項常用的護理診斷及專項措施

（一）營養(yǎng)失調：高于機體需要量【定義】個體處在營養(yǎng)物質攝入量超過代謝需要量，有超重危險狀態(tài)?！驹\斷根據】重要根據：1.形體變化(超重或肥胖)2.按身高與體重之比值計算，超過正常平均值10%~20%3.不正常飲食型態(tài)，進食需求食物量大，不良飲食習慣次要根據：1.把進食當作應對機制，如在社交場合下、焦急存在時等2.代謝紊亂3.活動量少【預期目的】1、病人能結識到體重過重危險，論述減輕體重重要辦法。2、病人能描述如何選取恰當飲食，以達到減輕體重目。3、病人開始執(zhí)行鍛煉籌劃。4、病人體重有下降趨勢。【護理辦法】1、與病人/家屬共同探討病人也許會導致肥胖因素。2、解說基本飲食知識，使病人結識到長期攝入量高于消耗量會導致體重增長，對健康有很大危害。3、與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定病人在住院期間飲食籌劃及減肥辦法，指引病人記錄在一周內每天食譜。4、指引病人選取食物，勉勵病人改進進食行為技巧，如：限定地點，餐前喝水，制定容量小餐具，不吃別人餐具中食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、勉勵病人實行減輕體重行為。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量【定義】非禁食個體處在攝入營養(yǎng)物質攝入局限性，不能滿足機體代謝需要狀態(tài)。【診斷根據】重要根據：1.形體變化2.按身高與體重之比值計算，較正常平均值下降10%~20%或更多次要根據：1.不能獲得足夠食物2.有吞咽和咀嚼肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進食3.各種引起厭惡進食患者4.不能消化食物和腸道吸取/代謝障礙5.缺少飲食知識【預期目的】1、病人能描述已知病因2、病人能論述保持/增長體重重要辦法3、病人能論述保持/增長體重有利性4、病人接受所規(guī)定飲食5、病人體重增長________kg【護理辦法】1、監(jiān)測并記錄病人進食量2、按醫(yī)囑使用可以增長病人食欲藥物3、和營養(yǎng)師一起商量擬定病人熱量需要，制定病人飲食籌劃4、依照病人病因制定相應護理辦法5、勉勵恰當活動以增長營養(yǎng)物質代謝和作用，從而增長食欲6、防止餐前發(fā)生不高興或痛苦事件；提供良好就餐環(huán)境（三）有感染危險【定義】個體處在易受內源或外源性病原體侵犯危險狀態(tài)。【診斷根據】重要根據：1.有助于感染狀況存在，并有明確因素2.有促成因素和危險因素存在[危險因素]*第一道防線不完善：如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛作用減少、分泌物pH值變化、腸蠕動變化。*第二道防線不完善：如粒細胞減少、血紅蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或獲得性免疫異常等。次要根據：1.有急慢性疾病2.營養(yǎng)不良3.藥物因素4.避免與病原體接觸知識局限性5.新生兒及缺少母體抗體；老年人與感染性增長關于【預期目的】1、病人住院期間無感染癥狀和體征，體現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周邊無感染體現(xiàn)。2、病人能描述也許會增長感染危險因素。3、病人表達樂意變化生活方式以減少感染機會。4、病人能保持良好生活衛(wèi)生習慣?！咀o理辦法】1、擬定潛在感染部位。2、監(jiān)測病人受感染癥狀、體征。3、監(jiān)測病人化驗成果。4、指引病人/家屬結識感染癥狀、體征。5、協(xié)助病人/家屬找出會增長感染危險因素。6、協(xié)助病人/家屬擬定需要變化生活方式和籌劃。7、指引并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離各項辦法；加強各種管道護理，仔細觀測各種引流管及敷料消毒日期，保持管道暢通，觀測引流液性質。8、各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術，避免交叉感染。9、給病人供應足夠營養(yǎng)、水分和維生素。10、依照病情指引病人做恰當活動，保持對的體位。11、觀測病人生命體征及有無感染臨床體現(xiàn)（如發(fā)熱、尿液混濁、膿性排泄物等）12、對新生兒監(jiān)測感染征象，予以臍帶護理并觀測。13、對孕產婦解釋孕期易于感染和防止產后感染癥狀，辨認產后危險因素（如貧血、營養(yǎng)不良等）。（四）有體溫變化危險【定義】個體處在不能將體溫維持在正常范疇危險狀態(tài)。（個體處在也許無法維持體溫在正常范疇內危險狀態(tài)）?！驹\斷根據】重要根據：1.有危險因素存在[危險因素]*年齡過大或過小*體重過重或過輕*暴露在冷或涼或暖和熱環(huán)境中*各種因素引起脫水*活動過多或過少*藥物引起血管收縮或血管擴張*新陳代謝率變化*腦部疾患*有感染存在次要根據：*疾病與創(chuàng)傷*慣于久坐生活方式【預期目的】1、使病人體溫維持在正常范疇內。2、病人/家屬能采用恰當辦法使體溫波動維持在正常范疇內。3、病人/家屬能說出體溫過高/體溫過低初期體現(xiàn)。【護理辦法】1、監(jiān)測體溫變化。2、保持環(huán)境溫度穩(wěn)定。3、評估病人體溫過高/體溫過低初期癥狀和體征。4、指引病人/家屬辨認并及時報告體溫異常初期癥狀和體征。虛弱思維能力障礙頭痛脈搏和呼吸減慢或脈搏加快血壓減少皮膚干燥定向力障礙/、意識模糊、易怒、嗜睡、情感淡漠皮膚摸著硬而冷、腹部涼而硬低血糖5、評估也許變化體溫家庭環(huán)境因素。6、指引病人/家屬把體溫波動范疇降到最低辦法。穿上適當衣服保持恰當營養(yǎng)保持環(huán)境溫度穩(wěn)定增長活動量在溫暖環(huán)境洗澡炎熱夏季調節(jié)室內溫度、低熱采用物理降溫7、對出院病人/家屬提供出院指引。（五）體溫調節(jié)無效【定義】個體在面臨有害因素或變化外界因素時，處在或有也許處在不能有效維持正常體溫狀態(tài)。【診斷根據】體溫波動與有限代謝代償性調節(jié)關于，這種調節(jié)是對環(huán)境因素做出反映。*與年齡引起有限代謝代償性調節(jié)關于（如不滿一種月新生兒、老年人）*與周邊環(huán)境波動關于，如居住條件差，體表潮濕，衣著不適于氣候變化【預期目的】1、體溫能維持在正常范疇內。2、病人/家屬能解釋避免熱量喪失辦法?！咀o理辦法】1、減少或排除嬰兒熱量喪失根源（蒸發(fā)、空氣對流、傳導、輻射）。2、監(jiān)控嬰兒體溫，體溫低于正常時采用保暖辦法；體溫高于正常時采用降溫辦法。3、教給照顧者明白為什么嬰兒易受溫度波動影響（冷或熱）。4、解釋因年齡過大而浮現(xiàn)體溫調節(jié)變化，如寒冷、發(fā)熱。5、監(jiān)測體溫并查清因素。6、指引如何防止體溫過高或過低。（六）便秘【定義】個體處在一種正常排便習慣有變化狀態(tài)，其特性為排便次數減少和/或排出干、硬便?！驹\斷根據】重要根據：*干、硬糞便*排便次數少于每周三次次要根據：*腸蠕動削弱音*自述在直腸部有飽滿感和下墜感*腹部可觸及硬塊*活動量減少也許浮現(xiàn)現(xiàn)象：*腹痛*食欲減退*背痛或頭痛*尋常生活受干擾*使用緩瀉劑【預期目的】個人將可以：1、病人體現(xiàn)排便型態(tài)正常。2、病人/家屬能描述防止便秘辦法和治療便秘辦法?！咀o理辦法】1、與營養(yǎng)師商量增長飲食中纖維素含量，并簡介含纖維素多食物種類；解說飲食平衡重要性。2、勉勵每天至少喝1500~ml液體（水、湯、飲料）。3、勉勵病人恰當活動以刺激腸蠕動增進排便。4、建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。