修改急診胸痛的診斷思路

急診胸痛的診斷思路急診常見(jiàn)的高危胸痛

高危缺血性疼痛：急性冠脈綜合征高危非缺血性疼痛：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸6/6/20246/6/20242009年北京急診胸痛注冊(cè)研究急診患者入選病例：5666例胸痛患者站入選病例：4%6/6/2024其他其他：院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏誤診的情況6/6/2024目前我國(guó)ACS治療存在的不足一、患者求治延遲明顯二、診斷流程不規(guī)范三、治療欠規(guī)范四、ACS患者臨床預(yù)后差6/6/2024急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無(wú)限心電傳輸系統(tǒng)；吸氧，監(jiān)測(cè)血壓；建立靜脈通絡(luò)；嚼服阿司匹林300mg,明確ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死急診室：吸氧；心電、血壓監(jiān)護(hù)；12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無(wú)）；抽血檢測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血橡是否心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定否是癥狀提示為ACS高級(jí)生命支持是否非ACS胸痛見(jiàn)ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/min，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷胸痛觀察6-8小時(shí)否高血壓伴休克體征、撕裂樣胸痛，兩上肢血壓相差20mmHg以上，或下肢血壓教上肢血壓低10mmHg呼吸困難，嚴(yán)重性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重、暈厥呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀提示心包填病毒感染：帶狀皰疹；骨骼肌肉疾病，肋間神經(jīng)炎、胸大肌纖維炎、肋軟骨炎，脊椎疾病，壓縮性骨折等；呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ祝窝椎?；胃腸道疾?。何甘彻芊戳?、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等；精神障礙：驚恐發(fā)作相關(guān)科室會(huì)診轉(zhuǎn)診或出院是心臟超聲篩查，主動(dòng)脈CT或MRI檢查是降壓、控制心率、手術(shù)，收入院心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT或肺灌注顯現(xiàn)是抗凝，評(píng)估溶栓指征，收入院胸腔閉式引流是收入院超聲心動(dòng)圖提示大量心包積液是心包穿刺引流，收入CCU6/6/2024急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無(wú)限心電傳輸系統(tǒng)；吸氧，監(jiān)測(cè)血壓；建立靜脈通絡(luò)；嚼服阿司匹林300mg,明確ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死急診室：吸氧；心電、血壓監(jiān)護(hù)；12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無(wú)）；抽血檢測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血橡是否心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定否是癥狀提示為ACS高級(jí)生命支持高血壓伴休克體征、撕裂樣胸痛，兩上肢血壓相差20mmHg以上，或下肢血壓教上肢血壓低10mmHg心臟超聲篩查，主動(dòng)脈CT或MRI檢查降壓、控制心率、手術(shù)，收入院收入院癥狀提示ACS是否非ACS胸痛見(jiàn)ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/min，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷胸痛觀察6-8小時(shí)否呼吸困難，嚴(yán)重性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重、暈厥呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀提示心包填1、病毒感染：帶狀皰疹；2、骨骼肌肉疾?。豪唛g神經(jīng)炎、胸大肌纖維炎、肋軟骨炎，脊椎疾病，壓縮性骨折等；3、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?，肺等；4、胃腸道疾?。何甘彻芊戳鳌⒛懩已?、急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等；5、精神障礙：驚恐發(fā)作相關(guān)科室會(huì)診轉(zhuǎn)診或出院是是心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT或肺灌注顯現(xiàn)是抗凝，評(píng)估溶栓指征，收入院胸腔閉式引流是超聲心動(dòng)圖提示大量心包積液是心包穿刺引流，收入CCU6/6/2024呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下:

備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無(wú)限心電傳輸系統(tǒng)；10min完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查；監(jiān)測(cè)血壓、心率；吸氧；建立靜脈通絡(luò)；嚼服阿司匹林300mg,明確ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高/新發(fā)LBBB，心肌標(biāo)志物陽(yáng)性，就診STEMI胸痛>5min或含服NTG1片無(wú)效收入院，按照UA/NSTEMI處理是

