中醫(yī)內(nèi)科瘧疾

瘧疾1整理課件概述（一）定義：瘧疾是感受瘧邪引起的以寒戰(zhàn)、壯熱、頭痛、汗出、休作有時(shí)為臨床特征的一類疾病。本病常發(fā)生于夏秋季節(jié)，但其它季節(jié)亦可發(fā)生。2整理課件《素問．歲露論》“瘧氣隨經(jīng)絡(luò)沉以內(nèi)搏，故衛(wèi)氣應(yīng)乃作?！敝赋霪懠驳牟∫?yàn)榀憵?。《神農(nóng)本草經(jīng)》明確記載常山有治瘧功效?！督饏T要略．瘧病》在內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)了瘧母這一證型。創(chuàng)用白虎加桂枝湯治療溫瘧，鱉甲煎丸治療瘧母，一直沿用至今。《諸病源候論．間日瘧候》明確提出間日瘧的病證名稱。在《山瘴瘧候》篇指出瘴瘧多發(fā)于嶺南，由瘴濕毒氣所致，其病重于一般的瘧疾。（二）源流3整理課件《備急千金要方》除制訂以常山、蜀漆為主藥的截瘧諸方外，還用馬鞭草治瘧。《景岳全書．瘧疾》進(jìn)一步肯定瘧疾因感受瘧邪所致，指出“瘧疾之作......無非外邪為之本，豈果因食因痰有能成瘧者耶?！薄栋Y因脈治．瘧疾總論》：“瘴瘧之癥，瘧發(fā)之時(shí)，神識(shí)昏迷，狂妄多言，或聲音啞”。4整理課件范圍本節(jié)討論內(nèi)容主要是西醫(yī)學(xué)中的瘧疾。至于非感受“瘧邪”而表現(xiàn)為寒熱往來，似瘧非瘧的類瘧疾患，如回歸熱、黑熱病、病毒性感染以及部分血液系統(tǒng)疾病等，亦可參照本節(jié)辨治，但在辨病診斷上應(yīng)加以鑒別。5整理課件病因病機(jī)瘧邪→伏于表里乘虛而入飲食所傷起居失調(diào)正氣虛弱勞倦過度

邪正相爭(zhēng)→發(fā)作期正勝邪卻→休止期6整理課件

休作有時(shí)→正瘧陽盛熱多→溫瘧發(fā)作期寒濕偏盛→寒瘧瘴毒內(nèi)盛→瘴瘧（熱瘴、冷瘴）傳染流行→疫瘧氣血耗傷病久勞瘧休止期遇勞即發(fā)痰瘀互結(jié)瘧母脅下痞塊7整理課件診查要點(diǎn)