5、要強調避免排便時用力，以防止生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、病人排便期間，提供安全而隱蔽環(huán)境，并避免干擾。7、交待也許會引起便秘藥物。8、指引病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將增進最佳排便型態(tài)。9、向病人解釋長期使用緩瀉劑后果。10、記錄大便次數和顏色、形狀。對小朋友、孕婦、老年人，依照不同因素制定相應辦法。（七）腹瀉【定義】個體處在正常排便習慣有變化狀態(tài)，其特性為頻繁排出松散水樣、不成型便。（個體正常排便習慣變化，其特性為排便次數增多，大便呈松散、不成形或水樣便。）【診斷根據】重要根據：*排便次數、量增長，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上*腹部疼痛次要根據：*食欲下降*惡心、腹部不適*體重下降【預期目的】1、描述所懂得致病因素。2、病人主訴排便次數減少。3、病人可以描述為保持正常大便形狀所需飲食以及關于克服藥物副作用知識。4、食欲逐漸恢復正常?！咀o理辦法】1、評估記錄大便次數、量、性狀及致病因素。2、依照致病因素采用相應辦法，減少腹瀉。3、觀測并記錄病人肛門皮膚狀況，有無里急后重感。4、評估病人脫水體征。5、注意消毒隔離，防止交*感染。6、提供飲食指引，逐漸增長進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉飲食。7、按醫(yī)囑給病人用關于藥物。8、按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。9、告訴病人有也許導致腹瀉藥物。10、指引病人良好衛(wèi)生生活習慣。11、對患兒采用相應辦法，如指引對的母乳飼養(yǎng)知識。（八）排尿型態(tài)異?！径x】是指個體處在或有危險處在排尿功能障礙一種狀態(tài)?！驹\斷根據】*排尿困難*尿急*尿頻*尿滴瀝*遺尿*尿潴留*夜尿*大量尿液殘留【預期目的】個人將可以：1、排尿節(jié)制（在白天、黑夜、24h中詳細化）。2、確認尿失禁因素及治療根據?！咀o理辦法】1、確認與否有急性成因：（1）感染（如：尿道炎、性病、淋?。?）腎?。?）腎結石（4）藥物治療（5）麻醉作用2、如果急性成因擬定，則請教泌尿專家。3、如果浮現(xiàn)尿失禁，擬定其類型。評估：（1）排尿節(jié)制既往史。（2）尿失禁浮現(xiàn)開始和持續(xù)時間（白天、黑夜、只在某時間）。（3）使尿失禁浮現(xiàn)增長因素：*咳嗽*笑*站立*床上翻身*上衛(wèi)生間遲緩*當激動時候*離開衛(wèi)生間*跑步（4）排尿需要知覺：浮現(xiàn)、缺少、減少。（5）感覺有急迫尿意后，延遲排尿能力。（6）排尿之后解脫感：*完全解脫*膀胱排空之后仍有排尿欲望（九）功能性尿失禁【定義】是指個體處在由于無能力或難以及時到達衛(wèi)生間而尿失禁一種狀態(tài)?！驹\斷根據】重要根據：（一定存在）*在到達廁所之前或途中尿失禁【預期目的】1、病人尿失禁次數減少。2、描述尿失禁成因。3、使用恰當設備來協(xié)助排尿、移動和穿衣。4、消除或盡量減少家中環(huán)境障礙。【護理目的】1、擬定與否尚有其她因素引起尿失禁（如：壓力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、評估感官/認知障礙。3、評估運動/移動障礙。4、減少環(huán)境障礙：（1）妨礙物，照明燈光和距離。（2）恰當馬桶高度和以便抓握欄桿。5、如果需要，在廁所和床之間提供一種便器。6、對于有認知障礙病人，分別在每2h，在飯后和睡前提示上廁所。7、對于上肢功能有障礙病人：（1）評估病人脫、換衣服能力。（2）寬松衣服便于病人把握控制。（3）如果必要提供穿衣協(xié)助。8、向病人推薦訪視護士（職業(yè)治療部門）以評估家中衛(wèi)生間設施。9、對老年人護理辦法：（1）強調尿失禁并非在年老時是不可避免事。（2）解釋不要由于膽怯尿失禁而限制液體攝入。（3）解釋不要到口渴時才飲水。（4）指引晚上上廁所時采用比較以便方式，考慮使用便器、椅或尿壺。（十）反射性尿失禁【定義】是指個體處在在沒有急迫要排泄或膀胱滿漲感覺下可以預見不自覺排尿一種狀態(tài)?！驹\斷根據】重要根據：（一定存在）*不能意識到膀胱充盈*無急于排尿感或無膀胱飽滿感，隨著自發(fā)排尿無意識反射次要根據：*神經損傷（如：反射弧以上脊髓病變使大腦訊息傳導受到干擾所致）【預期目的】個體將可以：1、報告?zhèn)€人滿意干燥清潔狀態(tài)。2、尿殘存量不超過50ml。3、用誘導機制刺激反射性排泄?！咀o理辦法】1、向病人解釋治療根據。2、教病人皮膚誘導機制：（1）在恥骨弓上重復重重、急劇敲打（最有效）。（2）指引病人：*取半坐位置*直接瞄準膀胱壁敲打*頻率為5秒鐘7~8次（共50次）*只用一只手*圍著膀胱移動敲打以謀求最有效刺激點*繼續(xù)刺激直至一次正常排尿開始*大概等一分鐘，繼續(xù)敲打直至膀胱排空*一到兩組刺激敲打后沒有反映，表白再沒有尿要排出3、如果以上辦法無效，再照下列環(huán)節(jié)做，每個環(huán)節(jié)2~3分鐘。4、每個環(huán)節(jié)之間隔一分鐘。*敲打陰莖頭*捶打腹股溝韌帶部位以上腹部（輕輕地）*敲打大腿內側5、勉勵病人至少每3h就排泄或誘導一次。6、可控制腹肌病人在誘導排尿時應用Valsalva手法。7、告訴病人如果入液量增長，哪么她/她有必要更頻繁誘導排泄，以免膀胱過度膨脹。8、如果必要，安排間歇性導尿。9．在排空膀胱后如果問題仍存在，檢查腸道與否膨脹。如果直腸有糞便，先用開塞露從肛門擠入，等幾分鐘后，再去除糞便。10、如果問題仍存在或者無法確認因素，及時告知醫(yī)生，或謀求急診協(xié)助。（十一）壓迫性尿失禁【定義】是指個體在腹內壓力增長時及時無意識地排尿一種狀態(tài)?！驹\斷根據】重要根據：*主訴或觀測到當站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而導致尿滴浮現(xiàn)象（普通少于50ml）次要根據：*尿頻、尿急【預期目的】個體將可以：1、報告壓力性尿失禁減少或消除。2、解釋尿失禁成因和治療根據。【護理辦法】1、評估排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)。2、向病人解釋無力盆底肌對控制排尿影響。3、教誨病人對的結識骨盆底肌肉，并通過鍛煉加強它們力量（Kegel鍛煉）。（1）對于后骨盆底肌，想象你正在想中斷排大便，收緊你肛門肌，而不要收緊你腿肌和腹肌。（2）對于前骨盆底肌，想象你正在想中斷排尿，收縮肌肉（先后）4秒鐘，然后放松；這樣重復10次，每天6~10組。（必要時，可以增長到每小時4組）。（3）指引病人在排尿過程中停頓、開始、停頓、再開始，來回多次。4、解釋肥胖和壓力性尿失禁聯(lián)系。5、解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌聯(lián)系。6、對于不見好轉病人，請泌尿專家評估逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺少、機械性梗阻或神經損傷也許性。7、對媽媽護理辦法，指引減少懷孕帶來腹壓：（1）避免長時間站立。（2）告知至少每2h排尿一次好處。（3）專家Kegel鍛煉。（十二）急迫性尿失禁【定義】是指個體處在突發(fā)強烈排尿欲望下無意識排尿一種狀態(tài)?！驹\斷根據】重要根據：*尿急、尿頻（多于每2h排尿一次），膀胱收縮或痙攣次要根據：*夜尿（每夜多于2次）*排尿量減少（少于100ml）或量大（多于550ml）*不能及時趕到廁所就排尿【預期目的】病人能控制尿液排出。