醫(yī)院患者換血療法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程

醫(yī)院患者換血療法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程演講人匯報(bào)日期01概述感染02溶血反應(yīng)03心力衰竭04空氣栓塞05電解質(zhì)紊亂06目錄01概述換血療法是治療早期新生兒重癥高未結(jié)合膽紅素最迅速而有效的方法。是通過(guò)來(lái)自1名或多名供血者的紅細(xì)胞和血漿，替換受血者大部分甚至全部的紅細(xì)胞和血漿，可迅速換出致敏紅細(xì)胞和血清中的免疫抗體，阻止繼續(xù)溶血，降低未結(jié)合膽紅素、提供白蛋白，防止核黃疸；同時(shí)可糾正貧血，防止缺氧及心力衰竭；也可清除致病菌及毒素用干重癥感染合并黃痕者。換血還可用干新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒彌散性血管內(nèi)凝血、靜脈血栓形成、肺出血、壞死性小腸炎和藥物中毒等。執(zhí)行該操作時(shí)，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、溶血反應(yīng)、心力衰竭、空氣栓塞、電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。概述02感染感染ABCD發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理流程感染發(fā)生原因CBEAD換血過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，或換血操作室空氣污濁，不符合有關(guān)要求。穿刺包消毒不徹底或使用了過(guò)期的穿刺包。庫(kù)存血放置于室溫下復(fù)溫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成污染。采用手工抽一推血液換血，反復(fù)操作易引起污染。臍靜脈穿刺換血后，臍帶未認(rèn)真處理或紗布污染未及時(shí)更換。臨床表現(xiàn)周?chē)o脈局部表現(xiàn)：穿刺部位紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)；全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、脈速、呼吸急促、頭痛、煩躁不安等。臍靜脈炎局部皮膚及皮下組織發(fā)紅、發(fā)硬，并發(fā)臍炎輕者臍輪與臍周皮扶輕度紅腫，可伴少量膿性分泌物；重者臍部及臍周明顯紅腫發(fā)硬，膿性分泌物較多，常有臭味?；?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高、核左移，血培養(yǎng)陽(yáng)性。感染感染預(yù)防采用密閉式一次性醫(yī)用輸血器和輸液器。換血過(guò)程中、經(jīng)常巡視，觀(guān)察患兒情況及輸血、輸液管道有無(wú)松脫等。庫(kù)存血可采用血液加溫器或溫水中復(fù)溫，如放于室溫下，勿超過(guò)4小時(shí)?？刹捎萌詣?dòng)換血療法、外周動(dòng)靜脈同步換血療法、血細(xì)胞分離機(jī)換血療法等替代手工抽一推血液換血，以減少污染機(jī)會(huì)。換血過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，換血宜在專(zhuān)門(mén)設(shè)置的換血操作室進(jìn)行，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度維持在24℃～26℃，定期行空氣消毒。妥善保護(hù)臍靜脈穿刺口，換血后臍帶用無(wú)菌紗布包扎。倒上消毒過(guò)的1：5000呋喃西林溶液保持濕潤(rùn)。如紗布被污染，立即予以更換。感染預(yù)防密切監(jiān)測(cè)患兒體溫的變化，體溫是監(jiān)測(cè)感染發(fā)生的重要指征。處理流程患幾兒發(fā)生感染→查看局部皮膚情況一報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（靜脈炎給予局部對(duì)癥處理；發(fā)生臍炎者，局部用2%碘酒及75%酒精清洗，每日2～3次；全身感染應(yīng)用抗生素治療）一保持局部皮膚清潔、干燥→嚴(yán)密觀(guān)察病情并記錄→通知并安撫家屬→做好床旁交接班。感染03溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)ABCD發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理流程溶血反應(yīng)發(fā)生原因輸血使用普通輸液泵，使紅細(xì)胞受到擠壓破壞而導(dǎo)致溶血。03Rh因子所致溶血一般在輸血后1～2小時(shí)發(fā)生，也可延遲至6～7天后出現(xiàn)癥狀。04供血者和受血者血型不符，造成血管內(nèi)溶血。01血液貯存過(guò)久，血液震蕩過(guò)劇，血液受到細(xì)菌污染，庫(kù)血復(fù)溫時(shí)，血瓶外加用的水溫過(guò)高（＞37℃）等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞，從而引起溶血。02臨床表現(xiàn)黃疸加深，貧血、血紅蛋白尿，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱和呼吸急促和血壓下降等癥狀。