一、診斷依據(jù)二、病證鑒別三、相關(guān)檢查8整理課件一、診斷依據(jù)（一）發(fā)作時(shí)寒戰(zhàn)，高熱，汗出熱退，每日或隔日或三日發(fā)作一次，伴有頭痛身楚，惡心嘔吐等癥。（二）多發(fā)于夏秋季節(jié)和流行地區(qū)，或輸入過瘧疾患者的血液，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)脾臟腫大。9整理課件二、病證鑒別（一）與風(fēng)溫發(fā)熱鑒別：風(fēng)溫初起，邪在衛(wèi)分時(shí)，可見寒戰(zhàn)發(fā)熱，多伴有咳嗽氣急、胸痛等肺經(jīng)癥狀；瘧疾則以寒熱往來，汗出熱退，休作有時(shí)為特征，無肺經(jīng)癥狀。在發(fā)病季節(jié)上，風(fēng)溫多見于冬春，瘧疾常發(fā)于夏秋。10整理課件二、病證鑒別（一）與風(fēng)溫發(fā)熱鑒別：風(fēng)溫初起，邪在衛(wèi)分時(shí)，可見寒戰(zhàn)發(fā)熱，多伴有咳嗽氣急、胸痛等肺經(jīng)癥狀；瘧疾則以寒熱往來，汗出熱退，休作有時(shí)為特征，無肺經(jīng)癥狀。在發(fā)病季節(jié)上，風(fēng)溫多見于冬春，瘧疾常發(fā)于夏秋。11整理課件二、病證鑒別（二）與淋證發(fā)熱鑒別：淋證初起，濕熱蘊(yùn)蒸，邪正相搏，亦常見寒戰(zhàn)發(fā)熱，但多兼小便頻急，滴瀝刺痛，，腰部酸脹疼痛等癥，可與瘧疾作鑒別。12整理課件二、病證鑒別（三）寒瘧、溫瘧和瘴瘧的鑒別：瘧發(fā)寒重?zé)彷p，或但寒不熱者，為偏于寒盛，屬于寒瘧；熱重寒輕，或但熱不寒者，為偏于熱盛，屬于溫瘧；如高熱不退，頭痛甚則出現(xiàn)驚厥，抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，昏迷等癥，為邪入心肝的危重癥，多屬疫瘧（瘴瘧）。13整理課件三、相關(guān)檢查典型瘧疾發(fā)作時(shí)，血液涂片或骨髓片可找到瘧原蟲，血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?。如果周圍血象白細(xì)胞總數(shù)升高，血尿和腦脊液中發(fā)現(xiàn)回歸熱病原體有助于回歸熱的診斷。周圍血象全血細(xì)胞減少，骨髓或腫大的淋巴結(jié)穿刺液作涂片染色找到利杜體有助于黑熱病的診斷。血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加，痰直接涂片可見致病細(xì)菌，X線檢查可見肺病炎癥征象，有助于細(xì)菌性肺炎的診斷。14整理課件三、相關(guān)檢查尿常規(guī)及中段尿檢查，鏡下每高倍視野白細(xì)胞在5個(gè)以上，或見白細(xì)胞管型，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加，尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于105/ml有助于泌尿系感染的診斷。15整理課件辨證論治一、辨證要點(diǎn)瘧疾的辨證應(yīng)根據(jù)病情的輕重，寒熱的偏盛，正氣的盛衰及病程的久暫，區(qū)分正瘧、溫瘧、寒瘧、瘴瘧、勞瘧的不同。16整理課件瘧疾的治療以祛邪截瘧為基本治則，區(qū)別寒與熱的偏盛進(jìn)行處理。如溫瘧兼清，寒瘧兼溫，瘴瘧宜解毒除瘴，勞瘧則以扶正為主，佐以截瘧。如屬瘧母，又當(dāng)祛瘀化痰軟堅(jiān)。二、治療原則17整理課件三、分證論治（一）正瘧（二）溫瘧（三）寒瘧（四）瘴瘧（五）勞瘧18整理課件癥狀：發(fā)作癥狀比較典型，常先有呵欠乏力，繼則寒戰(zhàn)鼓頷，寒罷則內(nèi)外皆熱。每日或間一二日發(fā)作一次，寒熱休作有時(shí)。頭痛面赤，口渴引飲，終則遍身汗出，熱退身涼。舌紅、苔薄白或黃膩,脈弦。證機(jī)概要：瘧邪伏于少陽與營衛(wèi)相搏，正邪交爭(zhēng)。（一）正瘧19整理課件治法：祛邪截瘧，和解表里。方藥：柴胡截瘧飲或截瘧七寶飲加減。兩方均有祛邪截瘧作用。但前方兼能和解表里，導(dǎo)邪外出，主治瘧疾寒熱往來，休作有時(shí)；后方偏重化痰散結(jié)，理氣和中，用于瘧疾痰濕困中，惡心較著，舌苔濁膩者。20整理課件柴胡、黃芩——和解少陽；常山、草果、檳榔、半夏——化痰截瘧生姜、紅棗——調(diào)和營衛(wèi)，兼顧胃氣。常用藥21整理課件加減變化1.痰濕偏重，胸悶腹脹，舌苔白膩，酌加厚樸、蒼術(shù)、陳皮；2.煩渴、苔黃、脈弦數(shù)者，去生姜、大棗，加石膏、花粉清熱生律。22整理課件癥狀：發(fā)作時(shí)熱多寒少，汗出不暢。頭痛，骨節(jié)酸痛，口渴引飲，便秘尿赤。舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。