【護理辦法】1、遵醫(yī)囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮。2、向病人簡介環(huán)境，廁所位置。3、教病人制定定期去廁所時間表。4、及時提供便器，協(xié)助老年人穿脫褲子。（十三）尿潴留【定義】是指個體在經歷長期不能排尿之后發(fā)生無意識排尿一種狀態(tài)（溢出性尿失禁）?！驹\斷根據】重要根據：*急性尿潴留發(fā)病突然，膀胱內布滿尿液不能排出，脹痛難忍，輾轉不安，有時從尿道溢出某些尿液，但不能減輕下腹部疼痛。*慢性尿潴留多體現(xiàn)為排尿不暢、尿頻，常有尿不盡感，有時有尿失禁。少數病人雖無明顯慢性尿潴留梗阻癥狀，但往往已有明顯上尿路擴張、腎積水，甚至浮現(xiàn)尿毒癥癥狀，如身體虛弱、貧血、呼吸有尿臭味、食欲缺少、惡心嘔吐、貧血、血清肌酐和尿素氮升高等。膀胱膨脹，頻繁少量排尿或無意排尿【預期目的】病人能排空膀胱內尿。【護理辦法】1.心理護理及健康指引若尿潴留是因情緒緊張或焦急所致，則要安慰病人，消除緊張和焦急，采用各種辦法誘導病人放松情緒。隨時指引病人養(yǎng)成定期排尿習慣。2.誘導排尿;3.提供隱蔽排尿環(huán)境;4.調節(jié)排尿體位和姿勢;5.熱敷、按摩熱敷下腹部及用手按摩下腹部，可放松肌肉，增進排尿。牢記不可強力按壓，以防膀胱破裂。6.藥物治療積極配合原發(fā)病治療，避免藥物使用不當導致尿潴留。病人浮現(xiàn)尿潴留，必要時依照醫(yī)囑肌內注射氯化甲酰膽堿等藥物;7.其她辦法經上述解決仍不能解除尿潴留時，可采用導尿術。（十四）完全性尿失禁【定義】是指個體處在在膀胱沒有滿漲或沒故意識到膀胱滿漲狀況下持續(xù)、不可預知排尿一種狀態(tài)。【診斷根據】重要根據：*膀胱沒有滿漲狀況下持續(xù)排尿*睡眠時兩次以上夜尿*對其她治療無反映尿失禁次要根據：*對膀胱發(fā)出要排尿信息無意識*對尿失禁無意識【預期目的】個體將可以：1、故意識排尿（在白天、黑夜、24小時詳細化）。2、能確認尿失禁成因和治療根據。【護理辦法】1.心理支持尊重理解病人，予以安慰、開導和勉勵，協(xié)助樹立排尿可以恢復自行控制信心，積極配合治療與護理；2.減輕誘因如壓力性尿失禁，應當積極防止和治療咳嗽等，盡量避免打噴嚏、大笑等腹肌收縮醫(yī)學教誨網收集|整頓，腹內升壓動作；3.皮膚護理經常溫水清洗會陰部皮膚，勤換衣褲、床單、尿墊等，定期按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生；4.體外引流必要時應用接尿裝置體外引流尿液；5.重建正常排尿功能（1）攝入恰當液體（2）訓練規(guī)律排尿習慣（3）肌肉力量鍛煉6.導尿術對長期尿失禁病人，可留置導尿管。（十五）體液過多【定義】個體經受液體滯留增長和水腫狀態(tài)。（個體處在細胞間液或組織間液過多狀態(tài)）。【診斷根據】重要根據：（一定存在，一條或多條）*水腫（周邊及骶尾部）*皮膚繃緊且亮次要根據：*液體攝入量不不大于排出量*呼吸困難*體重增長【預期目的】1、陳述水腫因素及防止辦法。2、體現(xiàn)出周邊和骶尾部水腫減輕?！咀o理辦法】1、針對水腫：（1）監(jiān)測皮膚褥瘡跡象（2）輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干（3）如果也許，避免用膠帶（4）至少每2h更換體位一次2、評估靜脈淤滯跡象3、在也許狀況下（沒有心衰禁忌癥），將水腫肢體置高于心臟水平。4、評估飲食攝入量和也許引起液體潴留飲食習慣（如鹽攝入）。5、指引病人：（1）讀食品商標上鹽含量。（2）避免以便食品、罐裝食品、冷凍食品。（3）烹調不用鹽，用調料增長味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。（4）用醋代替食鹽。6、指引病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋長襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高。7、針對上肢淋巴回流受阻：（1）將上肢放于枕頭上抬高。（2）在健側量血壓。（3）不在患側注射或靜脈點滴。（4）保護患肢以免受傷。（5）教病人避免用強性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周邊倒刺，接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。。（6）提示病人如浮現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬狀況及時看病。8、保護浮腫皮膚避免損傷。（十六）體液局限性【定義】個體所經受血管、細胞間或細胞內脫水狀態(tài)。（沒有禁食個體處在血管內、細胞間質或細胞內脫水狀態(tài)）。【診斷根據】重要根據：（一定存在，一種或以上）*經口攝入液體量局限性*攝入與排出呈負平衡*體重減輕*皮膚/粘膜干燥次要根據：（也許存在）*血清鈉升高*尿量增長或減少*尿濃縮或尿頻*皮膚充盈度下降*口渴、惡心、食欲不振【預期目的】個體將可以：1、增長液體攝入量至少ml（除非有禁忌癥）。2、論述在應急或高溫狀況下攝入量增長需要。3、維持尿比重在正常范疇內。4、無脫水癥狀和體征?！咀o理辦法】1、在膳食容許范疇內予以病人喜歡飲品。2、做8h攝入籌劃（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。3、評價病人與否懂得維持恰當液體量因素和達到液體攝入量辦法。4、如有必要讓病人記錄液體攝入量和尿量。5、監(jiān)測攝入量：保證病人每24h至少經口攝入1500ml液體量。6、監(jiān)測出水量：保證病人每24h出入量不少于1000~1500ml。監(jiān)測尿比重減少跡象。7、每天在同一時間，穿同樣衣服測體重，體重減少2%~4%提示輕度脫水，體重減少5%~9%提示中度脫水。8、監(jiān)測血漿電解質水平、血尿素氮、尿和血漿滲入壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。9、告訴病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具備利尿作用，也許與體重喪失關于。10、考慮與否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起液體喪失。11、傷口引流解決：（1）認真記錄引流量和性質。（2）必要時，稱量換下敷料以預計液體喪失量。（3）覆蓋傷口，減少液體喪失。（十七）清理呼吸道無效【定義】個體處在不能清理呼吸道中分泌物和阻塞物以維持呼吸道暢通狀態(tài)?！驹\斷根據】*呼吸音異常[羅音(捻發(fā)音)、鼾音(笛音)]呼吸頻率或深度變化*呼吸增塊*有效或無效咳嗽和有痰或無痰咳嗽，紫紺、呼吸困難【預期目的】病人呼吸道保持暢通，體現(xiàn)為：1、呼吸音清，呼吸正常。2、皮膚顏色正常，3、經治療和深呼吸后能有效地咳出痰液?！咀o理辦法】1、保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。3、經常檢查并協(xié)助病人擺好舒服體位，如半臥位，應注意避免病人翻身滑向床尾。4、如果有痰鳴音，協(xié)助病人咳嗽。（1）在操作前，必要時遵醫(yī)囑給止痛藥。（2）用繃帶固定切口，傷口部位。（3）指引病人如何有效咳嗽。（4）運用恰當咳嗽技巧，如拍背，有效咳嗽。（5）在病人咳嗽全過程中進行指引。5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。6、向病人解說排痰意義，指引她有效排痰技巧：（1）盡量坐直，緩慢地深呼吸。（2）做橫膈膜式呼吸。（3）屏住呼吸2~3秒，然后慢慢地盡量由口將氣體呼出。（當吸氣時，肋骨下緣會減少，并且腹部會凹下去）。