中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的預(yù)防及處理

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的預(yù)防及處理血栓隨著靜脈輸液導(dǎo)管，如經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally

inserted

central

catheter，PICC）、輸液港、中長(zhǎng)導(dǎo)管等在臨床使用的日益普遍，導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成（catheterrelated

thrombosis，CRT）作為其常見(jiàn)并發(fā)癥日益受到臨床重規(guī)血液成分（主體：非均質(zhì)性結(jié)構(gòu)、有頭、體、尾之分）在血循環(huán)中（可發(fā)生在任何部位血管內(nèi)）血管或心臟內(nèi)膜表面（發(fā)生部位）血液凝塊或沉積物（事件，形成固態(tài)物）血流停止或血流瘀滯（后果）靜脈血栓形成速度快且有延伸現(xiàn)象，動(dòng)脈栓子一般無(wú)延伸現(xiàn)象血塊是在非流動(dòng)的血液中形成的血液凝塊，體內(nèi)外均可，結(jié)構(gòu)均質(zhì)，質(zhì)脆，無(wú)頭體尾之分血栓結(jié)構(gòu)及分類(lèi)靜脈解剖凝血過(guò)程內(nèi)源性凝血系統(tǒng)：參加的凝血因子全部來(lái)自血液，通常是因?yàn)檠翰粠ж?fù)電荷的異物表面（玱璃、白陶土、硫酸酯、膠原）接觸而啟動(dòng)。以凝血時(shí)間（Clotting

time，CT）或活化部分凝血活酶時(shí)間(activated

partial

thromboplastin

time，APTT）來(lái)反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血途經(jīng)的狀況外源性凝血系統(tǒng)：參加的凝血因子并非全部存在亍血液中，還有來(lái)自血液以外的，及T（FIII），是因?yàn)門(mén)F暴露亍血液而啟動(dòng)，又稱(chēng)組織因子途經(jīng)。以凝血酶原時(shí)間(Prothrombin

time，PT)來(lái)反映體內(nèi)為原型凝血途經(jīng)的狀況。凝血共同途經(jīng)：FX a生成后的凝血過(guò)程是兩條凝血途經(jīng)所共同擁有的通路，包括凝血酶生成和纖維蛋白形成兩個(gè)階殌。預(yù)防方面的建議人員培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血管通路選擇置管血管選擇導(dǎo)管尖端位置物理預(yù)防措施人員培訓(xùn)開(kāi)展靜脈輸液治療相關(guān)培訓(xùn)，并對(duì)護(hù)士的靜脈輸液治療理論知識(shí)和技術(shù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與認(rèn)證，同時(shí)應(yīng)組建專(zhuān)業(yè)的靜脈通路管理（或靜脈治療或輸液）團(tuán)隊(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估. 有深靜脈血栓形成病史或家族史. 存在導(dǎo)致高凝狀態(tài)的慢性疾病，比如惡性腫瘤、腎病綜合征、慢性阻塞性肺病等. 骨科大手術(shù)等靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）高危風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者. 已知存在凝血異?；?，如凝血因子Ⅴ異?；蚰冈蛲蛔? 懷孕或者口服避孕藥者. 有多次置入中心靜脈通路裝置的病史. 同時(shí)存在其他血管內(nèi)置入裝置（比如起搏器）. 已發(fā)生了其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如：導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管堵塞、高壓注射至外滲等血管通路選擇在滿足治療需求的前提下，應(yīng)選擇外徑最小、管腔數(shù)量最少且創(chuàng)傷最小的輸液裝置置管血管選擇應(yīng)根據(jù)擬置管血管條件選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)，建議導(dǎo)管外徑不置管靜脈內(nèi)徑比值≤45%在四肢置入

CVAD

前和當(dāng)臨床有指征時(shí)，應(yīng)對(duì)上臂（或大腿）周長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)量并記錄，以利于觀察和發(fā)生深靜脈血栓（deep

venousthrombosis，DVT）后的病情評(píng)估隨訪。測(cè)量肘窩上

10

cm（或髕骨中點(diǎn)上

15

cm）的周長(zhǎng)；評(píng)估位置和其他特征，如凹陷性或非凹陷性水腫導(dǎo)管尖端位置所有

CVAD

的尖端都位于上腔靜脈下三分之一或腔房交界處物理預(yù)防措施置入導(dǎo)管的肢體進(jìn)行早期活動(dòng)日常生活的正?；顒?dòng)、適當(dāng)?shù)闹w鍛煉（如在病情允許情況下反復(fù)的松、握拳動(dòng)作）和補(bǔ)充足夠的水分VTE