嚴(yán)重者，由于大量血紅蛋白從血漿中進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又由于抗原、抗體的相互作用，引起腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落，進(jìn)一步加重腎小管阻塞，患兒出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等急性腎功能衰竭癥狀，可迅速死亡。溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)預(yù)防認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，采用同型新鮮血，超過(guò)3天的庫(kù)血不能作為置換血。尤其是嚴(yán)重感染及DIC患兒，強(qiáng)調(diào)24小時(shí)內(nèi)的新鮮同型血。1加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對(duì)患兒和供血者姓名、血型、血袋號(hào)和交叉配血結(jié)果有無(wú)錯(cuò)誤。2采血時(shí)要輕拿輕放，運(yùn)送血液時(shí)不要?jiǎng)×艺鹗帲恢脫Q血復(fù)溫不能超過(guò)37℃，以免溶血。嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度，不可采用變質(zhì)血液。3輸血應(yīng)用專(zhuān)用輸血泵。4處理流程疑有溶血反應(yīng)→立即停止輸血→保留靜脈輸液通道（更換輸血器，改用生理鹽水，并用注射器抽出留置針或頭皮針內(nèi)殘留血液）→立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科、輸血科（封存輸血用品和血制品）→做好搶救準(zhǔn)備→遵醫(yī)囑及時(shí)完成各種處理→嚴(yán)密觀(guān)察病情并記錄→通知并安撫家屬→抽取患兒抗凝血和不抗凝血標(biāo)本各一份，連同剩余血送血庫(kù)進(jìn)行檢驗(yàn)，以查明溶血原因→做好床旁交接班→護(hù)理差錯(cuò)引起溶血反應(yīng)進(jìn)行科室討論分析→按不良事件上報(bào)護(hù)理部。溶血反應(yīng)04心力衰竭心力衰竭發(fā)生原因換血同時(shí)有持續(xù)靜脈輸液，由于輸液量過(guò)大而引起心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重。換血過(guò)程中，輸血與排血不同步，由干輸血速度過(guò)快，或排血通道阻塞導(dǎo)致排血速度減慢，使累積入量明顯大于出量，導(dǎo)致心力衰竭。臨床表現(xiàn)患兒出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、面色蒼白、皮膚發(fā)涼、心率＞180次/分，短期肝臟進(jìn)行性腫大，聽(tīng)診肺部出現(xiàn)濕性哆音。預(yù)防換血同時(shí)持續(xù)輸液者，注意調(diào)節(jié)輸液速度，速度不宜過(guò)快，液量不宜過(guò)多。換血過(guò)程中，嚴(yán)格掌握血液輸入及排出速度，注意監(jiān)測(cè)患兒靜脈壓的變化，經(jīng)常巡視，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。一旦換血開(kāi)始，每隔10分鐘專(zhuān)人報(bào)告一次出量、入量、各自累積量以及血壓等，并做好記錄，換血主持人則根據(jù)報(bào)告酌情發(fā)出調(diào)整指令，專(zhuān)職護(hù)士在輸血泵上調(diào)節(jié)輸血速度，使出、入量趨于一致，并監(jiān)測(cè)血壓保持在正常范圍。處理流程患兒出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、面色蒼白、心率＞180次/分等左心衰竭的臨床表現(xiàn)→立即停止換血→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→做好搶救準(zhǔn)備→配合醫(yī)生搶救患兒（取半臥位，給予高流量吸氧2～4升/分，保持靜脈輸液通暢，酌情給予強(qiáng)心、利尿劑）→清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢→嚴(yán)密觀(guān)察病情并記錄→通知并安撫家屬→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報(bào)護(hù)理部。心力衰竭05空氣栓塞空氣栓塞ABCD發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理流程2空氣栓塞發(fā)生原因由于輸血管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不嚴(yán)密。使用Diamond法換血，經(jīng)臍靜脈單通道反復(fù)抽一輸血液，頻繁撥動(dòng)開(kāi)關(guān)，更換注射器，操作過(guò)程中易致空氣進(jìn)入血管。用留置針穿刺時(shí)，靜脈導(dǎo)管未連接盛有肝素液的注射器，靜脈導(dǎo)管開(kāi)口放置在空氣中，患兒哭鬧或深呼吸時(shí)吸入空氣，形成空氣栓子。換血過(guò)程中，血液輸完后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，空氣進(jìn)入靜脈，形成空氣栓子。