壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理

壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理石家莊市第一醫(yī)院—ICU--范東杰2021/5/81大家一起來分辨2021/5/822021/5/83概要1.

NPUAP壓瘡更新內(nèi)容及概念為什么要關(guān)注壓力性損傷壓力性損傷的形成與誘因壓力性損傷各期特點(diǎn)及治療原則壓力性損傷如何預(yù)防與護(hù)理壓力性損傷病例書寫與上報流程目前我科存在的壓力性損傷護(hù)理問題2021/5/842016.4.13

發(fā)布NPUAP宣布將術(shù)語壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷并對其分期進(jìn)行更新美國壓瘡顧問小組（NPUAP）是ー個多學(xué)科小組的壓力性損傷專家團(tuán)隊。NPUAP作為ー個權(quán)威機(jī)構(gòu)，通過公共政策、教育和研究來預(yù)防和治療壓力性損傷，旨在改善患者壓力性損傷的預(yù)后。2021/5/85除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，先前壓瘡分期系統(tǒng)中所用的羅馬數(shù)字由阿拉伯?dāng)?shù)字代替。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的“可疑”一詞被去除。而醫(yī)療器械相關(guān)壓力損傷和粘膜壓力損傷納入壓力性損傷的范疇。2021/5/86最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療器械有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性,受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。2021/5/87為何要關(guān)注壓瘡？壓力性損傷的嚴(yán)重危害壓力性損傷的發(fā)病率壓瘡在2個小時內(nèi)即可形成，但治愈需要花3至5個月的時間如不采用正確的預(yù)防方法，只要存在發(fā)病因素，壓力性損傷即可發(fā)生。發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍。如壓瘡不愈合，其死亡率增加6倍。通常，在醫(yī)院里，17%－35%的老年患者在住院期間患上壓瘡。其中，一半見于老年病科患者，另一半見于ICU病房以及術(shù)后患者2021/5/88壓力性損傷的形成與誘因有哪些？2021/5/89壓力性損傷的形成

局部組織因長期受壓力的壓迫↓

局部血管受壓

血流受阻，細(xì)胞缺血組織供應(yīng)氧及營養(yǎng)缺乏

局部的細(xì)胞壞死潰瘍局部高壓力長期缺血壓力性損傷↓↓↓2021/5/810壓力性損傷的危險因素外源性因素壓力摩擦力剪切力潮濕2021/5/811垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮2021/5/812內(nèi)源性因素急性神經(jīng)病變皮膚脆弱活動能力缺失營養(yǎng)不良

靜止失禁

藥物不良反應(yīng)壓力性損傷的危險因素2021/5/813壓力性損傷的不同分期與治療原則1期2期3期4期不可分期深部組織損傷期2021/5/8141期壓力性損傷：指壓時不變白紅斑局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。治療原則:去除危險因素減壓避免發(fā)展2021/5/815I期壓瘡防治目標(biāo)改善局部供血供氧。減少摩擦，減輕局部壓力。吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。維持適宜溫度。

可選擇敷料：賽膚潤水膠體敷料泡沫敷料2021/5/8162期壓力性損傷：部分真皮層的損失部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。治療原則:保護(hù)皮膚預(yù)防感染2021/5/8172期壓力性損傷的治療未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水皰自行吸收大水皰（直徑大于5mm）：可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎

可選擇敷料：滲液較少時：水膠體敷料（透明貼或潰瘍貼）滲液中等或較多時：泡沫敷料+水膠體油紗（或者藻酸鹽敷料）2021/5/8183期壓力性損傷：全層皮膚缺損全層皮膚缺損，潰瘍內(nèi)可呈現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包（創(chuàng)面邊緣會有卷邊）?？赡艹尸F(xiàn)腐肉和/或焦痂。損壞組織深部按解剖位置而異；脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面。潛行和竇道也可能存在。治療原則:清潔創(chuàng)面預(yù)防感染，促進(jìn)愈合2021/5/8194期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。治療原則:去除壞死組織預(yù)防感染，促進(jìn)愈合2021/5/820不可分期的壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無紅斑或波動感）時不應(yīng)將焦痂去除。治療原則:沒有紅、腫、浮動

