zhǎng)時(shí)間屏氣用力引發(fā)腦血管意外和抽搐發(fā)作。防治產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)指征：病情嚴(yán)重，有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟；引產(chǎn)失??；胎兒窘迫；子癇發(fā)作頻繁或昏迷者。麻醉常選用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜過高手術(shù)中注意防止血壓過高和術(shù)中出血。遠(yuǎn)離足月的重度子癇前期的處理處理中的矛盾距離足月為時(shí)較遠(yuǎn)產(chǎn)科醫(yī)師所面對(duì)的較為棘手的問題延長(zhǎng)孕周——母體嚴(yán)重并發(fā)癥過早終止妊娠——胎兒不成熟，新生兒病率及死亡率均高母兒如何兼顧？期待治療：目的是在不增加母親并發(fā)癥的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)孕齡，減少因胎兒不成熟而致的圍生兒死亡期待治療并不能改變已存在的病理生理改變，但其代價(jià)可能是母親嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的升高下列情況不適宜期待治療：①孕周過小者，這些患者期待治療所經(jīng)歷的時(shí)間太長(zhǎng)，易發(fā)生母體多種嚴(yán)重并發(fā)癥（24/26周）。②26周前出現(xiàn)臍血流舒張期斷流。③病情嚴(yán)重者。期待治療的處理臥床休息靜脈給予硫酸鎂，降壓治療腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。提前終止妊娠仍需促胎肺成熟！終止妊娠時(shí)機(jī)：新生兒預(yù)后取決于三個(gè)重要因素：胎齡、NICU的條件和有無新生兒感染。多數(shù)學(xué)者建議34周后分娩。指征：——母體方面：①難以控制的高血壓和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥是終止妊娠的主要母體指征，血壓難以控制是指：用藥期間單次舒張壓超過120mmHg，或24小時(shí)內(nèi)舒張壓兩次超過110mmHg。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的征象包括：血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，肝腎功能進(jìn)行性惡化，發(fā)生胎盤早剝，持續(xù)頭痛或視力障礙，持續(xù)性嚴(yán)重上腹痛、惡心、嘔吐，子癇發(fā)作等。②孕周超過36周?！悍矫妫禾壕狡?，嚴(yán)重生長(zhǎng)受限，舒張末期臍血流逆轉(zhuǎn)，羊水過少等。分娩方式--陰道分娩適用于母親和胎兒病情較穩(wěn)定，且不存在產(chǎn)科指征者。處理同足月子癇前期的處理。

HallDR報(bào)道引產(chǎn)成功率為45%，不成功的55%中38%因胎兒窘迫改行剖宮產(chǎn)分娩，僅17%未發(fā)動(dòng)有效宮縮。