張存泰血脂異常的健康管理

血脂異常的健康管理華中科技大學附屬同濟醫(yī)院張存泰2017-3血脂異常的健康管理血脂篩查及心血管危險評估02干預靶點及降脂目標0304膽固醇與ASCVD01降脂治療策略04內容CONTENTSASCVD是與膽固醇密切相關疾病ASCVD['?skvd]AtheroscleroticCardiovascularDisease動脈粥樣硬化性心血管疾病

Raisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionary2013ACC/AHA血脂管理指南將如下疾病均歸類為ASCVD：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.膽固醇學說認為

膽固醇是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，沒有膽固醇就沒有動脈粥樣硬化斑塊J.LipidRes.54(2013)2946e2949.史旭波,胡大一.中國醫(yī)刊,2014,(05):25-26百年膽固醇學說1913年蘇聯(lián)學者N.Anitschkow通過動物試驗首次證實膽固醇可導致動脈粥樣硬化斑塊形成——“膽固醇學說”誕生“膽固醇學說”卻長期未受重視60年代Framingham研究證實血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素1984年試驗證實降脂治療對冠心病有預防作用，NIH將降低血膽固醇作為全民健康目標大量研究證實LDL-C是導致動脈粥樣硬化的罪魁。各國制定高膽固醇血癥防治指南LDL-C導致動脈粥樣硬化發(fā)生的關鍵不同類型膽固醇均成為研究目標甘油三酯低密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇非高密度脂蛋白膽固醇極低密度脂蛋白膽固醇……LDL-C啟動的動脈粥樣硬化是

ASCVD的病理生理基礎JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2015Mar-Apr;9(2):129-69WatkinsH,etal.NatRevGenet.2006Mar;7(3):163-73.2015NLA《以患者為中心治療血脂異常指南建議書》致動脈粥樣硬化性膽固醇（非HDL-C和LDL-C）水平升高是動脈粥樣硬化的根本原因，是導致絕大多數(shù)臨床ASCVD事件的至關重要且最為基本的過程。LDL顆?！齆O產生氧化LDL泡沫細胞蛋白水解單核細胞募集細胞凋亡纖維帽富脂壞死核心血栓內彈性膜內皮功能紊亂過程內皮激活炎癥基底膜蛋白溶解細胞凋亡血栓形成凋亡細胞血小板膠原纖維平滑肌細胞內皮細胞細胞粘附因子纖維蛋白LDL巨噬細胞膽固醇結晶卒中冠心病外周血管疾病我國近年來ASCVD住院治療患者每年大幅遞增中國心血管病報告2014中國冠心病死亡與膽固醇最為密切CritchleyJ,etal.Circulation.2004Sep7;110(10):1236-44.危險因素的增加膽固醇77％4000020000

0-20000增加了1608例死亡治療改善減少了642例死亡用IMPACTModel來分析從1984到1999年北京冠心病死亡率變化治療改善減少的死亡AMI治療41％二級預防20％心衰10％心絞痛：CABG&PTCA2％降壓治療24％吸煙1％糖尿病19％BMI4％LDLLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.AS動脈粥樣硬化脂蛋白中LDL-C占比超過75%啟動動脈粥樣硬化粥樣斑塊形成粥樣斑塊破裂引發(fā)臨床心腦事件卒中TIA高血壓腎衰周圍動脈病心肌梗死心絞痛LDL-C在ASCVD發(fā)展過程中起核心作用冠心病事件風險隨LDL-C水平下降而顯著降低JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.中國成人血脂異常疾病負擔將繼續(xù)加重中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加中國成人血脂異?？傮w患病率高達40.40%人群血清膽固醇水平的升高將導致2010年-2030年期間我國心血管病事件增加近年來相繼發(fā)表了重要血脂指南2013年AHA/ACC指南2016年ESC/EAS指南2016年中國成人血脂異常防治指南