或滲出的→保留干痂。一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時→清創(chuàng)。必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期2021/5/821深部組織壓力性損傷：持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)持續(xù)的深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)深色傷口床或充血水泡。在發(fā)生顏色改變前往往會有疼痛和溫度變化。在深膚色人群中變色可能會有不同。不能使用深部組織壓力性損傷來描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性傷口或皮膚病。2021/5/822壓力性損傷該如何預(yù)防與護(hù)理2021/5/823壓力性損傷的評分方法目前國際上常用的評分方法有Norton評估表Waterlow壓瘡危險度評估卡Braden評估表，總分6—23分，15—18低危13—14中?！?2分高危＜9分極高?！?2分高?；颊?，填寫《壓瘡高危風(fēng)險申報單》病情平穩(wěn)每周評估如有病情變化隨時評估，脫離壓瘡高危風(fēng)險時，及時填寫轉(zhuǎn)歸。2021/5/824壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)1應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風(fēng)險。2通過結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險評估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險的患者。3在評估中增加以下風(fēng)險因素進(jìn)一步完善評估過程：A.皮膚脆弱B.已有的任瘡C.因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區(qū)域疼痛4定期或當(dāng)病情發(fā)生變化時重新評估風(fēng)險5根據(jù)風(fēng)險領(lǐng)域而非整體風(fēng)險評估得分制定護(hù)理計劃。譬如，如果風(fēng)險來源于無法移動，則解決翻身、換體位和支撐面的問題。如果風(fēng)險來源于營養(yǎng)不良，則解決營養(yǎng)問題。A、風(fēng)險評估2021/5/825B、皮膚護(hù)理