（4）做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺深部咳出來，做兩次短而有力咳嗽。（5）做完咳嗽運動后休息。7、如果咳嗽無效，必要時吸痰：（1）向病人解釋操作環(huán)節(jié)。（2）使用軟吸痰管防止損傷呼吸道粘膜。（3）嚴格無菌操作。（4）指引病人在每一次鼻導管吸痰先后進行幾次深呼吸，防止吸痰引起低氧血癥。（5）如果病人浮現(xiàn)心率緩慢、室性早搏，停止吸痰并予以吸氧。8、遵醫(yī)囑予以床旁霧化吸入和濕化吸氧，防止痰液干燥。9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀測藥物療效和藥物副作用。10、在心臟功能耐受范疇內勉勵病人多飲水。11、指引病人經常互換體位，如下床活動，至少2小時翻身一次。12、做口腔護理，Q4h或必要時。13、保持呼吸道暢通，如果分泌物不能被清除，預測病人與否需要氣管插管。14、如果病情容許，必要時進行體位引流，注意體位引流時間應在飯前或進食后至少間隔1h，以防止誤吸。（十八）低效性呼吸型態(tài)【定義】個體吸氣和/或呼氣型態(tài)不能使肺充分地擴張或排空。（個體處在因呼吸型態(tài)發(fā)生變化而引起實際或潛在喪失充分換氣狀態(tài)）?！驹\斷根據】重要根據：（一定存在，一種或各種）*呼吸速率和型態(tài)發(fā)生變化*脈搏（速率、節(jié)律、質量）發(fā)生變化次要根據：*端坐呼吸*呼吸急促、呼吸過塊、過度換氣*呼吸不均勻*不敢有呼吸動作【預期目的】個體將可以：1、體現(xiàn)出有效呼吸速率，并感到肺部氣體互換有了改進。2、如果懂得，說出致病因素并說出恰當應對方式?！咀o理辦法】1、使病人相信，正在采用辦法以保證生命安全。2、使病人與你保持目光接觸，以分散病人焦急狀況?？梢哉f“當前看著我，象這樣緩慢呼吸”。3、考慮使用紙袋，進行再呼吸呼出氣體。4、留在病人身邊，訓練更緩慢、更有效呼吸。5、解釋一種人雖然在因素尚不明確時候，也可以通過故意識地控制呼吸來學會克服過度換氣。6、討論也許身體上和情緒上因素，以及有效應對辦法（見焦急）。（十九）有廢用綜合征危險【定義】由于醫(yī)生囑咐規(guī)定或因無法避免肌肉骨骼不能活動，個體處在或有也許處在軀體系統(tǒng)退化或功能發(fā)生變化狀態(tài)?！驹\斷根據】浮現(xiàn)一組現(xiàn)存/潛在護理診斷與不活動關于：*有皮膚完整性受損危險*有便秘危險*有呼吸功能異常危險*有周邊組織灌注量變化危險*有活動無耐力危險*有軀體移動障礙危險*有受傷危險*有感知變化危險*無能為力感*自我形象紊亂【預期目的】個體將體現(xiàn)出持續(xù)不斷：1、皮膚/組織完整無損。2、最良好肺功能。3、最良好末梢血液循環(huán)。4、所有活動范疇。5、腸、膀胱和腎功能正常。6、在也許時候進行社會接觸及活動。個體將可以：1、解釋治療基本原理。2、如果也許話，對護理照顧者做出決定。3、說出對身體不能活動狀態(tài)感受?！咀o理辦法】1、協(xié)助互換身體姿勢，經常從一側翻向另一側（如果也許話，每小時互換一次）。2、勉勵每小時做5次深呼吸和控制咳嗽練習。3、每小時對肺區(qū)進行一次聽診。4、維持常規(guī)排便型態(tài)。（詳細護理辦法參閱便秘）5、防止壓力性潰瘍（褥瘡）：（1）使用翻身時間表，普通能緩和容易壓傷部位。（2）協(xié)助病人翻身，或指引病人每30分鐘至2小時翻一次身或變化一下身體重心。（3）盡量保持病床平坦以減輕下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。（4）使用泡沫或枕頭提供支持作用。（5）扶病人起床或從椅子上扶起時，要使用足夠人手。6、每次變化體位時，要觀測皮膚與否有紅斑或發(fā)白，要對局部進行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹狀況。7、不要按摩發(fā)紅部。8、其她辦法參閱皮膚完整性受損。9、使四肢高于心臟水平（如果有嚴重心臟病或呼吸系統(tǒng)疾病，可以禁止這樣做）。10、進行關節(jié)活動鍛煉（次數依個體狀況而定）。11、保持正常體位，防止并發(fā)癥。12、每天攝入ml液體或更多（除禁忌外），詳細辦法參閱液體量局限性。13、如果也許話，提供承重支持（如：用斜床或桌）。（二十）有皮膚完整性受損危險【定義】個體皮膚處在也許受損危險狀態(tài)?！驹\斷根據】外部(環(huán)境)：*溫度過高或過低*化學物質*機械因素(壓力/約束力)*放射因素*軀體不能活動*排泄物或分泌物*潮濕內部(軀體)：*服藥*營養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦)*代謝率變化*循環(huán)變化*色素沉著變化*皮膚充盈度變化*免疫因素*心理因素【預期目的】1、病人能論述褥瘡因素及防止辦法。2、表達樂意參加對壓力性潰瘍防止。3、病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡?！咀o理辦法】1、評估一次病人皮膚狀況。2、維持足夠體液攝入以保持體內充分水分。3、制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。4、受壓發(fā)紅部位在翻身后1小時仍未消失時，必要增長翻身次數。5、病情容許，勉勵下床活動。6、避免局部長期受壓。7、翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。8、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。9、指引病人每30分鐘至2小時變化一下身體重心。10、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。11、增進局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。12、放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。13、每次更換體位時應觀測容易發(fā)生褥瘡部位。14、使用壓力緩和工具：質量好泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。15、保持功能體位。16、每次坐椅時間不超過2小時。17、勉勵攝入充分營養(yǎng)物質和水分。（二十一）語言溝通障礙【定義】個體在與人交往中所需經歷使用或理解語言能力低于或缺如狀態(tài)。【診斷根據】重要根據：*不會說通用語言*說話發(fā)音有困難*不說話或不能說話次要根據：*發(fā)音含糊不清、口吃*構成詞匯或句子有困難*難以用語言表達思想*呼吸困難或定向力差【預期目的】1、病人能有效地和工作人員溝通。2、病人能以變化后溝通方式表達自己需要。3、病人能用非語言交流方式表達自己需要。4、表達出自我表達能力已經得到改進。4、說出對溝通失望感已經減輕。【護理辦法】1、和病人建立非語言溝通信息。（1）運用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。（2）使用帶圖或文字小卡片表達慣用短語。（3）勉勵病人運用姿勢和手勢指出想要東西。2、把信號燈放在病人手邊。3、勉勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時予以表揚。4、當病人有興趣試溝通要耐心聽。5、每日用進行非語言溝通訓練。6、與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復核心詞。7、訓練語言表達能力，從簡樸字開始，循序漸進。8、提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。