指南共同理念血脂異常的健康管理血脂篩查及心血管危險評估02干預靶點及降脂目標0304膽固醇與ASCVD01降脂治療策略04內容CONTENTS定期檢查血脂

是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施血脂檢查的項目（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）為了及時發(fā)現(xiàn)血脂異常建議20-40歲成年人至少每5年檢測一次血脂40歲以上男性和絕經期后女性每1年檢測ASCVD患者及其高危人群每3-6個月檢測因ASCVD住院患者應在入院時/入院后24h檢測中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.通過檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常（血生化）血脂檢查的重點對象中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.有ASCVD病史者包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）穩(wěn)定性冠心病血運重建術后缺血性心肌病缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作外周動脈粥樣硬化病等存在多項ASCVD危險因素人群如：高血壓糖尿病肥胖吸煙有早發(fā)性心血管病家族史者男性一級直系親屬55歲前或女性一級直系親屬65歲前患缺血性心血管病家族性高膽固醇血癥患者皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者總體心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.根據(jù)ASCVD發(fā)病危險采取不同強度干預措施是血脂異常防治的核心策略LDL-C或TC水平對ASCVD發(fā)病危險具有獨立預測作用但總體危險是膽固醇水平與多個危險因素復雜交互作用的共同結果，同樣的膽固醇水平可因其他危險因素的存在具有更大危害因此評價ASCVD總體危險：有助于確定血脂異?；颊哒{脂治療的決策有助于臨床醫(yī)生制定出個體化的綜合治療決策，最大程度降低患者ASCVD總體危險指南提供了更加定量的ASCVD發(fā)病危險分層中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.*：包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。首先判斷是否此三類人群評估10年ASCVD風險年齡<55歲ASCVD10年風險中危繼續(xù)進行余生風險評估是否高危人群明確危險分層設定降脂目標制定降脂策略是否是否ASCVD危險評估流程（1/3）中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.下列任意條件者不需要按危險因素進行ASCVD危險分層直接列為極高?；蚋呶Ｈ巳海簶O高危：ASCVD患者急性冠狀動脈綜合征（ACS）穩(wěn)定性冠心病血運重建術后缺血性心肌病缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作外周動脈粥樣硬化病等高危：符合下列任一條件者LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年齡≥40歲不具有以上3種情況的個體，應評估未來10年間ASCVD總體發(fā)病危險ASCVD危險評估流程（2/3）中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.ASCVD的10年發(fā)病危險分層*危險因素個數(shù)包括：吸煙低HDL-C男性≥45歲或女性≥55歲ASCVD危險評估流程（3/3）中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.對10年ASCVD發(fā)病危險為中危且年齡小于55歲的人群，建議進行ASCVD余生危險的評估，以便識別出中青年ASCVD余生危險為高危個體，對包括血脂在內的危險因素進行早期干預ASCVD的10年發(fā)病危險為中危且年齡小于55歲者，具有以下任意2項及以上危險因素者，定義為高危：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）BMI≥28kg/m2吸煙血脂異常的健康管理血脂篩查及心血管危險評估02干預靶點及降脂目標0304膽固醇與ASCVD01降脂治療策略04內容CONTENTS指南推薦LDL-C是首要干預靶點中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.推薦內容類別級別臨床應根據(jù)個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療IA以LDL-C為首要干預靶點IA非-HDL-C可作為次要干預靶點IIaB調脂治療需要設定目標值IC非-HDL-C可作為次要干預靶點中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.LDL：主要的致粥樣硬化性脂蛋白VLDL：具有致粥樣硬化性的脂蛋白可作為臨床干預的恰當靶點非-HDL-C包含了其它致動脈粥樣硬化膽固醇

指南堅持設定調脂目標值中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.設定調脂目標值的意義：更加準確地評價治療方法的有效性與患者有效交流，提高患者服用調脂藥的依從性在我國取消調脂目標值更沒有證據(jù)和理由取消調脂目標值反而會嚴重影響患者服用調脂藥的依從性調脂目標中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.血脂異常的健康管理血脂篩查及心血管危險評估02干預靶點及降脂目標0304膽固醇與ASCVD01降脂治療策略04內容CONTENTS改善生活方式是降脂治療的基礎中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.生活方式干預飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎措施無論是否進行藥物調脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式（I類推薦，A級證據(jù)）要素建議限制使LDL-C升高的膳食成分

飽和脂肪酸＜總能量的7%

膳食膽固醇＜300mg/d增加降低LDL-C的膳食成分

植物固醇2-3g/d

水溶性膳食纖維10-25g/d總能量調節(jié)到能夠保持理想體重或減輕體重身體活動保持中等強度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量改善生活方式是降脂治療的基礎飲食總熱量體重體力活動吸煙對LDL-C水平有明顯影響提倡健康的生活方式更有利于預防ASCVDStoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.Jacobson,TA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.

推薦吃的食物限制吃的食物盡量少吃的食物———————————————————————————谷類全麥面包、麥片、全蛋面條油條、甜點、方便面饅頭等炸薯條奶制品無脂牛奶、酸奶低脂牛奶全脂奶、雪糕、朱古力肉類兔肉、去皮雞肉瘦牛、羊肉排骨、豬蹄、鴨、鵝、

肥肉、香腸、內臟等蛋類2-4個/每周蛋黃、咸蛋魚類各種魚（蒸、煮）烏賊、咸魚、罐頭油

浸魚貝殼類扇貝蝦類、淡菜對蝦油類豆油、香油、菜油花生油、色拉油黃油、豬油等動物油豆類豆腐、大豆制品罐頭豆類熏豆腐干水果、蔬菜新鮮蔬菜、水果罐頭水果咸菜、腌菜、果汁飲料

堅果類核桃、杏仁、栗子花生椒鹽核桃飲料茶、水酒、低脂飲料巧克力飲料

哪些食物能吃？哪些食物盡量少吃？指南推薦：他汀類藥物為首選的降脂藥物中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.推薦內容類別級別為了調脂達標，臨床上應首選他汀類調脂藥物IA建議臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應用中等強度他汀，根據(jù)個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量。若膽固醇水平不達標，與其他調脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應用，可獲得安全有效的調脂效果IB他汀降LDL-C幅度與心血管事件下降比例呈正相關CollinsR,etal.Lancet.2016Sep8.doi:10.1016/S0140-6736(16)31357-5.

2016JAMA薈萃分析：

LDL-C降幅決定了遠期臨床獲益程度SilvermanMG,etal.JAMA.2016Sep27;316(12):1289-97.不同他汀類藥物降LDL-C強度中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.高強度(每日劑量可降低LDL-C≥50%)中等強度(每日劑量可降低LDL-C25%~50%)阿托伐他汀40~80mg*瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀10~20mg瑞舒伐他汀5~10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2~4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20~40mg血脂康1.2g*阿托伐他汀80mg國人經驗不足，須謹慎使用指南推薦起始中等強度他汀作為中國血脂異常人群的常用治療藥物降脂治療過程的監(jiān)測中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志