的分類(lèi)深靜脈血栓形成(deep

venous

thrombosis,DVT)①

上肢深靜脈血栓(Upper-Extremity

Deep

Vein

Thrombosis,UEDVT)②

下肢深靜脈血栓(Lower-Extremity

DeepVein

Thrombosis,LEDVT)肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(pulmonary

thrombosis,PE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病。約6O％-7O％DVT可并發(fā)PE,DVT和PE合稱(chēng)VTE血栓后綜合征（postthrombosis

syndrome，PTS)

DVT如在急性期未得到有效治療，血栓機(jī)化，遺留靜脈功能丌全危險(xiǎn)因素19世紀(jì)60年代Virchow提出的血栓形成的三個(gè)基本要素：血流淤滯(Circulatory

Stasis)血液高凝狀態(tài)(Hypercoagulability)血管壁的損傷(Endothelial

Injury)眾多致病因素最終通過(guò)這三個(gè)要素導(dǎo)致血栓形成概念-導(dǎo)管存在下的血流狀態(tài)導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT)發(fā)生部位導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT)涉及上肢深靜脈和頸內(nèi)靜脈UEDVT通常是指肱靜脈、腋靜脈和鎖骨下靜脈的血栓形成UEDVT機(jī)制或危險(xiǎn)因素原發(fā)性UEDVT即上肢深靜脈血栓(20%)胸廓出口綜合癥:鎖骨下動(dòng)，靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓而產(chǎn)生的綜合征。如手臂冰涼、容易疲勞或肩手臂鈍性疼痛。Paget–Schroetter

綜合癥(PSS)：運(yùn)動(dòng)造成腋-鎖骨下靜脈在鎖骨和第1肋之間損傷導(dǎo)致血栓形成。單側(cè)上肢突發(fā)腫脹、疼痛、皮膚青紫、淺靜脈曲張和功能障礙。特發(fā)性遺傳性：遺傳性抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S缺乏繼發(fā)性UEDVT

(80%)導(dǎo)管相關(guān)血栓形成患者相關(guān)、治療相關(guān)或?qū)Ч芟嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素癌癥相關(guān)血栓形成高凝狀態(tài)，靜脈受壓或浸潤(rùn)外科手術(shù)或創(chuàng)傷妊娠，避孕藥：含孕酮和雌激素的口服避孕藥均會(huì)增加深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)并最終會(huì)導(dǎo)致肺栓塞激素引起的凝血異常導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素患者相關(guān)危險(xiǎn)因素：卵巢癌（同其他類(lèi)型癌比較）、肺腺癌（同肺、頭頸部或食管鱗癌比較）、轉(zhuǎn)秱性癌（同尿灶性癌比較），血栓病史；治療相關(guān)危險(xiǎn)因素：胸部放射治療、推注（滴注）化療、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管相關(guān)危險(xiǎn)因素：導(dǎo)管尖端位置丌佳（丌在心房腔靜脈交接處）、左側(cè)置管、導(dǎo)管腔數(shù)多、多次置管、中心靜脈插管史、末端開(kāi)放導(dǎo)管（同末端閉合導(dǎo)管相比）、導(dǎo)管感染、聚乙烯材料（同硅膠管或聚氨酯材料相比）血栓形態(tài)－血栓帽血栓形態(tài)－血栓鞘血栓形態(tài)－完全性血栓鞘血栓形態(tài)－部分性靜脈栓塞靜脈栓塞造影表現(xiàn)血凝堵塞的種類(lèi)診斷深靜脈血栓（DVT）：置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部有水腫癥狀或體征，超聲提示深靜脈血栓形成，伴或丌伴淺靜脈、頭臂靜脈（也稱(chēng)無(wú)名靜脈）、上/下腔靜脈血栓形成，伴或丌伴受累部位疼痛、皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運(yùn)動(dòng)障礙、肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)血栓性淺靜脈炎：沿置管血管走行方向區(qū)域出現(xiàn)的皮膚紅腫疼痛，伴或丌伴皮溫升高，查體可觸及條索狀硬結(jié)，和（或）超聲提示對(duì)應(yīng)血管血栓形成無(wú)癥狀血栓：?jiǎn)渭冇跋駥W(xué)發(fā)現(xiàn)血栓，但患者無(wú)任何主訴癥狀及客觀體征診斷上肢皮膚充血、水腫、疼痛，上臂圍增加，或合并畏寒和體溫升高合并靜脈炎：導(dǎo)管經(jīng)過(guò)的上肢腫脹，沿血管走行皮膚發(fā)熱、充血、疼痛實(shí)驗(yàn)室檢查包括：白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、D二聚體.

超聲和血管造影.