9、勉勵熟悉病人狀況家屬陪伴，可以與醫(yī)護人員有效溝通。10、用語言表達病人對不能溝通失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。11、把某些溝通技巧教給其密友，以改進交流和溝通。12、運用能增進聽力和理解因素，如面對面，減少背景噪音，運用接觸或手勢協(xié)助交流。13、運用某些技巧來增長理解：（1）使用不復雜一步性規(guī)定和指引。（2）使用語言和行為相配。（3）以成功方式結束談話。（4）指引做同樣事情時，使用同樣詞匯。二十二）個人應對無效（能力失調）【定義】在一種人面臨生活需求和各種角色責任時，其適應行為和解決問題能力受損。[個體處在感到或也許感到由于（身體、精神、行為或結識）能力局限性而不能充分解決內在或外來壓力狀態(tài)。]【診斷根據】重要根據：（一定存在，一種或各種）*用語言表達出不能應對或謀求協(xié)助*不本地使用防御機制*不能滿足角色期待作用次要根據：*長期擔憂、焦急*自述對生活壓力感到應對困難*社會活動變化*對自己或她人有破壞行為*多發(fā)生意外事故*經常生病*常規(guī)溝通型態(tài)發(fā)生變化【預期目的】1、個體用語言表達出與情緒狀態(tài)關于感受。2、擬定個人應對形式及其行為產生成果。3、擬定個人長處并能通過護理關系接受協(xié)助。4、病人能確承認運用資源/支持系統(tǒng)。5、病人能描述可以選取應對方略。6、病人能描述新應對行為帶來積極效果。【護理辦法】1、評估當前應對狀態(tài)（1）擬定情感和癥狀發(fā)生及其與事件和生活變化之間聯(lián)系。（2）擬定病人面臨自我傷害危險并進行恰當干預。2、依照病人接受能力，向病人解釋疾病過程及治療信息。3、容許病人選取并參加決定自己護理和治療方案。4、協(xié)助病人接受現(xiàn)實健康狀況：虛弱、身體形象變化。5、指引病人使用放松技術，如緩慢深呼吸，全身肌肉松弛、練氣功、聽音樂。6、協(xié)助病人用建設性態(tài)度解決問題：（1）問題是什么*（2）誰或什么應當對問題負責。7、協(xié)助病人擬定不可以直接解決問題，并協(xié)助進行減壓自控訓練。8、找出增進個人成就感和自尊辦法。9、提供機會來學習和使用控制緊張情緒技巧。10、勉勵病人與她人交談，如有也許安排家屬探視。11、與病人共同制定切實可行目的。12、減少周邊環(huán)境中病人以為對自己有威脅刺激。（二十三）軀體移動障礙【定義】個人處在獨立移動軀體能力受限狀態(tài)。（個體處在或有也許處在軀體活動受限狀態(tài)，但并非不能活動）?！驹\斷根據】重要根據：*在特定環(huán)境中，有目活動能力受到損害*活動范疇受限次要根據：*活動被約束*不樂意活動【預期目的】1、病人在協(xié)助下可以進行活動。2、病人無不活動合并癥，體現(xiàn)為皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。3、病人臥床期間生活需要得到滿足。4、病人體現(xiàn)出使用適當器具來增長活動性。5、病人將能使用安全辦法將潛在受傷危險減少到最小。6、病人能闡明活動辦法。7、病人報告活動有增長。8、病人做到____________（最佳自理水平限度）?！咀o理辦法】1、指引病人對沒受影響肢體實行積極全關節(jié)活動鍛煉，每天至少四次。（1）對患肢實行被動全關節(jié)活動鍛煉。（2）從積極全關節(jié)活動鍛煉到功能性活動規(guī)定逐漸進行。2、解說活動重要性。3、勉勵病人使用健側手臂從事自我照顧活動，并協(xié)助患側被動活動。4、臥床期間協(xié)助病人生活護理。5、提供循序漸進活動：（1）協(xié)助病人慢慢呈坐位。（2）讓病人站起之前在床側面自由擺動雙腿幾分鐘。（3）最初下床限制15分鐘，每天三次。（4）病人可耐受，下床時間增長至30分鐘。（5）在沒有協(xié)助狀況下逐漸行走。（6）攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次。6、勉勵恰當使用輔助器材運轉。7、對病人每一點進步給于勉勵。8、30min或2h翻身一次,保持皮膚完整。9、在臥床期間不能發(fā)生感染。10、勉勵深呼吸、咳嗽、必要時吸痰。11、采用防止便秘辦法，記錄腸鳴音。12、勉勵病人表達自己感受。（二十四）行走障礙【定義】個人處在獨立行走能力受限狀態(tài)。診斷根據】*爬階梯能力受損*需要長時間行走能力受損*上斜坡行走能力受損*在不平坦路面上行走能力受損*通過路邊彎某些行走能力受損【預期目的】個人將可以：1、體現(xiàn)安全行走。2、增長行走距離（特定）。【護理辦法】1、解釋安全行走是完整活動，它涉及到肌肉、骨骼、神經、心血管系統(tǒng)以及諸如心理活動和定向力這樣認知因素。2、如果個體身體狀況不好，則需要一種循序漸進鍛煉籌劃；與理療師商量制定一種評估方案和籌劃。3、擬定恰當且安全、適當下床走動輔助用品（如，手杖、扶行器、拐杖）：（1）穿合腳、結實鞋子（2）能在斜坡、不平坦路面上行走，以及上下階梯（3）結識到也許導致危險狀況（例如：濕地板、亂扔地毯）4、如果必要話，提供循序漸進活動：（1）協(xié)助病人慢慢坐起。（2）容許病人在站起之前，在床側面晃搖雙腿幾分鐘。（3）最初幾次下床限時15分鐘，一天三次。（4）無論有無輔助設施，都要讓病人起來走動。（5）如果不能行走，協(xié)助病人下床坐輪椅或椅子。（6）勉勵經常短程行走，（至少每日三次），如果行動不穩(wěn)，要給與協(xié)助。（7）每天循序漸進增長行走長度。5、評估對于移動反映。（二十五）借助輪椅活動障礙【定義】個體處在或有也許處在難以獨立地、安全地移動輪椅狀態(tài)?！驹\斷根據】*在平坦或不平坦地面上，手動或電動操縱輪椅能力受損*在斜坡上手動或電動操縱輪椅能力受損*在路上操縱輪椅能力受損【預期目的】個體將可以：1、演示安全使用輪椅。2、演示安全轉移到輪椅?！咀o理辦法】1、擬定與對的使用輪椅關于因素：（1）知識。（2）力量。（3）心理活動。2、與理療專家討論與否需要加強鍛煉。3、教給病人自身移動技巧：（1）承重技巧。（2）非承重技巧。4、讓病人演示技巧，評價效果以及安全性。（二十六）床上活動障礙【定義】個體處在或有也許處在在床上活動受限狀態(tài)?！驹\斷根據】*從一側轉向另一側能力受損*從仰臥到坐起或從坐起到仰臥活動能力受限*下床或在床上自我復位活動能力受損*從仰臥到長時間坐立或長期坐立到仰臥活動能力受損【預期目的】參閱軀體移動障礙（二十七）活動無耐力【定義】個體處在在生理能力減少，不能耐受尋常所但愿或必要活動狀態(tài)。【診斷根據】重要根據：（一定存在，一種或各種）*活動中：虛弱、頭暈、呼吸困難*活動三分鐘時：頭暈、呼吸困難；精疲力竭；呼吸>24次/分；脈搏>95次/分次要根據：（也許存在）*面色蒼白或發(fā)紺*意識模糊*眩暈【預期目的】1、擬定減少活動耐力因素。2、病人能描述活動節(jié)約體力辦法。3、逐漸增長活動（擬定也許最大活動限度）?！咀o理辦法】1、評估個體對活動反映：（1）測量靜息時脈搏、血壓和呼吸。（2）如生命體征異常，需增長活動時，應與醫(yī)生協(xié)商。（3）活動后立即檢查生命體征。（4）休息3分鐘，然后測量生命體征。（5）若有生命體征異常及不適癥狀，應中斷活動/減少活動限度、頻率及時間。2、逐漸增長活動：（1）制定活動安排和目的。（2）對于長期臥床病人，在床上進行積極或被動肢體活動，一日三次，以保證肌肉張力和關節(jié)活動范疇。（3）合理安排休息活動時間。（4）從床上活動逐漸過渡到做/站/在房間內行走，依照病人耐力決定。（5）活動時穿舒服鞋以給足部以支持。（6）準備好尋?；顒迎h(huán)境/設備，協(xié)助增長活動量，勉勵其進展狀況。3、結識活動時保存能量辦法：（1）活動中間要休息，一天休息多次，飯后休息一小時。（2）將用品放在易拿到地方。（3）協(xié)助生活或活動。（4）浮現(xiàn)疲倦/心肌缺血癥狀及時停止活動（脈搏加快、呼吸困難、胸痛）。