否能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間<90min，可行直接PCI治療溶栓，Door-ti-needle時(shí)間<30min預(yù)計(jì)D2B時(shí)間<90min，首選能做PCI醫(yī)院ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽(yáng)性或血流動(dòng)力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI不能做PCI醫(yī)院出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)不適，疑似ACS預(yù)計(jì)D2B時(shí)間>90min，建議就近選擇醫(yī)院患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3h后就診，出血高?；颊撸A(yù)后轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間<90min，無(wú)溶栓禁忌具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI6/6/2024急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程第一步評(píng)估病情和穩(wěn)定生命體征。第二步根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS第三步經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。6/6/2024第一步評(píng)估病情和穩(wěn)定生命征1、如果患者存在危及生命的癥狀和體征[包括突發(fā)暈厥和呼吸困難，血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)心率>100次/min，雙肺羅音]，立即建立靜脈通絡(luò)和吸氧等，穩(wěn)定生命體征。2、10min內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無(wú)充盈、胸痛與呼吸的關(guān)系，雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無(wú)羅音，雙上肢血壓是否一致、心音是否可以聽(tīng)到、心臟瓣膜有無(wú)雜音、腹部有無(wú)壓痛和肌緊張）。3、了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時(shí)間、既往胸痛病史、糖尿病和高血壓史、既往藥物治療史）。4、盡快完善血?dú)夥治?、心肌?biāo)志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動(dòng)圖檢查。5、經(jīng)上述檢查，明確診斷ACS的患者按“第二步”處理，高度懷疑主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主動(dòng)脈CT或肺動(dòng)脈CT檢查明確診斷，分別請(qǐng)相應(yīng)專科專家會(huì)診，給予相應(yīng)治療。6/6/2024第二步根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS6/6/2024第三步經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程1、對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸柚貜?fù)觀察6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。2、如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常，提示UA/NSTEMI。請(qǐng)按照UA/NSTEMI流程處理3、如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低危或中危，危險(xiǎn)分層可使用TIMI評(píng)分或GRACE評(píng)分。如果沒(méi)有其他引起胸痛的明確病因，對(duì)這類的患者處理見(jiàn)流程見(jiàn)圖四6/6/2024主動(dòng)脈夾層（AorticDissection）6/6/2024主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層形成的夾層血腫。如不治療，發(fā)病后最初48小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí)1%。6/6/2024夾層動(dòng)脈瘤分型6/6/20246/6/2024主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(癥狀)胸部和背部的劇烈疼痛是最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀轉(zhuǎn)移性疼痛,與夾層延伸的途徑一致（17%）疼痛的初始部位對(duì)判斷夾層的部位極有幫助

6/6/2024主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(體征)高血壓70%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和36%近端主動(dòng)脈脈搏異常50%近端主動(dòng)脈和15%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈心臟雜音32%主動(dòng)脈返流低血壓夾層累及頭臂動(dòng)脈,假性低血壓6/6/2024主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（1）男女比例2:1危險(xiǎn)因素(高血壓或馬凡綜合征)突發(fā)難以忍受的轉(zhuǎn)移性劇痛血壓可以升高、正?；蚪档停☉?yīng)同時(shí)記錄兩上肢血壓）6/6/2024主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（2）脈搏消失、心臟雜音神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（定位體征、暈厥、腦卒中）心肌缺血或心肌梗死（10%）主動(dòng)脈關(guān)閉不全（A型60%）未診治病人最初48h內(nèi)每小時(shí)死亡率1%6/6/2024主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥急性心肌梗死(下壁)神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)6/6/2024主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查胸片主動(dòng)脈影及上縱隔增寬經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈根部增寬>42mm,內(nèi)膜撕裂片經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈造影增強(qiáng)螺旋CT掃描磁共振成像金標(biāo)準(zhǔn)?6/6/20246/6/20246/6/2024主動(dòng)脈夾層的治療原則（1）休息制動(dòng)盡快鎮(zhèn)痛首選嗎啡迅速控制血壓SBP100-120mmHg,維持血壓穩(wěn)定