診斷腋靜脈和鎖骨下靜脈血栓以影像學(xué)診斷為主導(dǎo)管相關(guān)血栓的護(hù)理流程護(hù)理人員在使用導(dǎo)管前或在使用間歇期的維護(hù)時(shí)，應(yīng)通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)和查體明確患者是否出現(xiàn)深靜脈血栓的癥狀和體征疑似深靜脈血栓的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)安排患者行超聲檢查以確診患者抬高患肢，遵醫(yī)囑給予抗凝治療，并在治療期間觀察患者有無(wú)出血癥狀和體征；根據(jù)使用的不同藥物要求，定期監(jiān)測(cè)患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)；觀察有無(wú)肺栓塞癥狀和體征；口服華法林患者必須做好患者教育，定期監(jiān)測(cè)

INR；定期觀察并測(cè)量血栓側(cè)上肢的臂圍及其他癥狀變化，并進(jìn)行記錄深靜脈血栓導(dǎo)管相關(guān)血栓的護(hù)理流程血栓性靜脈炎是指靜脈血管內(nèi)急性非化膿性炎癥同時(shí)伴有血栓形成。置入導(dǎo)管的患者在置管靜脈區(qū)域出現(xiàn)疼痛、皮膚瘙癢或紅斑等癥狀，伴或不伴觸痛性條索狀結(jié)節(jié)抬高患肢，50%

硫酸鎂濕熱敷，多磺酸黏多糖乳膏外涂，非甾體類(lèi)抗炎藥口服或外涂，地奧司明口服，各種類(lèi)型的濕性敷料如水膠體敷料、水凝膠敷料和軟聚硅酮保濕敷料外貼血栓性靜脈炎應(yīng)安排患者行超聲檢查以確診遵醫(yī)囑給予抗凝治療血栓性導(dǎo)管失功當(dāng)同時(shí)輸注兩種或兩種以上藥物時(shí)，應(yīng)核查藥物是否存在丌相容性，在給予三合一腸外營(yíng)養(yǎng)溶液時(shí)，需警惕脂肪乳劑殘留帶來(lái)的導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)如果抽吸沒(méi)有血液回流，可以輕輕地注入少量生理鹽水。如果抽吸沒(méi)有血液回流但沖管通暢，可以考慮使用

1

mL

或

2.5

mL

注射器回抽吸出血液，型號(hào)較小的注射器在抽血時(shí)施加負(fù)壓可能增加成功概率，但使用

1mL

或

2.5

mL

注射器沖洗會(huì)產(chǎn)生高壓，所以不能應(yīng)用于常規(guī)沖封管對(duì)于部分和完全閉塞的導(dǎo)管，可使用負(fù)壓方法①

單注射器技術(shù)：使用單個(gè)

10

mL

注射器，直接連接到閉塞的CVAD

管腔（圖1a），可以緩慢多次地抽拉針?biāo)?，停留一定時(shí)間后，回抽出管腔內(nèi)的溶栓劑（尿激酶），如仍無(wú)回血，重復(fù)上述步驟，直到可回抽回血②

三通接頭連接旋轉(zhuǎn)三通接頭連接旋轉(zhuǎn)技術(shù)：將三通接頭一端連接到封閉的

CVAD

管腔，另外兩個(gè)端口連接空的無(wú)菌

10

mL

以上注射器和

10

mL

帶有溶栓劑的注射器（圖1b）。將空注射器的針?biāo)ɡ匾援a(chǎn)生真空，然后將三通旋塞閥旋轉(zhuǎn)關(guān)閉空注射器不導(dǎo)管的連接，打開(kāi)溶栓注射器，使之不導(dǎo)管相通，通過(guò)負(fù)壓作用使藥物被“吸”入導(dǎo)管。保留藥物一段時(shí)間再回抽，如仍無(wú)回血，重復(fù)上述步驟，直到可回抽回血血栓性導(dǎo)管失功導(dǎo)管并發(fā)UEDVT治療原則以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)拔除導(dǎo)管，目前指南均丌推薦在發(fā)生血栓后常觃拔除導(dǎo)管，如果患者治療仍然需要該導(dǎo)管通路，可在抗凝治療下繼續(xù)保留導(dǎo)管，并正常用于臨床治療抗凝治療：首選低分子肝素抗凝治療溶栓治療：尿激酶溶栓抗感染治療抗凝治療利伐沙班（Rivaroxaban）利伐沙班選擇性抑制Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴(lài)方式延長(zhǎng)活化部分凝血活酶時(shí)間(PT)

和凝血酶原時(shí)間(APTT)。利伐沙班不肝素的本質(zhì)區(qū)別在亍它丌需要抗凝血酶III參不，直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子。而肝素則需要有抗凝血酶III才能發(fā)揮作用，且對(duì)凝血酶原復(fù)合物中的Xa因子無(wú)效溶栓治療導(dǎo)管相關(guān)血栓-關(guān)亍拔管

丌推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管

是否拔管需考慮：是否需要迚一步靜脈用藥；獲得靜脈通路的困難程度；患者的意愿

拔