4、有慢性肺功能不全人，勉勵病人在活動增長、情緒及身體有壓力時，使用控制呼吸技巧（涉及噘嘴呼吸法和腹式呼吸法），勉勵每日增長活動以防“肺功能下降”以及使用適應性呼吸技巧以減少呼吸所需力氣。（二十八）疲乏【定義】是自己意識到一種狀態(tài)，在此狀態(tài)下感到過度、持續(xù)疲勞，以及體力及腦力活動能力下降，并且休息后不能緩和?！驹\斷根據】重要根據：*主訴有不斷疲勞感*無能力維持常規(guī)活動次要根據：*感覺到需要更多能量才干完畢常規(guī)任務*軀體不適感增長*情緒不穩(wěn)定或處在易激惹狀態(tài)*注意力不集中*做事減少*嗜睡或不安*對外界事物不感興趣/注意力內傾*性欲減低*發(fā)生意外也許性增長【預期目的】1、解釋疲乏因素。2、采用減輕疲乏辦法。3、能維持尋常生活和社交活動。【護理辦法】1、協(xié)助個體表達疲乏因素及影響生活感受。2、一起分析24h疲乏水平：（1）能量高峰時間。（2）完全疲乏無力時間。（3）增長疲乏水平活動。3、在能量高峰期做更多事。4、協(xié)助個體辨認先后順序，排出不必要活動。5、協(xié)助個體鑒別那些事情可以授權，別人協(xié)助。6、輔導個體保存能量技術：（1）把需要東西放在易拿到地方。（2）活動期間提供休息時間，休息時避免不必要打擾。（3）有條件時可保健按摩，達到放松目。（4）協(xié)助活動。（5）在活動時浮現(xiàn)不適癥狀，停止活動進行休息，并以此作為限制最大活動量辦法。（6）少量多餐。7、配備輔助工具，協(xié)助活動。8、減少干擾因素（噪音、秩序），提供愛慕娛樂方式。（二十九）睡眠型態(tài)紊亂【定義】是指個體處在或有危險處在其休息方式量和質變化，且導致不舒服和影響正常生活一種狀態(tài)?！驹\斷根據】重要根據：*入睡和保持睡眠狀態(tài)困難次要根據：*白天或醒著時疲勞，煩躁*白天打盹，情緒異?！绢A期目的】個體將可以：1、論述妨礙睡眠因素。2、確認協(xié)助睡眠技巧。3、自述獲得休息和活動最佳平衡?！咀o理辦法】1、安排有助于睡眠/休息環(huán)境，如：（1）保持周邊環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2）關閉門窗，拉上窗簾。（3）病室內溫度、濕度適當，被子厚度適當。（4）關上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、建立與此前相類似比較規(guī)律活動和休息時間表：（1）在病情容許狀況下，恰當增長白天身體活動量。（2）盡量減少白天睡眠次數和時間。3、減少對病人睡眠干擾：（1）在病人休息時間減少不必要護理活動。（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、和病人制定白天活動時間表。5、提供增進睡眠辦法，如：（1）減少睡前活動量。（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩和疼痛，予以舒服體位。（5）聽輕音樂，予以娛樂性讀物。（6）指引病人使用放松技術，如：緩慢深呼吸、全身肌肉放松等。（7）起居有規(guī)律。6、考慮病人晚間必要活動，如：把便器放在病人床頭。7、遵醫(yī)囑給安定并評價效果。8、對焦急病人：（1）增長病人與工作人員互相信任。（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面狀況，使其放心。（3）避免與也處在焦急狀況病人接觸。（4）擬定病人與否需要鎮(zhèn)定催眠藥。（三十）睡眠剝奪【定義】是指個體處在長期缺少持續(xù)、自然、周期性睡眠狀態(tài)?！驹\斷根據】參閱睡眠型態(tài)紊亂【預期目的】參閱睡眠型態(tài)紊亂【護理辦法】參閱睡眠型態(tài)紊亂（三十一）健康維持能力變化【定義】由于不健康生活方式或缺少解決某一問題知識，使個體或群體處在不能維持健康狀態(tài)?！驹\斷根據】重要根據：*陳述或體現(xiàn)出不健康生活方式次要根據：陳述或體現(xiàn)出：*皮膚和指甲異常體現(xiàn)*呼吸系統(tǒng)：經常感染、慢性咳嗽、勞累時呼吸困難*口腔：舌、粘膜、牙齒異常及藥物關于損害*胃腸系統(tǒng)及營養(yǎng)：肥胖、食欲不振、惡液質、慢性貧血、慢性胃腸功能紊亂、慢性消化不良*骨骼?。航洺＜∪鈸p傷、背和頸部疼痛、伸張性和肌力下降*泌尿系統(tǒng)：經常性器官損害和感染，經慣用不利于健康非處方藥*體質方面：慢性疲乏、不舒服、情感淡漠*感覺神經：面部非驚厥性抽搐、頭痛*心理情緒：情感脆弱、行為異?！绢A期目的】個體將可以：1、描述維持健康行為方式。2、描述和體現(xiàn)出管理問題健康行為。3、描述需要報告癥狀和體征。【護理辦法】1、提供對的健康保健行為知識：（1）安全、防止事故。（2）健康飲食。（3）體重控制。（4）避免藥物濫用。（5）避免性傳染病。（6）牙/口腔衛(wèi)生。（7）籌劃免疫。（8）規(guī)律鍛煉習慣。（9）壓力管理。（10）生活方式征詢。（11）定期全面體檢及篩查與解決。2、決定管理問題所需知識：（1）因素（2）治療（3）藥物（4）飲食（5）活動（6）危險因素（7）并發(fā)癥癥狀和體征（8）禁忌癥（9）跟蹤護理3、評估與否在需要時家里有可用資源：（1）照顧者（2）經費（3）儀器4、依照所需，共同制定改進行為、增進健康籌劃。5、理解與否需要推薦其她社區(qū)服務。（三十二）術后恢復延遲【定義】個人處在或有危險處在手術后至開始能進行自理活動之間時間延長一種狀態(tài)?！驹\斷根據】*活動恢復推遲*需要更多時間恢復看法*需要協(xié)助來完畢自理活動*有證據顯示傷口恢復有障礙*無食欲（隨著或不隨著惡心）*移動困難*自述疼痛或不舒服【護理辦法】參照有關護理診斷辦法。（三十三）自理能力缺陷綜合癥【定義】個體處在運動功能或認知功能受損，引起進行五種自理活動能力減少狀態(tài)，如：病人處在一種自己沒有能力進食或完畢活動狀態(tài)，自己進行或完畢沐浴、衛(wèi)生活動能力受損，不能自己穿上或脫下必要衣服；不能自己戴上或摘下衣服上附件；不能系緊衣服；不能維持令人滿意外表；自己完畢入廁活動能力受損。【診斷根據】1、自我進食缺陷：（1）無能力切食物或打開包裝。（2）無能力把食物送到口中。2、沐浴自理缺陷（洗全身、梳頭、刷牙、護理皮膚和指甲及使用化妝品）：（1）無能力或不肯洗全身或身體某些。（2）無能力取到水。（3）無能力調節(jié)水溫和水流。（4）不能意識到對衛(wèi)生辦法需要。3、穿衣自理缺陷：（1）穿脫衣能力受損。（2）不能扣系衣服。（3）不能滿意地修飾自己。（4）不能拿取或更換衣服。4、入廁自理缺陷：（1）不能或不肯去廁所或使用便具。（2）不能或不肯進行恰當搞衛(wèi)生活動。（3）不能移動到廁所座便椅上。（4）解便時不能脫穿衣褲。（5）不能沖洗廁所或倒空便器。5、使用便器自理缺陷：（1）打電話困難。（2）使用交通工具困難。（3）洗燙衣服困難。（4）備餐困難。（5）購物困難。（6）管理錢財困難。（7）吃藥困難。【預期目的】1.病人在______h能安全地進行自理活動。2.病人做到_____________________(最佳自理限度)。3.病人臥床期間生活需要得到滿足。4.病人恢復到本來尋常生活自理水平。5.擬定自理活動中嗜好。(如：時間、物品、地點)。6.經協(xié)助后，體現(xiàn)出良好衛(wèi)生。7._________時間可以體現(xiàn)積極地參加進食、穿衣、入廁、沐浴和使用器具等活動。8.描述引起自理缺陷因素。9.體現(xiàn)出自我進食能力已經得到提高。10.按預期良好水平進行沐浴。11.說出對身體清潔感到舒服和滿意?！咀o理辦法】1、協(xié)助病人接受必要輔助。2、與病人一起制定一種短期目的，增進學習積極性和減少失敗。3、勉勵病人獨立完畢自理，必要時予以輔助。4、對病人進行活動嘗試給以積極勉勵，記錄成功活動項目。