證機(jī)概要：陽熱素盛，瘧邪與衛(wèi)相搏，熱旺于里。治法：清熱解表，和解祛邪。（二）溫瘧23整理課件方藥：白虎加桂枝湯或白虎加人參湯加減。兩方均系白虎湯加味而成，具有清熱祛邪作用。但前方兼有疏表散寒，適用于溫瘧而有外邪束表，骨節(jié)酸痛者；后方加人參益氣生津，適用于溫瘧熱勢(shì)較盛，津氣兩傷，熱多寒少，或但熱不寒者。24整理課件生石膏、知母、黃芩——清泄邪熱柴胡、青蒿、桂枝——和解疏表；常山——截瘧祛邪。常用藥25整理課件加減變化1.表邪已解，里熱較盛，發(fā)熱，汗多，無骨節(jié)酸痛者，去桂枝。2.熱勢(shì)較盛而氣津兩傷者，去桂枝加人參、北沙參。3.津傷較著，口渴引飲者，酌加生地、麥冬、石斛、玉竹26整理課件癥狀：發(fā)作時(shí)熱少寒多?？诓豢剩貝炿淦?，神疲體倦。舌苔白膩，脈弦。證機(jī)概要：素體陽盛，瘧邪入侵，寒濕內(nèi)盛。治法：和解表里，溫陽達(dá)邪（三）寒瘧27整理課件方藥：柴胡桂枝干姜湯加減。本方功能和解表里，溫陽達(dá)邪，用于寒多熱少或但熱不寒之寒瘧。28整理課件柴胡、黃芩——和解少陽；桂枝、干姜、甘草——溫陽達(dá)邪；常山、草果、檳榔、厚樸、青皮、陳皮——散寒燥濕，化痰截瘧。常用藥29整理課件加減變化1.但寒不熱者，去黃芩苦寒之品；2.寒郁日久化熱，心煩口干，去桂枝、草果，加石膏、知母。30整理課件

1.熱瘴癥狀：熱甚寒微，或壯熱不寒。頭痛，肢體煩疼，面紅目赤，胸悶嘔吐，煩渴飲冷，大便秘結(jié)，小便熱赤，甚至神昏譫語。舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或垢黑，脈洪數(shù)或弦數(shù)。證機(jī)概要：熱邪瘴毒內(nèi)盛，邪陷心包治法：解毒除瘴，清熱保津（四）瘴瘧31整理課件方藥：清瘴湯加減。本方清熱解毒，除瘴截瘧，用于熱瘴熱甚寒微或壯熱不寒者。常用藥：黃芩、黃連、知母、銀花、柴胡——清熱解毒除瘴；常山、青蒿——截瘧祛邪；半夏、竹茹——和胃化痰；碧玉散——清利濕熱。32整理課件加減變化1.壯熱煩渴者，去半夏，加生石膏清熱瀉火。2.熱盛津傷，口渴心煩，舌干紅少津者，酌加生地、玄參、石斛、玉竹3.神昏痙厥，高熱不退者，急用紫雪丹清心開竅。33整理課件癥狀：寒甚熱微，或但寒不熱。或嘔吐腹瀉，甚則嗜睡不語，神志昏蒙。舌苔厚膩色白，脈弦。

證機(jī)概要：寒濕瘴毒內(nèi)盛，蒙蔽心竅。

治法：解毒除瘴，芳化濕濁。

方藥：加味不換金正氣散。本方燥濕化濁，除瘴截瘧。用于冷瘴見有寒甚熱微或但寒不熱，嘔吐腹瀉者。2.冷瘴34整理課件常用藥：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿香、半夏、佩蘭、荷葉——燥濕化濁，健脾理氣；檳榔、草果——截瘧除濕；菖蒲——豁痰宣竅。加減：1.嗜睡昏蒙者，可加服蘇合香丸芳香開竅。2.若嘔吐較著，可吞服玉樞丹以辟穢和中止嘔。35整理課件癥狀：瘧疾遷延日久，每遇勞累輒易發(fā)作，發(fā)時(shí)寒熱較輕。面色萎黃，倦怠乏力，短氣懶言，納少自汗。舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。

證機(jī)概要：瘧邪久留，氣血耗傷。

治法：益氣養(yǎng)血，扶正祛邪

方藥：何人飲加減。本方功能補(bǔ)氣養(yǎng)血。用于氣血虧虛，久瘧不已，面色萎黃，倦怠之證。（五）勞瘧36整理課件常用藥何首烏、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍——補(bǔ)益氣血；陳皮——理氣和中；生姜、紅棗——調(diào)和營衛(wèi)；青蒿、常山——祛邪截瘧。37整理課件加減1.氣虛較著，倦怠自汗者，可加黃芪、浮小麥；2.偏于陰虛，下午或夜晚兼見低熱，舌質(zhì)紅絳者，加生地、鱉甲、白薇；3.如胸悶脘痞，大便稀溏，舌苔濁膩者，去首烏，加姜半夏、草果芳化濕濁。38整理課件癥狀：久瘧不愈，脅下結(jié)塊，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑，脈弦細(xì)澀。