1在入院時盡早（8小時之內(nèi)）檢查全身皮膚2每天至少檢查1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象，尤其是指壓不變白紅斑。3評估壓力點(diǎn)，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨轉(zhuǎn)子、肘部和醫(yī)療器械下方部位4當(dāng)檢查深色皮膚時，應(yīng)注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度的變化。潤濕皮膚有助于判別膚色的變化。5每次失禁之后立即清洗皮膚。6使用pH值不傷皮膚的清潔用品7干性皮膚應(yīng)每天使用皮膚保濕劑8在調(diào)整患者體位時，避免紅斑區(qū)域或壓力性損傷區(qū)域受壓迫。2021/5/826c補(bǔ)充營養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡確?；颊呶故撤绞秸_，提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和營養(yǎng)如有營養(yǎng)不良癥狀，對患者進(jìn)行教育，并在餐間服用口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑定期檢查患者的血白蛋白和血色素不能進(jìn)口進(jìn)食者，要保證腸外營養(yǎng)的供給腸內(nèi)營養(yǎng)，防止腹瀉，控制好速度和量必要時暫?；驕p量。2021/5/827D、調(diào)整體位和移動1除非疾病狀況或治療不允許，否則應(yīng)給全部存在壓力性損傷風(fēng)險的患者翻身以及調(diào)整其體位。2根據(jù)所使用的支撐面、皮膚承壓性和個體患者的意愿選擇翻身的頻次。3應(yīng)考慮延長夜間翻身的時間周期，以使睡眠不被打斷。4將患者調(diào)整為30度側(cè)臥體位，并且用手判斷患者骶骨是否離開床面。5避免在調(diào)整個體患者體位時壓迫壓力性損傷區(qū)域。6確保足跟離開床面。7在選擇支撐面時，應(yīng)考慮無法移動的程度、剪切力承受程度、皮膚濕度、灌注、患者體型和體重。8當(dāng)患者位于任何支撐面上時應(yīng)持續(xù)調(diào)整體位。9當(dāng)使用皮膚微環(huán)境管理支撐面時，應(yīng)使用透氣失禁墊。10坐在椅子或輪椅中的患者應(yīng)使用減壓椅墊。11每小時改變一次坐在椅子中的虛弱或無法移動的患者的體位。12如果患者無法被移動或者床頭傾斜角超過30°，應(yīng)使用聚氨酯泡沫敷料墊在骶骨部位。13足跟部潰瘍高險風(fēng)患者應(yīng)使用足跟減壓設(shè)備或聚氨酯泡沫敷料。14在醫(yī)療器械下方防置泡沫敷料或透氣材料。2021/5/828E、患者教育1、向患者及家屬提供壓力性損傷風(fēng)險方面的教育。2、讓患者及家屬參與降低風(fēng)險的干預(yù)措施。2021/5/829五種預(yù)防壓力性損傷的方法勤翻身，每2-3小時改變姿勢1保持床單元的清潔，干燥注意皮膚衛(wèi)生2注意營養(yǎng)均衡3加強(qiáng)家屬宣教，社會的支持4緩解壓力,盡可能的減少或去除摩擦力和剪切力5如何預(yù)防壓力性損傷呢？2021/5/830壓力減除氣墊床，雙手能順利伸到身體受壓部位支持輔助物改變姿勢移動病患活動病患關(guān)節(jié)肢體正確的翻身技巧勿用拖拉模式2021/5/831潮濕的預(yù)防措施1.溫水清洗會陰及肛周病擦干2.噴灑造口粉和皮膚保護(hù)膜3.用純棉的布墊和皮膚接觸4.用尿不濕和透氣性好的護(hù)理墊5.用氧氣持續(xù)吹干保持干燥清潔2021/5/832壓瘡上報和書寫規(guī)范1.院前壓瘡；在住院前產(chǎn)生的壓瘡，也包括患者入院24小時內(nèi)產(chǎn)生的壓瘡。責(zé)任護(hù)士評估后及時通知主管醫(yī)生。與家屬溝通簽字，并上報護(hù)理管理系統(tǒng)填寫《皮膚壓瘡記錄表》采取相應(yīng)的護(hù)理措施，需要會診可申請皮膚管理小組協(xié)助換藥。2.院內(nèi)壓瘡：住院期間產(chǎn)生的壓瘡。即患者入院24小時后新發(fā)生的壓瘡。3.院內(nèi)產(chǎn)生的壓瘡，主任護(hù)士上報，醫(yī)院綜合質(zhì)量安全（不良）事件管理系統(tǒng)，填寫《院內(nèi)發(fā)生壓瘡事件上報表》并在24小時內(nèi)電話通知護(hù)理部。4.院前和院內(nèi)壓瘡，在患者出院時均進(jìn)行評估并填寫轉(zhuǎn)歸情況。5.凡是有壓瘡的患者必須在記錄單中每班記錄直到愈合。記錄；部位、面積、分期、顏色、潛行及周圍皮膚有無浸漬，滲夜量等。6.有敷料覆蓋的，描述敷料覆蓋，固定情況及有無滲出等。2021/5/833目前我們科室在壓瘡預(yù)防管理方面的問題1、病情危重2、留置管路多，引流管對皮膚的影響3、被動體位4、循環(huán)衰竭導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂5、大量抗生素使用導(dǎo)致菌群失調(diào)6、大小便失禁漏尿?qū)ζつw問題7、藥物外滲對皮膚的影響8、約束帶對人體肢體的影響9,氣墊床氣體不足或氣體過足2021/5/834討論壓力性損傷重在預(yù)防。保證各項護(hù)理措施的有效落實(shí)是關(guān)鍵。針對長期臥床的患者，有無壓力性損傷的發(fā)生，全體護(hù)理人員重視是基礎(chǔ)。要掌握患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素，在臨床實(shí)施針對性的護(hù)理措施。而病人的配