5、臥床期間協(xié)助病人洗嗽、進食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護理。6、將病人食物放在易拿地方。7、信號燈放在病人手邊，隨時給以協(xié)助。8、在病人活動耐力范疇內，勉勵病人從事某些生活自理活動和運動。9、提供病人選取機會，并讓她籌劃自己護理，以減輕無用感。10、對進食自理缺陷：（1）向個體或家人理解清晰喜歡或不喜歡什么樣食物。（2）創(chuàng)造令病人清潔、高興進餐環(huán)境。（3）為病人分散疼痛。（三十四）進食自理缺陷【定義】個人處在進行或完畢自我進食活動能力浮現(xiàn)障礙狀態(tài)?！驹\斷根據】*沒有能力切食物或打開包裝*沒有能力把食物送到口中【預期目的】1、體現(xiàn)出自我進食能力已經得到提高。2、告訴她人她/她不可以自我進食。3、體現(xiàn)出在需要時候有能力使用適當器具。4、描述解決辦法原理和程序。5、描述引起進食缺陷因素?！咀o理辦法】1、向病人及家屬理解清晰喜歡或不喜歡什么樣食物。2、擬定病人與否需要戴假牙或眼鏡。3、提供病人適合就餐體位，盡量坐在椅子上或半臥位。4、飯前、飯后盡量提供良好口腔衛(wèi)生。5、為病人進行止痛，由于疼痛會影響胃口和自我進食能力。6、保證食物軟、硬度或粘稠度適合病人咀嚼和吞咽能力。7、保持食物溫度恰當，不要過熱或過冷。8、給病人提供利于自行進餐環(huán)境和恰當用品，如：吸管、勺子。9、對于有感知缺陷病人：1）選取不同盤子，協(xié)助病人進行區(qū)別。2）勉勵病人吃"用手指能拿住食物"，以增進病人獨立性。3）注意合理放置食物在盤子里位置。10、對認知有缺陷病人：1）提供隔離安靜環(huán)境，直到病人可以料理進食，不容易分散注意力為止。2）讓病人理解進餐設備位置和使用目。（三十五）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷【定義】個體處在自我進行或完畢沐浴或衛(wèi)生活動能力受損狀態(tài)?！驹\斷根據】*不能或不肯清潔全身或某些軀體*不能得到水源*不能調節(jié)水溫和水流量*沒有感到需要衛(wèi)生辦法能力【預期目的】1、自己洗澡并達到盼望高水平，或盡量受些限制，但完畢洗澡活動是滿意。2、論述對身體清潔感到舒服和滿意。3、顯示有能力使用輔助器械。4、描述引起沐浴/衛(wèi)生缺陷因素。5、說出解決辦法原理和環(huán)節(jié)?！咀o理辦法】1、沐浴時盡量提供隱蔽條件。2、保持浴室溫度溫暖，保證水溫令人滿意。3、保證浴室安全（防滑墊，抓扶把手）。4、把用品放在病人取用以便位置。5、指引病人沐浴時間盡量安排在休息好或不忙時。6、對有認知缺陷病人：（1）提供不變沐浴時間作為固定籌劃一某些，以協(xié)助減輕意識混亂。（2）指引用語要簡潔，避免分散注意力，使病人理解清晰沐浴設備用途。（3）勉勵病人對這次活動注重，但一定要注意觀測病人與否浮現(xiàn)疲勞，因疲勞會加重意識混亂。7、需要時協(xié)助病人修剪指、趾甲。8、對有視覺缺陷病人：（1）把沐浴設備、呼喊鈴放置在易拿到地方。（2）在你進入或離開沐浴區(qū)時候，要口頭告知一下。（3）觀測病人自己進行口腔護理、梳頭、和面部衛(wèi)生能力，必要時協(xié)助刷牙、洗臉和剃須。9、對于有患肢和失去肢體人：（1）上午起床后或晚上睡覺邁進行沐浴，以避免不必要穿脫衣服。（2）勉勵病人在沐浴過程中用鏡子觀測，癱瘓部位皮膚，檢查皮膚完整性與否完好。（3）為再次學會使用肢端或適應殘廢而提供必要監(jiān)護和協(xié)助即可。10、記錄獨立進行沐浴/衛(wèi)生能力提高。（三十六）入廁自理缺陷【定義】個體處在進入或完畢入廁活動能力浮現(xiàn)障礙狀態(tài)?！驹\斷根據】*沒有能力或不肯去廁所或使用便器*沒有能力坐上便桶或從便桶上站起*入廁時不能脫穿衣服*不能執(zhí)行必要入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶【預期目的】1、顯示自己上廁所能力增長或自己能應對上廁所困難。2、告訴她人她/她不可以自我入廁。3、表既有能力使用輔助器械上廁所。4、描述引起入廁自理缺陷因素。5、說出解決辦法原理和環(huán)節(jié)。【護理辦法】1、評價/記錄此前和當前入廁型態(tài)，制定大概入廁時間表。2、勉勵病人配戴眼鏡或助聽器。3、病人入廁時提供隱蔽性。4、理解病人用什么樣方式表達入廁需要。5、入廁期間密切監(jiān)測病人有無步態(tài)不穩(wěn)、跌倒或暈倒。6、給病人足夠入廁時間，以避免浮現(xiàn)疲勞。7、對有視覺缺陷病人：（1）把呼喊器放在病人伸手可及處，并告訴病人有便意時盡早叫人。（2）如果有必要話，使用床上用便盆和尿壺，一定要把它及手紙放在病人伸手可及處。（3）在你進入或離開入廁區(qū)時，一定要口頭告知一聲。（4）觀測病人與否有能力拿到便器，或在沒有協(xié)助狀況下，自己能否到廁所去。（5）去廁所通道要保持安全和暢通。8、對于有患肢或失去肢體人：（1）勉勵病人在入廁過程中察看患部和患肢。（2）勉勵使用專業(yè)治療師和物理治療師教給移動技巧。（3）提供必要、恰當器具、最大限度地增長病人獨立性。（4）去廁所通道要保持安全和暢通。9、對有認知缺陷病人：（1）每2h，飯前和睡前要提示病人上廁所。（2）對呼喊器要及時答應，以避免失望感和憋不住排便。（3）用語言指點病人應當做什么，并對成功予以必定強化。（4）勉勵穿著正常衣服（諸多意識混亂人穿著尋常衣服時都可以節(jié)制排便）。10、理解病人家庭入廁需求，必要時建議改造設施。（三十七）自我形象紊亂【定義】是指個體處在對自己身體知覺方式混亂狀態(tài)?！驹\斷根據】重要根據：（一定存在）*對觀測或察覺身體構造或功能變化有言語和非語言否定反映，如：羞辱感、窘迫感、內疚或厭惡次要根據：（也許存在）*對損傷身體某些不看也不摸*故意遮蓋或過于暴露*對身體有某些否定反映，如無助感、無力感、無望感等*社交參加變化*對身體某某些持排斥態(tài)度*有自傷行為，如自殘、有自殺企圖、過食或絕食等【預期目的】1、實行新應對辦法。2、用語言或行為呈現(xiàn)對外表接受（穿著、打扮、姿勢、飲食、自我體現(xiàn)）。3、體現(xiàn)出有重獲自我照顧和角色責任愿望和能力。4、建立新或恢復舊支持系統(tǒng)?！咀o理辦法】1、勉勵病人表達對當前感受，特別是與她感覺，思考和看待自我方式關于感受。2、勉勵病人詢問與健康、治療、治療進程、預后關于問題。3、承認病人對已存在或感覺到身體構造/功能變化心理反映是正常。4、保護病人隱私和自尊。5、勉勵病人進行修飾習慣。6、協(xié)助病人適應正常生活，社交活動，人際關系，職業(yè)行動變化。如：經常表揚和勉勵病人以增進病人適應。7、協(xié)助支持系統(tǒng)結識她們在病人心目中價值和重要性。8、提供跟有相似經歷人在一起機會。9、對于喪失身體部位或身體機能病人：（1）預計她本人對這種喪失也許會做出反映，如否認、震驚、憤怒和抑郁等。（2）注意她人對這種喪失反映效果，勉勵與親人互相交流各自感覺。（3）讓病人傾訴她們感覺和悲哀。（4）用角色扮演協(xié)助她們溝通。10、協(xié)助決定采用外科整形手術來變化形象：（1）盡量快地用義肢/義體替代喪失部位。（2）勉勵局部觀測。（3）勉勵局部觸摸。11、對于由化療引起異常病人：（1）討論脫發(fā)、停經、短期或永久不孕，雌性激素減少，陰道干燥，粘膜炎也許。（2）解釋那些部位毛發(fā)也許脫落（頭、眼睫毛、眉毛、以及腋下，陰部和腿部毛）。（3）解釋這些毛發(fā)在治療后會再生，但也許在質地上和顏色上有所變化。（4）建議病人買假發(fā)并在頭發(fā)脫落之前戴上它，向美容師請教如何使假發(fā)看起來多樣訣竅。（5）通過如下辦法輔導她們盡量減少頭發(fā)脫落：*避免過多用洗發(fā)露，每周使用護發(fā)素兩次。*輕柔地把頭發(fā)拍擦干。*避免使用電吹風和卷發(fā)器。