治法：軟堅(jiān)散結(jié)，祛瘀化痰

方藥：鱉甲煎丸瘧母39整理課件轉(zhuǎn)歸預(yù)后除瘴瘧外，瘧疾一般預(yù)后良好，目前有特效藥，經(jīng)過及時(shí)治療，大多較快痊愈。瘧病日久，正虛邪戀，可形成勞瘧，易反復(fù)發(fā)作，使病情纏綿。瘴癥則病情嚴(yán)重，若搶救不及時(shí)，可致陰陽極度偏勝，心神蒙蔽，易導(dǎo)致死亡。40整理課件預(yù)防調(diào)攝本病為蚊傳播，故應(yīng)加強(qiáng)滅蚊、防蚊措施。瘧疾發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息。瘴瘧神志昏迷者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓和神志變化，予適當(dāng)處理。飲食以易于消化，富有營養(yǎng)之流質(zhì)或半流；久瘧要加強(qiáng)飲食調(diào)補(bǔ)。41整理課件小結(jié)42整理課件瘧疾是一很古老的疾病，遠(yuǎn)在公元2000年前《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中即有《瘧論篇》和《刺論篇》等專篇論述瘧疾的病因、癥狀和療法，并從發(fā)作規(guī)律上分為“日作”、“間日作”與“三日作”。43整理課件瘧疾仍然是當(dāng)今人類的最大殺手之一。“瘧疾”一詞在拉丁語中的含義是“壞的空氣”；甚至古羅馬人就意識(shí)到應(yīng)避開某些沼澤地區(qū)的瘴氣。但是，瘧疾并不是由帶病菌的空氣造成的。44整理課件然而，直到1880年法國人Laveran在瘧疾病人血清中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲；正如羅納德·羅斯在1892年懷疑的那樣，而是由不流動(dòng)的水中所繁殖的蚊子造成的。1897年英國人Ross發(fā)現(xiàn)蚊蟲與傳播瘧疾的關(guān)系，它的真正病因才弄清楚。

45整理課件瘧疾是由瘧原蟲引起的寄生蟲病，于夏秋季發(fā)病較多。在熱帶及亞熱帶地區(qū)一年四季都可以發(fā)病，并且容易流行。瘧原蟲寄生于人體所引起的傳染病。經(jīng)瘧蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染。瘧疾（malaria）又名打擺子。46整理課件瘧疾廣泛流行于世界各地，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，目前仍有92個(gè)國家和地區(qū)處于高度和中度流行，每年發(fā)病人數(shù)為1.5億，死于瘧疾者愈200萬人。我國解放前瘧疾連年流行，尤其南方，由于流行猖獗，病死率很高。解放后，全國建立了瘧疾防治機(jī)構(gòu)，廣泛開展了瘧疾的防治和科研工作，瘧疾的發(fā)病率已顯著下降。

47整理課件兇險(xiǎn)發(fā)作的搶救原則是：①迅速殺滅瘧原蟲無性體；②改善微循環(huán)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞崩裂；③維持水電平衡；④對(duì)癥?？焖俑咝Э汞懰幙蛇x用：青蒿素注射液100mg肌注，第1天2次，后每天1次，療程3日。

48整理課件磷酸咯萘啶注射液3～6ml/kg，加5%葡萄糖液或生理鹽水靜脈滴入或分次肌注，2～3天一療程。磷酸氯喹注射液0.5g（基質(zhì)0.3g）加于5%葡萄糖液或生理鹽水300～500ml中，靜滴。第1天內(nèi)每6～8小時(shí)1次，共3次，第2、3日可再給1次。滴速宜慢，每分鐘40滴以下。兒童劑量應(yīng)小于5mg/kg/次，較安全為2.5mg/kg，滴速12～20滴/分?；颊咭坏┣逍鸭锤臑榭诜?9整理課件二鹽酸奎寧注射液0.5g加于5%葡萄糖鹽水或葡萄糖液3