并隨血流進(jìn)入右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈。01030204臨床表現(xiàn)患兒突發(fā)呼吸困難、嚴(yán)重紫紺，聽(tīng)診心臟有雜音。如空氣量少，到達(dá)毛細(xì)血管時(shí)發(fā)生堵塞，損害較小。如空氣量大，則在右心室內(nèi)將阻塞肺動(dòng)脈入口，引起嚴(yán)重缺氧而立即死亡?？諝馑ㄈ斞白⒁鈾z查輸血管連接是否緊密，無(wú)松脫。穿刺前排盡輸血管及針頭內(nèi)空氣。留置針的靜脈導(dǎo)管端必須連接盛有肝素液的注射器，才能進(jìn)行靜脈穿刺。采用全自動(dòng)換血療法、外周動(dòng)靜脈同步換血療法、血細(xì)胞分離機(jī)換血療法等方法取代Diamond法換血。換血過(guò)程中應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察輸血速度及量，及時(shí)更換，輸血完成后及時(shí)拔針。換血過(guò)程中，嚴(yán)密觀(guān)察患兒病情變化，如有異常變化及時(shí)對(duì)癥處理。成功空氣栓塞預(yù)防處理流程出現(xiàn)空氣栓塞→立即置患兒于左側(cè)臥位和頭低腳高位→給予高流量吸氧2～4升/分→立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→做好搶救準(zhǔn)備→遵醫(yī)囑及時(shí)完成各種處理，必要時(shí)可通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣→嚴(yán)密觀(guān)察病情并記錄→通知并安撫家屬→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報(bào)護(hù)理部。空氣栓塞06電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂ABCD發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理流程電解質(zhì)紊亂發(fā)生原因換血時(shí)使用庫(kù)存3天以上的血液，因紅細(xì)胞破壞過(guò)多引起溶血，導(dǎo)致高鉀血癥；庫(kù)血中無(wú)氧代謝增加，產(chǎn)生過(guò)多乳酸，引起酸中毒；庫(kù)血血搪水平低，加之換血前患兒需禁食3～4小時(shí)，易引起低血糖。用枸櫞酸鈉為抗凝劑的血液換血，枸櫞酸鈉和血中游離鈣結(jié)合而使血鈣下降。臨床表現(xiàn)高鉀血癥：血清鉀濃度＞5.5mmol/L，主要引起神經(jīng)肌肉興奮性隆低、心臟和消化系統(tǒng)癥狀。①神經(jīng)、肌肉興奮性降低：精神萎靡、嗜睡、全身無(wú)力，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呈弛緩性癱瘓。②心臟損害：心率緩慢，心肌收縮無(wú)力，心音低鈍，心律失常，早期血壓偏高，晚期血壓降低，心電圖T波高尖等，嚴(yán)重者可發(fā)生室速、室撲或室顫，最后心室靜止。③消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、腹痛等。代謝性酸中毒：呼吸深長(zhǎng)、口唇呈櫻桃紅色等癥狀不明顯，常有精神萎靡、面色蒼白、拒食等。低血糖癥：血糖＜2.2mmol/L，無(wú)特異性癥狀，輕度主要表現(xiàn)為反應(yīng)差、喂養(yǎng)困難，重度表現(xiàn)為驚厥、呼吸暫停等。低鈣血癥：血清鈣濃度＜1.8mmol/L，癥狀輕重不同，主要表現(xiàn)為煩躁不安、肌肉抽動(dòng)及晨顫，驚跳、驚厥等。驚厥發(fā)生時(shí)常伴有呼吸暫停和發(fā)紺。電解質(zhì)紊亂選用新鮮血進(jìn)行換血，最好采用24小時(shí)內(nèi)新鮮血。盡可能不用庫(kù)存血，如采用庫(kù)存血亦不應(yīng)超過(guò)3天；如用于早產(chǎn)兒不超過(guò)2天。用枸櫞酸鈉作為抗凝劑的換血過(guò)程中，注意觀(guān)察患兒有無(wú)低鈣血癥的征象，如煩躁不安、抽搐等。換血前后各采血標(biāo)本一次，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、血常?guī)等檢測(cè)結(jié)果。成功電解質(zhì)紊亂預(yù)防出現(xiàn)高鉀血癥→停用含鉀藥物→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（供應(yīng)足夠的能量以防止內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解釋放鉀，同時(shí)應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、胰島素、呋塞米等拮抗高鉀；病情嚴(yán)重者可采用腹膜透析或血液透析）→嚴(yán)密觀(guān)察病情并記錄→做好床旁交接班。電解質(zhì)紊亂處理流程出現(xiàn)代謝性酸中毒→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（輕度代謝性酸中毒以補(bǔ)液為主；較重的代謝性酸中毒予以補(bǔ)充堿性藥物，不宜使用乳酸鈉）→嚴(yán)密觀(guān)察病情并記錄→做好床旁交接班。出現(xiàn)低血糖→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（靜脈輸注葡萄糖，對(duì)持續(xù)