*避免使用發(fā)帶，發(fā)夾撕扯頭發(fā)。*不要染發(fā)，避免使用任何噴灑在頭發(fā)上發(fā)水，染發(fā)劑。12、容許與她人有機會交談感受和恐驚。13、協(xié)助親人確認病人積極方面和分享這些積極方面方式。（三十八）絕望【定義】是一種持續(xù)、主觀情緒狀態(tài)，在這種狀況下個體對于所盼望事情或需要解決問題，覺得沒有任何選取機會或辦法，并且無法用自己能力實現(xiàn)個人目的?！驹\斷根據】重要根據：*表達出深重、不可對抗、持續(xù)對情境淡漠反映，這些情境難以用語言描述并要依賴別人*生理方面：對刺激反映慢，缺少能量，睡眠增長*情緒方面：生活中缺少目和意義，無助感，"空虛"、無能力*認知方面：（1）解決問題及決策能力減低（2）思維靈活性下降（3）缺少想象和愿望（4）無能力籌劃、組織和決策（5）個人顯示出：被動、淡漠、參加照顧不夠，對自己決定和生活不承擔責任次要根據：*生理方面：食欲不振，體重減退*情感方面?zhèn)€體感到："喉頭有塊狀物""已走到邊沿"、緊張，對自己和她人沒有信心，脆弱*個人顯示出：目光接觸減少，回避發(fā)言人，用聳肩來對發(fā)言人反映，動機減少、嘆氣、退縮、放棄、抑郁*認知方面：對所接受信息整合能力下降；喪失對過去、當前和將來時間感知；回憶過去能力下降，思維混亂，無能力有效溝通，不合理判斷【預期目的】個體將可以：1、坦率和建議性地和她人述說遭遇。2、以積極態(tài)度回憶和評價生活。3、考慮自己價值和意義。4、表達當前樂觀感受。5、表達對自己和她人信心。6、體現(xiàn)出能量水平增長，體現(xiàn)于活動中（如，自我照顧，鍛煉、興趣）。7、表達出對將來積極盼望。8、體現(xiàn)出在活動中有積極性，自我控制和獨立性?！咀o理辦法】1、對病人表達同情和理解，采用態(tài)度溫和，尊重病人方式，為病人提供護理。2、為病人解決飲食、睡眠、活動上詳細困難。3、勉勵病人用語言表達"但愿"在其生活中重要性和如何重要。4、評估和調動個人內在力量（自主性、獨立性、推理、認知能力、精神性）。5、創(chuàng)造一種勉勵表達精神需求環(huán)境。6、給家屬病人提供溝通機會，勉勵家屬表達對病人關懷和愛護。7、勉勵病人回憶過去事情，強調她過去成就，證明她能力和價值。8、勉勵病人結識自己能力和潛力。9、對小朋友護理辦法：（1）予以誠實解釋。（2）討論孩子感興趣話題。（3）投入活動。（4）如適當討論關于幸存者話題。（三十九）知識缺少【定義】個體處在對關于疾病或治療籌劃認知或技能局限性狀態(tài)?！驹\斷根據】重要根據：1、用語言表達知識或技能缺少或規(guī)定信息。2、表達了對自己健康狀態(tài)不對的結識。3、不能對的地履行盼望或已擬定健康行為。次要根據：1、不能將治療籌劃融入尋?；顒印?、顯示和表達出由于錯誤信息或缺少信息導致心理變化（如焦急、抑郁等）?！绢A期目的】通過選取性護理辦法，護士將做到：1、評估個人和家庭問題以及任何也許影響學習因素，并依照不同需要予以個別指引。2、使病人變化行為，以便防止疾病、增進健康，或使其適應疾病生活。3、變化個人、家庭態(tài)度和心理反映。4、通過評價護理對象所浮現(xiàn)行為變化，來評價指引效果。【護理辦法】1、通過交談確認病人對疾病和將來生活方式顧慮，評估學習需要以及影響學習因素，予以解釋或指引。2、學習時保持病人體位舒服。3、提供一種安靜沒有干擾學習環(huán)境，如：床邊、示教室。4、學習開始時，讓病人及家屬明確學習目。5、讓病人和家屬共同參加籌劃和目的制定過程。6、容許學習者選取其以為最重要和最想學內容。7、容許和勉勵學習者可自學關于知識。8、協(xié)助學習者把所學到知識運用到尋常生活中。9、給以清晰，充分解釋和闡明。10、使用各種辦法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。11、講述內容要進一步淺出，從熟悉、詳細知識到不太熟悉或抽象概念過渡。12、一次講授一種概念或一種觀點，避免內容太多，以減少病人疲勞。13、學習新技巧、新內容后，給病人練習或復述信息機會，并對掌握狀況進行反饋。14、記錄學習進步狀況，對學習效果予以必定和勉勵。15、學習時盡量涉及技術，以便病人后來可以得到持續(xù)性支持。16、在病人理解基本上專家，必要時重復關于重要信息，直至理解和掌握。17、用非指責方式指引病人，增進其學習。18、勉勵病人提出問題，耐心予以解答。19、勉勵病人有規(guī)律地進行鍛煉。（四十）疼痛【定義】個體經受或論述有嚴重不適或不舒服感覺。【診斷根據】重要根據：病人自述疼痛。次要根據：*咬緊牙關或握緊拳頭*繼續(xù)進行此前活動能力發(fā)生了變化*焦急*煩躁*搓擦疼痛部位*呻吟*異常姿勢（膝蓋頂至腹部）*身體不樂意活動或不能動*注意力不集中*睡眠形態(tài)變化*緊張再次受傷*在被碰觸時退縮*睜大或緊閉雙眼*惡心及嘔吐【預期目的】個體將可以：1、對她人說出并被證明疼痛存在。2、在采用令人滿意止痛辦法后，說出疼痛減輕體現(xiàn)（特定）?！咀o理辦法】1、增長知識：（1）向病人解釋疼痛因素。（2）告訴病人疼痛會持續(xù)時間。（3）向病人詳細解釋診斷檢查過程，告訴病人將有哪些不舒服感覺及持續(xù)大概時間。2、為減輕膽怯成癮提供對的信息。3、表達你接受病人對疼痛反映。（1）承認疼痛存在。（2）注意傾聽。（3）闡明你正在檢查疼痛狀況，是由于對疼痛有更好理解（而不是擬定疼痛與否真正存在）。4、評估其家庭對于疼痛和治療與否具備誤解。5、討論個體感到疼痛加重或減輕因素。（如：疲勞使疼痛加重或注意力分散使疼痛減輕。）（1）勉勵家庭成員交流她們憂慮（如：緊張如果她們對病人予以過多注意，病人將會運用疼痛作為繼發(fā)得益手段）。（2）評估家庭成員與否懷疑疼痛存在，并討論對病人團隊和它們之間關系影響。（3）勉勵家庭成員在病人沒有體現(xiàn)出疼痛時候也要予以關注。6、給病人提供白天休息機會及夜晚無干擾睡眠時間（當疼痛加重時一定要休息）。7、與病人及家屬討論分散注意力療法和其她解除疼痛療法。8、教給一種在急性疼痛發(fā)作時分散注意力簡便辦法（數圖畫上東西；數房間里任何東西，如：壁紙圖案；默念數字；有節(jié)律呼吸；聽音樂或在疼痛加重時增大音量。）9、解說非介入性止痛辦法：（1）放松：*指引減少骨骼肌緊張限度技巧，將會減輕疼痛強度。*通過搓擦、按摩或熱水擦洗背部來增進放松。*教一種特殊放松辦法（如：緩慢有節(jié)奏呼吸或深呼吸，握緊拳頭或打哈欠等）。（2）皮膚刺激：與病人討論各種刺激皮膚辦法及其對減輕疼痛影響。（如熱療、冷料等辦法）。討論下列每一種辦法及注意事項：*熱水瓶，溫水浴盆*電熱墊，濕熱袋*仲夏太陽熱*薄塑料繃帶包裹疼痛部位以保持體溫（如：膝、肘）討論下列每一種辦法及注意事項：*冷毛巾（擰干）*冷水浸泡局部*冰袋、用冰按摩*解釋使用薄荷制劑療法和背部按摩法10、給病人提供令人滿意止痛藥。11、使用止痛藥30分鐘后評估一下效果。12、予以精確信息來改正家庭成員誤解（如：成癮、對疼痛懷疑）。（四十一）慢性疼痛【定義】個體處在感到持續(xù)或斷斷續(xù)續(xù)疼痛超過6個月狀態(tài)?！驹\斷根據】重要根據：病人自述疼痛已超過6個月（也許是唯一存在評估根據）。次要根據：*社會和家庭關系中斷*身體不活動或不能動*搓擦疼痛部位*骨骼肌緊張*激動*性欲減少*易怒*抑郁*焦急*自我為中心*心事重重*疲勞*坐立不安【預期目的】個體將可以：1、向她人說出并被證明疼痛存在。2、練習用所選取、非介入性止痛辦法解決疼痛。3、詳細說出疼痛改進和（特定）尋?；顒釉鲩L狀況?！咀o理辦法】1、參閱疼痛。2、通過個人和家庭評估慢性疼痛對個體生活影響。（1）體現(xiàn)（工作、角色職責）。（2）社會交往。（3）財務狀況。（4）尋常起居活動（睡眠、飲食、活動、性生活）。（5）認知/情緒（注意力、抑郁）。（6）家庭成員反映。3、探討對疼痛和解決過程及副作用看法，弄清不現(xiàn)狀。4、討論物理療法和心理療法相