控制血壓首選betablocker，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率55-65次/分。足量betablocker

后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在betablocker

禁忌證，可用鈣拮抗劑（異搏定、恬爾心）。6/6/2024主動(dòng)脈夾層的治療原則（2）一般而言，近端主動(dòng)脈夾層多需要手術(shù)治療，無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層，藥物治療可穩(wěn)定病情。6/6/2024急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）6/6/2024急性肺栓塞

急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。

6/6/2024肺栓塞的栓子來(lái)源下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。6/6/2024肺栓塞引起胸痛的主要部位6/6/2024急性肺栓塞的病理生理

栓子阻塞肺動(dòng)脈肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷增高，右室擴(kuò)大，右心功能不全

室間隔左移，左心充盈減少體循環(huán)低血壓或休克6/6/2024急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血癥、低碳酸血癥6/6/2024急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難最常見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯胸痛可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛暈厥可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀咯血常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)咳嗽非特異癥狀6/6/2024急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸急促心動(dòng)過(guò)速頸靜脈充盈或搏動(dòng)血壓下降甚至休克

P2亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音6/6/2024急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱?、低碳酸血癥，P(A-a)O2增大心電圖超聲心動(dòng)圖核素肺通氣灌注掃描血漿的D2聚體螺旋CT肺動(dòng)脈造影6/6/2024高危因素心電圖、X線胸片下肢DVT檢查癥狀、體征動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖D－二聚體測(cè)定診斷性結(jié)論肺灌注、通氣顯像<500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治療增強(qiáng)CT或MRI排除肺栓塞診斷性結(jié)論肺動(dòng)脈造影正常6/6/2024肺栓塞的心電圖表現(xiàn)6/6/2024急性肺栓塞的治療原則呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克靜脈用抗凝劑，抗凝必須充分溶栓治療

溶栓治療的主要指征為伴休克和低血壓的大面積PE，溶栓時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周。6/6/2024急性心肌心包炎6/6/2024前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MB病毒檢測(cè)：EVs-RNA、CoxB-IgM、HV等排除其他：甲亢、AMI6/6/2024急性心包炎心電圖表現(xiàn)6/6/2024缺血性胸痛6/6/2024急性冠狀動(dòng)脈綜合征冠脈狹窄斑塊破裂

血栓血管痙攣白色血栓(富含血小板)（附壁）血流間斷中斷 UAP冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓(富含纖維蛋白/紅細(xì)胞)（腔內(nèi)）血流持續(xù)中斷 冠脈完全閉塞 STEMI猝死致死性心律失常病變急劇進(jìn)展血栓性血管完全閉塞6/6/2024ACS的病理生理機(jī)制?斑塊破裂?炎癥?血小板粘附-聚集-激活?血栓形成?冠脈痙攣?血管內(nèi)腔急劇減小6/6/2024CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation6/6/2024急診科對(duì)疑診AMI患者診斷程序?qū)σ稍\AMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查；描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進(jìn)行分析；對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90min內(nèi)開(kāi)始急診PTCA。6/6/2024缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查詢問(wèn)缺血性胸痛史和描記心電圖是急診科醫(yī)生迅速篩選心肌缺血和AMI的主要方法迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖：在10min內(nèi)完成。6/6/2024迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評(píng)價(jià)溶栓禁忌證開(kāi)始抗缺血治療，盡快開(kāi)始再灌注治療（30min內(nèi)溶栓或90min內(nèi)開(kāi)始PTCA），入院時(shí)作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時(shí)間和電解質(zhì)。對(duì)非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。6/6/2